Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) - príznaky

Pri posudzovaní klinického obrazu GERD treba pamätať na jeho extrémnu variabilitu. D. O. Castell obrazne považuje toto ochorenie za akýsi „ľadovec“. Väčšina (70 – 80 %) pacientov má mierne a len sporadicky sa vyskytujúce príznaky, pre ktoré nevyhľadávajú lekársku pomoc, samoliečia sa voľnopredajnými liekmi (zvyčajne antacidá) a hojne využívajú rady priateľov („telefonický reflux“). Toto je podvodná časť „ľadovca“. Strednú, nadvodnú časť tvoria pacienti s refluxnou ezofagitídou s výraznejšími alebo konštantnými príznakmi, ale bez komplikácií, ktorí vyžadujú pravidelnú liečbu – „ambulantný reflux“ (20 – 25 %). Vrchol „ľadovca“ tvorí malá skupina pacientov (2 – 5 %), u ktorých sa vyvinuli komplikácie (peptické vredy, krvácanie, striktúry) – „nemocničný reflux“.

Intenzita klinických prejavov GERD závisí od koncentrácie kyseliny chlorovodíkovej v refluxáte, frekvencie a trvania jej kontaktu so sliznicou pažeráka a od prítomnosti precitlivenosti pažeráka.

Príznaky, ktoré sa vyskytujú pri GERD, možno rozdeliť do dvoch skupín: ezofageálne a extraezofageálne príznaky.

Medzi pažerákové príznaky patria:

• pálenie záhy;
• grganie;
• regurgitácia;
• dysfágia;
• odynofágia (pocit bolesti pri prechode potravy pažerákom, ktorý sa zvyčajne vyskytuje pri ťažkom poškodení sliznice pažeráka);
• bolesť v epigastriu a pažeráku;
• štikútanie;
• zvracanie;
• pocit hrčky za hrudnou kosťou.

Extraezofageálne symptómy sa zvyčajne vyvíjajú buď v dôsledku priameho extraezofageálneho pôsobenia, alebo v dôsledku iniciácie ezofagobronchiálnych, ezofagokardiálnych reflexov.

Patria sem:

• pľúcny syndróm;
• otorinolaryngologický syndróm;
• zubný syndróm;
• anemický syndróm;
• srdcový syndróm.

Rozmanitosť symptómov a syndrómov vedie v praxi k početným diagnostickým chybám, keď sa GERD zamieňa s angínou pectoris, pneumóniou, anémiou. Klinický obraz tohto chronického ochorenia je polymorfný, s mnohými „maskami“. Harrington nazval klinický obraz hernie pažerákového otvoru bránice „maškarádou hornej časti brucha“. Túto obraznú definíciu možno aplikovať aj na klinické prejavy GERD.

Medzi hlavnými príznakmi je ústredným miestom pálenie záhy - pocit retrosternálneho pálenia, ktorý sa šíri smerom nahor od xiphoidného výbežku.

Pálenie záhy pri GERD má určité charakteristiky: môže byť počas dňa takmer konštantné, ale patognomickým príznakom GERD je jeho jasná závislosť od polohy tela a vyskytuje sa buď pri predkláňaní, alebo v noci v ležiacej polohe. Pálenie záhy môže byť vyvolané konzumáciou určitých potravín (teplé čerstvo upečené pečivo, sladké, kyslé, korenené jedlá), prejedaním sa alebo sa môže vyskytnúť po fajčení, pití alkoholu. Je zásadne dôležité rozlišovať pálenie záhy od pocitu tepla za hrudnou kosťou pri koronárnej insuficiencii. Postupné vymiznutie pálenia záhy a výskyt dysfágie, ktorá naznačuje rozvoj peptickej striktúry v dôsledku refluxnej ezofagitídy alebo rakoviny pažeráka, sú prognosticky nepriaznivé. Pocit zvýšeného množstva tekutiny v ústach sa vyskytuje súčasne s pálením záhy a je spôsobený ezofagosalivárnym reflexom.

