Steroidmi indukovaný glaukóm: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Sekundárny glaukóm s otvoreným uhlom sa môže vyvinúť takmer pri akejkoľvek ceste podávania glukokortikoidných liekov.

Zvýšenie vnútroočného tlaku môže byť výrazné a dlhotrvajúce.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiológia glaukómu vyvolaného steroidmi

Výskyt glaukómu vyvolaného steroidmi v bežnej populácii nie je známy. Významné zvýšenie vnútroočného tlaku pri lokálnych glukokortikoidoch bolo hlásené u 50 % až 90 % pacientov s glaukómom a u 5 % až 10 % pacientov s normálnym vnútroočným tlakom. Výskyt takýchto reakcií na glukokortikoidy sa líši v závislosti od typu, dávky a spôsobu podania. Zvýšenie vnútroočného tlaku bolo hlásené pri topickom, nitroočnom, periokulárnom, inhalačnom, perorálnom, intravenóznom a transdermálnom podaní, ako aj pri endogénnom zvýšení hladín glukokortikoidov pri Cushingovom syndróme.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patofyziológia glaukómu vyvolaného steroidmi

V reakcii na podanie glukokortikoidov sa zvyšuje množstvo glykozaminoglykánov v trabekulárnej sieti, čo bráni normálnemu odtoku vnútroočnej tekutiny a vedie k zvýšeniu vnútroočného tlaku. Glukokortikoidy tiež znižujú permeabilitu membrán trabekulárnej siete, fagocytárnu aktivitu buniek a spôsobujú rozpad extracelulárnych a medzibunkových štrukturálnych proteínov, čo vedie k ďalšiemu zníženiu permeability trabekulárnej siete. Bolo preukázané, že v reakcii na podanie glukokortikoidov sa v endotelových bunkách trabekulárnej siete aktivuje gén myocilín/TIGR (trabecular meshwork steroid-induced response). Súvislosť medzi génom a glaukómom a steroidmi indukovaným zvýšením vnútroočného tlaku zatiaľ nebola identifikovaná.

Príznaky glaukómu vyvolaného steroidmi

Hlavným faktom v anamnéze je užívanie glukokortikoidov v akejkoľvek forme. Užívanie glukokortikoidov v dávnej minulosti s následnou normalizáciou vnútroočného tlaku môže viesť k rozvoju typického glaukómu s normálnym napätím. Prítomnosť astmy, kožných ochorení, alergií, autoimunitných ochorení a podobných stavov v anamnéze naznačuje možné užívanie glukokortikoidov. Niekedy pacienti zaznamenávajú zmenu kvality videnia spojenú s výrazným zúžením zorných polí.

Diagnóza glaukómu vyvolaného steroidmi

Biomikroskopia

Zvyčajne sa nič nezistí. Ani v prípade veľmi vysokého vnútroočného tlaku v dôsledku chronického procesu sa edém rohovky nevyskytuje.

Gonioskopia

Zvyčajne sa nič nenájde.

Zadný pól

V prípade významného a dlhotrvajúceho zvýšenia vnútroočného tlaku sa zisťujú zmeny v zrakovom nerve charakteristické pre glaukóm.

Špeciálne štúdie

Vysadenie glukokortikoidov, ak je to možné, vedie k trvalému zníženiu vnútroočného tlaku. Čas potrebný na zníženie vnútroočného tlaku sa líši a v prípadoch dlhodobého užívania glukokortikoidov môže byť veľmi dlhý. Ak nie je možné lokálne užívanie glukokortikoidov vysadiť (napr. ak existuje riziko odmietnutia transplantátu rohovky), poškodenie druhého oka steroidmi sa môže prejaviť ako zvýšenie vnútroočného tlaku, čo potvrdzuje diagnózu.

[ 11 ]

Liečba glaukómu vyvolaného steroidmi

Vysadenie glukokortikoidov môže viesť k úplnému uzdraveniu. Pri používaní lokálnych liekov môže byť užitočný prechod na slabšie glukokortikoidy, ktoré zvyšujú vnútroočný tlak v menšej miere (napr. loteprednol, rimexolón, fluorometolón). Pacienti so závažnou uveitídou si vyžadujú osobitnú pozornosť, pretože liečba môže vyžadovať glukokortikoidy. Okrem toho môže uveitída viesť k rozvoju rôznych foriem glaukómu alebo maskovaného glaukómu so zníženou sekréciou vnútroočnej tekutiny.

Liečba glaukómu vyvolaného steroidmi

Deň po operácii	Vnútroočný tlak (mmHg)	Liečebný režim
Operácia č. 1. Vitrektómia/membranektómia, subkonjunktiválne podanie depotného glukokortikoidu
1	25	Prednizolón, skopolamín, erytromycín
6	45	Pridaný timolol, iopidin a acetazolamid
16	20	Podávanie acetazolamidu bolo ukončené.
30	29	Pridaný dorzolamid, začalo sa postupné znižovanie dávky prednizolónu
48	19	Vysadenie prednizolónu
72	27	Pokračovať v predpisovaní timololu, apraklonidínu, dorzolamidu
118	44	Pridaný latanoprost; naplánovaná konzultácia ohľadom glaukómu
154	31	Účel odstránenia zásob glukokortikoidov
Operácia č. 2. Odstránenie depotu glukokortikoidov
1	32	Timolol, pridaný dorzolamid
4	28	To isté pokračuje
23	24	To isté pokračuje
38	14	Ukončenie liečby dorzolamidom

Poznámka: Pacient následne vysadil timolol; od vysadenia lieku vnútroočný tlak zostal na úrovni 10 – 14 mmHg.

Vo všeobecnosti sú lokálne antiglaukomatické lieky všetkých typov účinné u pacientov so zvýšením vnútroočného tlaku vyvolaným steroidmi. Vo všeobecnosti je laserová trabekuloplastika u týchto pacientov menej účinná ako u pacientov s inými typmi glaukómu. Výsledky operácií zameraných na zvýšenie filtrácie sú rovnaké ako pri primárnom glaukóme s otvoreným uhlom.