Exsudatívna pleuritída - diagnostika

Vyšetrovací program pre exsudatívnu pleuritídu

1. Všeobecná analýza krvi a moču.
2. Biochemický krvný test: stanovenie celkového proteínu, proteínových frakcií, bilirubínu, aminotransferáz, cholesterolu, glukózy, laktátdehydrogenázy, seromukoidu, haptoglobínu, fibrínu, sialových kyselín, lupusových buniek, reumatoidného faktora.
3. Röntgenové vyšetrenie pľúc a počítačová tomografia pľúc.
4. Ultrazvuk srdca.
5. EKG.
6. Pleurálna punkcia a vyšetrenie pleurálnej tekutiny: posúdenie fyzikálnych a chemických vlastností (stanovenie bielkovín, laktátdehydrogenázy, lyzozýmu, glukózy), cytologické a bakteriologické vyšetrenie.
7. Konzultácia s ftiziatrom.

Laboratórne údaje

1. Všeobecný krvný test - charakteristická neutrofilná leukocytóza s posunom leukocytového vzorca doľava, toxická granularita leukocytov, prudký nárast ESR. Mnoho pacientov má mierne vyjadrenú anémiu normochrómneho alebo hypochrómneho typu.
2. Všeobecná analýza moču - na vrchole ochorenia sa u niektorých pacientov zistí mierna proteinúria (zvyčajne menej ako 1), jednotlivé čerstvé erytrocyty a renálne epitelové bunky.
3. Biochemický krvný rozbor - najcharakteristickejšie sú výrazná dysproteinémia (znížené hladiny albumínu a zvýšené a2- a gama-globulíny) a „syndróm biochemického zápalu“ (zvýšené hladiny sialových kyselín, seromukoidu, fibrínu, haptoglobínu, výskyt C-reaktívneho proteínu). Často sa zisťuje mierna hyperbilirubinémia a možné je zvýšenie alanín a asparágovej aminotransferázy (ako prejav toxických účinkov na pečeň) a laktátdehydrogenázy.

Inštrumentálne štúdie pri exsudatívnej pleuritíde

Röntgenové vyšetrenie pľúc

Röntgenové vyšetrenie pľúc je poprednou dostupnou metódou, ktorá umožňuje spoľahlivú diagnostiku prítomnosti výpotku v pleurálnej dutine. Treba však vziať do úvahy, že röntgenová metóda odhalí objem tekutiny najmenej 300 – 400 ml a lateroskopia – najmenej 100 ml. Najčastejšie sa pri voľnom výpotku v pleurálnej dutine zistí intenzívne homogénne stmavnutie so šikmým horným okrajom smerujúcim nadol a dovnútra, pričom mediastinum je posunuté na zdravú stranu. Veľké výpotky spôsobujú stmavnutie veľkej časti pľúcneho poľa (2/3 – 3/4 a dokonca takmer celých pľúc). Pri malých výpotkoch môže stmavnutie zaberať iba rebrofrénny sínus, pričom sa pozoruje vysoká poloha bránicovej kupoly. Následne, ako sa množstvo tekutiny v pleurálnej dutine zvyšuje, bránicová kupola klesá. Malé množstvá tekutiny v pleurálnej dutine sa zisťujú metódou lateroskopie, t. j. rádiografie vykonávanej v horizontálnej polohe na postihnutej strane. V prítomnosti voľnej, nezapuzdrenej tekutiny sa zistí parietálny pásovitý tieň.

Pri tvorbe pleurálnych adhézií vznikajú enkapsulované výpotky, ktoré sa dajú ľahko rozpoznať rádiologicky. V závislosti od lokalizácie sa rozlišujú enkapsulované kostofrenické, parakostálne, apikálne, paramediastinálne, supradiafragmatické a interlobálne výpotky.

Enkapsulovaná pleuritída by sa mala odlišovať od fokálnej pneumónie, nádorov pľúc a mediastina, pleurálnych adhézií a menej často od echinokokových cýst.

Röntgenové vyšetrenie pľúc by sa malo vykonať pred a po evakuácii výpotku z pleurálnej dutiny, čo nám umožňuje určiť povahu patologického procesu (tuberkulóza, zápal pľúc, nádor) v príslušnej pľúce. Pre presnejšiu diagnózu je často potrebné vykonať počítačovú tomografiu pľúc po evakuácii tekutiny.

Počítačová tomografia pľúc sa používa na detekciu pľúcnej patológie v prípade rozsiahleho poškodenia pleury: pneumónia, pľúcny absces, bronchogénna rakovina a iné ochorenia. Pomocou tejto výskumnej metódy sú dobre rozpoznateľné pleurálne zhutnenia spôsobené mezoteliómom. Dobre sa deteguje aj enkapsulovaná pleuritída.

