Hematóm a absces nosovej priehradky: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Hematóm nosovej priehradky je obmedzené nahromadenie tekutej alebo zrazenej krvi medzi perichondriom (periosteom) a chrupavkou (kosťou) alebo medzi perichondriom (periosteom) a sliznicou v dôsledku uzavretých poranení nosa s porušením integrity jeho ciev.

Absces nosovej priehradky je dutina naplnená hnisom a oddelená od okolitých tkanív a orgánov pyogénnou membránou, ktorá sa nachádza medzi perichondriom (periosteom) a chrupavkou (kosťou) alebo medzi perichondriom (periosteom) a sliznicou, ktorá vzniká v dôsledku hnisania hematómu nosovej priehradky alebo chondroperichondritídy pri infekčných ochoreniach (erysipel, nosový furuncle), zubnom kaze, cukrovke atď.

Kód MKCH-10

J34.0 Absces nosovej priehradky.

Epidemiológia hematómu a abscesu nosovej priehradky

V súčasnosti neexistujú presné údaje o prevalencii hematómu a abscesu nosovej priehradky. Táto patológia sa zaznamenáva u 1,1 % pacientov s rôznymi traumatickými poraneniami nosa a paranazálnych dutín. Poranenia nosa v štruktúre poranení tvárovej lebky tvoria 8 až 28 % a v štruktúre všetkých zlomenín kostí 12 až 43 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príčiny hematómu a abscesu nosovej priehradky

Bezprostrednou príčinou hematómu je trauma nosovej priehradky (v prípade pomliaždenín, zlomenín vonkajšieho nosa, chirurgických zákrokov na nosovej priehradke), ktorá vedie k poškodeniu ciev perichondria a krvácaniu. Predisponujúcimi faktormi sú poruchy systému zrážania krvi, akútne infekčné ochorenia horných dýchacích ciest. V týchto prípadoch sa hematóm nosovej priehradky môže vyskytnúť aj pri miernej traume nosa.

Keď sa hematóm, ktorý nie je včas vyprázdnený, infikuje, vytvorí sa absces nosovej priehradky. Typickou mikroflórou v takýchto prípadoch sú stafylokoky (Staphylococcus aureus, epidermidis, saprophyticus), ako aj beta-hemolytický streptokok skupiny A.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogenéza hematómu a abscesu nosovej priehradky

Hlavným patogenetickým mechanizmom je ruptúra ciev vnútornej vrstvy perichondria s následným krvácaním. Významnú úlohu pri vzniku hematómu nosovej priehradky zohrávajú aj ochorenia sprevádzané preťažením nosovej sliznice, zhoršenými procesmi zrážania krvi a zvýšenou priepustnosťou cievnej steny (akútna a chronická nádcha; hypertenzia a symptomatická arteriálna hypertenzia; poruchy krvného obehu rôzneho pôvodu so zvýšeným arteriálnym tlakom v cievach hlavy a krku; koagulopatia, hemoragická diatéza, hypo- a avitaminóza atď.).

Charakteristickým znakom hematómu nosovej priehradky je rýchlo sa rozvíjajúca zápalová reakcia v reakcii na poškodenie s tvorbou biologicky aktívnych metabolitov - príčiny sekundárnej zmeny tkaniva a potlačenia aktivity rôznych článkov imunitného systému. Porušenie bariérovej funkcie nosovej sliznice prispieva k transepiteliálnej migrácii baktérií vegetujúcich v nosovej dutine a infekcii extravazátu.

Menej často je absces nosovej priehradky dôsledkom šírenia infekcie z miesta zápalu pri parodontitíde, nosovom furunkule. Endokrinné ochorenia, predovšetkým diabetes mellitus, majú nepriaznivý vplyv na výskyt, priebeh a prognózu abscesu nosovej priehradky: hypovitaminóza, zlá výživa, ochorenia tráviaceho systému, stavy imunodeficiencie atď.

