Exsudatívny zápal stredného ucha

Zápal stredného ucha (sekrečný alebo nehnisavý zápal stredného ucha) je zápal stredného ucha, pri ktorom sú postihnuté sliznice dutín stredného ucha.

Exsudatívny zápal stredného ucha sa vyznačuje prítomnosťou exsudátu a stratou sluchu bez bolesti, s neporušeným bubienkom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiológia

Ochorenie sa najčastejšie vyvíja v predškolskom veku, menej často v školskom veku. Postihnutí sú prevažne chlapci. Podľa M. Tosa trpelo exsudatívnym zápalom stredného ucha v detstve 80 % zdravých ľudí. Treba poznamenať, že u detí s vrodeným rázštepom pery a podnebia sa ochorenie vyskytuje oveľa častejšie.

V poslednom desaťročí viacerí domáci autori zaznamenali výrazný nárast chorobnosti. Možno nejde o skutočný nárast, ale o zlepšenie diagnostiky v dôsledku vybavenia audiologických ordinácií a centier surdoakustickým vybavením a zavedenia objektívnych výskumných metód (impedancemetria, akustická reflexometria) do praktickej zdravotnej starostlivosti.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Príčiny exsudatívny zápal stredného ucha

Najbežnejšie teórie vývoja exsudatívneho zápalu stredného ucha:

• „hydrops ex vacuo“, navrhnutý A. Politzerom (1878), podľa ktorého je ochorenie založené na príčinách, ktoré prispievajú k vzniku podtlaku v dutinách stredného ucha;
• exsudatívny, vysvetľujúci tvorbu sekrétu v bubienkovej dutine zápalovými zmenami sliznice stredného ucha;
• sekrečné, na základe výsledkov štúdia faktorov, ktoré prispievajú k hypersekrécii sliznice stredného ucha.

V počiatočnom štádiu ochorenia plochý epitel degeneruje na sekrečný. V sekrečnom štádiu (obdobie hromadenia exsudátu v strednom uchu) sa vyvíja patologicky vysoká hustota pohárikovitých buniek a slizničných žliaz. V degeneratívnom štádiu sa produkcia sekrétu znižuje v dôsledku ich degenerácie. Proces je pomalý a je sprevádzaný postupným znižovaním frekvencie delenia pohárikovitých buniek.

Prezentované teórie vzniku exsudatívneho zápalu stredného ucha sú v skutočnosti článkami jedného procesu odrážajúceho rôzne štádiá chronického zápalu. Medzi príčinami vedúcimi k vzniku ochorenia sa väčšina autorov zameriava na patológiu horných dýchacích ciest zápalového a alergického charakteru. Nevyhnutnou podmienkou vzniku exsudatívneho zápalu stredného ucha (spúšťací mechanizmus) sa považuje prítomnosť mechanickej obštrukcie hltanového otvoru zvukovodu.

[ 14 ], [ 15 ]

Patogenézy

Endoskopické vyšetrenie pacientov s dysfunkciou sluchovej trubice ukazuje, že príčinou exsudatívneho zápalu stredného ucha je vo väčšine prípadov porušenie odtokových ciest sekrétu z paranazálnych dutín, predovšetkým z predných komôr (čeľustnej, čelovej, prednej etmoidálnej), do nosohltana. Normálne transport prebieha cez etmoidálny lievik a čelový výbežok k voľnému okraju zadnej časti hrotnatého výbežku, potom k mediálnemu povrchu dolnej nosovej mušle, obchádzajúc otvor sluchovej trubice spredu a zo zadných etmoidálnych buniek a sfenoidálneho sinu - za a nad tubulárnym otvorom, pričom sa spájajú v orofarynxe pôsobením gravitácie. Pri vazomotorických ochoreniach a prudko zvýšenej viskozite sekrétu je mukociliárny klírens spomalený. V tomto prípade sa pozoruje fúzia tokov do tubulárneho otvoru alebo patologické víry s cirkuláciou sekrétu okolo ústia sluchovej trubice s patologickým refluxom do jej hltanového otvoru. Pri hyperplázii adenoidných vegetácií sa dráha zadného toku hlienu posúva dopredu, tiež k ústiu sluchovej trubice. Zmeny v prirodzených odtokových dráhach môžu byť spôsobené aj zmenami v architektúre nosovej dutiny, najmä stredného nosového priechodu a bočnej steny nosovej dutiny.

Pri akútnej hnisavej sinusitíde (najmä pri zápale dutín) sú v dôsledku zmien viskozity sekrétu narušené aj prirodzené drenážne cesty z paranazálnych dutín, čo vedie k vyhadzovaniu výtoku do ústia sluchovej trubice.

Exsudatívny zápal stredného ucha začína tvorbou podtlaku a bubienkovej dutiny (hydrops ex vacuo). V dôsledku dysfunkcie sluchovej trubice sa absorbuje kyslík, tlak v bubienkovej dutine klesá a v dôsledku toho sa objavuje transudát. Následne sa zvyšuje počet pohárikovitých buniek, v sliznici bubienkovej dutiny sa tvoria slizničné žľazy, čo vedie k zvýšeniu objemu sekrétu. Ten sa ľahko odstraňuje zo všetkých častí cez tympanostómiu. Vysoká hustota pohárikovitých buniek a slizničných žliaz vedie k zvýšeniu viskozity a hustoty sekrétu, k jeho prechodu na exsudát, ktorý je už ťažšie alebo nemožné evakuovať cez tympanostómiu. Vo fibróznom štádiu prevládajú v sliznici bubienkovej dutiny degeneratívne procesy: pohárikovité bunky a sekrečné žľazy podliehajú degenerácii, produkcia hlienu sa znižuje a potom úplne zastavuje, dochádza k fibróznej transformácii sliznice so zapojením sluchových kostičiek do procesu. Prevaha vytvorených prvkov v exsudáte vedie k rozvoju adhézneho procesu a zvýšenie beztvarých prvkov vedie k rozvoju tympanosklerózy.

