Hepatocelulárny karcinóm: liečba

Je potrebné určiť presnú polohu nádoru, najmä pri plánovaní chirurgickej intervencie. Spôsobom výberu je CT, ako aj jeho kombinácia s angiografiou. CT sa môže kombinovať s kontrastom hepatickej artérie s jodolipolom, čo umožňuje zistiť 96% nádorov. Táto metóda však komplikuje diagnostiku a nie je vždy nevyhnutná.

Jediný radikálny spôsob liečenia hepatocelulárneho karcinómu je chirurgický, ktorý pozostáva z resekcie alebo transplantácie pečene.

Resekcia pečene

Po resekcii pečene sa zvyšuje syntéza DNA v pečeňových bunkách, zvyšujú sa zvyšujúce sa hepatocyty (hypertrofia ), zvyšujú sa mitózy (hyperplázia). Osoba môže prežiť po odstránení 90% nezmenenej pečene.

Operatívnosť hepatocelulárneho karcinómu je nízka a pohybuje sa v rozmedzí od 3 do 30%. Úspech závisí na resekcii veľkosti nádoru (priemer 5 cm), jeho umiestnenie, a to najmä s ohľadom na veľkých ciev v prítomnosti naklíčené ciev, prítomnosť kapsule, a ďalších nádorov miest a ich počet. Pri mnohých nádorových uzlinách dochádza k vysokému výskytu relapsu a nízkej miery prežitia.

Cirhóza nie je absolútnou kontraindikáciou pre vykonanie resekcie pečene, ale spôsobuje vyššiu prevádzkovú mortalitu a vyšší výskyt pooperačných komplikácií [45]. Operatívna úmrtnosť v prítomnosti cirhózy dosiahne 23% (pri absencii cirhózy je menej ako 3%). Operácia je kontraindikovaná u pacientov skupiny C na dieťa a žltačky. Pri posudzovaní indikácií na resekciu pečene sa vezme do úvahy aj vek a celkový stav pacientov.

Na vyhľadávanie vzdialených metastáz sa vykonáva RTG hrudníka, CT alebo MRI hlavy a izotopová scintigrafia kostí.

Štúdia segmentálnej štruktúry pečene zlepšila výsledky jej resekcie. Ultrazvuková kontrola počas operácie tiež pomohla zvýšiť jej účinnosť. Ľavý podiel je relatívne ľahko vyrezaný. Závažnosť pravého laloku je ťažšia. Pri malých nádoroch môže byť segmentektómia obmedzená, väčšie nádory vyžadujú odstránenie troch segmentov alebo celého laloku. V týchto prípadoch je dôležité, aby funkcia pečene bola primeraná. Pooperačná prognóza je lepšia, ak sa resekcia vykonáva v rámci zdravého pečeňového tkaniva, v hepatickej alebo portálnej žile nie sú žiadne nádorové tromby a nie sú viditeľné intrahepatálne metastázy.

Výsledky resekcie pečene pri hepatocelulárnom karcinóme

Krajiny	Autor	Počet pacientov	Operatívna alebo nemocničná úmrtnosť,%	Ročná miera prežitia,%	Resektivita nádoru,%
Afrika Veľká Británia	Kew Dunk	46	-	-	5,0-6,5
Francúzsko	Bizmut	270	15.0	66.0	12.9
USA *	Lim	86	36.0	22.7	22.0
Hong Kong	Závetrie	935	20.0	45.0	17.6
Japonsko	Okuda	2411	27.5	33.5	11.9
Čína	Li	9	11.4	58.6	9
Taiwan	Prečítať	9	6	84.0	9

* Američania čínskeho pôvodu.

Faktory určujúce úspešnosť resekcie pečene pri hepatocelulárnom karcinóme

• Veľkosť menšia ako 5 cm
• Porážka jednej akcie
• Prítomnosť kapsuly
• Chýbanie klíčenia v krvných cievach
• Počiatočné štádia cirhózy
• Relatívne mladý vek a dobrý celkový stav pacientov.

Pravdepodobnosť recidívy hepatocelulárneho karcinómu v zostávajúcom pečeňovom tkanive počas 2 rokov je 57%. V Španielsku sa priemerná dĺžka života u hepatocelulárneho karcinómu zvýšila z kontrolných skupín u neliečených pacientov na 12,4 mesiacov po 27,1 mesiaca po resekcii pečene; v prípadoch, keď veľkosť nádoru nepresiahla 5 cm, bola predĺžená dĺžka života ešte väčšia. Výsledky nedávnych štúdií naznačujú, že miera prežitia po 1 roku po resekcii pečene je 55-80% a 5-ročná miera prežitia je 25-39%.

