Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD): patogenéza

U zdravých ľudí, môže dôjsť k refluxnej hlavne vo dne po jedle (po jedle), medzi jedlami (interprandialno) a oveľa menej často počas noci (vo vodorovnej polohe), ale v týchto prípadoch intraezofagealny pH sa zníži na menej ako 4,0 na maximálne 5% celkového času monitorovania pH pažeráka.

Výsledky intrapischevodnogo sledovanie pH počas dňa u zdravých dobrovoľníkov ukázali, že refluxná epizódy nie je väčšia ako 50 ° C celkovo nie viac ako 1 hodinu. Za normálnych podmienok v dolnej tretine pažeráka pH je 6,0. Pri gastroezofageálny reflux alebo pH sa zníži na 4,0 - pri požití kyslých obsah žalúdka, alebo sa zvýši na 7,0 - pri požití dvanástnikových obsah sa žlčou a pankreatickej šťavy.

Aby sa zabránilo poškodeniu sliznice (CO) pažeráka, sú zahrnuté nasledujúce ochranné mechanizmy:

1. Antirefluxná bariérová funkcia gastroezofageálneho uzla a spodného pažeráka.
2. Čistenie z ezofágu (clearance).
3. Odolnosť sliznice pažeráka.
4. Včasné odstránenie žalúdočného obsahu.
5. Riadenie funkcie tvorby kyseliny v žalúdku.

Porušenia v koordinácii prvých troch mechanizmov majú najväčší význam pri rozvoji refluxnej choroby.

Najčastejšie vedú nasledujúce príčiny k poklesu funkcie protirefluxnej bariéry:

1. Kýly v pažerákovom otvore bránice (viac ako 94% pacientov s refluxnou ezofagitídou má hiátovú herniu).
2. Zvýšená spontánna relaxácia (relaxácia).
3. Znížený tlak v spodnej časti pažeráka.

Účinok antirefluxného mechanizmu je daný nasledujúcimi faktormi:

• dĺžka brušnej časti pažeráka;
• uhol Hyisu (ostrý uhol pažeráka do žalúdka, v norme jeho veľkosti kolísajú od 20 do 90 stupňov v závislosti od konštitúcie osoby);
• nohy bránice;
• násobný Gubarev, tvorený hlienovou rozetou srdca.

Dôležitým miestom v pažeráku fixačné Hiátová trvá väz-Savvina Morozova (phrenic pažeráka väz). Ona sa bráni trakčné Cardia up, ktorý umožňuje, aby sa pohyby v pažeráku pri prehĺtaní, kašeľ, zvracanie. Pažerák fixácia prispieva tiež peritoneum: pravej brušnej pažerák je držaná dvoma listami peritoneálnej tvoriacich hepatogastric zväzok, zadné - gastrointestinálne pankreatickou záhyb peritonea. Periesophageal tukové tkanivo, bublinky plynu v žalúdku a ľavý lalok pečene tiež prispieť k fixácii pažeráka. Vyplývajúce z veku alebo z iných príčin atrofii svalových vlákien v hiatal a predovšetkým Morozova-Savvina väzu vedú k expanznej Hiátová, tvorba "prietržové kruhu" zvýšenie motility pažeráka a predurčujú k hiátová hernie.

Výhrez (HH) - chronické recidivujúce ochorenie spojené s posunom cez pažeráka otvor v hrudnej dutine (zadný mediastinálneho) abdominálnej pažerák, kardio, horná časť žalúdka, a niekedy aj črevné slučky. Prvé popisy HH patrí k francúzskemu chirurgovi Pare Ambroise (1579) a taliansky anatóm G. Morgagniho (1769). Výskyt HH sa pohybuje v rozmedzí od 3% do 33%, a u starších osôb a 50%. Kýry z pažeráka tvoria membránu 98% všetkých herniach bránice. Je dôležité poznamenať, že u 50% pacientov nespôsobuje žiadne klinické prejavy, a preto nie je diagnostikovaná.

Prideliť vrodená prietrž formácie je spojená s nerovnomerným vývoji svalov a bránice otvory, neúplné opomenutie žalúdka do peritoneálnej dutiny, črevá obliteráciu vzduchových vreciek, spojivového tkaniva slabosti v pažeráku a aorty otvoru clony. Väčšina dospelých HH obstaranie a sú vytvorené ako v dôsledku kombinovaného účinku rôznych faktorov, z ktorých hlavnú úlohu daných spojivového štruktúry slabosti a atrofia svalových vlákien tvoriacich Hiátová, zvýšený brušnej tlak a nahor trakciu pažeráka v dyskinéza a porúch pažeráka tráviaceho traktu.

