Gestóza: liečba

Pri opuchoch sa liečba môže vykonávať v podmienkach konzultácií žien. Tehotné ženy s preeklampsiou, preeklampsiou a eklampsiou byť hospitalizovaný v pôrodniciach sa nachádza vo všeobecných nemocniciach sa na jednotke intenzívnej starostlivosti a jednotky pre starostlivosť o predčasne narodené deti, alebo perinatálnej centier.

Liečba tehotných žien je založená na liečbe symptómov a príznakov sekundárnych prejavov gestózy, pričom sa usiluje o zníženie výskytu komplikácií z matky a plodu.

Princípy gestačnej terapie pozostávajú z vytvorenia liečebného a ochranného režimu; obnovenie funkcie životne dôležitých orgánov; rýchle a jemné dodanie.

Vytvorenie liečebno-ochranného režimu sa uskutočňuje v dôsledku normalizácie funkcie centrálneho nervového systému.

Obnova funkcie životne dôležitých orgánov spolu s antihypertenzívny, infúznej-transfúziu (ITT) a detoxikačný terapie, normalizáciu metabolizmu vody soli, reologické a zrážanlivosť krvi, zlepšenie utero-placentárnu prietok krvi zahŕňa normalizáciu štrukturálne a funkčné vlastnosti bunkových membrán.

Liečba gestózy je v súčasnosti nevyhnutná na kontrolu:

• CVP (v rozmedzí 3-4 cm vodného stola);
• diuréza (nie menej ako 35 ml / h);
• koncentrácia krvných parametrov (hemoglobín aspoň 70 g / l, hematokrit je menšia ako 0,25 l / l, je počet červených krviniek aspoň 2,5 x 10 ¹² / l, a doštičky aspoň 100 x 10 ⁹ / l);
• krvné biochemické ukazovatele (celkový proteín v množstve nie menej ako 60 g / l, alkalická fosfatáza, AST, ALT, celkového bilirubínu, kreatinínu v fyziologických medziach, v závislosti na spôsobe stanovenia);
• elektrolyty (K ⁺ nie viac ako 5,5 mmol / l, Na ⁺ nie viac ako 130-159 mmol / l). Normalizácia funkcie centrálneho nervového systému sa vykonáva prostredníctvom sedatívnej a psychotropnej liečby.

U pacientov s miernym až stredným preeklampsie bez extragenital je výhodný sedatíva bylinný (valeriána odnoží s koreňmi alebo pakorene valeriány tinktúry 3 krát denne, paliny byliny - tekutý extrakt - 20 kvapiek 3-4 krát, pivonka trávne zakoreniť, podzemok a korene - infúzie - 1 čajová lyžička trikrát), v kombinácii s hypnotiká (nitrazepam 1 tablety v noci) alebo anxiolytiká (diazepam, oxazepam) v dávkach v závislosti od podmienok.

So stredne preeklampsia a eklampsia všetky počiatočné manipulácie uskutočňované na pozadí neyroleptoanalgezii pomocou benzodiazepínové anxiolytiká, antipsychotiká, analgetiká, antihistaminiká, barbituráty uvedené.

Intubácia a umelá ventilácia sú indikované pre eklampsiu a jej komplikácie. V pooperačnom alebo popôrodné šestonedelí období prenosovú spontánneho dýchania možné skôr ako 2 hodiny po pôrode, a iba vtedy, keď stabilizácia systolického krvného tlaku (nie viac ako 140-150 mm Hg. V.), Normalizácia CVP, srdcová frekvencia, vylučovanie moču (viac 35 ml / h) na pozadí obnovenia vedomia.

Použitie kyseliny gama-hydroxymaslovej, vápenatej soli, je kontraindikované kvôli jej schopnosti spôsobiť arteriálnu hypertenziu a psychomotorickú agitáciu.

Hypotenzívna liečba sa uskutočňuje pri hladine systolického krvného tlaku, ktorá prekračuje počiatočnú dávku pred graviditou o 30 mm Hg. A diastolický - o 15 mm Hg. Art. V súčasnosti odporúčame:

• antagonisty vápnika (síran horečnatý do 12 g / deň, verapamil 80 mg trikrát denne, amlodipín 5 mg jedenkrát denne);
• blokátory a stimulátory adrenergných receptorov (klonidín 150 mg 3-krát denne, betaxolol 20 mg jedenkrát denne, nebivolol 2,5 mg 2-krát denne);
• vazodilatanciá (hydralazín 10-25 mg 3-krát denne, nitroprusid sodný 50-100 μg, prazosín 1 mg 1-2-krát denne);
• blokátory ganglií (azamethoniumbromid 5% 0,2-0,75 ml, benzénsulfonát hexametónia 2,5% 1-1,5 ml).

