Gonorrhoeal uretritída

Gonoreálna uretritída je pohlavné ochorenie spôsobené gonokokom, gramnegatívnym diplokokom z čeľade Neisseriae.

U približne 10 % – 40 % žien je uretritída komplikovaná zápalovým ochorením panvy, ktoré môže následne viesť k neplodnosti a mimomaternicovému tehotenstvu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príznaky kvapavková uretritída

V závislosti od trvania ochorenia a závažnosti príznakov sa rozlišuje medzi čerstvou (ak k infekcii došlo do 2 mesiacov) a chronickou (ak k infekcii došlo po tomto období) formou kvapavky.

V závislosti od intenzity príznakov gonoreálnej uretritídy existujú 3 typy čerstvej gonorey:

• akútny, pri ktorom je z močovej rúry hojný výtok s ťažkou dyzúriou:
• subakútny, pri ktorom je tiež veľa výtoku z močovej trubice, ale dysúria takmer úplne chýba;
• torpidný, charakterizovaný úplnou absenciou subjektívnych príznakov a, čo je veľmi dôležité, nepostrehnuteľným výtokom z močovej rúry, objaveným náhodou.

Chronická kvapavka môže prebiehať podobne ako torpidná kvapavka a v akútnom štádiu - ako jeden z dvoch akútnych variantov čerstvej kvapavky.

Bezprostredne po infekcii sa gonokok dostane do člnkovej jamky žaluďa penisu a odtiaľ sa začne pasívne šíriť pozdĺž močovej trubice, pretože sa nedokáže samostatne pohybovať. Zápalový proces sa zvyčajne šíri kanalikulárne vo väčšom alebo menšom rozsahu. V oboch prípadoch zápal postihuje iba hubovitú časť močovej trubice až po vonkajší zvierač (predná gonoreálna uretritída). Niekedy sa však zápalový proces šíri pozdĺž celej močovej trubice až po vstup do močového mechúra (zadná gonoreálna uretritída).

Gonokoky sa množia na povrchu epitelovej vrstvy a potom prenikajú hlboko medzi epitelové bunky, čo spôsobuje zápalovú reakciu tkanív, ktorá je sprevádzaná expanziou kapilárnych ciev a bohatou migráciou leukocytov. Do zápalového procesu sú zapojené aj žľazy a medzery močovej rúry. Ich epitel je uvoľnený, miestami odlupovaný a infiltrovaný leukocytmi, lúmen žliaz močovej rúry je vyplnený odmietnutým epitelom, leukocytmi. Ústia žliaz sú často upchaté zápalovými produktmi v dôsledku zápalového edému. Hnis, ktorý nemá vývod, sa hromadí v lúmene žľazy, v dôsledku čoho sa tvoria malé pseudoabscesy.

Prvými príznakmi gonoreálnej uretritídy sú nepríjemné pocity v močovej rúre pri dlhodobej retencii moču, potom sa objaví sivožltý (zmes epitelových buniek a leukocytov) a neskôr žltý hnisavý výtok. Prvá časť moču je zakalená, viditeľné sú uretrálne nite - dlhé belavé usadzujúce sa na dne; druhá časť moču je priehľadná.

Na začiatku močenia pacient pociťuje ostrú, rýchlo miznúcu bolesť. Jedným zo znakov prechodu gonokoka za vonkajší zvierač je naliehavosť nutkania na močenie, ku ktorej sa rýchlo pridáva časté, bolestivé močenie na konci aktu. Bolesť na konci močenia sa vysvetľuje tlakom priečne pruhovaných svalov hrádze na zadnú časť močovej trubice. Ejakulácia sa tiež stáva bolestivou. Moč sa v oboch častiach zakalí.

Často sa nutkanie na močenie stáva neznesiteľným a na konci močenia sa objaví niekoľko kvapiek krvi (terminálna hematúria). V akútnych prípadoch zadnej uretritídy sú vyššie uvedené príznaky sprevádzané častými erekciami, znečistením niekedy krvou v sperme (hemospermia), čo naznačuje zápal v semennom tuberkule. Výtok z močovej rúry sa znižuje alebo úplne mizne. Hnis z prostatickej časti močovej rúry vstupuje do močového mechúra. Pri vykonávaní trojsklárneho testu je moč vo všetkých troch častiach zakalený (celková pyúria).