Podľa N. Bellmann a kol. (1972), GVAP je častým znakom zovšeobecnenej slabosti spojivového tkaniva (malá kolagenóza). Predpokladá sa, že patogenéza je spôsobená nedostatočnou absorpciou kyseliny askorbovej a porušením syntézy kolagénu. Pozorovania ukazujú časté kombinácii HH prietrže iné lokalizácie: trieslovinový, pupočná, bielu čiaru na bruchu, kŕčové žily, divertikulóza tráviaceho traktu, túto hypotézu potvrdzujú.

Zvýšený vnútrobrušný tlak pozorované s výrazným nadúvanie, pretrvávajúce zápcha, tehotenstvo, najmä opakované, perniciózna vracanie, silný a pretrvávajúci kašeľ (je známe, že je detekovaná u 50% pacientov s chronickou obštrukčnou bronchitídu s dlhou históriou ochorenia HH), ascites, prítomnosť brušnej veľké nádory, s ťažkými stupňami obezity. Často formácie prietrž po ťažkej fyzickej námahe, najmä u netrénovaných jedincov. Tento mechanizmus vývoja hernií je zaznamenaný u mladých ľudí. Aj v patogenéze hernie, niektorí autori kladú veľký dôraz na osobné zranenia, brušnej chirurgii, najmä resekcii žalúdka.

Funkčné poruchy (dyskinéza) pažeráka vyskytujú často, keď žalúdočný vred a 12 dvanástnikové vredy, chronická cholecystitída, chronická zápal slinivky brušnej a ďalších ochorení zažívacieho ústrojenstva. Pri hypermotorickej dyskinéze pažeráka jej pozdĺžne kontrakcie spôsobujú vyťahovanie pažeráka smerom nahor a prispievajú k rozvoju GAP. Známa trojica Kasten (HH, chronický zápal žlčníka, vredovej 12 vredu dvanástnika) a Triad Saynta (HH, chronický zápal žlčníka, divertikulóza hrubého čreva). AL Grebenev odhalil chronickú cholecystitídu a cholelitiázu u pacientov s HFAP v 12% prípadov a duodenálny vred v 23%.

Neexistuje jednotná klasifikácia HVAC. Podľa klasifikácie na základe anatomických štruktúr HH, rozlišovať posuvné (axiálne, axiálne) prietrž, vyznačujúci sa tým, že brušný časť pažeráka a kardio časť žalúdočnej fundus môže voľne prenikať do hrudnej dutiny skrz zväčšený pažeráka otvoru a vrátiť sa späť do brušnej dutiny. A paraezofageální hernia, v ktorom koncovej časti pažeráka a kardio zostáva pod membránou, a časť fundusu žalúdka vstupuje do hrudnej dutinu a je umiestnený vedľa hrudnej časti pažeráka. Pri zmiešanej variant HH pozorovať kombináciu axiálnych a paraezofageální hernie kýl.

Podľa údajov röntgenových prejavov, v závislosti od veľkosti prolapsu (udalosti) žalúdka v hrudnej dutine. Tager a A.A. Lipko (1965) rozlišuje tri stupne HVAC.

Pri GVAP prvého stupňa v hrudnej dutine nad bránicou je brušný úsek pažeráka, kardia je umiestnená na úrovni membrány a žalúdok sa zdvihne pod membránu. Nadmerné presuny brušnej časti sa považujú za počiatočnú herniu (posun vertikálne v norme nepresahuje 3-4 cm). V prípade stupňa HFAP II leží predsieň a kardia pod bránicou av diafragmatickom forame sú záhyby žalúdočnej sliznice. V prípade HAART tretieho stupňa, spolu s brušným segmentom pažeráka a kardia, časť žalúdka tiež padá do hrudnej dutiny (telo, antrálna časť).