Pri miernej gestóze sa používa monoterapia (kalciové antagonisty, antispazmodiká) s priemernou komplexnou terapiou 5-7 dní s následným prechodom na monoterapiu za prítomnosti účinku.

Najefektívnejšie sú tieto kombinácie:

• antagonisty vápnika + klonidín (85%);
• vazodilatátory + klonidín (82%).

Pri ťažkých formách gestózy vrátane preeklampsie a eklampsie sa vykonáva komplexná antihypertenzívna liečba. Pri nízkych hodnotách CVP (menej ako 3 cm H2O) má antihypertenzívnu liečbu predchádzať ITT. Výberom liečiva je síran horečnatý. Počiatočná dávka je 2,5 g sušiny. Celková denná dávka síranu horečnatého nie je nižšia ako 12 g intravenózne pod kontrolou respiračnej frekvencie, hodinovej diurézy a aktivity kolenných reflexov. Súčasne so síranom horečnatým sa môžu použiť antagonisty vápnika: verapamil 80 mg / deň alebo amlodipín 5-10 mg / deň. Antagonisti vápnika sa môžu kombinovať s klonidínom v individuálnej dávke. Pri neprítomnosti účinku antihypertenzívnej terapie sa používajú krátkodobo pôsobiace blokátory ganglií (azamethoniumbromid) alebo deriváty nitrátu (nitroprusid sodný).

Infúzna transfúzna terapia (ITT) sa používa na normalizáciu objemu cirkulujúcej krvi, koloidného osmotického tlaku plazmy, reologických a koagulačných vlastností krvi, makro- a mikrohemodynamiky.

• V zložení ITT spolu s kryštaloidmi (Mafusol - chlorid draselný + chlorid horečnatý + chlorid sodný + fumarát sodný, "Hlosol" - acetát sodný + chlorid sodný + chlorid draselný) zahŕňajú infukol.
• Pomer koloidov a kryštaloidy objem ITT závisí od hodnoty hematokritu (nie je nižšia ako 0,27 litrov / liter a nie viac ako 0,35 l / l), diuréza (50-100 ml / hodinu), centrálny venózny tlak (minimálne 3-4 cm vody ), hemostatické parametre (najmenej 70% hladiny antitrombínu, endogénny heparín nie nižšie ako 0,07 U / ml), krvný tlak, obsah bielkovín v plazme (nie menej ako 50 g / l).

Pri prevalencii ITT u koloidov sú možné komplikácie ako je koloidná nefróza a zhoršenie hypertenzie; V prípade predávkovania kryštaloidov sa vyvinie hyperhydratácia.

Pri vykonávaní ITT je dôležitá miera podávania tekutín a jej pomer k diuréze. Na začiatku infúzie je rýchlosť podávania roztokov 2-3krát vyššia ako u diurézy, následne na pozadí alebo na konci podávania tekutiny, množstvo moču za hodinu by malo byť vyššie ako objem injekčnej kvapaliny o 1,5-2 krát.

Pre normalizáciu diurézy gestózou miernou až stredne ťažkou nemajú žiadny vplyv na bedrest použiť diuretiká fitosbory (jalovec ovocie 1 lyžica trikrát denne, Bearberry listy 30 ml 3-krát denne, praslička bylina Orthosiphon staminal listy, brusnica listy , nevädza modrá kvety, brezové púčiky) a bylinné diuretiká (lespedezy capitate tinktúra lespedezy duotone výhonkov) 1-2 lyžičky denne.

Ak nemá tento účinok účinok, predpíše draslík šetriace diuretiká (hydrochlorotiazid + triamteren na 1 tabletu počas 2-3 dní).

Saluretiká (furosemid) sa podávajú v miernej až ťažkej gestóze s obnovením CVP na 3-4 cm vody. Obsah celkového proteínu v krvi nie je nižší ako 50 g / l, hyperhydratácia, pri diuréze menej ako 30 ml / h.

Pri absencii účinku podávania furosemidu pri maximálnej dávke (500 mg / deň v zlomku) na účely dehydratácie sa použije izolovaná ultrafiltrácia.

