Gestóza - liečba

V prípade opuchov sa liečba môže vykonávať v prenatálnych klinikách. Tehotné ženy s gestózou, preeklampsiou a eklampsiou by mali byť hospitalizované v pôrodníckych nemocniciach nachádzajúcich sa v multidisciplinárnych nemocniciach s jednotkou intenzívnej starostlivosti a oddelením pre dojčenie predčasne narodených detí alebo v perinatálnych centrách.

Terapia tehotných žien je založená na liečbe symptómov a prejavov sekundárnych prejavov gestózy s cieľom znížiť výskyt komplikácií pre matku a plod.

Princípy liečby gestózy spočívajú vo vytvorení terapeutického a ochranného režimu, obnovení funkcie životne dôležitých orgánov a rýchlom a šetrnom pôrode.

Vytvorenie terapeutického a ochranného režimu sa vykonáva normalizáciou funkcie centrálneho nervového systému.

Obnovenie funkcie životne dôležitých orgánov spolu s hypotenznou, infúzno-transfúznou (ITT) a detoxikačnou terapiou, normalizáciou metabolizmu vody a soli, reologickými a koagulačnými vlastnosťami krvi, zlepšením uteroplacentárneho prietoku krvi zahŕňa normalizáciu štrukturálnych a funkčných vlastností bunkových membrán.

Liečba gestózy sa v súčasnosti musí vykonávať pod kontrolou:

• CVP (v rozmedzí 3–4 cm H2O);
• diuréza (najmenej 35 ml/h);
• ukazovatele koncentrácie v krvi (hemoglobín nie menej ako 70 g/l, hematokrit nie menej ako 0,25 l/l, počet erytrocytov nie menej ako 2,5×10⁻⁹ ^/ l a počet krvných doštičiek nie menej ako 100× ^10⁻⁹ /l);
• biochemické krvné parametre (celkový proteín nie menej ako 60 g/l, alkalická fosfatáza, AST, ALT, celkový bilirubín, kreatinín v rámci fyziologickej normy v závislosti od metódy stanovenia);
• elektrolyty (K ⁺ nie viac ako 5,5 mmol/l, Na ⁺ nie viac ako 130–159 mmol/l). Normalizácia funkcie centrálneho nervového systému sa dosahuje sedatívnou a psychotropnou liečbou.

U pacientok s miernou až stredne ťažkou gestózou bez extragenitálnej patológie sa uprednostňujú sedatíva rastlinného pôvodu (valeriána lekárska odnože s koreňmi alebo tinktúra z valeriánovej odnože 3-krát denne; bylina materskej dúšky - tekutý extrakt - 20 kvapiek 3-4-krát; bylina pivonky, odnože a korene - tinktúra - 1 čajová lyžička 3-krát) v kombinácii so spacími tabletkami (nitrazepam 1 tableta na noc) alebo trankvilizérmi (diazepam, oxazepam) v dávkach v závislosti od stavu.

V prípade miernej gestácie a preeklampsie sa všetky počiatočné manipulácie vykonávajú na pozadí neuroleptoanalgézie s použitím benzodiazepínových trankvilizérov, neuroleptík, analgetík, antihistaminík, barbiturátov podľa indikácie.

Intubácia a umelá pľúcna ventilácia sú indikované pri eklampsii a jej komplikáciách. V pooperačnom alebo popôrodnom období môže byť matka prevedená na samostatné dýchanie najskôr 2 hodiny po pôrode a až po stabilizácii systolického krvného tlaku (nie vyššieho ako 140–150 mm Hg), normalizácii centrálneho venózneho tlaku, srdcovej frekvencie a diurézy (viac ako 35 ml/h) na pozadí obnovenia vedomia.

Použitie kyseliny gama-hydroxymaslovej, vápenatej soli, je kontraindikované kvôli jej schopnosti spôsobiť arteriálnu hypertenziu a psychomotorickú agitáciu.

Antihypertenzívna liečba sa vykonáva, keď systolický krvný tlak prekročí počiatočnú hladinu pred tehotenstvom o 30 mm Hg a diastolický krvný tlak o 15 mm Hg. V súčasnosti sa odporúča nasledovné:

• antagonisty vápnika (síran horečnatý do 12 g/deň, verapamil 80 mg 3-krát denne, amlodipín 5 mg 1-krát denne);
• blokátory a stimulanty adrenergných receptorov (klonidín 150 mg 3-krát denne, betaxolol 20 mg 1-krát denne, nebivolol 2,5 mg 2-krát denne);
• vazodilatanciá (hydralazín 10–25 mg 3-krát denne, nitroprusid sodný 50–100 mcg, prazosín 1 mg 1–2-krát denne);
• blokátory ganglií (azametóniumbromid 5 % 0,2–0,75 ml, hexametóniumbenzosulfonát 2,5 % 1–1,5 ml).

