Mozgová hemodynamika a perinatálne mozgové lézie

Intrakraniálny prietok krvi v akútnom období perinatálnej encefalopatie

Novorodenci s hypoxicko-ischemickým poškodením mozgu (mozgová ischémia) I.-II. stupňa sa vo všeobecnosti vyznačujú rovnakými vzormi zmien mozgovej hemodynamiky ako zdraví novorodenci, ale s nižšími lineárnymi rýchlosťami prietoku krvi (väčšinou diastolickými). Od 3. dňa života sa u zdravých novorodencov a detí s ischémiou II. stupňa nezaznamenali žiadne spoľahlivé rozdiely v lineárnych rýchlostiach prietoku krvi mozgom, čo odrážalo reverzibilitu zistených porúch, ich „funkčnú“ povahu. Normálne echografické charakteristiky mozgu pri neurosonografii, ako aj absencia spoľahlivých rozdielov v IR u zdravých detí a novorodencov s ischémiou naznačujú zachovanie autoregulácie mozgovej hemodynamiky.

Analýza parametrov mozgovej hemodynamiky pri mozgovej ischémii III. stupňa, sprevádzanej tvorbou intrakraniálnych krvácaní, preukazuje významný pokles všetkých parametrov charakterizujúcich prietok krvi u novorodencov.

Stupeň a rýchlosť zmien mozgovej hemodynamiky pri rôznych formách krvácania sú rôzne. U novorodencov s PVS I.-II. stupňa sa zaznamenali nízke rýchlosti systolického aj diastolického prietoku krvi, čo bolo určené vysokým cievnym odporom. Tento trend pretrváva počas celého raného neonatálneho obdobia a je typickejší pre pacientov s PVS II. stupňa. Krvný tlak zostáva nízky počas prvých 2 dní života a kolíše prevažne v rozmedzí od 37,9 ± 1,91 do 44,2 ± 1,90 mm Hg. Na 3. deň života krvný tlak stúpne na 56,0 ± 1,80 mm Hg, čo sa častejšie pozoruje u pacientov s PVS II. stupňa, sprevádzané rýchlou progresiou krvácania do PVS III.-IV. stupňa. V tomto prípade má Dopplerogram často kolísavý charakter.

PVK stupňa III-IV sa teda najčastejšie vyvíja na pozadí ťažkej arteriálnej hypotenzie, ktorá pretrváva prvých 4-6 dní života. V prípadoch s fatálnym koncom sa diastolický prietok krvi (po vylúčení funkčného arteriálneho kanálika) nestanovuje v prvých 6-8 hodinách života. Skutočnosť zníženia prietoku krvi pri masívnom PVK stupňa III, najmä diastolickom, vysoká IR mozgových artérií a kolísavá povaha prietoku krvi sú nepriaznivými prognostickými znakmi - väčšina týchto detí zomiera. Stabilizácia dopplerografických ukazovateľov slúži ako kritérium účinnosti terapie.

Perinatálne mozgové lézie, prevažne s ischemickými fokálnymi léziami: periventrikulárna a subkortikálna leukomalácia, sa vyznačujú konzistentne vysokou rezistenciou mozgových ciev počas celého raného neonatálneho obdobia. Maximálny nárast IR sa vyskytuje u pacientov s PVL. Pokles diastolickej rýchlosti prietoku krvi naznačuje zníženie intrakraniálneho prietoku krvi a zvýšenie mozgovej ischémie. Následne IR mierne klesá. U detí vo veku 3-4 týždňov so zvýšenou periventrikulárnou echogenicitou a malými pseudocystami (cystické štádium PVL) sa pozoruje vysoká IR (0,8-0,9), ktorá pretrváva dlhodobo bez ohľadu na liečbu. Závažná intrakraniálna hypertenzia a vysoká IR sú v týchto prípadoch mimoriadne nepriaznivými prognostickými znakmi odrážajúcimi závažnosť a nezvratnosť poškodenia mozgu.

U detí s fenoménom „fyziologickej“ zvýšenej periventrikulárnej echogenicity (periventrikulárny halo) sa v 1. – 4. dni života pozoruje mierna hypoperfúzia mozgového parenchýmu a arteriálna hypotenzia. Od 4. – 7. dňa arteriálny tlak u týchto novorodencov zodpovedá podobným ukazovateľom u zdravých detí a v niektorých prípadoch dokonca prekračuje ich hodnoty, čo nemení úroveň prietoku krvi mozgom. Toto je presvedčivý argument v prospech zachovania mechanizmov autoregulácie prietoku krvi mozgom pri fenoméne zvýšenej periventrikulárnej echogenicity a naznačuje zvláštnosti prekrvenia periventrikulárnej oblasti u detí tohto gestačného veku.