S rozvojom akútneho zlyhania obličiek sa pacient prevádza na špecializované nefrologické oddelenie pre hemodialýzu. Normalizácia reologických a koagulačných vlastností krvi by mala zahŕňať jednu z dezagregátov. Priraďte dipyridamol (2 tablety 3-krát) alebo pentoxifylín (1 tableta 3-krát) alebo xantinol nikotinát (1 tableta 3-krát) alebo kyselina acetylsalicylová. Dipiridamol je jedným z najefektívnejších liekov, koriguje placentárny prietok krvi, zabraňuje dystrofii placenty, eliminuje fetálnu hypoxiu. Možné použitie antikoagulancií - heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou (supparín vápnika, enoxaparín sodný, sodná soľ dalteparínu). Rozpúšťadlá sa najprv používajú vo forme intravenóznych roztokov, v nasledujúcich tabletách, nie menej ako 1 mesiac.

Indikácie pre použitie nízkomolekulárnych heparínov (nadroparínu vápnik, enoxaparínu, dalteparínom sodný) - zníženie endogénnej heparínu 0,07-0,04 U / ml a nižšie ako, antitrombín III na 85,0-60,0% alebo nižšia, a časomerné štrukturálna hypercirkulácia podľa tromboelastogramu, zvýšená agregácia doštičiek na 60% a vyššiu. Použili sa heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou s možnosťou dynamického laboratórneho monitorovania vlastností koagulácie krvi. Nemali by byť použité v trombocytopénia, závažná hypertenzia (krvný tlak 160/100 mmHg. V. Alebo vyšší), pretože je tu nebezpečenstvo krvácania.

Normalizácia štrukturálne a funkčné vlastnosti bunkových membrán a bunkového metabolizmu vykonaných antioxidanty (vitamín E, aktovegin, Solcoseryl) membrána, obsahujúci viacnásobne nenasýtené mastné kyseliny (fosfolipidy, sójový olej + triglyceridy, triglyceridy omega-3 [20%]).

Korekcia štruktúrnych a funkčných porúch bunkovej membrány u tehotných žien s miernou preeklampsiou dosiahnuť inklúzne komplex liečebných tabletovej lieky (Vitamín E 600 mg / deň) a fosfolipidy o 2 kvapky 3x denne).

Pri gestóze mierneho až závažného stupňa sa membránovo aktívne látky podávajú intramuskulárne a intravenózne až do dosiahnutia účinku, po ktorom nasleduje prechod na tablety, priebeh trvá až 3-4 týždne.

U pacientov so stredne ťažkou a gestóza prítomnosť vnútromaternicového vývoja plodu počas gravidity až do 30-32 týždňov alebo menej sú podávané sójový olej triglyceridov + 100 ml 2 až 3 dni a "Solcoseril" na 1 ml po dobu 15-20 dní.

Realizovaná komplexná terapia gestózy je súčasne zameraná na normalizáciu uteroplacentárneho krvného obehu. Okrem toho sa na tento účel používajú beta-adrenomimetiká (hexoprenalín).

Imunoterapia s alogénnymi lymfocytmi manžela (imunocytoterapia) a imunoglobulínom. Mechanizmus terapeutické účinky immunotsitoterapii alogénnych lymfocytov je spojená s procesom normalizácie imunitného rozpoznávania alloantigenů plodu matky organizmu a zvýšenie supresorových mechanizmy [34]. Imunizácia matka alogénnej lymfocyty manžel, reaktivácie oslabil lokálne imunitnú odozvu, aktivuje syntézu interleukínov a rastových faktorov, placenty sekréciu proteínov, ktoré zaisťujú normálny vývoj tehotenstva. Imunokytoterapia sa vykonáva raz za mesiac. Optimálny čas tehotenstva pre imunokytoterapiu je 15-20, 20-24, 25-29 a 30-33 týždňov.

Kontrola sa vykonáva v týždňovej všeobecnej klinickej štúdii počas 1 mesiaca. Množstvo zavedenia lymfocytov závisí od klinického účinku, proteinúrie, hemodynamických parametrov, telesnej hmotnosti a hladiny placentárnych proteínov v krvnom sére.

Extrorporpálne metódy detoxikácie a dehydratácie - plazmaferéza a ultrafiltrácia - sa používajú pri liečbe ťažkých foriem gestózy.

Indikácie pre plazmaferézu:

• závažnú gestózu s termínmi gravidity do 34 týždňov a žiadny účinok ITT na predĺženie tehotenstva;
• komplikované formy preeklampsie (HELLP-syndróm a OZHGB) na úľavu hemolýzy, DIC-syndróm, eliminácia hyperbilirubinémie. Indikácie pre ultrafiltráciu:
• post-eklampsia kóma;
• edém mozgu;
• nekontrolovateľný pľúcny edém;
• Anasarca.