Samozrejme, zápalová a alergická patológia horných dýchacích ciest, zmeny lokálnej a celkovej imunity ovplyvňujú vývoj ochorenia a zohrávajú hlavnú úlohu pri vzniku rekurentnej formy chronického exsudatívneho zápalu stredného ucha.

Spúšťacím mechanizmom, ako je uvedené vyššie, je dysfunkcia sluchovej trubice, ktorá môže byť spôsobená mechanickou obštrukciou jej hltanového otvoru. Najčastejšie sa to vyskytuje pri hypertrofii hltanových mandlí, juvenilnom angiofibrome. Obštrukcia sa vyskytuje aj pri zápale sliznice sluchovej trubice, vyvolanom bakteriálnou a vírusovou infekciou horných dýchacích ciest a sprevádzanom sekundárnym edémom.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Príznaky exsudatívny zápal stredného ucha

Nízky priebeh exsudatívneho zápalu stredného ucha je dôvodom neskorej diagnózy, najmä u malých detí. Ochoreniu často predchádza patológia horných dýchacích ciest (akútna alebo chronická). Typická je strata sluchu.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Formuláre

V súčasnosti sa exsudatívny zápal stredného ucha delí na tri formy podľa trvania ochorenia.

• akútny (do 3 týždňov);
• subakútny (3-8 týždňov);
• chronické (viac ako 8 týždňov).

Vzhľadom na ťažkosti pri určovaní nástupu ochorenia u detí predškolského veku, ako aj na identitu liečebných taktík pre akútne a subakútne formy exsudatívneho zápalu stredného ucha, sa považuje za vhodné rozlišovať iba dve formy - akútnu a chronickú.

V súlade s patogenézou ochorenia sa akceptujú rôzne klasifikácie jeho štádií. M. Tos (1976) identifikuje tri obdobia vývoja exsudatívneho zápalu stredného ucha:

• primárne alebo počiatočné štádium metaplastických zmien v sliznici (na pozadí funkčnej oklúzie sluchovej trubice);
• sekrečná (zvýšená aktivita pohárikovitých buniek a epiteliálna metaplázia):
• degeneratívne (znížená sekrécia a rozvoj adhezívneho procesu v bubienkovej dutine).

OV Stratieva a kol. (1998) rozlišujú štyri štádiá exsudatívneho zápalu stredného ucha:

• počiatočný exsudatívny (počiatočný katarálny zápal);
• výrazná sekrečná; podľa povahy sekrécie sa delí na:
  • serózny;
  • slizničný (mukoidný):
  • serózno-mukozálny (serózno-mukoidný);
• produktívny sekrečný (s prevahou sekrečného procesu);
• degeneratívne-sekrečné (s prevahou fibro-sklerotického procesu);

Podľa formy existujú:

• fibro-mukoidný;
• fibrocystická;
• vláknito-adhezívne (sklerotické),

Dmitriev NS a kol. (1996) navrhli variant založený na podobných princípoch (povaha obsahu bubienkovej dutiny podľa fyzikálnych parametrov - viskozita, priehľadnosť, farba, hustota) a rozdiel spočíva v určení taktiky liečby pacientov v závislosti od štádia ochorenia. Patogeneticky sa rozlišujú IV štádiá priebehu:

• katarálny (do 1 mesiaca);
• sekrečná (1-12 mesiacov);
• slizničná (12 – 24 mesiacov);
• vláknité (viac ako 24 mesiacov).

Liečebná taktika exsudatívneho zápalu stredného ucha v štádiu I: sanitácia horných dýchacích ciest; v prípade chirurgického zákroku sa 1 mesiac po operácii vykonáva audiometria a tympanometria. Ak strata sluchu pretrváva a zaregistruje sa tympanogram typu C, prijímajú sa opatrenia na odstránenie dysfunkcie sluchovej trubice. Včasná terapia v katarálnom štádiu vedie k rýchlemu vyliečeniu ochorenia, ktoré sa v tomto prípade môže interpretovať ako tubootitída. Pri absencii terapie proces prechádza do ďalšej fázy.

Taktika liečby exsudatívneho zápalu stredného ucha v štádiu II: sanitácia horných dýchacích ciest (ak nebola vykonaná skôr); myringostómia v predných častiach bubienka so zavedením ventilačnej trubice. Štádium exsudatívneho zápalu stredného ucha sa overuje intraoperačne: v štádiu II sa exsudát ľahko a úplne odstráni z bubienkovej dutiny cez myringostómický otvor.