Ultrazvukové vyšetrenie

Voľná tekutina v pleurálnej dutine sa ľahko zistí ultrazvukovým vyšetrením. Vyšetrenie by sa malo vykonávať nielen v polohe pacienta v ľahu, ale aj v sede a stoji. Hrudník sa skenuje v pozdĺžnych rovinách pozdĺž axilárnej, paravertebrálnej a parasternálnej línie. V mieste nahromadenia pleurálnej tekutiny sa senzor umiestni pozdĺž medzirebrového priestoru a vykoná sa priečne skenovanie oblasti záujmu.

VI Repik (1997) odporúča začať vyšetrenie hrudníka od bazálnych rezov u pacienta v stoji. Pôsobením gravitácie tekutina najprv zaplní priestor medzi pľúcami a bránicou v posterolaterálnych rezoch. U pacienta v ľahu by sa mali vyšetriť posteroinferiorálne rezy pleurálneho priestoru cez pečeň, ak je výpotok lokalizovaný vpravo, a slezina, ak je výpotok lokalizovaný vľavo. V prípade enkapsulovaného pleurálneho výpotku by sa malo vykonať dôkladné skenovanie oblasti podozrivého patologického procesu.

Echografický obraz v prítomnosti pleurálneho výpotku závisí od množstva tekutiny. Ak je objem výpotku malý, vyzerá ako klinovité echonegatívne oblasti. S rastúcim množstvom tekutiny sa echonegatívny priestor rozširuje a zachováva si klinovitý tvar. Nahromadená tekutina od seba tlačí pleurálne listy. Pľúcne tkanivo, ktoré vyzerá ako homogénny echogénny útvar, sa posúva ku koreňu (hore a do stredu hrudníka).

Fibrínové vlákna vytvorené v exsudáte sa počas ultrazvukového vyšetrenia detegujú ako echogénne čiary rôznej dĺžky a hrúbky.

Keď je zapuzdrená tekutina lokalizovaná v interlobárnych priestoroch, ultrazvukové vyšetrenie môže byť niekedy neúčinné.

Vyšetrenie pleurálneho výpotku

Pleurálna punkcia má veľký význam, pretože umožňuje nielen potvrdiť prítomnosť výpotku, ale aj vykonať diferenciálnu diagnostiku. Vzhľadom na to by sa pleurálna punkcia mala považovať za povinný postup u pacientov s exsudatívnou pleuritídou. Posudzujú sa fyzikálne a chemické vlastnosti získanej tekutiny, vykonáva sa jej cytologické, biochemické a bakteriologické vyšetrenie a vykonáva sa diferenciálna diagnostika (pozri nižšie).

Torakoskopia

Metóda umožňuje vyšetriť pľúcnu a parietálnu pleuru po evakuácii tekutiny. Diagnostická hodnota metódy spočíva predovšetkým v tom, že umožňuje na jednej strane konštatovať prítomnosť zápalového procesu pleury a na druhej strane stanoviť špecifickú alebo nešpecifickú povahu lézie. Nešpecifický zápalový proces pleury sa vyznačuje hyperémiou, krvácaním, pleurálnymi adhéziami, usadeninami fibrínu a spolu s týmito príznakmi aj zachovaním vzdušnosti pľúcneho tkaniva. Špecifické zmeny vo forme sivastých alebo žltkastých tuberkulóz umožňujú predpokladať prítomnosť tuberkulózneho alebo nádorového procesu, objasnenie sa vykonáva pomocou biopsie a analýzy klinických a laboratórnych údajov.

Torakoskopická biopsia umožňuje získať pleurálnu biopsiu z najviac zmenených oblastí pleury, čo umožňuje v prvom rade presne diagnostikovať tuberkulózu alebo malígny nádor a tým odlíšiť tieto ochorenia od nešpecifickej exsudatívnej pleuritídy.

Torakoskopická pleurálna biopsia sa vykonáva v celkovej anestézii s umelou ventiláciou.

Chirurgická pleurálna biopsia sa vykonáva, keď torakoskopia nie je možná (v prítomnosti pleurálnych adhézií). Chirurgická pleurálna biopsia sa vykonáva z malého rezu v zodpovedajúcom medzirebrovom priestore.

Punkčná biopsia pleury je účinná a pomerne jednoduchá metóda etiologickej diagnostiky pleurálnych výpotkov. Táto metóda nemá prakticky žiadne kontraindikácie. Charakteristické prejavy nešpecifickej exudatívnej pleuritídy sú:

• výrazná lymfoidno-histiocytárna infiltrácia v pleure a subpleurálnej vrstve;
• fibróza zhrubnutej pleury.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]