Diskrétna plazmaferéza a ultrafiltrácia vykonáva odborník, ktorý bol vyškolený v oddelení mimotelových metód detoxikácie.

Štúdie z posledných rokov ukázali, že doplnky obsahujúce vápnik môžu dosiahnuť zníženie výskytu hypertenzie, preeklampsie, predčasného pôrodu. Je zaujímavé poznamenať, že u tehotných žien s transplantovanou obličkou počas liečby glukokortikoidmi (metylprednizolón) a immunnosupressivnoy cytostatickej liečby (cyklosporín) nevyvíjal preeklampsie a kto mal vodnatieľku nie premieňa ťažšie formy. Okrem toho sa počas prevencia syndrómu glukokortikoidy tiesne u žien s ťažkou preeklampsiu bolo výrazné zlepšenie a možnosť predĺžiť ich tehotenstva po dobu dlhšiu ako 2 týždne.

Pri liečbe gestózy je dôležitá dĺžka liečby u tehotných žien. Pri miernej gestóze sa odporúča nemocničná liečba vykonať do 14 dní, s priemerom 14-20 dní. V budúcnosti sa prijmú opatrenia na zabránenie opätovnému výskytu gestózy pri konzultácii s ženami. Pri závažnej gestóze sa pred dodaním vykoná nemocničná liečba.

Liečba a liečba gravidných žien s HELLP-syndrómom a OBZHB:

• intenzívna predoperačná príprava (ITT);
• naliehavé dodávanie brušnej dutiny;
• substitúcia a hepatoprotektívna liečba;
• prevencia masívnej straty krvi počas operácie a v popôrodnom období;
• antibakteriálna liečba.

Liečba tehotných žien a puerperov na tieto komplikácie sa vykonáva s dodatočnou kontrolou každých 6 hodín:

• počet erytrocytov a krvných doštičiek;
• celkový proteín;
• bilirubín;
• protrombínový index;
• aPTT;
• čas koagulácie krvi podľa Lee-White;
• hladiny hepatálnych transamináz.

Naliehavé podanie brucha sa vykonáva na pozadí komplexnej intenzívnej liečby.

Infúznej-transfúzne terapia komplement Hepatoprotektory (10% roztok glukózy sa spojí s kyselinou makrodozami askorbovej - až do 10 g / d) substitučná terapia [čerstvé zmrazená plazma nie je menšia ako 20 ml / (kghsut), transfúzia koncentrátu krvných doštičiek (minimálne 2 dávok) sa počet krvných doštičiek menej ako 50x10 ⁹ / l]. V neprítomnosti doštičiek prijateľné podávanie aspoň 4 dávky plazmy bohatej na krvné doštičky, ktoré môžu byť zbierané z darcovského rezervy na rôzne typy odstrediviek v režime mäkkého sedimentácie. S nárastom systolického krvného tlaku nad 140 mm Hg. Art. Ukazuje vykonanie relatívne riadenej hypotenzie.

Táto komplexná terapia sa uskutočňuje na pozadí zavedenia glukokortikoidov (prednizolón najmenej 500 mg / deň intravenózne).

Po operácii medzi podrobné klinické a laboratórne monitorovanie pokračovalo dopĺňanie plazma koagulačných faktorov [12-15 ml čerstvej zmrazenej plazmy / (kghsut)], hepatoprotektívne terapia (kyselina glutámová) proti masívnemu antibiotickej liečby, plazmaferéza sa vykonáva na označenie a ultrafiltrácie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Taktika riadenia tehotenstva a pôrodu

S účinnosťou prebiehajúcej gestačnej terapie pokračuje gravidita až do času, ktorý zaručuje vznik životaschopného plodu alebo pred nástupom pôrodu.

V súčasnej dobe s ťažkými formami gestózy sa vykonáva aktívnejšia taktika riadenia tehotenstva. Indikácie pre včasné dodanie slúžiť nielen eklampsia a jeho komplikácií, ale závažné stupeň preeklampsie a preeklampsia bez účinnosťou od liečby 3-12 hodín, a priemernou závažnosť preeklampsie v neprítomnosti účinku liečby počas 5-6 dní.

V súčasnosti sa rozšírila indikácia cisárskeho rezu:

• eklampsia a jej komplikácie;
• komplikácie preeklampsia :. Kóma, krvácanie do mozgu, akútne zlyhanie obličiek, HELLP syndrómu, OZHGB, odlúčenie sietnice a krvácanie v jej predčasné odlúčenie normálne nachádza placenty, atď;
• závažnú gestózu a preeklampsiu s neošetreným krčkom maternice a prítomnosť indikácií na skoré podanie;
• kombinácia gestózy s inou pôrodníckou patológiou;
• dlhotrvajúcu gestózu (viac ako 3 týždne).

