Exudatívne otitis media

Priemerný otitis (sekrečný alebo nezáporný zápal stredného ucha) je otitis, pri ktorej sú ovplyvnené sliznice dutín stredného ucha.

Exudatívne otitis media je charakterizované prítomnosťou exsudátu a stratou sluchu pri absencii bolestivého syndrómu so zachovaným bubienkom.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiológia

Choroba sa často rozvíja v predškolskom veku, menej často - v školskom veku. Väčšinou sú chorí chlapci. Podľa M. Tos, 80% zdravých ľudí v detstve malo exudatívne otitis media. Treba poznamenať, že u detí s vrodeným rozštiepením pery a podnebia sa choroba vyskytuje oveľa častejšie.

Počas uplynulého desaťročia zaznamenal počet domácich autorov výrazný nárast chorobnosti. Možno, že nie je skutočný ju zvýšiť a zlepšiť diagnostiku v dôsledku vybavenia kancelárií a centier surdologichesky surdoakusticheskoy zariadení a realizácia praktických zdravotných objektívne metódy výskumu (impedancia, akustické reflexometer).

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Príčiny exudatívne otitis media

Najbežnejšie teórie vývoja exudatívneho otitis media:

• "hydrops ex vacuo", ktorý navrhol A. Politzer (1878), podľa ktorého základná príčina ochorenia prispieva k rozvoju negatívneho tlaku v dutinách stredného ucha;
• vylučujúca, vysvetľujúca vylučovanie sekrécie v tympanú pomocou zápalových zmien v sliznici stredného ucha;
• na základe výsledkov štúdie faktorov, ktoré prispievajú k hypersekrécii sliznice stredného ucha.

V počiatočnom štádiu ochorenia sa plochý epitel degeneruje do sekrečného epitelu. V sekretorii (obdobie akumulácie exsudátu v strednom uchu) sa vyvinie patologicky vysoká hustota pohárikov a slizníc. V degeneratívnom režime - produkcia sekrécie klesá v dôsledku ich degenerácie. Proces pokračuje pomaly a je sprevádzaný postupným znižovaním frekvencie rozdeľovania pohárikov.

Predložené teórie vývoja exudatívneho otitis media sú v skutočnosti väzby v jednom procese odrážajúcom rôzne štádia priebehu chronického zápalu. Medzi príčiny vedúce k nástupu ochorenia sa väčšina autorov zameriava na patológiu zápalového a alergického traktu horných dýchacích ciest. Nevyhnutnou podmienkou pre vznik exudatívneho otitis media (spúšťací mechanizmus) je prítomnosť mechanickej obštrukcie hltana ucha sluchovej trubice.

[14], [15]

Patogenézy

Endoskopické vyšetrenie u pacientov s dysfunkciou Eustachovej trubice ukazuje, že dôvod exsudatívne zápal stredného ucha, vo väčšine prípadov - sekréty výtokové narušenie z vedľajších nosových dutín, a to predovšetkým predných komôr (čeľustnej, čelné, predné priehradové), nosohltanu. Normálne doprava prechádza lievikom a čuchové čelné vrecko na voľnom okraji zadnej časti hooklike procesu, potom na strednej ploche dolnej Skořepa obtoku ústie sluchovej trubice na prednej a spodnej časti; a zo zadnej priehradové buniek a sphenoid sinus - zadné a hornej časti tubarnogo otvorov spoločne v orofaryngu gravitáciou. Pri vazomotorických ochoreniach a prudko zvýšenej viskozite sekrécie je mukociliárny klírens inhibovaný. V tomto bode prúdy zlúčiť tubarnogo otvory vírov alebo patologické sekrétu slučku okolo ústia sluchovej trubice s patologickou hltanu varu pod spätným chladičom v ústach. Keď sa dráha hyperplázia adenoidná vegetácie nastaviteľný hlienu toku miešať dopredu, tiež ústie sluchovej trubice. Modifikácia výtokové môže byť spôsobená zmenou architektonické a nosnej dutiny, najmä stredného zvukovodu a bočnou stenou nosovej dutiny.

V akútnej purulentná sinusitídy (najmä sinusitída) n v dôsledku zmeny viskozity sekrétu prírodné výtokové časti vedľajších nosových dutín je rozdelený, čo vedie k zanechaniu výboja pri ústí sluchovej trubice.

Exsudatívna zápal stredného ucha začína tvorbou vákua a stredoušné dutiny (hydrops ex vákuu). V dôsledku toho, sluchovej trubice dysfunkcia kyslík je absorbovaný, tlak klesne do stredoušné dutiny a v dôsledku toho sa zdá transsudát. Následne je počet pohárikových buniek zvýšilo, mucous žľazy sú vytvorené v sliznici bubienka, čo vedie k zvýšeniu kapacity sekrécie. Ten je ľahko odstránený zo všetkých častí cez tympanostóm. Vysoká hustota pohárikových buniek a hlienu žliaz vedie k zvýšeniu sekrécie viskozity a hustoty, sa pohybovať v exsudátu, ktorý je ťažšie, alebo nie je možné evakuovať prostredníctvom bubienka. V kroku vláknitý slizničnej bubienok degeneratívne procesy prevládajú: pohárikových buniek a sekrečnú žľazy prechádzajú degeneráciu, znižuje produkciu hlienu, a potom sa úplne zastaví, vláknitý transformácie dochádza zapojením slizničnej do procesu sluchových kostičiek. Prevaha exsudátu vytvorená prvkov vedie k vývoju procesu lepidla a zvýšenie beztvarý - vývoj tympanon-MS.

