Hepatocelulárny karcinóm - liečba

Presné určenie lokalizácie nádoru je nevyhnutné, najmä pri plánovaní chirurgického zákroku. Metódou voľby je CT, ako aj jeho kombinácia s angiografiou. CT je možné kombinovať s kontrastovaním pečeňovej artérie jodolipolom, čo umožňuje detekciu 96 % nádorov. Táto metóda však komplikuje diagnostiku a nie je vždy nevyhnutná.

Jedinou radikálnou metódou liečby hepatocelulárneho karcinómu je chirurgický zákrok, ktorý zahŕňa resekciu alebo transplantáciu pečene.

Resekcia pečene

Po resekcii pečene sa zvyšuje syntéza DNA v pečeňových bunkách, zostávajúce hepatocyty sa zväčšujú (hypertrofia ) a mitózy sa stávajú častejšími (hyperplázia). Človek môže prežiť po odstránení 90 % intaktnej pečene.

Operabilita hepatocelulárneho karcinómu je nízka a pohybuje sa od 3 do 30 %. Úspešnosť resekcie závisí od veľkosti nádoru (nie viac ako 5 cm v priemere), jeho lokalizácie, najmä vo vzťahu k veľkým cievam, prítomnosti vaskulárnej invázie, prítomnosti kapsuly, iných nádorových uzlín a ich počtu. Pri viacerých nádorových uzlinách sa pozoruje vysoká miera recidívy a nízke prežívanie.

Cirhóza nie je absolútnou kontraindikáciou resekcie pečene, ale spôsobuje vyššiu operačnú mortalitu a vyšší výskyt pooperačných komplikácií [45]. Chirurgická mortalita v prítomnosti cirhózy dosahuje 23 % (pri absencii cirhózy je menej ako 3 %). Operácia je kontraindikovaná u pacientov s Childovou skupinou C a pri žltačke. Pri posudzovaní indikácií resekcie pečene sa berie do úvahy aj vek a celkový stav pacientov.

Na vyhľadávanie vzdialených metastáz sa vykonáva röntgen hrudníka, CT alebo MRI hlavy a izotopová scintigrafia kostí.

Štúdium segmentálnej štruktúry pečene zlepšilo výsledky jej resekcie. K jej zvýšenej účinnosti prispela aj ultrazvuková kontrola počas operácie. Ľavý lalok sa resekuje relatívne ľahko. Resekcia pravého laloku je náročnejšia. V prípade malých nádorov môže stačiť segmentektómia, zatiaľ čo väčšie nádory vyžadujú odstránenie troch segmentov alebo celého laloku. V týchto prípadoch je dôležité, aby bola funkcia pečene adekvátna. Pooperačná prognóza je lepšia, ak sa resekcia vykoná v zdravom pečeňovom tkanive, v pečeňovej alebo portálnej žile nie sú žiadne nádorové tromby a nie sú viditeľné intrahepatálne metastázy.

Výsledky resekcie pečene pri hepatocelulárnom karcinóme

Krajina	Autor	Počet pacientov	Chirurgická alebo hospitálna úmrtnosť, %	Jednoročná miera prežitia, %	Resekabilita nádoru, %
Afrika Spojené kráľovstvo	Kew Dunk	46	-	-	5,0 – 6,5
Francúzsko	Bizmut	270	15,0	66,0	12,9
USA*	Lim	86	36,0	22,7	22,0
Hongkong	Závetrie	935	20,0	45,0	17,6
Japonsko	Okuda	2411	27,5	33,5	11,9
Čína	Li	9	11.4	58,6	9
Taiwan	Lees	9	6	84,0	9

* Čínski Američania.

Faktory určujúce úspešnosť resekcie pečene pri hepatocelulárnom karcinóme

• Veľkosť menšia ako 5 cm
• Porážka jedného laloku
• Prítomnosť kapsuly
• Žiadna vaskulárna invázia
• Počiatočné štádiá cirhózy
• Relatívne mladý vek a dobrý celkový stav pacientov.

Pravdepodobnosť recidívy hepatocelulárneho karcinómu v zostávajúcom tkanive pečene do 2 rokov je 57 %. V Španielsku sa prežitie pri hepatocelulárnom karcinóme zvýšilo z 12,4 mesiaca v neliečenej kontrolnej skupine na 27,1 mesiaca po resekcii pečene; v prípadoch, keď veľkosť nádoru nepresiahla 5 cm, bolo prežitie ešte dlhšie. Výsledky nedávnych štúdií naznačujú, že 1-ročné prežitie po resekcii pečene je 55 – 80 % a 5-ročné prežitie je 25 – 39 %.

Transplantácia pečene

Výsledky transplantácie pečene sú zvyčajne neuspokojivé. Ak pacient operáciu prežije, často sa pozorujú relapsy a metastázy, ktoré sú uľahčené imunosupresívnou terapiou podávanou na prevenciu odmietnutia štepu. Transplantácia sa vykonáva v prípadoch, keď resekcia nie je možná: pri ťažkej cirhóze, pri viacnásobných a veľkých nádorových uzlinách s poškodením oboch lalokov pečene a centrálne umiestnených nádoroch. Nie je prekvapujúce, že stav pacientov po transplantácii pečene je horší ako po jej resekcii; transplantácia pečene by sa po resekcii nemala vykonávať. Transplantácia je účinná pri jednotlivých malých (s priemerom nie väčším ako 5 cm) neresekovateľných nádoroch a pri prítomnosti nie viac ako troch nádorových uzlín (s priemerom nie väčším ako 3 cm). Celková 4-ročná miera prežitia je 75 % a miera prežitia pacientov bez relapsov je 83 %. Výsledky transplantácie sú výrazne horšie u HBsAg-pozitívnych pacientov. Pri cirhóze pečene je prognóza zlá.