Pri miernej gestóze sa používa monoterapia (antagonisty vápnika, antispazmodiká); pri stredne závažnej gestóze sa používa komplexná terapia počas 5–7 dní, po ktorej nasleduje prechod na monoterapiu, ak je účinok.

Najúčinnejšie sú nasledujúce kombinácie:

• antagonisty vápnika + klonidín (85 %);
• vazodilatanciá + klonidín (82 %).

Pri závažných formách gestózy, vrátane preeklampsie a eklampsie, sa vykonáva komplexná hypotenzná liečba. Pri nízkych hodnotách CVP (menej ako 3 cm H2O) by mala hypotenznej liečbe predchádzať ITT. Síran horečnatý je uznávaný ako liek voľby. Počiatočná dávka je 2,5 g sušiny. Celková denná dávka síranu horečnatého je najmenej 12 g intravenózne pod kontrolou frekvencie dýchania, hodinovej diurézy a aktivity kolenného reflexu. Súčasne so síranom horečnatým sa môžu používať antagonisty vápnika: verapamil v dávke 80 mg/deň alebo amlodipín 5-10 mg/deň. Antagonisty vápnika sa môžu kombinovať s klonidínom v individuálnej dávke. Ak nie je účinok hypotenznej liečby, používajú sa krátkodobo pôsobiace gangliové blokátory (azametóniumbromid) alebo deriváty nitrátov (nitroprusid sodný).

Infúzno-transfúzna terapia (ITT) sa používa na normalizáciu objemu cirkulujúcej krvi, koloidného osmotického tlaku plazmy, reologických a koagulačných vlastností krvi a makro- a mikrohemodynamických parametrov.

• Okrem kryštaloidov (Mafusol - chlorid draselný + chlorid horečnatý + chlorid sodný + fumarát sodný, Khlosol - octan sodný + chlorid sodný + chlorid draselný) obsahuje ITT aj infukol.
• Pomer koloidov a kryštaloidov, objem ITT, závisí od hodnoty hematokritu (nie menej ako 0,27 l/l a nie viac ako 0,35 l/l), diurézy (50–100 ml/h), centrálneho venózneho tlaku (nie menej ako 3–4 cm H2O), parametrov hemostázy (hladina antitrombínu III nie menej ako 70 %, endogénny heparín nie nižší ako 0,07 U/ml), arteriálneho tlaku a obsahu plazmatických bielkovín (nie menej ako 50 g/l).

Ak v zložení ITT prevažujú koloidy, sú možné komplikácie ako koloidná nefróza a zhoršenie hypertenzie; pri predávkovaní kryštaloidmi sa vyvíja hyperhydratácia.

Pri vykonávaní ITT je dôležitá rýchlosť podávania tekutín a ich pomer k diuréze. Na začiatku infúzie je rýchlosť podávania roztokov 2-3-krát vyššia ako rýchlosť diurézy, následne počas alebo na konci podávania tekutín by množstvo moču za 1 hodinu malo prekročiť objem podanej tekutiny 1,5-2-krát.

Na normalizáciu diurézy pri miernej až stredne ťažkej gestóze, ak je pokoj na lôžku neúčinný, použite diuretické bylinné nálevy (borovica obyčajná, 1 polievková lyžica 3-krát denne, listy medvedice lekárskej, 30 ml 3-krát denne, praslička roľná, listy tyčinky ortosifonu, listy brusnice, kvety nevädze modrej, brezové púčiky) a bylinné diuretiká (tinktúra z lespedezy capitata, výhonky lespedezy dvojfarebnej) 1–2 čajové lyžičky denne.

Ak sú tieto lieky neúčinné, predpisujú sa draslík šetriace diuretiká (hydrochlorotiazid + triamterén, 1 tableta počas 2-3 dní).

Saluretiká (furosemid) sa podávajú pri stredne ťažkej a ťažkej gestóze s obnovením centrálneho venózneho tlaku na 3–4 cm H2O, celkovým obsahom bielkovín v krvi najmenej 50 g/l, hyperhydratáciou a diurézou menej ako 30 ml/h.

Ak sa po podaní furosemidu v maximálnej dávke (500 mg/deň v rozdelených dávkach) neprejaví žiadny účinok, na účely dehydratácie sa použije izolovaná ultrafiltrácia.