Taktika liečby exsudatívneho zápalu stredného ucha v štádiu III: súčasná sanitácia horných dýchacích ciest s posunom (ak nebola vykonaná skôr); tympanostómia v predných častiach bubienka so zavedením ventilačnej trubice, tympanotómia s revíziou bubienkovej dutiny, premytie a odstránenie hustého exsudátu zo všetkých častí bubienkovej dutiny. Indikácie pre súčasnú tympanotómiu - nemožnosť odstránenia hustého exsudátu tympanostómiou.

Liečebná taktika pre exsudatívny zápal stredného ucha v štádiu IV: sanitácia horných dýchacích ciest (ak nebola vykonaná skôr): tympanostómia v predných častiach bubienka so zavedením ventilačnej trubice; jednostupňová tympanostómia s odstránením tympanosklerotických ložísk; mobilizácia reťazca sluchových kostičiek.

Táto klasifikácia je algoritmom pre diagnostické, terapeutické a preventívne opatrenia.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnostika exsudatívny zápal stredného ucha

Včasná diagnostika je možná u detí starších ako 6 rokov. V tomto veku (a starších) sú pravdepodobné sťažnosti na upchaté ucho a kolísanie sluchu. Bolestivé pocity sú zriedkavé a krátkodobé.

Fyzikálne vyšetrenie

Pri vyšetrení je farba bubienka variabilná - od belavej, ružovej až po kyanotickú na pozadí zvýšenej vaskularizácie. Za bubienkom možno zistiť vzduchové bubliny alebo hladinu exsudátu. Ten je zvyčajne vtiahnutý, svetelný kužeľ je deformovaný, krátky výbežok kladívka ostro vyčnieva do lúmenu vonkajšieho zvukovodu. Pohyblivosť vtiahnutého bubienka pri exsudatívnom zápale stredného ucha je výrazne obmedzená, čo sa dá pomerne ľahko určiť pomocou pneumatického Ziglsovho lievika. Fyzikálne údaje sa líšia v závislosti od štádia procesu.

Počas otoskopie v katarálnom štádiu sa zistí zatiahnutie a obmedzená pohyblivosť bubienka, zmena jeho farby (z zakalenej na ružovú) a skrátenie svetelného kužeľa. Exsudát za bubienkom nie je viditeľný, ale dlhodobý podtlak v dôsledku zhoršeného prevzdušňovania dutiny vytvára podmienky pre výskyt obsahu vo forme transudátu z ciev nosovej sliznice.

Počas otoskopie v sekrečnom štádiu sa zistí zhrubnutie bubienka, zmena jeho farby (na modrasté sfarbenie), stiahnutie v hornej a vydutie v dolnej časti, čo sa považuje za nepriamy znak prítomnosti exsudátu a bubienkovej dutiny. Metaplastické zmeny sa objavujú a zväčšujú v sliznici vo forme zvýšenia počtu sekrečných žliaz a pohárikovitých buniek, čo vedie k tvorbe a akumulácii hlienového exsudátu a bubienkovej dutiny.

Mukózne štádium sa vyznačuje pretrvávajúcou stratou sluchu. Otoskopia odhaľuje prudké stiahnutie bubienka v uvoľnenej časti, jeho úplnú nehybnosť, zhrubnutie, cyanózu a vydutie v dolných kvadrantoch. Obsah bubienkovej dutiny hustne a stuhne, čo je sprevádzané obmedzenou pohyblivosťou reťazca sluchových kostičiek.

Počas otoskopie vo fibróznom štádiu je ušný bubienok zriedený, atrofický a bledý. Dlhodobý exsudatívny zápal stredného ucha vedie k tvorbe jaziev a atelektázy, ložísk myringosklerózy.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Inštrumentálny výskum

Základnou diagnostickou metódou je tympanometria. Pri analýze tympanogramov sa používa klasifikácia B. Jergera. Pri absencii patológie stredného ucha v normálne fungujúcej sluchovej trubici sa tlak v bubienkovej dutine rovná atmosférickému tlaku, preto sa maximálna poddajnosť bubienka zaznamenáva pri vytvorení tlaku vo vonkajšom zvukovode rovného atmosférickému tlaku (považovanému za počiatočný tlak). Výsledná krivka zodpovedá tympanogramu typu A.

V prípade dysfunkcie zvukovodu je tlak v strednom uchu negatívny. Maximálna poddajnosť bubienka sa dosiahne vytvorením negatívneho tlaku vo vonkajšom zvukovode, ktorý sa rovná tlaku v bubienkovej dutine. V takejto situácii si tympanogram zachováva svoju normálnu konfiguráciu, ale jeho vrchol sa posúva smerom k negatívnemu tlaku, čo zodpovedá tympanogramu typu C. V prítomnosti exsudátu v bubienkovej dutine zmena tlaku vo vonkajšom zvukovode nevedie k významnej zmene poddajnosti. Tympanogram je znázornený plochou alebo horizontálne stúpajúcou čiarou smerom k negatívnemu tlaku a zodpovedá typu B.

Pri diagnostikovaní exsudatívneho zápalu stredného ucha sa zohľadňujú údaje z tonálnej prahovej audiometrie. Zníženie sluchovej funkcie u pacientov sa vyvíja podľa indukčného typu, prahy vnímania zvuku sú v rozmedzí 15-40 dB. Porucha sluchu má kolísavý charakter, preto je pri dynamickom pozorovaní pacienta s exsudatívnym zápalom stredného ucha potrebné opakované vyšetrenie sluchu. Charakter krivky vedenia vzduchu na audiograme závisí od množstva exsudátu v bubienkovej dutine, jeho viskozity a hodnoty intratympanického tlaku.