Nepochybne zápalová a alergická patológia horných dýchacích ciest, zmeny lokálnej a všeobecnej imunity ovplyvňujú vývoj ochorenia a zohrávajú dôležitú úlohu pri vývoji opakujúcej sa formy chronickej exudatívneho zápalu stredného ucha.

Spúšťací mechanizmus, ako je uvedené vyššie, je dysfunkcia sluchovej trubice, ktorá môže byť spôsobená mechanickou obštrukciou jej hltana. Často sa vyskytuje pri hypertrofii mandlí hltana, mladého angiofibrómu. Obštrukcia nastáva vtedy, keď dochádza k zápalu sliznice membrány sluchu, vyvolanej bakteriálnou a vírusovou infekciou horných dýchacích ciest a sprevádzaný sekundárnym edémom.

[16], [17], [18], [19], [20]

Príznaky exudatívne otitis media

Malosymptomnoe priebeh exsudatívneho zápalu stredného ucha je dôvodom neskorého stanovenia diagnózy, najmä u malých detí. Chorému často predchádza patológia horných dýchacích ciest (akútna alebo chronická). Charakterizované znížením sluchu.

[21], [22], [23]

Formuláre

V súčasnej dobe je mediatizujúci zápal stredného ucha počas trvania ochorenia rozdelený do troch foriem

• akútne (až do 3 týždňov);
• subakútny (3-8 týždňov);
• chronické (viac ako 8 týždňov).

Vzhľadom na ťažkosti pri určovaní nástupe ochorenia u detí predškolského veku, rovnako ako totožnosť stratégie liečby akútnych a subakútnych foriem zkssudativnogo zápal stredného ucha, považujeme za vhodné vyčleniť iba dve formy - akútne a chronické.

V súlade s patogenézou tejto choroby boli prijaté rôzne klasifikácie jej etáp. M. Tos (1976) identifikuje tri obdobia vývoja maxedatívneho otitis media:

• primárne alebo štádium počiatočných metaplastických zmien v sliznici (na pozadí funkčnej oklúzie sluchovej trubice);
• sekrécia (zvýšenie aktivity pohárikov a metaplázie epitelu):
• degeneratívne (zníženie sekrécie a vývoj adhezívneho procesu v bubínkovej dutine).

OV Strathieva a kol. (1998) rozlišujú štyri stupne maximálneho zápalu stredného ucha:

• počiatočný exudatívny (počiatočný katarálny zápal);
• výrazné vylučovanie; podľa povahy tajného rozdelenia na:
  • serózna;
  • sliznica (mukoid):
  • serózny-mukózny (sérous-mukoidný);
• produktívny sekretor (s prevahou sekrečného procesu);
• degeneratívne-sekrečné (s prevahou fibrosklerotického procesu);

Vo forme:

• fibrotické mukoidnuю;
• fibrotické kistoznuю;
• fibro-adhézia (sklerotická),

Dmitriev N.S. Et al. (1996) navrhli variant, ktorý je založený na podobných princípoch (fyzikálnych parametrov charakter obsah bubienka - viskozity, čírosti, farby, hustoty), a rozdiel spočíva v určovaní liečebnej stratégie pacientov v závislosti na stupni ochorenia. Patogeneticky sa rozlišujú štádiá IV kurzu:

• katarál (až do 1 mesiaca);
• sekrečná (1-12 mesiacov);
• sliznice (12-24 mesiacov);
• fibrotické (viac ako 24 mesiacov).

Terapeutická taktika v prvej fáze chronického zápalu stredného ucha: sanitácia horných dýchacích ciest; v prípade chirurgického zákroku po 1 mesiaci. Po operácii sa vykonáva audiometria a tympanometria. Pri zachovaní straty sluchu a registračných tympanogramov typu C sa prijímajú opatrenia na odstránenie dysfunkcie sluchovej trubice. Včasné zahájenie liečby v katarálnom štádiu vedie k rýchlemu vyliečeniu choroby, ktorá sa v tomto prípade môže interpretovať ako tubo-otitída. Pri absencii terapie proces pokračuje do ďalšej fázy.

Terapeutická taktika v druhom štádiu maxigatívneho otitis media: sanitácia horných dýchacích ciest (ak nebola predtým vykonaná); myringostomii v predných častiach tympanickej membrány zavedením odvzdušňovacej trubice. Iprakoperačne overiť stupeň maxedatívneho zápalu stredného ucha: v štádiu II sa exsudát ľahko a úplne odstráni z tympanickej dutiny cez myrrhostomickú dieru.

Lekárske vedenie z kroku III zkssudativnogo otitis media: jednostupňový s bypass nového nastavenia horných ciest dýchacích (ak nie skôr boli vykonané); tympanostomie v prednej časti bubienka s trubkou tympanotomy zavedenia odvzdušňovaciu s revíziou tympanónom, pranie a husté odstránenie exsudátu zo všetkých častí bubienkovej dutiny. Indikácie pre jednostupňovú tympanotómiu - nemožnosť odstránenia hrubého výlučku cez tympanostóm.