V prípade akútneho zlyhania obličiek je pacient prevezený na špecializované nefrologické oddelenie na hemodialýzu. Normalizácia reologických a koagulačných vlastností krvi by mala zahŕňať jeden z dezagregačných liekov. Predpisuje sa dipyridamol (2 tablety 3-krát) alebo pentoxifylín (1 tableta 3-krát), alebo xantinol nikotinát (1 tableta 3-krát) alebo kyselina acetylsalicylová. Dipyridamol je jedným z najúčinnejších liekov, koriguje prietok krvi placentou, zabraňuje placentárnej dystrofii, eliminuje hypoxiu plodu. Je možné použiť antikoagulanciá - nízkomolekulárne heparíny (nadroparín vápenatý, enoxaparín sodný, dalteparín sodný). Dezagregačné lieky sa spočiatku používajú vo forme intravenóznych roztokov, potom - tabliet, najmenej 1 mesiac.

Indikácie pre použitie nízkomolekulárnych heparínov (nadroparín vápenatý, enoxaparín sodný, dalteparín sodný) sú zníženie hladiny endogénneho heparínu na 0,07–0,04 U/ml a menej, antitrombínu III na 85,0–60,0 % a menej, chronometrická a štrukturálna hypercirkulácia podľa údajov z tromboelastogramu, zvýšenie agregácie krvných doštičiek na 60 % a viac. Nízkomolekulárne heparíny sa používajú, ak je možné dynamické laboratórne monitorovanie koagulačných vlastností krvi. Nemali by sa používať pri trombocytopénii, ťažkej hypertenzii (krvný tlak 160/100 mm Hg a vyšší), pretože existuje riziko krvácania.

Normalizácia štrukturálnych a funkčných vlastností bunkových membrán a bunkového metabolizmu sa vykonáva pomocou antioxidantov (vitamín E, aktovegín, solkoseryl), membránových stabilizátorov obsahujúcich polynenasýtené mastné kyseliny (fosfolipidy, sójový olej + triglyceridy, omega-3 triglyceridy [20 %]).

Korekcia štrukturálnych a funkčných porúch bunkových membrán u tehotných žien s miernou gestózou sa dosahuje zaradením tabliet (vitamín E až do 600 mg/deň) do liečebného komplexu, ako aj fosfolipidov (2 kvapky 3-krát denne).

V prípade stredne ťažkej a ťažkej gestózy sa membránovo aktívne látky podávajú intramuskulárne a intravenózne, kým sa nedosiahne účinok, po ktorom nasleduje prechod na tablety, pričom priebeh trvá až 3–4 týždne.

U pacientok so stredne ťažkou gestáciou a intrauterinnou rastovou retardáciou plodu v období tehotenstva do 30 – 32 týždňov alebo menej sa sójový olej + triglyceridy podávajú v dávke 100 ml každé 2 – 3 dni a Solcoseryl v dávke 1 ml počas 15 – 20 dní.

Komplexná terapia gestózy je zameraná na normalizáciu uteroplacentárneho obehu. Na tento účel sa navyše používajú beta-adrenomimetiká (hexoprenalín).

Imunoterapia alogénnymi lymfocytmi manžela (imunocytoterapia) a imunoglobulínom. Mechanizmus terapeutického účinku imunocytoterapie alogénnymi lymfocytmi je spojený s normalizáciou procesov imunitného rozpoznávania fetálnych aloantigénov telom matky a posilnením supresorových mechanizmov [34]. Imunizácia matky alogénnymi lymfocytmi manžela, reaktivácia oslabenej lokálnej imunitnej odpovede, aktivuje syntézu interleukínov a rastových faktorov, sekréciu placentárnych proteínov, ktoré zabezpečujú normálny vývoj tehotenstva. Imunocytoterapia sa vykonáva raz mesačne. Optimálne obdobia tehotenstva pre imunocytoterapiu sú 15-20, 20-24, 25-29 a 30-33 týždňov.

Monitorovanie sa vykonáva týždenným všeobecným klinickým vyšetrením počas 1 mesiaca. Frekvencia podávania lymfocytov závisí od klinického účinku, proteinúrie, hemodynamických parametrov, telesnej hmotnosti a hladiny placentárnych bielkovín v krvnom sére.

Pri liečbe ťažkých foriem gestózy sa používajú extrakorporálne metódy detoxikácie a dehydratácie - plazmaferéza a ultrafiltrácia.