Grganie a regurgitácia sú mimovoľné prudké vypľutie vzduchu alebo zmesi vzduchu a žalúdočného obsahu z pažeráka alebo žalúdka do úst. Grganie môže byť kyslé, keď sa vracajú kyseliny, a horké, spôsobené regurgitáciou dvanástnikového obsahu. Grganie je grganie jedla a vzduchu. Tieto príznaky majú spoločný mechanizmus vývoja - nedostatočnosť dolného pažerákového zvierača.

Dysfágia je porucha prechodu potravy pažerákom. Príčiny dysfágie u pacientov s GERD sú dysmotilita pažeráka a mechanická obštrukcia (s pažerákovou striktúrou). Pri ezofagitíde sa dysfágia najčastejšie vyskytuje pri konzumácii akéhokoľvek jedla. Bolesť v epigastriu a pažeráku sa často pozoruje u pacientov s GERD, môže, ale nemusí byť spojená s príjmom potravy, najčastejšie sa vyskytuje počas jedla, bolesť je typicky spojená s prehĺtaním a občas môže bolesť vyžarovať až do srdcového hrotu. Škytuľa je často výrazným príznakom ochorenia, spôsobená excitáciou bráničného nervu, podráždením a kontrakciou bránice a niekedy môže byť dosť bolestivá; vyskytujú sa prípady nekontrolovateľného vracania.

Pľúcne prejavy sú hlavnou maskou gastroezofageálnej refluxnej choroby. U mnohých pacientov v akomkoľvek veku sa vyvíja aspiračná pneumónia a bronchiálna astma, zatiaľ čo patologický gastroezofageálny reflux je spúšťačom astmatických záchvatov, najmä v noci, ktoré spôsobujú bronchospazmus. Osier v roku 1892 ako prvý spojil záchvat udusenia s aspiráciou žalúdočného obsahu do dýchacích ciest. V súčasnosti sa zaviedol termín „refluxom indukovaná astma“. Podľa literárnych údajov má 80 % pacientov s bronchiálnou astmou prejavy GERD. V tomto prípade sa vytvára začarovaný kruh: GERD v dôsledku priameho pôsobenia a iniciácie ezofagobronchiálneho reflexu vyvoláva rozvoj bronchospazmu a zápalu, lieky používané pri bronchiálnej astme zase vyvolávajú rozvoj GERD.

Podľa B. D. Starostina (1998) má približne 75 % pacientov s chronickou bronchitídou dlhodobý, obťažujúci suchý kašeľ spojený s GERD.

Mendelsonov syndróm je všeobecne známy - opakované pneumónie vznikajúce aspiráciou žalúdočného obsahu, ktoré môžu byť komplikované atelektázou, pľúcnym abscesom. 80 % pacientov s idiopatickou pneumofibrózou má príznaky GERD.

Pri vysokom refluxe môže refluxát prúdiť do hrtana a vzniká „otolaryngologická maska“ GERD, ktorá sa prejavuje drsným, štekajúcim kašľom, bolesťou hrdla a ranným chrapotom (zadná laryngitída). Podľa zahraničných autorov majú pacienti s GERD extrémne vysoké riziko vzniku rakovinovej degenerácie hrtana a hlasiviek. Bola popísaná tvorba vredov, granulómov hlasiviek, stenóza úsekov nachádzajúcich sa distálne od hlasiviek. Často sa vyskytuje laryngitída, ktorá sa prejavuje chronickým chrapotom (78 % pacientov s chronickým chrapotom má príznaky GERD), často komplikovaná laryngeálnym krupom. Patologický GER môže byť tiež príčinou chronickej nádchy, recidivujúceho otitis media, otalgie.

Medzi forenznými expertmi existuje názor, že gastroezofageálny reflux môže byť jedným z mechanizmov vedúcich k úmrtiu človeka, keď v dôsledku vniknutia kyslého žalúdočného obsahu do hltana a hrtana dochádza k laryngeálnemu kŕču a reflexnej zástave dýchania.