Lekárske Riadenie stupeň IV exsudatívna otitis media: prispôsobenie horných dýchacích ciest (pokiaľ nebol predtým vykonaný): v prednej tympanostomie bubienka so zavedením odvetrávacie rúrka; jednostupňová tympanotómia s odstránením tympanosklerotických ložísk; mobilizácia sluchových osív.

Táto klasifikácia - algoritmus diagnostických, terapeutických a preventívnych opatrení.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Diagnostika exudatívne otitis media

Včasná diagnóza je možná u detí starších ako 6 rokov. V tomto veku (a starších) sú pravdepodobné sťažnosti na preťaženie uší, kolísanie sluchu. Bolestivé pocity sú zriedkavé, krátkodobé.

Fyzikálne vyšetrenie

Pri vyšetrení je farba tympanickej membrány premenlivá - od belavého, ružového až po kyanotvornú, na pozadí zvýšenej vaskularity. Môžete zistiť vzduchové bubliny alebo hladinu výlučkov za tympanickou membránou. Druhý zvyčajne je zatiahnutý, svetlo kužeľ je deformovaný, krátky proces malleus ostre vyčnieva do lumen vonkajšieho sluchového kanála. Mobilita stiahnutej tympanickej membrány s exudatívnym otitisom je vážne obmedzená, čo je pomerne ľahké určiť pomocou pneumatického lievika Siegles. Fyzické údaje sa líšia v závislosti od fázy procesu.

V otoskopicky na katarálnej fázu odhaliť zaťahovanie a obmedzenú pohyblivosť bubienka, mení svoju farbu (od zatiahnuté do ružová), skrátenie svetelného kužeľa. Exsudát za ušný bubienok nie je viditeľná na dlhý podtlaku v dôsledku porušenia prevzdušňovacej komory, vytvára podmienky pre výskyt obsahu v podobe transudate z cievach nosovej sliznice.

V otoskopicky detekovaný v sekrečnej fáze zhrubnutie bubienka, mení svoju farbu (do cyanotická), spätného pohybu, na hornej a vydutie v dolnej časti, ktorý je považovaný za nepriame označenie prítomnosti exsudátu a bubienka. Sliznica sa objaví a rast metaplastická zmeny v podobe zvýšené množstvo sekrečných žliaz a pohárikových buniek, ktorá vedie k tvorbe a akumulácii hlienu exsudátu a bubienka.

Slizničná fáza sa vyznačuje pretrvávajúcou stratou sluchu. Pri otoskopii sa odhalí ostrý ťah tympanickej membrány v neroztiahnutej časti, jej úplná nehybnosť, zahustenie, cyanóza a vypuknutie v dolných kvadrantoch. Obsah tympanu sa stáva hustým a viskóznym, čo je sprevádzané obmedzením pohyblivosti sluchových osí.

Pri otoskopii vo vláknitom stave je tympanická membrána riedená, atrofická, bledá farba. Predĺžený priebeh exsudatívneho zápalu stredného ucha vedie k tvorbe jaziev a atelektázy, čo je ložisko myringosklerózy.

[33], [34], [35], [36], [37],

Inštrumentálny výskum

Základným diagnostickým prístupom je tympanometria. Pri analýze tympanogramov sa používa klasifikácia B. Jergera. V neprítomnosti stredného ucha patológie v normálne fungujúcej sluchovú trubicu do bubienkovej dutiny tlaku rovnom atmosférickému tlaku, takže maximálna ťažnosti bubienku registra pri vytváraní do vonkajšieho tlaku kanála ucha rovný atmosférickému tlaku (brané ako originál). Výsledná krivka zodpovedá tympanogramu typu A.

Pri dysfunkcii sluchu v strednom uchu je tlak negatívny. Maximálna bubienka dodržiavanie dosiahnuť vytvorenie a vonkajšieho zvukovodu negatívneho tlaku, ktorý sa rovná bubienkovej dutiny. Tympanogram v takýchto situáciách zachováva normálne konfiguráciu, ale jeho vrchol sa posunie smerom k podtlaku, čo zodpovedá tympanogram typu C v prítomnosti tekutiny v bubienka zmeny tlaku v dutine zvukovode významne nemení súlad. Tympanogram je reprezentovaný rovnou alebo vodorovne stúpajúcou čiarou v smere podtlaku a zodpovedá typu B.

Pri diagnostike exsudatívneho zápalu stredného ucha sa zohľadňujú údaje o audiometrii prahového tónu. Zníženie sluchovej funkcie u pacientov sa rozvíja indukčným typom, prahové hodnoty vnímania zvuku sú v rozmedzí 15-40 dB. Poškodenie sluchu má kolísavý charakter, preto je pri dynamickom pozorovaní pacienta s exudatívnym otitis media potrebné opakované vyšetrenie sluchu. Povaha krivky vzduchovej vodivosti na audiograme závisí od množstva výlučkov v bubnovej dutine, od viskozity a od veľkosti vnútorného tlaku.