Cisársky rez v gestóze sa vykonáva na pozadí epidurálnej anestézie. Po extrakcii plodu na profylaxiu krvácania sa odporúča intravenózne podať 20 000 jednotiek aprotinínu a potom 5 IU oxytocínu. Intraoperačná krvná strata je kompenzovaná čerstvo zmrazenou plazmou, roztokom hydroxyetylškrobu (6 alebo 10%) a kryštaloidmi.

Ak je možné vykonať prácu prostredníctvom prirodzeného pôrodného kanála, aplikuje sa prostaglandínový gél na zlepšenie funkčného stavu maternice a prípravu krčka maternice pre cervikálny kanál alebo pre zadné vaginálne klenby. Pri pripravenom krčku maternice sa amniotomizuje maternica s následnou indukciou.

Pre vaginálne pôrodného kanála v prvej fáze pôrodu, spolu s použitím klasických metód (skoré otvorenie membrán, zodpovedajúce liečbu hypertenzie, ITT nie viac ako 500 ml), bola vykonaná postupne predĺženú analgéziu, vrátane epidurálnej.

V druhej etape pôrodu je najoptimálnejšie pokračovanie epidurálnej anestézie.

Pri podávaní pôrodu u gravidných žien s gestózou je nevyhnutné zabrániť krvácaniu v druhom období, primeraná náhrada straty krvi v treťom a počiatočnom období po pôrode.

V období po pôrode sa ITT vykonáva v plnom rozsahu najmenej 3-5 dní v závislosti od regresie symptómov patologického procesu pod kontrolou klinických a laboratórnych údajov.

Najčastejšie chyby pri liečbe závažných foriem gestózy:

• podhodnotenie závažnosti ochorenia;
• nedostatočná liečba a / alebo jej predčasné správanie;
• nekontrolovaná ITT, ktorá podporuje hyperhydratáciu;
• nesprávna taktika dodávky - zvládanie pôrodov prirodzenými materskými znamienkami v ťažkých formách gestózy a ich komplikácií;
• neadekvátna profylaxia krvácania.

Pôrodná taktika. Ak nastane účinok prebiehajúcej gestačnej liečby, tehotenstvo pokračuje až do času, ktorý zaručuje vznik životaschopného plodu alebo pred nástupom pôrodu.

V súčasnosti so stredne závažnými a závažnými formami gestózy sa vykonáva aktívna taktika manažmentu tehotenstva. Indikácie pre včasné dodanie je nielen eklampsia a jeho komplikácií, ale závažná (bez účinnosťou liečby 3-6 hodín) a stredné (v neprítomnosti účinku liečby počas 5-6 dní) tvorí gestózou.

Indikácie pre cisársky rez pre gestózu sú:

1. Eklampsia a jej komplikácie.
2. Komplikácie preeklampsia (kóma, krvácanie do mozgu, OPN, HELLP syndróm, OZHGB, odlúčenie sietnice, krvácanie do nej, Abrupcia placenty, placentofetal zlyhanie).
3. Gestačná ťažká preeklampsia s neošetreným krčkom maternice.
4. Kombinácia gestózy s inou pôrodnou patológiou.

Pri ťažkých formách gestózy sa cisársky rez prebieha len pri endotracheálnej anestézii. Použitie epidurálnej anestézie je prípustné len pre mierne a stredne závažné formy gestózy.

Ak je možné vykonať prácu prostredníctvom prirodzeného pôrodného kanála na prípravu krčka maternice, mali by sa použiť gély obsahujúce prostaglandín (cerviprost). Pri pripravenom krčku maternice sa vykoná amniotómia, po ktorej nasleduje indukcia.

Pri podávaní prostredníctvom prirodzeného pôrodného kanála sa uskutočňuje postupná predĺžená analgézia vrátane epidurálnej anestézie.

Najčastejšie chyby pri liečbe gestózy sú:

• podcenenie histórie a klinických metód výskumu;
• nesprávna interpretácia laboratórno-inštrumentálnych metód výskumu;
• nedostatočná liečba a jej predčasný začiatok;
• nekontrolovaná ITT, ktorá podporuje hyperhydratáciu;
• zlá taktika dodávky;
• neadekvátna profylaxia krvácania.