Podľa klinických klasifikáciou HH (VH Vasilenko AL Grebenev 1978 a N. Petrovský BV Kanshin, 1962), pevné a non-pevnú izolovanú prietrže. Podľa N.N. Canshin, fixácia hernie v mediastíne je spôsobená nie adhezívnym procesom, ale negatívnym intrathorakickým tlakom. Upevnenie hodnotu HH a sú v obvode spätnej väzby - menšie kýlu, tým vyššia je jeho mobilita a tendenciu k zvýšeniu, a naopak, čím väčšia je prietrž, tým väčšia je pravdepodobnosť, že je pevný a stabilný vo veľkosti. Prietrž delené v závislosti na orgánoch, ktoré tvoria prietrže vak (pažeráka, srdcové, fundu, antrálnej, medzisúčtu a celkové žalúdočné, črevné, vypchávky), izolovaných vrodený krátky pažerák (hrudnej žalúdok). Okrem toho existuje klasifikácia hernií v závislosti od komplikácií vyplývajúcich z prítomnosti hernie, ktorej prvým miestom je refluxná ezofagitída. Bludný kruh kde HH vedie k refluxnej ezofagitídy, a ten sa zvyšuje prietrže, vzhľadom k ťažným prostriedkom, ako aj skrátenie pažeráka v dôsledku jazvy-zápalového procesu.

Hlavnú úlohu v mechanizme uzavretia kardia je uvedený dolného jícnového zvierača (LES). PS - táto hladkého svalstva zahusťovanie, ktorý sa nachádza na križovatke pažeráka v dĺžke 3-4 cm bočným žalúdka špecifické autonómne motorickej aktivity, vlastné inervácie, prekrvenie. Tieto vlastnosti umožňujú prideliť dolného pažerákového zvierača ako samostatné tvorby morfofunktcionalnogo. Relaxácia dolného pažerákového zvierača vagové stimulovaná cholínergnými preganglionic a postgangliových vlákien a non-cholinergných non-adrenergných nervových vlákien. Sympatické podnety zvyšuje tonus dolného pažerákového zvierača. Okrem Myogénne vlastností hladkého svalu dolného pažerákového zvierača je ovplyvnená rôznymi humorálnej faktory: gastrín, motilínu, histamín, bombesinu, vazopresín, prostaglandín F ₂ alfa-adrenergné agonistov, beta-blokátory - zvyšujú tonus spodného pažerákového zvierača a sekretin, glukagón, cholecystokinín, neurotensin, zhuludochny brzda polypeptid, progesterón, prostaglandíny, alfa-blokátory, beta-agonistov, dopamín - znižuje tonus spodného pažerákového zvierača. V pokoji pažerákových svalových vlákien sú v stave tonikum zúženie, takže u zdravého človeka v pokoji podmienkach pažeráka je uzavretý vytvára tlak 10 až 30 mm Hg v dolného pažerákového zvierača. Art. (v závislosti od fázy dýchania). Minimálny tlak dolného pažerákového zvierača je stanovená po jedle, maximálna noci. Pri prehĺtaní pohyby dolného pažerákového zvierača a sval je znížená po prechode potravy do žalúdka lumen dolného pažeráka je uzavretý. V prípade GERD aj hypotenzia alebo atónia dolného pažerákového zvierača tlaku v dolného pažerákového zvierača zriedkakedy dosiahne 10 mm Hg. Art.

Patofyziologické mechanizmy spontánnej (alebo prechodnej) relaxácie dolného pažerákového zvierača ešte nie sú úplne pochopené. Možno to závisí od porušenia cholinergného účinku alebo zo zvýšenia inhibičného účinku oxidu dusnatého. V norme relaxácie spodného pažeráka zostáva 5-30 sekúnd. Väčšina pacientov s GERD má opakované epizódy spontánnej relaxácie dolného pažeráka, ktoré sa nedajú adekvátne kontrolovať. Prechodná relaxácia dolného pažeráka môže byť odpoveďou na nekompletné prehĺtanie, nadúvanie, preto sa po jedle často objavujú prípady refluxu.

Uvoľnenie dolného pažerákového zvierača môže byť spojené s prehĺtaním, čo sa pozoruje u 5-10% prípadov refluxu, čo je príčinou zhoršenia peristaltiky pažeráka. Treba poznamenať, že moderná prokinetika nedostatočne účinne znižuje počet epizód relaxácie dolného pažeráka. Z dlhodobého hľadiska je ešte potrebné rozlíšiť mechanizmy regulácie funkcie dolného ezofageálneho zvierača a zavedenie nových prokinetických liekov do klinickej praxe.