Keď tón prahová audiometria v kroku katarálnej prahov vedenie vzduchu neprekročí 20 dB, kostí - Správa zostávajú normálne ventilačné funkcie Eustachovej trubice zodpovedá tympanogram typu C s vrcholom výchylku smerom k negatívnemu tlaku vodného stĺpca 200 mm V prítomnosti transudátu sa určuje tympanogram typu B, ktorý často zaujíma strednú polohu medzi typmi C a B: pozitívne koleno opakuje typ C. Negatívny - typ B.

Pri tónovej prahovej audiometrii vo fáze vylučovania sa deteguje vodivá strata sluchu prvého stupňa s nárastom prahových hodnôt na 20-30 dB. Prahové hodnoty vedenia zvuku kostí zostávajú normálne. Pri akustickej impedancii sa môže získať tympanogram typu C s negatívnym tlakom v dutine bubna s viac ako 200 mm H20, avšak typ B a častejšie sa zaznamená absencia akustických reflexov.

Slizničný stupeň je charakterizovaný zvýšením prahových hodnôt zvukovej vodivosti na 30-45 dB s audiometriou tónovou prahovou frekvenciou. V niektorých prípadoch sa prahové hodnoty zvuku kostí zvýšili na 10-15 dB vo vysokofrekvenčnom rozsahu, čo naznačuje vývoj sekundárneho NST, hlavne v dôsledku blokády okien labyrintu s viskóznym výlučkom. Pri meraní akustickej impedancie sa zaznamená tympanogram typu B a absencia akustických reflexov na boku lézie.

Vo vláknitom štádiu dochádza k zmiešanej forme straty sluchu: vzdušné prahové hodnoty zvuku sa zvyšujú na 30-50 dB, hladina kostí - až 15-20 dB vo vysokofrekvenčnom rozsahu (4-8 kHz). Počas merania impedancie sa zaznamená tympanogram typu B a nedostatok akustických reflexov.

Pozornosť by sa mala venovať možnej korelácii otoskopických funkcií a typu tympanogramu. Tak, keď zatiahnutie bubienka, skrátenie reflex na svetlo, zmena farby bubienka zaregistrovať C. V neprítomnosti typu často reflexu, a cyanózu s zahusťovanie bubienka, vypuklé vo svojej dolnej kvadrante, presvietením exsudát určenie typu B tympanogram.

Pri endoskopii faryngálneho otvorenia sluchovej trubice sa môže detegovať hypertrofický obštrukčný granulačný proces, niekedy v kombinácii s hyperpláziou dolnej nosovej končatiny. Práve táto štúdia poskytuje najucelenejšie informácie o príčinách exudatívneho otitis media. S pomocou endoskopie je možné identifikovať dostatočne širokú škálu patologických zmien v nosovej dutine a nosohltane, čo vedie k dysfunkcii sluchovej trubice a podporuje priebeh ochorenia. Výskum nosohltanu by sa mal uskutočniť s relapsom ochorenia s cieľom objasniť príčinu výskytu exudatívneho otitis media a vývoj adekvátnej terapeutickej taktiky.

Röntgenové vyšetrenie temporálnych kostí v klasických projekciách u pacientov s exudatívnym otitis media je málo informatívne a prakticky nepoužívané.

CT časových kostí - vysoko informatívna diagnostická metóda; musí sa vykonať s relapsom exudatívneho zápalu stredného ucha, a tiež v štádiách III a IV ochorenia (podľa klasifikácie NS Dmitrijev). CT spánkovej kosti umožňuje získať spoľahlivé informácie o svetlosti všetkých dutín stredného ucha sliznicu, bludisko okien, reťaze sluchových kostičiek, kosti sluchovej trubice. V prítomnosti patologického obsahu a dutín stredného ucha - jeho lokalizácia a hustota.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika exudatívneho otitis media sa vykonáva s ochoreniami uší. Sprevádzaná vodivou stratou sluchu v intaktnej tympanickej membráne. Môže to byť:

• anomálie vo vývoji sluchových ossiklov, v ktorých je niekedy zaznamenaný tympanogram typu B, výrazné zvýšenie prahových hodnôt zvukového vedenia vzduchu (až do 60 dB), pokles sluchu od narodenia. Diagnóza je definitívne potvrdená po vykonaní multifrekvenčnej tympanometrie;
• otoskleróza, pri ktorej otoskopický obraz zodpovedá norme a tympanogram typu A so sploštenim tympanometrickej krivky sa zaznamená s tympanometriou.

Niekedy existuje potreba diferencovať exudatívne otitis media s nádorom glomusu tympanickej dutiny a prasknutím sluchových ošiklov. Diagnóza nádoru je potvrdená rádiografickými údajmi, zmiznutím hluku, keď je vaskulárny zväzok stlačený na krku a tiež pulzujúcim obrazom tymnogramov. Keď sa preruší reťaz sluchových ossiclov, zaznamená sa tympanogram typu E.

