Hemofagocytárny syndróm u detí: primárny, sekundárny

Zriedkavým a ťažko definovateľným ochorením je hemofagocytárny syndróm, inak známy ako hemofagocytárna lymfohistiocytóza. Toto závažné ochorenie je spojené s výskytom zlyhania mnohých orgánov v dôsledku nekontrolovanej aktivácie efektorovej zložky bunkovej imunitnej obrany.

Pri hemofagocytárnom syndróme dochádza k silnému zvýšeniu funkčnosti toxických T-lymfocytov a makrofágov, čo vedie k produkcii mnohých protizápalových cytokínov. Tento proces následne so sebou prináša intenzívnu systémovú zápalovú reakciu a rozsiahle dysfunkcie mnohých orgánov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príčiny hemofagocytárny syndróm

Hemofagocytárny syndróm je najčastejšie primárny, teda dedičný v dôsledku genetickej poruchy vo fungovaní makrofágov.

Sekundárny hemofagocytárny syndróm sa nazýva aj získaný: je spojený s rôznymi infekčnými patológiami, nádorovými procesmi, autoimunitnými ochoreniami a vrodenými metabolickými poruchami.

Pri klasickom variante dedičného typu hemofagocytárneho syndrómu sú deti často umiestnené na liečbu na jednotku intenzívnej starostlivosti alebo JIS v infekčných nemocniciach, kde sa diagnostikujú septické komplikácie alebo intrauterinná generalizovaná infekcia. Diagnóza hemofagocytárneho syndrómu sa často stanoví po úmrtí.

Avšak aj zdanlivo bežné infekčné choroby vírusového alebo mikrobiálneho pôvodu môžu spôsobiť takú komplikáciu, ako je život ohrozujúci hemofagocytárny syndróm.

Hemofagocytárny syndróm u dospelých je takmer vždy sekundárny: najčastejšie sa patológia vyvíja na pozadí lymfoproliferatívnych ochorení a chronických infekcií EBV.

Hemofagocytárny syndróm u detí môže byť primárny alebo sekundárny – v dôsledku predchádzajúcich infekčných ochorení (ovčie kiahne, meningoencefalitída atď.).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príznaky hemofagocytárny syndróm

Príznaky syndrómu boli prvýkrát opísané v polovici minulého storočia. Boli identifikované nasledujúce charakteristické príznaky:

• stabilný horúčkový stav;
• zníženie hladiny hematopoetických látok;
• zväčšenie pečene a sleziny;
• expresívny hemoragický syndróm.

Pacienti môžu mať zlyhanie pečene, vysoké hladiny feritínu a transamináz, jasné neurologické nálezy s dysfunkciou CNS, vysoké hladiny triglyceridov v sére, zrýchlené zrážanie krvi a koagulopatiu.

Pacienti majú často zväčšené lymfatické uzliny, kožné vyrážky, žltnutie bielka, kože a slizníc, ako aj opuch.

Parenchým sleziny, sínusoidné kapiláry pečene, dutiny lymfatických uzlín, kostná dreň a centrálny nervový systém sa vyznačujú difúznou infiltráciou aktívnymi makrofágmi na pozadí hemofagocytárnych symptómov. Dochádza k deplécii lymfoidného tkaniva. Vyšetrenie pečene odhalí lézie typické pre chronickú formu pretrvávajúceho zápalu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Formuláre

Existujú dve klinické formy, ktoré je spočiatku dosť ťažké rozlíšiť.

1. Primárna hemofagocytárna lymfohistiocytóza, čo je autozomálne recesívna patológia, pri ktorej vývoji má primárny význam mutácia génu perforínu.
2. Sekundárna forma hemofagocytárnej lymfohistiocytózy, ktorá sa vyvíja v dôsledku nadmernej imunitnej aktivity mononukleárneho fagocytového reťazca.

[ 12 ], [ 13 ]

Komplikácie a následky

• Pridanie infekcie s následnou intoxikáciou. Táto komplikácia sa vyznačuje postupnou stratou funkcie hlavných orgánov a systémov, horúčkou a vyčerpaním pacienta.
• Zhubná transformácia buniek. Zhubný nádor zvyčajne predstavuje rozvoj lymfómu, leukémie a iných zhubných ochorení.
• Autoimunitné patológie sú druhom agresívnej reakcie vlastnej imunitnej obrany pacienta.
• Pretrvávajúce zníženie imunity s rozvojom stavu imunodeficiencie.
• Nedostatočná funkcia obličiek a pečene.
• Vnútorné krvácanie, krvácania.
• Úmrtie pacienta v dôsledku celkovej dysfunkcie orgánov alebo septických komplikácií.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostika hemofagocytárny syndróm

Ak nie je rodinná anamnéza zaťažená, je veľmi ťažké určiť primárnu alebo sekundárnu povahu hemofagocytárneho syndrómu. Na stanovenie presnej diagnózy je potrebné vykonať histologickú diferenciáciu hemofagocytózy.