Na základe diagnostických a prognostických hodnôt IR v prvý deň života novorodenca sú navrhnuté algoritmy pre diagnostiku a prognózu hypoxicko-ischemického poškodenia mozgu. Najnepriaznivejším prognostickým znakom je absencia diastolického prietoku krvi (IR = 1,0) v prvých 6-8 hodinách života (za predpokladu vylúčenia hemodynamicky významného funkčného arteriálneho kanálika), ktorá je sprevádzaná rozvojom infarktu alebo mozgového edému (menej časté) a je fatálna v 80 % prípadov. Hodnoty IR 0,9 a vyššie v prvých troch dňoch života vedú k rozvoju závažnej organickej patológie mozgu u dieťaťa vo veku 1 roka. Získané údaje presvedčivo naznačujú, že hypoperfúzia mozgového parenchýmu v prvý deň života dieťaťa, charakterizovaná vysokými hodnotami IR, je prognosticky nepriaznivejším znakom výsledku perinatálnej encefalopatie v 1 roku ako hyperperfúzia.

Intrakraniálny prietok krvi v období zotavenia z perinatálnej encefalopatie

V porovnávacej analýze intrakraniálnej hemodynamiky u detí starších ako 1 mesiac a detí, ktoré počas pôrodu utrpeli chronickú intrauterinnú alebo akútnu hypoxiu s klinickými prejavmi perinatálnej encefalopatie (PEP) v období zotavenia (deti staršie ako 1 mesiac), sa zistilo, že počas roka je IR v povodí PMA stabilný a v prvej polovici roka sa rovná 0,66-0,7 a v druhej polovici roka 0,65-0,69.

U detí s klinickými syndrómami PEP sa počas prvého roka života pozoruje postupná zmena indexov IR v prednej mozgovej tepne:

• Fáza 1 – „kŕč“ alebo napätie – je charakterizovaná zvýšením IR v povodí ACA (nad 0,7) a pokračuje v priemere až do 3 – 4 mesiacov života. Potom dochádza k „negatívnemu obratu“ IR zo zvýšeného na znížené, teda z hodnoty nad 0,72 na menej ako 0,65.
• Fáza 2 - relaxácia ciev - trvá až 6-7 mesiacov pri akútnej hypoxii a 8-11 mesiacov pri chronickej intrauterinnej hypoxii. IR je znížená.
• Fáza 3 - fáza javov zotavenia trvá do veku 12-15 mesiacov a možno aj dlhšie. V tejto fáze môžeme posúdiť obnovenie tonusu cievneho riečiska. IR sa vracia na hodnoty 0,65-0,69, čo má významnú prognostickú hodnotu. Na základe tejto fázy môžeme predpokladať pretrvávajúcu reziduálnu zmenu v regulácii tonusu arteriálneho cievneho riečiska, ak IR zostáva znížený (menej ako 0,65). Fázy zmien ukazovateľov arteriálneho prietoku krvi počas prvého roka života sa v našej práci zhodujú s klinickými fázami priebehu perinatálnej encefalopatie podľa Yu.A. Barashneva.

Štúdia venózneho prietoku krvi ukázala, že rýchlosť venózneho odtoku cez Galenovu žilu je u detí s hypertenzno-hydrocefalickým syndrómom (HHS) signifikantne vyššia ako u detí v kontrolnej skupine (p<0,01). Pozoruje sa korelácia medzi klinickým obrazom HHS a výskytom pseudoarteriálneho venózneho odtoku v Galenovej žile. Pri korelačnej analýze venózneho odtoku s inými hlavnými neurologickými syndrómami prvého roku života (syndróm zvýšenej neuroreflexnej excitability, syndróm svalovej dystónie, syndróm vegetatívne-viscerálnych dysfunkcií, astenoneurotický syndróm, oneskorený psychomotorický vývoj) sa nezistil žiadny spoľahlivý vzťah medzi týmito syndrómami a rýchlosťou odtoku cez Galenovu žilu ani s charakterom venóznej krivky. Pri porovnaní rýchlosti normalizácie arteriálneho prietoku krvi a ukazovateľov venózneho odtoku sa zistilo, že venózny odtok sa obnovuje signifikantne rýchlejšie ako ukazovatele arteriálneho prietoku krvi (p<0,01).

Identifikácia skupiny detí iba s vaskulárnymi poruchami (bez štrukturálneho poškodenia mozgu pri neurosonografii) je dôležitá pre klinických lekárov. Správna interpretácia parametrov intrakraniálneho prietoku krvi u detí prvého roku života v norme a najmä v kombinácii s klinickým obrazom perinatálneho poškodenia mozgu umožňuje individuálnejší výber korekčnej terapie zameranej na odstránenie vaskulárnych porúch a prevenciu štrukturálnych zmien v mozgovom tkanive. Použitie dopplerografie umožňuje odpovedať na otázku, ktorý článok intrakraniálneho prietoku krvi je postihnutý - arteriálny alebo venózny, čo určuje výber liekov používaných v rehabilitačných programoch pre deti s perinatálnym poškodením CNS.

Komplexné ultrazvukové vyšetrenie s využitím dopplerografie intrakraniálnych arteriálnych a venóznych ciev u malých detí výrazne rozširuje možnosti včasnej lokálnej diagnostiky cievnej patológie, ktorá je príčinou perinatálnej encefalopatie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]