Liečba exudatívne otitis media

Taktika liečbe pacientov s sekrečnú zápalu stredného ucha: odstránenie príčin dysfunkcií sluchovej trubice, a následne sa vykoná nápravné opatrenia na obnovenie sluchových funkciu a prevencia perzistentných morfologických zmien v strednom uchu. Pri dysfunkcii sluchovej trubice spôsobenej patológiou nosa, paranazálnych dutín a hltanu by prvou fázou liečby mala byť sanitácia horných dýchacích ciest.

Účelom liečby je obnovenie sluchovej funkcie.

Indikácie pre hospitalizáciu

• Potreba chirurgického zásahu.
• Nemožnosť konzervatívnej liečby v ambulantných prostrediach.

Nežiaduce liečenie

Odfukovanie sluchovej trubice:

• katetrizácia sluchovej trubice;
• fúkanie na Politzer;
• skúsenosti Valsalva.

Pri liečbe pacientov s exudatívnym stredným zápalom je fyzioterapia široko používaná - elektroforéza v ušiach s proteolytickými enzýmami, steroidnými hormónmi. Radšej endaural fonoforézou acetylcysteín (8-10 postupy na spracovanie na stupňoch I až III), ako aj na mastoid s hyaluronidázy (8-10 na liečebnú kúru pre stupeň II-IV).

Liečenie

V druhej polovici minulého storočia bolo preukázané, že zápal stredného ucha s ekesudativnom zápal stredného ucha v 50% prípadov je aseptický charakter. Zvyšok zahrnutých pacientov, ktorých exsudát z nasal Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, však, sa zvyčajne vykonáva antibakteriálne terapiu. Antibiotiká sa používajú rovnaké číslo, ako pri liečení akútneho zápalu stredného ucha (amoxicilín + klanulanovaya kyseliny, makrolidy). Avšak otázka zaradenie do systému liečby zápalu stredného ucha s výpotku antibiotík je diskutovaný. Ich účinok je iba 15%, v kombinácii s príjmom s kortikosteroidmi (napr 7-14 dní), výsledky terapie len zvyšujúci sa na 25%. Napriek tomu väčšina zahraničných výskumníkov používa antibiotiká ako opodstatnené. Antihistaminiká (difenhydramín, Chloropyramine, hifenadina), a to najmä v kombinácii s antibiotikami, inhibujú tvorbu vakcínou indukovanej imunity a potlačiť nešpecifické protiinfekčné odpor. Mnoho autorov v liečbe akútnej fázy zápalovej doporučujeme (fenspirid), anti-opuchy, non-Specific Integrated hyposenzibilizácia liečby, používanie vazokonstrikčný. Deti s štádium IV exsudatívna otitis media paralelne s liečbou rehabilitačné sa podáva 32 jednotiek hyaluronidázy po dobu 10-12 dní. V každodennej praxi, je široko používaný ako mukolytiká práškov, sirupov, tabliet (acetylcysteín karbotsistein) na skvapalňovanie tekutiny v strednom uchu. Priebeh liečby je 10-14 dní.

Nevyhnutnou podmienkou pre konzervatívnu liečbu exudatívneho otitis media je hodnotenie výsledkov priamej liečby a kontroly po 1 mesiaci. Za týmto účelom sa vykonáva prahová audiometria a merania akustickej impedancie.

Chirurgická liečba

V prípade zlyhania konzervatívnej liečby pacientov s chronickou sekrečnú zápal stredného ucha správanie chirurgickej liečby, pričom na tento účel - odstránenie kvapaliny, obnovenie sluchové funkcie a prevenciu relapsu, Otohirurgicheskoe rušenia iba po alebo počas nového nastavenia horných ciest dýchacích.

Myringotomy

Výhody techniky:

• rýchle vyrovnanie tympanálneho tlaku;
• rýchla evakuácia exsudátu.

Nevýhody:

• nemožnosť odstrániť hrubý exsudát;
• rýchle uzavretie myringotomického otvoru;
• vysoká frekvencia relapsov (až do 50%).

V súvislosti s vyššie uvedeným sa metóda považuje za dočasný lekársky postup. Indikáciou je exudatívny otitis media vo fáze chirurgického zákroku zameraného na sanáciu horných dýchacích ciest. Tympanopunktúra má podobné myringotomické nedostatky. Použitie metód musí byť zastavené z dôvodu ich neefektívnosti a vysokého rizika komplikácií (trauma sluchových ossicles, bludiskové okná).

Timpakostoynya so zavedením odvzdušňovacieho potrubia

Myšlienka bol predložený tympanostomie P. Politzer a Dalby v XIX storočia., Ale iba A. Armstrong predstavil obtok v roku 1954. Použil kopije priamu plastovú trubičku s priemerom 1,5 mm, pričom je na W týždňov u pacientov s nevyriešená po konzervatívnej terapie a myringotomy exudatívne otitis media. V budúcnosti, zlepšené Otológia konštrukcia ventilačné rúrky, použiť tie najlepšie materiály na ich výrobu (teflón, silikón, Silastic, ocele, pozlátené striebro a titán). Klinické štúdie však nepreukázali žiadne významné rozdiely v účinnosti liečby pomocou rôznych materiálov. Konštrukcia rúr závisí od úloh liečby. V počiatočných štádiách rúrky používané pre vetranie krátkych (6-12 týždňov) A. Armstrong, M. Shepard. A. Reiter-Bobbin. Pacienti liečení týchto trubiek (tzv Strela-termín-trubice), čo ukazuje re tympanostomie - kandidátov na operáciu za použitia rozšírenej opotrebenie rúrky (tzv dlhodobé rúrky) K. Leopold. V. McCabe. V tejto skupine pacientov zahŕňa aj deti s kraniofaciálnych anomálií, hltanu nádory po palatorezektsii alebo žiarenia.