Mnohé ochorenia je ťažké diagnostikovať iba na základe informácií získaných z biopsií tkanív: lymfatických uzlín, pečene a kostnej drene.

Vykonávanie imunologických štúdií, ktoré nám umožňujú vidieť potlačenú funkciu NK-bunkových štruktúr a zvýšenie obsahu receptora interleukínu-2, nemôže slúžiť ako základ pre stanovenie diagnózy. Okrem toho sa zohľadňujú znaky klinického obrazu, poškodenie a dysfunkcia centrálneho nervového systému a zmeny v zložení krvi pacienta.

Posledným bodom pri stanovení diagnózy sú údaje z molekulárno-genetickej analýzy.

[ 18 ], [ 19 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciácia ochorenia je mimoriadne náročná a prístup by sa mal určiť v závislosti od veku pacienta. V pediatrii je dôležité čo najskôr odhaliť genetické formy hemofagocytárneho syndrómu a analyzovať všetky možné faktory, ktoré môžu naznačovať dedičný typ patológie.

Pre primárnu formu hemofagocytárneho syndrómu je teda typický rýchly rozvoj syndrómu počas prvých 12 mesiacov života s nekomplikovanou rodinnou anamnézou. Expresia perforínu na štruktúrach NK buniek detegovaná pomocou prietokovej cytofluorometrie a molekulárno-genetického testovania perforínu pomáha stanoviť správnu diagnózu v približne 30 % prípadov dedičného hemofagocytárneho syndrómu. Súčasný výskyt ochorenia na pozadí albinizmu sa zisťuje pri nasledujúcich syndrómoch:

• Chediak-Higashiho syndróm;
• Grisselov syndróm.

Ak je dedičnosť viazaná na X, teda keď sa ochorenie vyvinie u príbuzných mužov z matkinej strany, potom je najpravdepodobnejšia prítomnosť autoimunitného lymfoproliferatívneho syndrómu.

Pri sekundárnom hemofagocytárnom syndróme je hlavnou vecou včasné odhalenie zhubných nádorov, ktoré sú najčastejšie príčinou syndrómu v dospelosti.

Liečba hemofagocytárny syndróm

Liečba hemofagocytárneho syndrómu je pomerne zložitá: úspech takejto liečby do značnej miery závisí od veku pacienta a od toho, ako včas bolo ochorenie zistené.

Terapeutické režimy pre hemofagocytárny syndróm zahŕňajú použitie glukokortikosteroidov (Dexametazón), cytostatík (Etopozid, Cyklosporín A). Cytostatiká sa predpisujú na potlačenie prozápalového účinku fagocytov s následnou alogénnou transplantáciou kmeňových buniek.

Jednotný liečebný režim používaný pri hemofagocytárnom syndróme zatiaľ nebol stanovený. Etiotropná liečba sa považuje za nedostatočnú na boj proti syndrómu a použitie imunosupresív môže negatívne ovplyvniť priebeh vírusovo-bakteriálneho procesu.

Odporúčajú sa injekcie vysokých dávok imunoglobulínu, vychádzajúc z množstva 1 – 2 mg na kilogram hmotnosti pacienta denne.

Plazmaferéza sa môže predpísať ako súčasť patogenetickej liečby na monitorovanie hypercytokinémie.

Základom liečby je splenektómia a transplantácia kostnej drene od darcu.

Prevencia

Odborníci v súčasnosti nemajú jasné informácie o metódach prevencie primárneho hemofagocytárneho syndrómu, pretože príčiny vzniku tejto patológie neboli úplne preskúmané.

Pokiaľ ide o sekundárny hemofagocytárny syndróm, preventívne opatrenia môžu zahŕňať nasledovné:

• kompetentná a včasná liečba vírusových a mikrobiálnych infekcií;
• kvalifikovaná liečba autoimunitných patológií pod dohľadom lekára špecialistu v reumatológii.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Predpoveď

Prognóza hemofagocytárneho syndrómu sa považuje za mimoriadne nepriaznivú, ako vyplýva zo štatistických údajov: šesť úmrtí u siedmich pacientov. Maximálna doba prežitia je v súčasnosti dva roky.

Hemofagocytárny syndróm sa považuje za veľmi zložité a zákerné ochorenie, ktoré dnes „konkuruje“ iba infekcii vírusom ľudskej imunodeficiencie a z hľadiska frekvencie následkov dokonca prevyšuje HIV.

[ 27 ]