Transplantácia pečene

Výsledky transplantácie pečene sú zvyčajne neuspokojivé. Ak pacient prežije po operácii, často sa pozorujú recidívy a metastázy, čo je uľahčené imunosupresívnou terapiou vykonanou na účely prevencie odmietnutia štepu. Transplantácia sa vykonáva v prípadoch, keď resekcia nie je možná: s ťažkou cirhózou, s mnohými a veľkými nádorovými uzlinami s léziami oboch lalokov a centrálne lokalizovaných nádorov. Nie je prekvapujúce, že stav pacientov po transplantácii pečene je horší ako po resekcii; po resekcii by sa transplantácia pečene nemala vykonávať. Transplantácia je účinná pre jediné malé neurčiteľné nádory (s priemerom väčším ako 5 cm) a prítomnosť najviac troch nádorových uzlín (nie väčších ako 3 cm v priemere). Celková 4-ročná miera prežitia je 75% a miera prežitia pacientov bez relapsov je 83%. Výsledky transplantácie sú významne horšie u HBsAg-pozitívnych pacientov. Pri cirhóze je prognóza slabá.

Najlepšie výsledky možno dosiahnuť u pacientov, u ktorých bol počas preventívneho vyšetrenia alebo po transplantácii vykonaných na iných indikáciách detekovaný hepatocelulárny karcinóm. Od roku 1963 sa transplantácia pečene pre hepatocelulárny karcinóm uskutočnila u viac ako 300 pacientov. Ročná a 5-ročná miera prežitia bola 42-71 resp. 20-45%. Miera relapsu je pomerne vysoká a dosahuje 65%. Závisí to od veľkosti nádoru. Pri nádoroch s priemerom menším ako 5 cm je očakávaná dĺžka života 55 ± 8 mesiacov, zatiaľ čo u väčších nádorov 24 ± 6 mesiacov.

Systémová chemoterapia

Výberom liečiva je mitoxantrón, ktorý sa podáva intravenózne každé 3 týždne. Avšak len 27,3% pacientov má pozitívne výsledky.

Arteriálna embolizácia

Katetrizačnou pečeňové tepny pomocou kmeňa stehennej tepny a brušnej umožňuje embolize cievy kŕmenie nádor, a podávanie pomocou katétra chemoterapeutických liečiv vytvára svoje vysoké koncentrácie v nádoru. Metóda embolizácie však nie je dostatočne účinná v dôsledku vývoja arteriálnych kolaterálov.

Embolizácia sa používa pri neresekovateľných nádoroch, recidíve nádoru av niektorých prípadoch ako predbežná fáza pred resekciou. Táto metóda môže byť použitá ako núdzové opatrenie na intraabdominálne krvácanie spôsobené prasknutím nádoru.

Postup embolizácie sa vykonáva pod miestnou alebo celkovou anestézou a pod "krytom" antibiotickej liečby. Portálna žila musí byť priechodná. Vetva hepatickej artérie, ktorá krváca do nádoru, je embolizovaná želatínovou penou. Niekedy sa pridávajú ďalšie lieky, napríklad doxorubicín, mitomycín alebo cisplatina. Nádor je podrobený úplnej alebo čiastočnej nekróze. Embolizácia s kockami želatíny v kombinácii so zavedením oceľovej špirály zlepšuje mieru prežitia, ale pre konečné hodnotenie metódy sú potrebné budúce kontrolované štúdie.

Nežiaduce účinky patrí pečeňové bolesť tepna embolizácie (môže byť intenzívne), horúčka, nevoľnosť, encefalopatiu, ascites, a významné zvýšenie aktivity sérových transamináz. Ďalšie komplikácie zahŕňajú tvorbu abscesu a embolizáciu artérií, ktoré podávajú zdravé tkanivá.

Zavedenie mikrokapsúl mitomycínu C do artérií nádoru umožňuje dosiahnuť pozitívne výsledky v 43% prípadov.

Sklenené mikrosféry s ytriom-90 sa môžu použiť ako silný vnútorný zdroj ožarovania nádorov, ak nie je prítomný extrahepatálny krvný posun krvi.

Hepatocelulárny karcinóm je necitlivý na rádioterapiu.

Výsledky embolizácie sú nejednoznačné. U niektorých pacientov nemá významný účinok, iné umožňujú predĺženie života. Prognóza závisí od formy nádoru, jeho veľkosti, klíčenia v portálnej žile, prítomnosti ascitu a žltačky. Nádory, ktoré nemajú kapsulu, sú odolné voči embolizácii. Táto metóda liečby je na karcinoidných nádoroch pečene najúčinnejšia , v ktorej je možné dosiahnuť významné klinické zlepšenie a znížiť ich veľkosť.