Pri tonálnej prahovej audiometrii v katarálnom štádiu prahy vedenia vzduchu nepresahujú 20 dB, kostné vedenie zostáva normálne. Porušenie ventilačnej funkcie sluchovej trubice zodpovedá tympanogramu typu C s odchýlkou píku smerom k negatívnemu tlaku až do 200 mm H2O. V prítomnosti transudátu sa určuje tympanogram typu B, ktorý častejšie zaujíma medziľahlú polohu medzi typmi C a B: pozitívne koleno opakuje typ C, negatívne koleno - typ B.

Pri tónovej prahovej audiometrii v sekrečnom štádiu sa zisťuje vodivá strata sluchu prvého stupňa so zvýšením prahov vzdušného vedenia na 20 – 30 dB. Prahy kostného vedenia zostávajú normálne. Pri akustickej impedančnej meridii je možné získať tympanogram typu C pri podtlaku v bubienkovej dutine nad 200 mm H2O, ale častejšie sa zaznamenáva typ B a absencia akustických reflexov.

Mukózne štádium sa vyznačuje zvýšením prahov vzdušného vedenia na 30 – 45 dB pri tonálnej prahovej audiometrii. V niektorých prípadoch sa prahy kostného vedenia zvyšujú na 10 – 15 dB vo vysokofrekvenčnom rozsahu, čo naznačuje rozvoj sekundárnej NST, najmä v dôsledku blokády labyrintových okien viskóznym exsudátom. Akustická impedančná meranie zaznamenáva tympanogram typu B a absenciu akustických reflexov na postihnutej strane.

Vo fibróznom štádiu postupuje zmiešaná forma straty sluchu: prahy vzdušného vedenia sa zvyšujú na 30 – 50 dB, prahy kostného vedenia na 15 – 20 dB vo vysokofrekvenčnom rozsahu (4 – 8 kHz). Impedančná analýza zaznamenáva tympanogram typu B a absenciu akustických reflexov.

Je potrebné venovať pozornosť možnej korelácii otoskopických znakov a typu tympanogramu. Pri retrakcii bubienka, skrátení svetelného reflexu, zmene farby bubienka sa teda častejšie zaznamenáva typ C. Pri absencii svetelného reflexu, so zhrubnutím a cyanózou bubienka, vydutím v dolných kvadrantoch, priesvitnosťou exsudátu sa určuje tympanogram typu B.

Endoskopia hltanového otvoru sluchovej trubice môže odhaliť hypertrofický granulačný obštrukčný proces, niekedy v kombinácii s hyperpláziou dolných nosových mušlí. Táto štúdia poskytuje najkompletnejšie informácie o príčinách exsudatívneho zápalu stredného ucha. Endoskopia dokáže odhaliť pomerne širokú škálu patologických zmien v nosovej dutine a nosohltane, ktoré vedú k dysfunkcii sluchovej trubice a udržiavajú priebeh ochorenia. V prípade relapsu ochorenia by sa malo vykonať vyšetrenie nosohltana, aby sa objasnila príčina exsudatívneho zápalu stredného ucha a vyvinula adekvátna liečebná taktika.

Röntgenové vyšetrenie temporálnych kostí v klasických projekciách u pacientov s exsudatívnym zápalom stredného ucha je neinformatívne a prakticky sa nepoužíva.

CT spánkových kostí je vysoko informatívna diagnostická metóda; mala by sa vykonať v prípade relapsu exsudatívneho zápalu stredného ucha, ako aj v štádiách III a IV ochorenia (podľa klasifikácie N. S. Dmitrieva). CT spánkových kostí umožňuje získať spoľahlivé informácie o priedušnosti všetkých dutín stredného ucha, stave sliznice, okien labyrintu, reťazca sluchových kostičiek, kostenej časti sluchovej trubice. V prítomnosti patologického obsahu v dutinách stredného ucha - jeho lokalizácii a hustote.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika exsudatívneho zápalu stredného ucha sa vykonáva s ochoreniami ucha sprevádzanými prevodovou stratou sluchu s neporušeným bubienkom. Môžu to byť:

• anomálie vo vývoji sluchových kostičiek, pri ktorých sa niekedy zaznamenáva tympanogram typu B, významné zvýšenie prahov vedenia zvuku vzduchom (až do 60 dB) a strata sluchu od narodenia. Diagnóza sa definitívne potvrdí po multifrekvenčnej tympanometrii;
• otoskleróza, pri ktorej otoskopický obraz zodpovedá norme a tympanometria zaznamenáva tympanogram typu A so sploštením tympanometrickej krivky.

Niekedy je potrebné rozlišovať exsudatívny zápal stredného ucha od glomusového nádoru bubienkovej dutiny a ruptúry retiazky sluchových kostičiek. Diagnóza nádoru sa potvrdí röntgenovými údajmi, vymiznutím hluku pri stlačení cievneho zväzku na krku a pulzujúcim tympanogramovým obrazom. Pri ruptúre retiazky sluchových kostičiek sa zaznamená tympanogram typu E.