V mnohých pozorovaniach sa akútna gonoreálna uretritída stáva chronickou, pri ktorej akútne a subakútne príznaky gonoreálnej uretritídy miznú a zápalový proces v močovej rúre sa stáva zdĺhavým, torpidným a pomalým. Prechod akútnej gonoreálnej uretritídy do chronického štádia je uľahčený iracionálnou liečbou gonoreálnej uretritídy, prerušením liečby a porušením jej režimu, samoliečbou, anomáliami močovej rúry, chronickými ochoreniami (diabetes mellitus, tuberkulóza, anémia atď.).

Subjektívne príznaky chronickej gonoreálnej uretritídy sú zvyčajne oveľa menej výrazné ako príznaky akútnej gonoreálnej uretritídy.

Pacienti sa sťažujú na nepríjemné pocity (svrbenie, pálenie) v močovej rúre. Pri postihnutí jej prostatickej časti sa pozorujú poruchy močenia a sexuálne dysfunkcie (zvýšená frekvencia a intenzita nutkania na močenie, bolesť na konci močenia, bolestivá ejakulácia, krv a hnis v spermiách). Výtok z močovej rúry je zvyčajne nevýznamný a objavuje sa prevažne ráno.

Chronická gonoreálna uretritída, ktorá prebieha pomaly, sa periodicky zhoršuje pod vplyvom rôznych príčin a môže simulovať obraz akútnej gonokokovej uretritídy. Na rozdiel od nej však exacerbácie chronickej gonokokovej uretritídy spontánne rýchlo ustúpia.

Chronická gonokoková uretritída môže byť spojená s gonokokovou infekciou žliaz močovej rúry - prostaty a semenných vačkov.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Liečba kvapavková uretritída

Liečba gonoreálnej uretritídy spočíva v predpisovaní antibiotík, ktoré majú baktericídny a bakteriostatický účinok na gonokoky. Pri akútnej gonoree postačuje etiotropná liečba na dosiahnutie terapeutického účinku.

Pacientom s komplikovanými, torpidnými, chronickými formami kvapavky s post-gonoreálnymi zápalovými procesmi je znázornená komplexná patogenetická terapia.

Základné princípy liečby gonoreálnej uretritídy:

• dôkladné klinické a laboratórne vyšetrenie pacientov s cieľom identifikovať sprievodné ochorenia (syfilis, trichomoniáza, chlamýdiová infekcia atď.) a ich súčasná liečba;
• komplexná povaha liečby vrátane etiotropnej, patogenetickej a symptomatickej terapie;
• individuálny prístup s ohľadom na vek, pohlavie, klinickú formu, závažnosť patologického procesu, komplikácie;
• Pacient musí počas liečby a po nej dodržiavať určitú diétu a zdržať sa pohlavného styku a fyzickej aktivity.

Pri výbere antibakteriálnej terapie je potrebné zohľadniť citlivosť gonokoka na liek, indikácie a kontraindikácie pre jeho použitie, farmakokinetiku, farmakodynamiku, mechanizmus a spektrum antimikrobiálneho účinku, ako aj mechanizmus jeho interakcie s inými antibakteriálnymi liekmi.

Etiologická liečba gonoreálnej uretritídy

Na liečbu kvapavky (nekomplikovanej) sa odporúčajú nasledujúce režimy antimikrobiálnej liečby.

• Liekmi prvej voľby sú ceftriaxón 125 mg intramuskulárne jedenkrát alebo cefixím 400 mg perorálne jedenkrát.
• Lieky druhej voľby sú ciprofloxacín 500 mg perorálne alebo ofloxacín 400 mg perorálne jedenkrát alebo levofloxacín 250 mg perorálne jedenkrát.