Jodizovaný olej

Iodolipol, ktorý je jódovaný makový olej, sa ukladá do nádoru sedem dní alebo dlhšie po jeho zavedení do pečeňovej artérie, ale nezostáva v zdravom tkanive. Iodolipol sa používa na diagnostiku nádorov veľmi malých rozmerov. Stupeň kontrastu nádoru a jeho trvanie je dôležitým prognostickým faktorom. Lipiodol používa na selektívne dodanie do nádoru cytostatickým lipofilný - epirubicín, cisplatina alebo ¹³¹ I-Lipiodol. Tieto lieky zvyšujú očakávanú dĺžku života pacientov, ale medzi nimi neexistuje významný rozdiel v účinnosti. Lieky možno opäť zaviesť po 3 až 6 mesiacoch. Takáto terapia je účinná pri malých nádoroch.

Arteriálna embolizácia s jodolipolom v kombinácii s chemoterapiou môže slúžiť ako adjuvantná liečba po resekcii pečene. Napriek zlepšeniu stavu pacientov metóda neumožňuje znížiť frekvenciu relapsov a predĺžiť život pacientov.

Bohužiaľ, životaschopné nádorové bunky často zostávajú vo vnútri nádoru a v okolitom tkanive, takže úplné vyliečenie nie je možné.

Perkutánna injekcia etylalkoholu

Liečte malé nádorové uzliny (nie viac ako 5 cm v priemere), ak ich nie je viac ako tri, perkutánnym zavedením nezriedeného liehu pod vizuálnym kontrolou pomocou ultrazvuku alebo CT. Takáto liečba sa môže uskutočňovať na ambulantnej báze. Liečivo sa podáva dvakrát týždenne na 2-12 ml. Postup liečby zahŕňa 3 až 15 procedúr. Pri veľkých nádoroch je možná jedna injekcia 57 ml alkoholu v celkovej anestézii. Avšak pri ďalekej cirhóze pečene sa takáto liečba neodporúča. Alkohol spôsobuje trombózu tepien dodávajúcich nádor, jeho ischémiu a koagulačnú nekrózu nádorového tkaniva. Metóda sa používa iba pre enkapsulované nádory. V zriedkavých prípadoch úplná nekróza nádoru. Účinnosť liečby sa monitoruje pomocou MRI.

Etanol sa môže podávať pred nadchádzajúcou resekciou pečene a s recidívou nádoru sa môže podávanie opakovať. Alkoholizácia sa používa v prítomnosti viacerých nádorových miest, rovnako ako zastavenie krvácania, keď sa nádor roztrhol.

Perkutánne injekcie etanolu v hepatocelulárnom karcinóme

• Nádory s priemerom najviac 5 cm
• Nie viac ako tri nádorové centrá
• Lokálna anestézia
• Vizuálne monitorovanie ultrazvukom alebo CT
• Úvod 2-12 ml nezriedeného etanolu

Vedľajšie účinky sú podobné tým, ktoré boli pozorované po embolizácii. Trojročné prežitie u pacientov s cirhózou pečene skupiny A podľa Childu je 71%, u pacientov skupiny B - 41%.

Použitie značených protilátok

Rádioizotop spojený s monoklonálnymi protilátkami proti antigénom na povrchu nádorovej bunky sa injikuje intravenózne alebo do hepatickej artérie. Konjugáciou s takými protilátkami sa môžu nádorové tkanivá selektívne podávať protinádorovým činidlám, napríklad ^131I -feritínom. V súčasnosti neexistujú presvedčivé dôkazy o účinnosti tejto liečby.

imunoterapia

Rast nádoru môže byť spôsobený neschopnosťou hostiteľského organizmu poskytnúť imunitnú odpoveď postačujúcu na lýzu významného množstva nádorových buniek. Stimulácia imunitnej odpovede autológnymi lymfokínom aktivovanými zabíjačskými bunkami v kombinácii s interleukínom-2 spôsobuje lýzu tumoru. Liečba je dobre tolerovaná, ale jej účinnosť ešte nie je preukázaná.

Používanie hormonálnych liekov

Experimentálne štúdie ukázali, že mužské a ženské pohlavné hormóny ovplyvňujú chemicky indukované karcinómy. U pacientov s hepatocelulárnym karcinómom na povrchu nádorových buniek existujú receptory estrogénov a androgénov. Existuje správa, že tamoxifén (10 mg dvakrát denne) významne zvyšuje prežitie pacientov s hepatocelulárnym karcinómom, ale ďalšie štúdie to nepotvrdili.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]