V súčasnej dobe, dlhodobé rúrka z Silastic s veľkým mediálnym prírubou a flexibilných kýlu pre ľahšie podávanie (J. RER-Lee, v tvare T, zo striebra a zlata, titán). Spontánne spadnutie dlhodobých trubíc je extrémne zriedkavé (pri modifikácii Re-lee - v 5% prípadov), trvanie nosenia až 33-51 týždňov. Frekvencia prelapsu závisí od rýchlosti migrácie epitelu tympanickej membrány. Mnohí otosurčania preferujú tympanostomiu v strednom kvadrante, zatiaľ čo K. Leopold a kol. Poznamenal, že modifikačné rúrky Shepard sú uprednostňované, aby sa zaviedli do predného kvadrantu, ako je Renter-Bobbin - v predsieni. IB Soldatov (1984) navrhuje bypass bubienkovej dutiny prostredníctvom narezanie kože vonkajšieho priechodu obmedzenú časť jej steny lowback otseparovki jej spolu s bubienka, ktoré stanovuje polyetylénové trubicu prostredníctvom tohto spojenia. Niektorí ruskí autori tvoria myrrhostomickú dieru v zadnom kvadrante tympanickej membrány s použitím energie laseru na báze oxidu uhličitého. Podľa ich názoru sa otváranie, postupne klesajúca veľkosť, úplne uzavrie po 1,5-2 mesiacoch bez známok hrubého zjazvenia. Tiež mnringotomii sa používa nízke frekvencie ultrazvuku, ktorý prebieha za biologických koagulačné rezných hrán, čím je prakticky bez krvácania, znižuje pravdepodobnosť infekcie.

Miringotómia so zavedením odvzdušňovacieho potrubia v prednom kvadrante

Zariadenie: operačný mikroskop, ušné lieviká, rovné a zakrivené mikročipy, mikro disruptory, mikroformuláre, mikroprocesory na odsávanie s priemerom 0,6: 1,0 a 2,2 mm. Operácia sa vykonáva u detí s celkovou anestézou u dospelých - v miestnej anestézii.

Oblasť pôsobenia (priestranný priestor, ušnica a vonkajšia sluchová mechúra) sa zaobchádza podľa všeobecne prijatých pravidiel. S zakrivenou ihlou sa epidermis odreže pred rukoväťou v anteroposteriálnom kvadrante tympanickej membrány, odlepenej od strednej vrstvy. Kruhové vlákna tympanickej membrány sa odrežú a radiálne vlákna sa rozširujú pomocou mikro ihly. Ak sú tieto podmienky riadne pozorované, otvor myringotómie nadobúda tvar, ktorého rozmery sú korigované pomocou mikro-demontáže v súlade s kalibrom odvzdušňovacej trubice.

Po odparovaní mnrigotmii odstráňte výlučok z tympanickej dutiny: kvapalná zložka - bez ťažkostí v plnom objeme; viskózne - skvapalnením zavedením roztokov enzýmov a mukolytikov do tryscina / chymotrypsínu, acetylcysteínu do dutiny bubna. Niekedy je potrebné vykonať túto manipuláciu opakovane, až kým sa exsudát úplne neodstráni zo všetkých častí tympanickej dutiny. V prítomnosti mukoidného, neodparovacieho exsudátu je inštalovaná odvzdušňovacia trubica.

Trubica odfotil za mikfoschiptsami príruby dodávané do miringotomicheskomu uhol otvorenia a okraj druhej príruby je vložený do dutiny miringostomy. Mikroschiptsy odstránené z vonkajšieho zvukovodu a ohýbaného mikroihly lisovacie valcovou časť rúrky na rozhraní s druhou prírubou, ktorá sa nachádza mimo ušný bubienok, je stanovená v miringotomicheskom otvoru. Po zákroku, premyje sa dutiny 0,1% roztoku dexametazónu podaného 0,5 ml je injekčná striekačka: vo zvukovode sa natlakuje dúchadlom. Pri voľnom prechode roztoku do nosohltanu sa operácia ukončí. Keď sa odoberie obštrukcia sluchovej trubice, podáva sa liečivo a podávajú sa vazokonstrikčné lieky; Tlak vo vonkajšom zvukovom kanáli sa opäť zdvihne gumovou hruškou. Takéto manipulácie sa opakujú až do dosiahnutia permeability sluchovej trubice. Pri tejto technike nie je žiadne spontánne zlyhanie rúrky kvôli jeho tesnému uloženiu medzi príruby radiálnych vlákien strednej vrstvy tympanickej membrány.