Podľa najnovších údajov sa fluorochinolóny v USA už nepoužívajú na liečbu kvapavky kvôli vysokej rezistencii patogénu voči nim. V Rusku bola tiež identifikovaná vysoká úroveň rezistencie kmeňov Neisseria gonorrhoeae voči ciprofloxacínu: počet rezistentných kmeňov je 62,2 %. Porovnanie poskytnutých údajov s výsledkami L. S. Strachunského a kol. (2000) ukázalo významný nárast (takmer 9-násobný!) miery rezistencie Neisseria gonorrhoeae voči fluorochinolónom.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Alternatívna liečba gonoreálnej uretritídy

Spektinomycín 2 g intramuskulárne jedenkrát alebo cefalosporíny (okrem ceftriaxónu) - ceftizoxím 500 mg intramuskulárne, cefoxitín 2 g intramuskulárne, potom 1 g perorálne a cefotaxím 500 mg intramuskulárne. Žiaden z uvedených cefalosporínov však nemá oproti ceftriaxónu výhody.

Keďže kvapavka je často spojená s chlamýdiovou infekciou, pacienti v tejto skupine potrebujú dodatočnú liečbu infekcie spôsobenej C. Trachomatis.

Ak je terapia neúčinná, treba predpokladať infekciu spôsobenú Trichomonas vaginalis a/alebo Mycoplasma spp. Odporúčaná liečba. V prípadoch zmiešanej trichomonázovo-gonoreálnej infekcie sa podáva kombinácia metronidazolu (2 g perorálne jedenkrát) a erytromycínu (500 mg perorálne 4-krát denne počas 7 dní; gonorea a trichomoniáza sa liečia súčasne. V prípadoch gonorey kombinovanej s mykoplazmatickou alebo ureaplazmatickou infekciou sa najprv predpíše liečebná kúra gonorey a potom antimykoplazmatické alebo antiureaplazmové látky.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Imunoterapia

Ako špecifické imunoterapeutické liečivo sa používa gonokoková vakcína, ktorá sa podáva intramuskulárne: 200 – 250 miliónov mikrobiálnych teliesok pri prvej injekcii; ďalšia injekcia sa podáva o 1 – 2 dni, pričom pri každej ďalšej injekcii sa dávka zvyšuje o 300 – 350 miliónov mikrobiálnych teliesok. Jedna dávka môže dosiahnuť 2 miliardy mikrobiálnych teliesok a počet injekcií je 6 – 8.

Na nešpecifickú stimuláciu tela sa používajú lieky, ktoré aktivujú množstvo bunkových a humorálnych faktorov imunitného systému.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Určenie, či je kvapavka vyliečená

Zotavenie pacientov, ktorí prekonali čerstvú kvapavku, sa určuje 7-10 dní po ukončení liečebnej kúry. Pri absencii zápalových zmien v močovej rúre je potrebné palpovať prostatu, semenné vačky a laboratórne diagnostikovať ich sekrét. Pri absencii gonokokov v testovanom materiáli sa vykoná kombinovaná provokácia - do močovej rúry sa zavedie 6-8 ml 0,5% roztoku dusičnanu strieborného a súčasne sa intramuskulárne podá 500 miliónov mikrobiálnych teliesok gonovakcíny. Namiesto gonovakcíny sa môže intramuskulárne podať 100-200 MPD pyrogenalu. Používa sa aj bugienage a masáž močovej rúry spolu s koreneným jedlom, ktoré dráždi sliznicu močových ciest. Po 24-48-72 hodinách sa z prostaty a semenných vačkov odoberie sekrét na laboratórne vyšetrenie. Pri absencii gonokokov a inej patogénnej mikroflóry sa po kombinovanej provokácii vykoná ďalšia kontrola s klinickým a urologickým vyšetrením o 3-4 týždne. Tretia (posledná) kontrola je podobná, 1 mesiac po druhej.

Gonoreálna uretritída sa považuje za vyliečenú v prípade pretrvávajúcej neprítomnosti gonokokov pri mikroskopickom a bakteriologickom vyšetrení výtoku z močových orgánov, neprítomnosti hmatateľných zmien v prostate, semenných vačkoch, ako aj zvýšeného počtu leukocytov v ich sekréte, miernych zápalových zmien (alebo ich neprítomnosti) v močovej rúre počas uretroskopie.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]