Príčiny, ktoré vedú k častým epizódam spontánnej relaxácie (uvoľnenia) dolného pažeráka:

• porušením pažeráka peristaltiky (pažerák dyskinéza), čo vedie k vyhladeniu esophagogastric uhla, čím sa znižuje tlak na spodnej časti pažeráka v hrudníku. Často to prispieva k neurotickému stavu pacienta alebo k takým ochoreniam ako je systémová sklerodermia, diafragmatická hernia;
• uponáhľaný, rýchla a bohaté potraviny požití pri ktorom veľké množstvo vzduchu, čo vedie k zvýšeniu intragastrického tlaku, relaxácia dolného jícnového zvierača (prekonanie jeho odporu) a hodil obsahu žalúdka do pažeráka;
• veteorizm;
• vredové ochorenie (najmä s lokalizáciou vredov v dvanástniku), s gastroezofageálnym refluxom pozorovaným u 1/2 pacientov;
• duodenostáza akejkoľvek etiológie;
• Nadmerná konzumácia mastných mäsa, s vysokou teplotou topenia tuku (sadla), múčne výrobky (makaróny, rezance, maslové sušienky, chlieb), horúce korenie, vyprážané potraviny (tieto potraviny prispievajú k oneskoreniu v hmotnostnom potravín v žalúdku a zvýšenie vnútrobrušného tlaku).

Tieto faktory spôsobujú odlievanie žalúdočného alebo dvanástnikového refluxu, ktoré obsahujú agresívne faktory - kyselina chlorovodíková, pepsín, žlčové kyseliny, čo spôsobuje poškodenie sliznice pažeráka. Takéto poškodenie sa vyvíja s predĺženým kontaktom s refluxom (viac ako 1 hodinu denne) so sliznicou pažeráka, ako aj s neadekvátnym fungovaním ochranných mechanizmov.

Druhým faktorom v patogenéze GERD je zníženie pažeráka vôľa, ktorá sa skladá z chemickej látky - zníženie obsahu uhľovodíkov v slinách a znižujú tvorbu slín ako také, a priestorový - inhibícia sekundárne peristaltiky a znížil tón hrudnej pažeráka múru.

Pažerák priebežne čistiť vďaka prehĺtanie slín, príjmu potravy a tekutín sekrécia submukóznych žľazách pažeráka a gravitácie. Keď GERD pozorovaný predĺžený kontakt (expozícia) agresívne faktory žalúdočného obsahu sa sliznice pažeráka, karcinóm pažeráka klírens znížená aktivita a jej doba predĺženia (zvyčajne je to v priemere 400, s refluxná choroba pažeráka 600-800 s, to znamená, je rozšírený takmer dvakrát) , To je vzhľadom k pažeráka dismotoriki (pažeráka dyskinézy, systémové sklerodermie a ďalšie. Choroba) a dysfunkcia slinnej žľazy (množstvo a zloženie slín zdravých ľudí je regulovaný esophagosalivary reflex, ktorý je narušená u starších osôb a ezofagitída). Nedostatok slinenie možné s organickými a funkčných porúch centrálneho nervového systému, endokrinných porúch (diabetes, toxická struma, hypotyreóza), sklerodermia, Sjögrenov syndróm, ochorenie slinných žliaz, v rádioterapii nádorov hlavy a krku pre ošetrenie holinolitikami.

Odolnosť sliznice pažeráka je určená ochranným systémom pozostávajúcim z troch hlavných častí:

• Ochrana preepitelialnaya (slinné žľazy, rakoviny pažeráka tkanivo), vrátane mucínu, nemutsinovye proteíny, hydrogénuhličitany, prostaglandínu E ₂, epidermálny rastový faktor;
• epiteliálne ochrana - regenerácia normálne sliznice pažeráka, ktoré možno rozdeliť na štrukturálne (bunkové membrány, intercelulárnej spojivového komplexy) a funkčné (epiteliálne preprava Na ⁺ / H ⁺, Na ⁺ -dependentní doprava SI- / NPHS, intracelulárnu a extracelulárnu systémy pufrov bunka šírenie a diferenciácia);
• post-epiteliálna ochrana (normálny prietok krvi a normálna rovnováha medzi kyselinou a tkanivom).

Na základe vyššie uvedeného možno argumentovať, že GERD nastáva, keď je narušená rovnováha medzi agresívnymi faktormi obsahu žalúdka a obrannými faktormi s výraznou prevahou agresívnych faktorov.

[1], [2], [3]