Príznaky hematómu a abscesu nosovej priehradky

Najčastejším príznakom hematómu nosovej priehradky je ťažkosti s dýchaním nosom, ktoré sa vyvíjajú krátko po poranení nosa. Pridanie sťažností na bolesť hlavy, malátnosť a zvýšenú telesnú teplotu naznačuje vznik abscesu.

Pri analýze klinických prejavov abscesu nosovej priehradky treba mať na pamäti vysokú pravdepodobnosť zapojenia štvoruholníkovej chrupavky do procesu, rýchly rozvoj chondroperichondritídy s tvorbou perforácie nosovej priehradky, deformáciu (depresiu) chrbta nosa. Okrem toho je potrebné zohľadniť riziko vzniku závažných septických komplikácií. Do veľkej miery je to spojené so zvláštnosťami odtoku venóznej krvi z tejto anatomickej zóny, ktorá sa uskutočňuje cez predné tvárové a orbitálne žily do kavernózneho sínusu. Táto okolnosť vytvára reálne predpoklady pre šírenie hnisavého zápalového procesu nielen kontaktom v lebečnom smere na strechu nosa a bázu lebky, ale aj generalizáciou infekcie hematogénne s tvorbou septickej trombózy kavernózneho sínusu. V tomto prípade sa vyvíja infekčný syndróm s vysokou teplotou, zimnicou, potením a v typických prípadoch sa vyskytujú poruchy krvného obehu - pastozita, opuch periorbitálnej oblasti, injekcia spojivkových žíl, chemóza, exoftalmus, kongestívne zmeny v oblasti fundusu.

Klasifikácia hematómu a abscesu nosovej priehradky

Neexistuje jasná klasifikácia hematómu (abscesu) nosovej priehradky. V každodennej klinickej praxi sa zvyčajne rozlišuje medzi jednostranným alebo obojstranným hematómom. V prípade abscesu nosovej priehradky sa pozornosť venuje prítomnosti príznakov hnisavo-septických komplikácií, deformácii vonkajšieho nosa v dôsledku tavenia štvoruholníkovej chrupavky. Uvedené znaky patologického procesu sa zohľadňujú pri určovaní objemu a povahy liečebných opatrení a odrážajú sa v diagnóze.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnóza hematómu a abscesu nosovej priehradky

Rozpoznanie hematómu a/alebo abscesu nosovej priehradky je založené na analýze sťažností pacienta, anamnestických informácií a údajov z vyšetrenia nosovej dutiny.

Fyzikálne vyšetrenie

Počas prednej rinoskopie sa zistí zhrubnutie nosovej priehradky na jednej alebo oboch stranách červenkasto-modrastého sfarbenia. V týchto prípadoch je nosová dutina na vyšetrenie zle alebo úplne neprístupná. V niektorých prípadoch je možné už pri zdvihnutí špičky nosa vidieť vankúšikovité výbežky. V prípade bilaterálnej lokalizácie hematómu nadobúda priehradka tvar F.

Laboratórny výskum

Pri vyšetrení periférnej krvi u pacientov s abscesom nosovej priehradky sa zistí neutrofilná leukocytóza a zvýšenie ESR.

Inštrumentálny výskum

V niektorých situáciách je na rozpoznanie hematómu (abscesu) potrebné odstrániť exsudát a krv z nosovej dutiny pomocou elektrickej odsávačky, uchýliť sa k palpácii výčnelku gombíkovou sondou alebo vatou, v prípade hematómu nosovej priehradky sa určí fluktuácia. Spoľahlivým znakom je detekcia krvi počas prepichnutia opuchu a aspirácia jeho obsahu: keď hematóm hnisa, získa sa hnisavý exsudát.

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Komplikovaný priebeh abscesu nosovej priehradky, prítomnosť patogeneticky súvisiacich ochorení u pacienta vyžadujúcich špeciálnu liečbu (napríklad diabetes mellitus) sa považujú za indikácie na konzultáciu s inými špecialistami (neurológ, neurochirurg, oftalmológ, zubár, endokrinológ atď.). Ak sa u detí vyskytne hematóm nosovej priehradky, je potrebná konzultácia s hematológom, aby sa vylúčili ochorenia krvi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liečba hematómu a abscesu nosovej priehradky

Ciele liečby hematómu a abscesu nosovej priehradky

Regresia lokálnych zápalových zmien, normalizácia celkového stavu pacienta, obnovenie pracovnej kapacity.