Liečba exsudatívny zápal stredného ucha

Liečebná taktika u pacientov s exsudatívnym zápalom stredného ucha: odstránenie príčin, ktoré spôsobili dysfunkciu sluchovej trubice, a následné zavedenie terapeutických opatrení zameraných na obnovenie sluchovej funkcie a prevenciu pretrvávajúcich morfologických zmien v strednom uchu. V prípade dysfunkcie sluchovej trubice spôsobenej patológiou nosa, paranazálnych dutín a hltana by prvou fázou liečby mala byť sanitácia horných dýchacích ciest.

Cieľom liečby je obnoviť sluchovú funkciu.

Indikácie pre hospitalizáciu

• Potreba chirurgického zákroku.
• Nemožnosť vykonávať konzervatívnu liečbu ambulantne.

Nelieková liečba

Nafúknutie zvukovodu:

• katetrizácia sluchovej trubice;
• Politzer fúka;
• Valsalvov manéver.

Pri liečbe pacientov s exsudatívnym zápalom stredného ucha sa široko používa fyzioterapia - intraaurálna elektroforéza s proteolytickými enzýmami, steroidnými hormónmi. Uprednostňuje sa endoaurálna fonoforéza acetylcysteínu (8-10 procedúr na liečebný cyklus v štádiách I-III), ako aj na mastoidnom výbežku s hyaluronidázou (8-10 sedení na liečebný cyklus v štádiách II-IV).

Liečba drogovou závislosťou

V druhej polovici minulého storočia sa dokázalo, že zápal stredného ucha pri exsudatívnom zápale stredného ucha je v 50 % prípadov aseptický. Zvyšok tvorili pacienti, u ktorých boli z exsudátu izolované Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, preto sa spravidla vykonáva antibakteriálna liečba. Používajú sa antibiotiká rovnakej série ako pri liečbe akútneho zápalu stredného ucha (amoxicilín + kyselina klonulánová, makrolidy). Otázka zaradenia antibiotík do liečebného režimu exsudatívneho zápalu stredného ucha však zostáva diskutabilná. Ich účinok je iba 15 %, ich užívanie v kombinácii s tabletovými glukokortikoidmi (počas 7 – 14 dní) zvyšuje výsledok liečby iba na 25 %. Napriek tomu väčšina zahraničných výskumníkov považuje použitie antibiotík za opodstatnené. Antihistaminiká (difenhydramín, chlórpyramín, chifenadín), najmä v kombinácii s antibiotikami, inhibujú tvorbu imunity po očkovaní a potláčajú nešpecifickú protiinfekčnú rezistenciu. Mnohí autori odporúčajú na liečbu akútneho štádia protizápalovú (fenspirid), antiedematóznu, nešpecifickú komplexnú hyposenzibilizačnú liečbu a použitie vazokonstriktorov. Deťom s exsudatívnym zápalom stredného ucha v štádiu IV sa podáva hyaluronidáza súbežne s fyzioterapiou v dávke 32 U počas 10-12 dní. V každodennej praxi sa na skvapalňovanie exsudátu v strednom uchu široko používajú mukolytiká vo forme práškov, sirupov a tabliet (acetylcysteín, karbocysteín). Liečebný cyklus je 10-14 dní.

Základnou podmienkou konzervatívnej terapie exsudatívneho zápalu stredného ucha je vyhodnotenie výsledkov okamžitej liečby a kontrola po 1 mesiaci. Na tento účel sa vykonáva prahová audiometria a akustická impedancia.

Chirurgická liečba

V prípade neúčinnosti konzervatívnej terapie sa pacienti s chronickým exsudatívnym zápalom stredného ucha podrobujú chirurgickej liečbe, ktorej cieľom je odstrániť exsudát, obnoviť sluchovú funkciu a zabrániť relapsu ochorenia. Otochirurgický zákrok sa vykonáva až po alebo počas sanitácie horných dýchacích ciest.

Myringotómia

Výhody metódy:

• rýchle vyrovnanie tlaku v bubienku;
• rýchla evakuácia exsudátu.

Nedostatky:

• neschopnosť odstrániť hustý exsudát;
• rýchle uzavretie otvoru myringotómie;
• vysoká miera recidívy (až 50 %).

V súvislosti s vyššie uvedeným sa metóda považuje za dočasný liečebný postup. Indikácia - exsudatívny zápal stredného ucha v štádiu počas chirurgického zákroku zameraného na sanitáciu horných dýchacích ciest. Tympanopunktúra má rovnaké nevýhody ako myringotómia. Používanie metód by sa malo prerušiť kvôli ich neúčinnosti a vysokému riziku komplikácií (trauma sluchových kostičiek, labyrintových okienok).

Tympakostómia so zavedením ventilačnej trubice

Myšlienku tympanostómie prvýkrát predložili P. Politzer a Delby v 19. storočí, ale až A. Armstrong zaviedol posun v roku 1954. Použil rovnú kopijovitú polyetylénovú trubicu s priemerom 1,5 mm, ktorú nechal 3 týždne u pacienta s exsudatívnym zápalom stredného ucha, ktorý sa po konzervatívnej terapii a myringotómii neupravil. Neskôr otológovia zlepšili dizajn ventilačných trubíc a na ich výrobu použili lepšie materiály (teflón, silikón, silastický materiál, oceľ, pozlátené striebro a titán). Klinické štúdie však neodhalili významné rozdiely v účinnosti liečby pri použití rôznych materiálov. Dizajn trubíc závisel od cieľov liečby. V počiatočných štádiách sa používali trubice na krátkodobú ventiláciu (6-12 týždňov) od A. Armstronga, M. Sheparda a A. Reitera-Bobbina. Pacienti liečení týmito trubicami (tzv. shot-term trubice), u ktorých je indikovaná opakovaná tympanostómia, sú kandidátmi na operáciu s použitím dlhodobých trubic (tzv. dlhodobých trubic) podľa K. Leopolda, V. McCabeho. Do tejto skupiny pacientov patria aj deti s kraniofaciálnymi anomáliami, nádormi hltana po resekcii podnebia alebo ožiarení.