Indikácie pre plazmaferézu:

• ťažká gestácia s dĺžkou tehotenstva do 34 týždňov a bez účinku ITT za účelom predĺženia tehotenstva;
• komplikované formy gestózy (HELLP syndróm a akútne ochorenie gastrointestinálneho traktu) na zastavenie hemolýzy, diseminovanej intravaskulárnej koagulácie a elimináciu hyperbilirubinémie. Indikácie pre ultrafiltráciu:
• posteklamptická kóma;
• mozgový edém;
• nezvládnuteľný pľúcny edém;
• anasarka.

Diskrétnu plazmaferézu a ultrafiltráciu vykonáva špecialista, ktorý absolvoval školenie na oddelení extrakorporálnych detoxikačných metód.

Nedávne štúdie ukázali, že doplnky vápnika môžu znížiť výskyt hypertenzie, preeklampsie a predčasného pôrodu. Je zaujímavé poznamenať, že u tehotných žien s transplantovanou obličkou sa počas užívania glukokortikoidov (metylprednizolón) a imunosupresívnej liečby cytostatikami (cyklosporín) nevyvinula gestóza a existujúca vodnatielka sa neprepracovala do závažnejšej formy. Okrem toho sa pri prevencii syndrómu tiesne glukokortikoidmi u žien s ťažkou gestózou zaznamenalo zlepšenie ich stavu a možnosť predĺženia tehotenstva o viac ako 2 týždne.

Pri liečbe gestózy je dĺžka liečby u tehotných žien veľmi dôležitá. Pri miernej gestóze sa odporúča hospitalizácia počas 14 dní, pri stredne ťažkej 14 – 20 dní. Následne sa v podmienkach ženskej konzultácie prijímajú opatrenia na prevenciu recidívy gestózy. Pri ťažkej gestóze sa hospitalizácia vykonáva až do pôrodu.

Manažment a liečba tehotných žien so syndrómom HELLP a AFGB:

• intenzívna predoperačná príprava (IPT);
• núdzový pôrod v brušnej dutine;
• substitučná a hepatoprotektívna liečba;
• prevencia masívnej straty krvi počas operácie a v popôrodnom období;
• antibakteriálna terapia.

Liečba tehotných žien a pôrodníc s vyššie uvedenými komplikáciami sa vykonáva s dodatočným monitorovaním každých 6 hodín:

• počet červených krviniek a krvných doštičiek;
• celkový proteín;
• bilirubín;
• protrombínový index;
• APTT;
• Lee-Whiteov čas zrážania krvi;
• hladiny pečeňových transamináz.

Naliehavý abdominálny pôrod sa vykonáva na pozadí komplexnej intenzívnej terapie.

Infúzno-transfúzna terapia sa dopĺňa hepatoprotektormi (10 % roztok glukózy v kombinácii s makrodávkami kyseliny askorbovej - do 10 g/deň), substitučnou terapiou [čerstvá zmrazená plazma najmenej 20 ml/(kg x deň), transfúzia koncentrátu krvných doštičiek (najmenej 2 dávky), ak je hladina krvných doštičiek nižšia ako 50x109 ^/ l]. Pri absencii koncentrátu krvných doštičiek je povolené podať najmenej 4 dávky plazmy bohatej na krvné doštičky, ktorú je možné pripraviť z rezervných darcov na rôznych typoch centrifúg v režime mäkkej sedimentácie. Ak sa systolický krvný tlak zvýši nad 140 mm Hg, je indikovaná relatívna kontrolovaná hypotenzia.

Uvedená komplexná terapia sa vykonáva na pozadí podávania glukokortikoidov (prednizolón najmenej 500 mg/deň intravenózne).

V pooperačnom období sa na pozadí starostlivého klinického a laboratórneho monitorovania pokračuje v dopĺňaní plazmatických koagulačných faktorov [čerstvá zmrazená plazma 12–15 ml/(kg x deň)], hepatoprotektívna liečba (kyselina glutámová) na pozadí masívnej antibakteriálnej liečby; plazmaferéza a ultrafiltrácia sa vykonávajú podľa indikácií.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Taktika vedenia tehotenstva a pôrodu

Ak je liečba gestózy účinná, tehotenstvo pokračuje až do doby, ktorá zaručuje narodenie životaschopného plodu, alebo do pôrodu.

V súčasnosti sa pri závažných formách gestózy používajú aktívnejšie taktiky vedenia tehotenstva. Medzi indikácie pre skorý pôrod patrí nielen eklampsia a jej komplikácie, ale aj závažná gestóza a preeklampsia bez účinku liečby do 3-12 hodín, ako aj stredne závažná gestóza bez účinku liečby do 5-6 dní.