Liečba hematómu a abscesu nosovej priehradky liekmi

V prípade abscesu nosovej priehradky sa otvorenie a drenáž hnisavej dutiny dopĺňa systémovou antibiotickou liečbou. Liekmi voľby sú v týchto prípadoch cefalexín, oxacilín; alternatívami sú cefazolín, smoxicilín + kyselina klavulínová, vinkomycín, linezolid.

Chirurgická liečba hematómu a abscesu nosovej priehradky

Hematóm nosovej priehradky sa drenážuje v lokálnej alebo celkovej anestézii prerezaním sliznice skalpelom. Po odstránení tekutej krvi a zrazenín sa do výslednej dutiny zavedie drenáž (pásik rukavicovej gumy) a do oboch polovíc nosovej dutiny sa zavedú tampóny, ktoré sa ponechajú 24 – 48 hodín v závislosti od konkrétnej klinickej situácie.

Tamponáda nemusí byť potrebná, ak je možné nosovú priehradku po otvorení hematómu zošiť priechodným stehom v tvare U.

V prípade malého jednostranného hematómu sa vykoná punkcia a následná tamponáda zodpovedajúcej polovice nosa.

Ak sa hematóm (absces) kombinuje s posttraumatickou deformáciou štvoruholníkovej chrupavky a (alebo) kostných častí nosovej priehradky, je indikované otvorenie a drenáž hematómu (abscesu) so súčasnou rekonštrukciou nosovej priehradky v akútnom období.

Ďalšie riadenie

V prípade nekomplikovaného priebehu ochorenia s hematómom nosovej priehradky je približná doba práceneschopnosti 5-7 dní, s abscesom - 7-10. S rozvojom septických komplikácií môže doba hospitalizácie dosiahnuť 20 dní alebo viac.

Odporúčania pre pacientov by mali obsahovať informácie o vhodnosti konzultácie s otorinolaryngológom po poranení nosa a o potrebe dodržiavať lekárske pokyny pri liečbe hematómu (abscesu) nosovej priehradky.

Prevencia hematómu a abscesu nosovej priehradky

Primárna prevencia hematómu (abscesu) nosovej priehradky spočíva v prevencii poranení (mikrotraum) nosa a sliznice nosovej priehradky. Dôležitú úlohu zohráva včasná liečba akútnych infekčných ochorení horných dýchacích ciest, ako aj hygienické opatrenia zamerané na zníženie koncentrácie priemyselných aerosólov a prachu v atmosfére priemyselných a domácich priestorov.

Sekundárna prevencia je systém opatrení zameraných na prevenciu hematómu (abscesu) nosovej priehradky u rizikových osôb - pacientov s vrodenými a získanými hemoragickými ochoreniami, diabetes mellitus, imunodeficienčnými stavmi rôzneho pôvodu. Veľký význam majú pravidelné lekárske prehliadky takýchto pacientov, ich úroveň povedomia o príčinách a klinických prejavoch hematómu (abscesu) nosovej priehradky, možných komplikáciách tohto ochorenia, včasná sanácia ložísk infekcie (kazivé zuby, mandle, paranazálne dutiny atď.), korekcia existujúcich systémových porúch.

Prognóza hematómu a abscesu nosovej priehradky

Prognóza včasného otvorenia hematómu nosovej priehradky a evakuácie obsahu je priaznivá; ak dôjde k sekundárnej infekcii a vytvorí sa absces, je možné roztavenie štvoruholníkovej chrupavky s tvorbou pretrvávajúcej deformácie vonkajšieho nosa (recesia nosového mostíka).

Keď sa hnisavý zápalový proces rozšíri, vyskytnú sa septické komplikácie a sú prítomné sprievodné ochorenia, prognóza závisí od závažnosti stavu, včasnosti a primeranosti liečebných opatrení a stupňa kompenzácie sprievodnej patológie.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]