GERD môže spôsobiť bolesť za hrudnou kosťou, pozdĺž pažeráka, čím sa vytvára „koronárna maska“ GERD, takzvaný príznak „nekardiálnej bolesti na hrudníku“. Bolesť často pripomína angínu pectoris, je spôsobená kŕčom pažeráka a zmierňujú ju nitráty. Na rozdiel od angíny pectoris nie je spojená so stresom, chôdzou ani emóciami. V polovici prípadov môžu mať starší pacienti kombináciu ischemickej choroby srdca a u niektorých pacientov je na rozlíšenie bolesti dokonca potrebná koronárna angiografia. V dôsledku spustenia ezofagokardiálneho reflexu sa vyskytujú arytmie.

Zubný syndróm sa prejavuje poškodením zubov v dôsledku deštrukcie zubnej skloviny agresívnym žalúdočným obsahom. Podľa RJ Loffelda malo 32,5 % z 293 pacientov s potvrdenou GERD poškodenie horných a/alebo dolných rezákov. Pacientom s GERD je často diagnostikovaný kaz, po ktorom nasleduje rozvoj halitózy, zubných erózií. V zriedkavých prípadoch sa vyvíja aftózna stomatitída.

Anemický syndróm sa vyskytuje v dôsledku chronického krvácania z erózií alebo vredov pažeráka, niekedy v dôsledku diapedetického krvácania pri katarálnej ezofagitíde. Najčastejšie ide o hypochrómnu anémiu z nedostatku železa.

Spolu so symptomatickými formami existujú aj nízkosymptomatické, asymptomatické (latentné) a atypické formy GERD.

Komplikácie gastroezofageálnej refluxnej choroby

Najčastejšie komplikácie gastroezofageálnej refluxnej choroby sú:

• striktúry pažeráka - 7-23 %;
• ulcerózne lézie pažeráka - 5%;
• krvácanie z erózií a vredov pažeráka - 2%;
• tvorba Barrettovho pažeráka - 8-20%.

Najnebezpečnejším je vznik Barrettovho syndrómu - úplná náhrada (metaplázia) viacvrstvového dlaždicového epitelu pažeráka valcovitým žalúdočným epitelom. Vo všeobecnosti sa Barrettov pažerák tvorí u 0,4-2 % populácie. Podľa rôznych autorov sa Barrettov syndróm vyskytuje u 8-20 % pacientov s refluxnou ezofagitídou, pričom riziko vzniku rakoviny pažeráka sa zvyšuje 30-40-krát.

Problémom s diagnostikovaním tejto komplikácie je nedostatok patognomických klinických prejavov. Hlavnú úlohu pri identifikácii Barrettovho pažeráka zohráva endoskopické vyšetrenie („plameňové jazyky“ - zamatová červená sliznica). Na potvrdenie diagnózy Barrettovho pažeráka sa vykonáva histologické vyšetrenie biopsií sliznice pažeráka. Barrettov pažerák možno potvrdiť, ak aspoň jedna z biopsií odhalí valcovitý epitel s prítomnosťou pohárikovitých buniek v metaplastickom epiteli. Imunohistochemické vyšetrenie môže odhaliť špecifický marker Barrettovho epitelu - sukrazisomaltázu. Endosonografia pomáha pri identifikácii včasného karcinómu pažeráka.

Rakovina pažeráka má najčastejšie dlaždicobunkovú štruktúru s keratinizáciou alebo bez nej. Podľa charakteru rastu sa rozlišujú exofytické, endofytické a zmiešané formy nádoru. K metastázovaniu rakoviny dochádza prevažne lymfatickými cestami. Hematogénne metastázy do pečene, pohrudnice a pľúc sú oveľa menej časté. V prípade rakoviny pažeráka sa používa telegamaterapia, chirurgická a kombinovaná (radiačná a chirurgická) liečba. Výber metódy závisí od lokalizácie metódy, jej citlivosti na žiarenie a prevalencie procesu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]