Odvodnenie pri stanovení predného oddelí ušný bubienok nielen možné, aby sa dosiahlo optimálneho vetrania bubienkovej dutiny, ale prichádza a možné poškodenie reťaze sluchových kostičiek, čo je možné pri stanovení trubice caudineural kvadrant. Okrem toho, v tomto prevedení, po zavedení riziko komplikácií, ako je atelektáza a miringoskleroza, zatiaľ čo rúrky sám má minimálny vplyv na vedenie zvuku. Ventilačná rúrka sa odstráni podľa indikácií v rôznych časoch, v závislosti od obnovenia priechodnosti sluchovej trubice podľa výsledkov tympanometrie.

Lokalizácia rezu myringostómie môže byť odlišná: 53% otolaryngológov používa tympanostóm v zadnom kvadrante, 38% v prednej oblasti. 5% v anteroposteriálnej a 4% v zadnom kvadrante. Druhý variant je kontraindikovaný z dôvodu vysokej pravdepodobnosti traumy sluchových ošikulov, tvorby retracujúceho vrecka alebo perforácie v tejto zóne, čo vedie k vzniku najvýraznejšej straty sluchu. Nižšie kvadranty sú výhodnejšie ako tympanostomia, pretože majú nižšie riziko poškodenia steny ostrosti. V prípadoch generalizovanej atelectázy je jediným možným miestom na zavedenie odvzdušňovacieho potrubia anterolaterálny kvadrant.

Posunovacie tympanon v exsudatívna otitis media je veľmi účinný pri odstraňovaní exsudát, zlepšiť sluch a prevenciu relapsu iba II (serózna) kroku (klasifikácia NS n Dmitrieva et al.) Za predpokladu, dispenzárnej pozorovaní po dobu 2 rokov.

Timpanotomiâ

Po zmiešaní v prednej tympanostomie kvadrante bubienka sú injikované roztokom 1% lidokainz eadneverhney na ohraničujúcu stene vonkajšieho zvukovodu pre uľahčenie otseparovki meatotimpanalnogo klapku. Tyapochnym nôž pri zväčšení operačným mikroskopom rez kože vonkajšieho zvukovodu, došlo k odchýlenie sa na 2 mm od bubna kruhu v caudineural steny v smere od 12 do 6 hodín, v závislosti na schéme číselníku. S mikro-dissektorom sa odstráni metalická klapka a tympanický krúžok s bubienkom sa extrahuje zakrivenou ihlou. Celý komplex je odklonený dopredu, kým sa nedosiahne dobrý výhľad na okná labyrintu, výbežkovú stenu a sluchové osiky. Prístup k prehĺbeniu gipotimpanuma a perabarabannomu. Exsudát sa odstráni odsávaním, dutina bubna sa premyje acetylcysteínom (alebo enzýmom) a potom sa evakuácia znova vyprázdni. Osobitná pozornosť je venovaná epitympanum a nachádza sa v ňom pri kovalno-kladivo kĺbu, pretože to je miesto, kde často pozorovať muftoobraznoe depozície vypracované výpotok. Po ukončení manipulácie sa tympan premyje roztokom dexametazónu. Meatotimponová klapka je umiestnená na mieste a upevnená pásikom gumy z chirurgickej rukavice.

Ďalšie riadenie

Ak je vetracia trubica vytvorená, pacient je upozornený na potrebu chrániť prevádzkované ucho pred prienikom vody. Po jeho odstránenie je informovaný o možnosti opätovného výskytu zápalu stredného ucha s výpotku a nutnosť návštevy audiologist, otolaryngologist po nejakej epizóde zápalových ochorení nosa a horných dýchacích ciest.

Audiologická kontrola sa vykonáva jeden mesiac po chirurgickom zákroku (otoskopia, otomikroskopia s indikáciami - posúdenie priechodnosti sluchovej trubice). Pri normalizácii ostrosti sluchu a funkcii sluchovej trubice po 2-3 mesiacoch. Odvzdušňovacia trubica je odstránená.

Po liečbe je potrebné dlhé, opatrné a kompetentné dispenzárne vyšetrenie otorinolaryngológa a surdológa, pretože ochorenie je náchylné k recidíve. Zdá sa racionálne rozlišovať povahu pozorovania pacientov, respektíve stanoveného štádia exudatívneho otitis media.

V prípade štádia I po prvom štádiu liečby av štádiu II sa má prvé vyšetrenie s audiometrickou kontrolou vykonať 1 mesiac po sanácii horných dýchacích ciest. Medzi charakteristikami detí môžeme spomenúť vzhľad semilunárnej škvrny v predných kvadrantoch tympanickej membrány a zaznamenávanie tympogramov typu C s meraniami akustickej impedancie. Monitorovanie detí v budúcnosti by sa malo vykonávať raz za 3 mesiace počas 2 rokov.

Po posunutí tympanu sa má prvé vyšetrenie pacienta vykonať aj 1 mesiac po prepustení z nemocnice. Z indikátorov otoskopie je potrebné venovať pozornosť stupňu infiltrácie tympanickej membrány a jej farby. Výsledkami tympanometrie v spôsobe skúmania priechodnosti sluchovej trubice možno posúdiť stupeň jej zotavenia. Ďalšia audiologická kontrola sa uskutočňuje raz za 3 mesiace počas 2 rokov.

Na miestach zavedenia vetracích trubíc u pacientov s exudatívnym otitisom v štádiách II a III je možný výskyt myringosklerózy.