V súčasnosti sú dlhodobé trubice vyrobené zo silastického materiálu s veľkou mediálnou prírubou a flexibilnými kýlmi pre ľahšie zavádzanie (J. Per-lee, v tvare T, vyrobené zo striebra a zlata, titán). Spontánna strata dlhodobých trubic sa vyskytuje extrémne zriedkavo (pri modifikácii Per-lee - v 5 % prípadov), doba nosenia je až 33-51 týždňov. Frekvencia straty závisí od rýchlosti migrácie epitelu bubienkovej membrány. Mnohí otochirurgovia uprednostňujú tympanostómiu v predno-dolnom kvadrante, zatiaľ čo K. Leopold a kol. poznamenali, že trubice modifikácie Shepard je vhodnejšie zavádzať do predno-dolného kvadrantu a typu Renter-Bobbin - do predno-dolného kvadrantu. I. B. Soldatov (1984) navrhuje posunúť bubienkovú dutinu cez rez v koži vonkajšieho zvukovodu na obmedzenej časti jeho zadno-dolnej steny jeho oddelením spolu s bubienkom a cez tento prístup inštalovať polyetylénovú trubicu. Niektorí domáci autori vytvárajú myringostómický otvor v zadnodolnom kvadrante bubienka pomocou energie oxidového laseru. Podľa ich názoru sa otvor, ktorý sa postupne zmenšuje, úplne uzavrie po 1,5-2 mesiacoch bez známok hrubého zjazvenia. Na myringotómiu sa používa aj nízkofrekvenčný ultrazvuk, pod ktorého pôsobením dochádza k biologickej koagulácii okrajov rezu, v dôsledku čoho prakticky nedochádza k krvácaniu a znižuje sa pravdepodobnosť infekcie.

Myringotómia so zavedením ventilačnej trubice do predného horného kvadrantu

Vybavenie: operačný mikroskop, ušné lieviky, rovné a zakrivené mikroihly, mikroraspátor, mikroforcept, mikrohroty na odsávanie s priemermi 0,6:1,0 a 2,2 mm. Operácia sa vykonáva u detí v celkovej anestézii, u dospelých - v lokálnej anestézii.

Operačné pole (príušná dutina, ušnica a vonkajší zvukovod) sa spracováva podľa všeobecne uznávaných pravidiel. Epiderma sa preparuje zakrivenou ihlou pred rukoväťou v predo-hornom kvadrante bubienka, odlúpne sa od strednej vrstvy. Kruhové vlákna bubienka sa preparujú a radiálne sa od seba odsunú mikroihlou. Ak sa tieto podmienky správne dodržia, myringotomia otvor nadobudne tvar, ktorého rozmery sa upravia mikroraspátorom v súlade s kalibrom ventilačnej trubice.

Po mningotómii sa exsudát z bubienkovej dutiny odstráni odsávaním: tekutá zložka - bez ťažkostí v plnom rozsahu; viskózna zložka - skvapalnením zavedením enzýmových a mukolytických roztokov (trypsín/chymotrypsín, acetylcysteín) do bubienkovej dutiny. Niekedy je potrebné túto manipuláciu opakovane vykonávať, kým sa exsudát úplne neodstráni zo všetkých častí bubienkovej dutiny. V prítomnosti mukoidného exsudátu, ktorý nie je možné evakuovať, sa inštaluje ventilačná trubica.

Trubica sa uchopí za prírubu mikropinzetou, pod uhlom sa privedie k myringotomii a okraj druhej príruby sa zavedie do lúmenu myringostómie. Mikropinzeta sa vyberie z vonkajšieho zvukovodu a zakrivená mikroihla, ktorá tlačí na valcovú časť trubice na hranici s druhou prírubou umiestnenou mimo bubienka, ju fixuje v myringotomii. Po zákroku sa dutina premyje 0,1% roztokom dexametazónu, injekčnou striekačkou sa vstrekne 0,5 ml: tlak vo vonkajšom zvukovode sa zvýši pomocou gumovej balónika. Ak roztok voľne prechádza do nosohltana, operácia je ukončená. Ak je zvukovod upchatý, odsaje sa liek a vstreknú sa vazokonstriktory; tlak vo vonkajšom zvukovode sa opäť zvýši pomocou gumovej balónika. Takéto manipulácie sa opakujú, kým sa nedosiahne priechodnosť zvukovodu. Pri tejto technike nedochádza k spontánnemu, predčasnému odstráneniu trubice kvôli jej tesnému uloženiu medzi prírubami radiálnych vlákien strednej vrstvy bubienka.