V súčasnosti sa indikácie pre cisársky rez rozšírili:

• eklampsia a jej komplikácie;
• komplikácie gestózy: kóma, mozgové krvácanie, akútne zlyhanie obličiek, HELLP syndróm, akútne zlyhanie obličiek, odlúčenie sietnice a krvácanie do nej, predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty atď.;
• ťažká gestóza a preeklampsia s nepripraveným krčkom maternice a indikáciami na skorý pôrod;
• kombinácia gestózy s inou pôrodníckou patológiou;
• dlhodobá gestóza (viac ako 3 týždne).

Cisársky rez pri gestóze sa vykonáva v epidurálnej anestézii. Po extrakcii plodu sa na prevenciu krvácania odporúča podať intravenózne bolusovo 20 000 IU aprotinínu a následne 5 IU oxytocínu. Intraoperačná strata krvi sa kompenzuje čerstvou zmrazenou plazmou, roztokom hydroxyetylškrobu (6 alebo 10 %) a kryštaloidmi.

Ak je možné porodiť dieťa prirodzeným pôrodným kanálom, najprv sa do krčka maternice alebo do zadného vaginálneho fornixu zavedie prostaglandínový gél, aby sa zlepšil funkčný stav maternice a pripravil krčok maternice. Po príprave krčka maternice sa vykoná amniotómia s následnou indukciou pôrodu.

Počas vaginálneho pôrodu v prvej dobe pôrodnej sa popri použití klasických metód (skoré pretrhnutie plodovej vody, adekvátna hypotenzná liečba, ITT nie viac ako 500 ml) podáva aj postupná dlhodobá analgézia vrátane epidurálnej anestézie.

V druhej dobe pôrodnej je najoptimálnejšie pokračovanie epidurálnej anestézie.

Pri zvládaní pôrodu u tehotných žien s gestózou je potrebné zabrániť krvácaniu v druhej perióde a primerane doplniť stratu krvi v tretej a ranom popôrodnom období.

V popôrodnom období sa ITT vykonáva v plnom rozsahu najmenej 3–5 dní v závislosti od regresie symptómov patologického procesu pod kontrolou klinických a laboratórnych údajov.

Najčastejšie chyby pri liečbe závažných foriem gestózy:

• podcenenie závažnosti stavu;
• nedostatočná terapia a/alebo jej predčasné zavedenie;
• nekontrolovaná ITT, ktorá podporuje hyperhydratáciu;
• nesprávna taktika pôrodu - pôrod prirodzeným pôrodným kanálom pri ťažkých formách gestózy a ich komplikáciách;
• nedostatočná prevencia krvácania.

Pôrodnícka taktika. Ak je liečba gestózy účinná, tehotenstvo pokračuje až do obdobia, ktoré zaručuje narodenie životaschopného plodu alebo do začiatku pôrodu.

V súčasnosti sa pri stredne ťažkých a ťažkých formách gestózy používa aktívna taktika vedenia tehotenstva. Indikácie pre predčasný pôrod zahŕňajú nielen eklampsiu a jej komplikácie, ale aj ťažké formy (bez účinku liečby do 3-6 hodín) a stredne ťažké formy (bez účinku liečby do 5-6 dní).

Indikácie pre cisársky rez pri gestóze sú:

1. Eklampsia a jej komplikácie.
2. Komplikácie gestózy (kóma, mozgové krvácanie, akútne zlyhanie obličiek, HELLP syndróm, akútna maternicová insuficiencia, odlúčenie sietnice, krvácanie do sietnice, predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty, fetoplacentárna insuficiencia).
3. Ťažká gestóza, preeklampsia s nepripraveným krčkom maternice.
4. Kombinácia gestózy s inou pôrodníckou patológiou.

Pri ťažkých formách gestózy sa cisársky rez vykonáva iba v endotracheálnej anestézii. Použitie epidurálnej anestézie je prípustné iba pri miernych a stredne ťažkých formách gestózy.

Ak je možné porodiť dieťa prirodzeným pôrodným cestom, na prípravu krčka maternice by sa mali použiť gély obsahujúce prostaglandíny (cerviprost). Po príprave krčka maternice sa vykoná amniotómia s následnou indukciou pôrodu.

Počas vaginálneho pôrodu sa podáva postupná dlhodobá analgézia vrátane epidurálnej anestézie.

Najčastejšie chyby pri liečbe gestózy sú:

• podhodnotenie anamnéznych údajov a metód klinického výskumu;
• nesprávna interpretácia laboratórnych a inštrumentálnych výskumných metód;
• nedostatočná terapia a jej predčasné začatie;
• nekontrolovaná ITT, ktorá podporuje hyperhydratáciu;
• nesprávna taktika doručovania;
• nedostatočná prevencia krvácania.