V otoskopicky v kroku IV bez exsudatívna zápalu stredného ucha je možné očakávať výskyt Atelektáza bubienka perforácie sekundárne NST. V prítomnosti týchto komplikácií by mala byť vstrebateľné kurzy, siimuliruyuschey a zlepšuje mikrocirkuláciu terapia: injekcia hyaluronidázy, malých lží, sklený vnútrosvalovo v dávke veku, fonoforézou s hyaluronidázy endaural (10 postupy).

Vo všetkých fázach vytvrdeného exsudatívna zápalu stredného ucha pacientovi alebo jeho rodičia varovať povinné audiologické kontrolu po dlhšom epizód nádcha akejkoľvek etiológie alebo zápalu stredného ucha, pretože tieto stavy môžu vyvolať zhoršenie ochorenia, oneskorené diagnóze, čo vedie k rozvoju závažnejšieho stupňa.

Americkí otolaryngológovia odporúčajú pozorovať pacientov s exudatívnym otitis media so zachovaným tympanogramom typu B najviac 3-4 mcch. ďalej ukazuje tympanostomiu.

V prípade recidívy pred re-operáciu CT odporúčame držať spánkovej kosti, aby posúdila stav sluchovej trubice, overenie prítomnosti exsudátu vo všetkých dutinách stredného ucha, vedenie reťaze sluchových kostičiek, výnimky bachora proces tympanon.

Približné podmienky pracovnej neschopnosti závisia od štádia priebehu ochorenia a sú 6 až 18 dní.

Prevencia

Prevencia exsudatívneho zápalu stredného ucha - včasná hygiena horných dýchacích ciest.

[38], [39], [40], [41], [42],

Predpoveď

Dynamika v prvom štádiu ochorenia a adekvátna liečba vedú k úplnému vyliečeniu pacientov. Primárna diagnóza exsudatívneho otitis media v druhom a nasledujúcich štádiách a v dôsledku oneskoreného začatia terapie vedú k postupnému zvyšovaniu počtu nepriaznivých výsledkov. Negatívny tlak, reštrukturalizácia sliznice v dutine tympanu spôsobuje zmenu štruktúry tympanickej membrány a sliznice. Ich primárne zmeny vytvárajú predpoklady pre rozvoj retrakcií a atlektázy, mukozitídy, imobilizácie reťazca sluchových ossicles, blokády labyrintových okien.

• Atelectáza je záťah tympanickej membrány v dôsledku dlhotrvajúcej dysfunkcie sluchovej trubice.
• Atrofia - zriedenie tympanickej membrány sprevádzané oslabením alebo prerušením funkcie v dôsledku zápalu.
• Miringoskleroz - najčastejší výsledok toku exsudatívna priemer otitis: charakteristická prítomnosťou biele útvary bubienka, ktorá sa nachádza medzi epidermis a slizníc druhé, vzhľadom na organizáciu vyvíjajúci tekutiny v vláknité vrstvy. Pri chirurgickom ošetrení sa ohniská môžu ľahko oddeliť od sliznice a epidermis bez uvoľnenia krvi.
• Odstránenie tympanickej membrány. Vzniká v dôsledku dlhotrvajúceho podtlaku v tympanickej dutine a môže byť lokalizovaný ako v netiahnutej časti (panflaccida), tak v napnutom (pars tensa), obmedzený a difúzny. Atrofická a zasunutá tympanická membrána sa zatiahne. Odtiahnutie predchádza vytvoreniu záchytnej kapsy.
• Perforácia tympanickej membrány.
• Adhezívne zápal stredného ucha. Vyznačujúci sa tým, zjazvenie bubienka a proliferáciu väzivového tkaniva v bubienkovej dutiny, sluchových kostičiek reťazca imobilizácia, čo vedie k atrofické zmeny v minulosti, a to až k odumretiu dlhého ramena nákovy.
• Timpanoskleróza - tvorba tympanosklerotických ložísk v tympanu. Najčastejšie sa nachádza v epitimpanuma. Okolo sluchových ossicles a vo výklenku okna vestibulu. Pri chirurgickom zákroku sa tympano-sklerotické ložiská exfoliujú z okolitých tkanív bez uvoľnenia krvi.
• Strata sluchu. Vyjadruje sa prostredníctvom vodivých, zmiešaných a neurosenzorických foriem. Konduktívne a zmiešané sú spravidla spôsobené imobilizáciou reťazca sluchových ošikiel jazvami a tympanosklerotickými ložiskami. HCT - dôsledok intoxikácie vnútorného ucha a blokády okien labyrintu,

Tieto komplikácie môžu byť izolované alebo v rôznych kombináciách.

Vytvorenie algoritmu na liečbu pacientov v závislosti od štádia exudatívneho zápalu stredného ucha umožnilo dosiahnuť obnovenie sluchovej funkcie u väčšiny pacientov. Zároveň pozorovania detí s exudatívnym otitisom počas 15 rokov ukázali, že 18-34% pacientov má relapsy. Medzi najdôležitejšie dôvody sa zaznamenal pretrvávajúci chronický slizničný ochorenie nosnej dutiny a neskorší nástup liečby.

[43], [44]