Inštaláciou drenáže v predno-hornej časti bubienka je možné nielen dosiahnuť optimálne vetranie bubienkovej dutiny, ale aj vyhnúť sa možnému poraneniu reťazca sluchových kostičiek, ktoré je možné pri fixácii trubice v zadno-hornom kvadrante. Okrem toho je pri tomto type zavedenia nižšie riziko komplikácií vo forme atelektázy a myringosklerózy a samotná trubica má minimálny vplyv na vedenie zvuku. Vetracia trubica sa vyberá podľa indikácií v rôznych časoch, v závislosti od obnovenia priechodnosti sluchovej trubice podľa výsledkov tympanometrie.

Lokalizácia myringostómie sa môže líšiť: 53 % otorinolaryngológov umiestňuje tympanostómiu do posteroinferiorálneho kvadrantu, 38 % do anteroinferiorálneho kvadrantu, 5 % do anterosuperiorálneho kvadrantu a 4 % do posterosuperiorálneho kvadrantu. Druhá možnosť je kontraindikovaná kvôli vysokej pravdepodobnosti poranenia sluchových kostičiek, vzniku retrakčného vrecka alebo perforácie v tejto oblasti, čo vedie k rozvoju najvýraznejšej straty sluchu. Dolné kvadranty sú vhodnejšie na umiestnenie tympanostómie kvôli nižšiemu riziku poranenia steny promontória. V prípadoch generalizovanej atelektázy je jediným možným miestom na zavedenie ventilačnej trubice anterosuperiorálny kvadrant.

Posun bubienkovej dutiny pri exsudatívnom zápale stredného ucha je vysoko účinný z hľadiska odstránenia exsudátu, zlepšenia sluchu a prevencie relapsu iba v štádiu II (seróznom) (podľa klasifikácie N. S. Dmitrieva a kol.) s výhradou dispenzárneho pozorovania počas 2 rokov.

Tympanotómia

Po aplikácii tympanostómie v anterosuperiorálnom kvadrante bubienka sa na okraj zadnej hornej steny vonkajšieho zvukovodu vstrekne 1 % lidokaín, aby sa uľahčilo oddelenie meatotympanického laloku. Pomocou drviaceho noža pod zväčšením operačného mikroskopu sa odreže koža vonkajšieho zvukovodu, pričom sa ustúpi 2 mm od bubienkového prstenca pozdĺž zadnej hornej steny v smere od 12. do 6. hodiny podľa vzoru ciferníka. Meatálny lalok sa oddelí mikroraspátorom a bubienkový prstenec s bubienkom sa izoluje zakrivenou ihlou. Celý výsledný komplex sa stiahne dopredu, kým sa nedosiahne dobrý výhľad na labyrintové okienka, stenu promontória a sluchové kostičky; prístup k hypotympanu a epitympanickému výklenku. Exsudát sa odstráni odsávaním, bubienková dutina sa premyje acetylcysteínom (alebo enzýmom) a potom sa výtok opäť evakuuje. Zvláštna pozornosť sa venuje epitympanickej priehlbine a v nej umiestnenému kokoidno-malleorálnemu kĺbu, pretože práve na tomto mieste sa často pozoruje mufovité ložisko vytvoreného exsudátu. Na konci manipulácie sa bubienková dutina premyje roztokom dexametazónu. Meatotympanická lalok sa vráti na miesto a fixuje sa prúžkom gumy z chirurgickej rukavice.

Ďalšie riadenie

Ak je zavedená ventilačná trubica, pacient je upozornený na potrebu chrániť operované ucho pred vodou. Po jej odstránení je informovaný o možnosti recidívy exsudatívneho zápalu stredného ucha a o potrebe navštíviť audiológa-otorinolaryngológa po akomkoľvek výskyte zápalového ochorenia nosa a horných dýchacích ciest.

Audiologické monitorovanie sa vykonáva jeden mesiac po chirurgickom zákroku (otoskopia, otomikroskopia a v prípade potreby posúdenie priechodnosti zvukovodu). Po normalizácii sluchovej ostrosti a funkcie zvukovodu sa ventilačná trubica po 2 – 3 mesiacoch odstráni.

Po liečbe je nevyhnutné dlhodobé, starostlivé a kompetentné dispenzárne sledovanie otorinolaryngológom a audiológom, pretože ochorenie má tendenciu k recidívam. Zdá sa racionálne rozlišovať charakter sledovania pacientov podľa zisteného štádia exsudatívneho zápalu stredného ucha.

V prípade I. štádia, po prvej fáze liečby a v II. štádiu, by sa prvé vyšetrenie s audiometrickou kontrolou malo vykonať 1 mesiac po sanitácii horných dýchacích ciest. Medzi znaky u detí možno zaznamenať výskyt polmesiacovej škvrny v predných kvadrantoch bubienka a registráciu tympanogramu typu C pomocou akustickej impedancie. Pozorovanie detí by sa malo v budúcnosti vykonávať raz za 3 mesiace počas 2 rokov.

Po shuntovaní bubienkovej dutiny by sa prvé vyšetrenie pacienta malo vykonať aj 1 mesiac po prepustení z nemocnice. Z otoskopických ukazovateľov by sa mala venovať pozornosť stupňu infiltrácie bubienka a jeho farbe. Na základe výsledkov tympanometrie v režime štúdia priechodnosti zvukovodu je možné posúdiť stupeň jeho obnovy. V budúcnosti sa audiologické monitorovanie vykonáva raz za 3 mesiace počas 2 rokov.

V miestach zavedenia ventilačných hadičiek u pacientov s exsudatívnym zápalom stredného ucha v štádiu II a III sa môže vyskytnúť myringoskleróza.

Počas otoskopie u pacientov s exsudatívnym zápalom stredného ucha v štádiu IV možno očakávať výskyt atelektázy bubienka, perforácií, sekundárneho zápalu stredného ucha. V prípade týchto komplikácií by sa mali vykonať resorpcie, stimulácia a zlepšenie mikrocirkulácie: injekcie hyaluronidázy, FiBS, sklovca intramuskulárne v dávke primeranej veku, fonoforéza s hyaluronidázou endaurálne (10 procedúr).

Vo všetkých štádiách vyliečeného exsudatívneho zápalu stredného ucha je pacient alebo jeho rodičia upozornení na povinné audiologické monitorovanie po epizódach dlhotrvajúcej nádchy akejkoľvek etiológie alebo zápalu stredného ucha, pretože tieto stavy môžu vyvolať exacerbáciu ochorenia, ktorého predčasná diagnóza vedie k rozvoju závažnejšieho štádia.

Americkí otorinolaryngológovia odporúčajú sledovať pacientov s exsudatívnym zápalom stredného ucha so zachovaným tympanogramom typu B maximálne 3-4 mesiace. Potom je indikovaná tympanostómia.

V prípadoch relapsu ochorenia sa pred opakovaným chirurgickým zákrokom odporúča vykonať CT spánkových kostí, aby sa posúdil stav sluchovej trubice, overila sa prítomnosť exsudátu vo všetkých dutinách stredného ucha, integrita reťazca sluchových kostičiek a vylúčil sa jazvový proces bubienkovej dutiny.

Približné doby práceneschopnosti závisia od štádia ochorenia a pohybujú sa od 6 do 18 dní.

Prevencia

Prevencia exsudatívneho zápalu stredného ucha spočíva v včasnej hygiene horných dýchacích ciest.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Predpoveď

Dynamika v I. štádiu ochorenia a adekvátna liečba vedú k úplnému uzdraveniu pacientov. Primárna diagnostika exsudatívneho zápalu stredného ucha v II. štádiu a neskorších štádiách a v dôsledku toho neskoré začatie liečby vedú k progradentnému nárastu počtu nepriaznivých výsledkov. Negatívny tlak, reštrukturalizácia sliznice v bubienkovej dutine spôsobujú zmeny v štruktúre bubienka aj sliznice. Ich primárne zmeny vytvárajú predpoklady pre rozvoj retrakcií a atelektáz, mukozitídy, imobilizácie reťazca sluchových kostičiek, blokády labyrintových okienok.

• Atelektáza je stiahnutie bubienka v dôsledku dlhodobej dysfunkcie sluchovej trubice.
• Atrofia je stenčenie bubienka, sprevádzané oslabením alebo zastavením jeho funkcie v dôsledku zápalu.
• Myringoskleróza je najčastejším dôsledkom exsudatívneho zápalu stredného ucha: je charakterizovaná prítomnosťou bielych útvarov na bubienku, ktoré sa nachádzajú medzi epidermou a sliznicou, a vznikajú v dôsledku organizácie exsudátu vo vláknitej vrstve. Počas chirurgického zákroku sa lézie ľahko oddelia od sliznice a epidermy bez krvácania.
• Retrakcia bubienkovej membrány. Vzniká v dôsledku dlhodobého podtlaku v bubienkovej dutine, môže byť lokalizovaná v nenatiahnutej časti (panflaccida) aj v natiahnutej časti (pars tensa) a môže byť obmedzená a difúzna. Atrofická a retrakovaná bubienková membrána poklesáva. Retrakcia predchádza vzniku retrakčného vrecka.
• Perforácia ušného bubienka.
• Adhezívny zápal stredného ucha. Charakterizované zjazvením bubienka a proliferáciou vláknitého tkaniva v bubienkovej dutine, imobilizáciou reťazca sluchových kostičiek, čo vedie k atrofickým zmenám v nich až po nekrózu dlhého výbežku kovadliny.
• Tympanoskleróza je tvorba tympanosklerotických ložísk v bubienkovej dutine. Najčastejšie sa nachádzajú v epitympane, okolo sluchových kostičiek a vo výklenku vestibulárneho okna. Počas chirurgického zákroku sa tympanosklerotické ložiská oddelia od okolitých tkanív bez krvácania.
• Strata sluchu. Prejavuje sa vodivou, zmiešanou a neurosenzorickou formou. Vodivá a zmiešaná sú spravidla spôsobené imobilizáciou reťazca sluchových kostičiek jazvami a tympanosklerotickými ložiskami. HCT je dôsledkom intoxikácie vnútorného ucha a blokády labyrintových okienok.

Uvedené komplikácie môžu byť izolované alebo v rôznych kombináciách.

Vývoj liečebného algoritmu pre pacientov v závislosti od štádia exsudatívneho zápalu stredného ucha umožnil dosiahnuť obnovenie sluchovej funkcie u väčšiny pacientov. Zároveň pozorovania detí s exsudatívnym zápalom stredného ucha počas 15 rokov ukázali, že u 18 – 34 % pacientov dochádza k relapsom. Medzi najvýznamnejšie dôvody patrí pretrvávanie prejavov chronického ochorenia sliznice nosovej dutiny a neskorý začiatok liečby.

[ 43 ], [ 44 ]