Najlepšie výsledky sa dosahujú u pacientov, u ktorých bol hepatocelulárny karcinóm zistený počas preventívnej prehliadky alebo po transplantácii vykonanej z iných indikácií. Od roku 1963 sa transplantácia pečene pre hepatocelulárny karcinóm vykonala u viac ako 300 pacientov. Ročná a 5-ročná miera prežitia bola 42 – 71 %, respektíve 20 – 45 %. Miera relapsu je pomerne vysoká a dosahuje 65 %. Závisí od veľkosti nádoru. Pri nádoroch s priemerom menším ako 5 cm je dĺžka života 55 ± 8 mesiacov, zatiaľ čo pri väčších nádoroch je to 24 ± 6 mesiacov.

Systémová chemoterapia

Liekom voľby je mitoxantrón, ktorý sa podáva intravenózne každé 3 týždne. Pozitívne výsledky sa však pozorujú iba u 27,3 % pacientov.

Arteriálna embolizácia

Katetrizácia pečeňovej artérie cez femorálnu artériu a celiakiu umožňuje embolizáciu ciev vyživujúcich nádor a zavedenie chemoterapeutických liekov cez katéter vytvára ich vysoké koncentrácie v nádore. Embolizačná metóda však nie je dostatočne účinná kvôli vývoju arteriálnych kolaterál.

Embolizácia sa používa pri neresekovateľných nádoroch, recidívach nádorov a v niektorých prípadoch ako predbežná fáza pred vykonaním resekcie. Túto metódu možno použiť ako núdzové opatrenie pri intraabdominálnom krvácaní spôsobenom ruptúrou nádoru.

Embolizačný zákrok sa vykonáva v lokálnej alebo celkovej anestézii a pod „krytom“ antibakteriálnej terapie. Portálna žila musí byť priechodná. Vetva pečeňovej tepny, ktorá vyživuje nádor, sa embolizuje želatínovou penou. Niekedy sa podávajú ďalšie lieky, ako je doxorubicín, mitomycín alebo cisplatina. Nádor podlieha úplnej alebo čiastočnej nekróze. Embolizácia želatínovými kockami v kombinácii so zavedením oceľovej špirály mierne zlepšuje mieru prežitia, ale na konečné posúdenie metódy sú potrebné prospektívne kontrolované štúdie.

Medzi vedľajšie účinky embolizácie pečeňovej artérie patrí bolesť (ktorá môže byť silná), horúčka, nevoľnosť, encefalopatia, ascites a významné zvýšenie hladín sérových transamináz. Medzi ďalšie komplikácie patrí tvorba abscesov a embolizácia artérií zásobujúcich zdravé tkanivo.

Zavedenie mikrokapsúl mitomycínu C do nádorových artérií umožňuje dosiahnuť pozitívne výsledky v 43 % prípadov.

Sklenené mikroguľôčky ytria-90 sa môžu použiť ako silný vnútorný zdroj ožiarenia nádoru, ak nedôjde k extrahepatálnemu venóznemu posunu krvi.

Hepatocelulárny karcinóm je necitlivý na rádioterapiu.

Výsledky embolizácie sú nejednoznačné. U niektorých pacientov neprináša významný účinok, zatiaľ čo u iných predlžuje život. Prognóza závisí od tvaru nádoru, jeho veľkosti, invázie do portálnej žily, prítomnosti ascitu a žltačky. Nádory, ktoré nemajú kapsulu, sú na embolizáciu rezistentné. Táto liečebná metóda je najúčinnejšia pri karcinoidných nádoroch pečene, kde je možné dosiahnuť významné klinické zlepšenie a zmenšenie ich veľkosti.

Jodizovaný olej

Jodolipol, čo je jodizovaný makový olej, zostáva v nádore 7 dní alebo dlhšie po jeho zavedení do pečeňovej artérie, ale nezostáva v zdravom tkanive. Jodolipol sa používa na diagnostiku veľmi malých nádorov. Stupeň kontrastu nádoru a jeho trvanie je dôležitým prognostickým faktorom. Jodolipol sa používa na selektívne dodávanie lipofilných cytostatík do nádoru - epirubicínu, cisplatiny alebo ^131I -jodolipolu. Tieto lieky zvyšujú dĺžku života pacientov, pričom medzi nimi nie je významný rozdiel v účinnosti. Lieky sa môžu opätovne podať po 3-6 mesiacoch. Takáto terapia je účinná pri malých nádoroch.

Arteriálna embolizácia jodolipolom v kombinácii s chemoterapeutickým liekom môže slúžiť ako adjuvantná terapia po resekcii pečene. Napriek zlepšeniu stavu pacientov táto metóda neznižuje frekvenciu relapsov a nepredlžuje život pacientov.

Žiaľ, životaschopné nádorové bunky často zostávajú v nádore a v okolitom tkanive, takže úplné vyliečenie je nemožné.

Perkutánna injekcia etylalkoholu

Malé nádorové uzliny (s priemerom nie väčším ako 5 cm), ak ich nie je viac ako tri, sa môžu liečiť perkutánnym podaním neriedeného alkoholu pod vizuálnou kontrolou ultrazvukom alebo CT. Takáto liečba sa môže vykonávať ambulantne. Liek sa podáva 2-krát týždenne, 2-12 ml po dávke. Liečebný cyklus zahŕňa 3 až 15 procedúr. Pri veľkých nádoroch je možné jednorazové podanie 57 ml alkoholu v celkovej anestézii. Takáto liečba sa však neodporúča pri pokročilej cirhóze pečene. Alkohol spôsobuje trombózu tepien, ktoré vyživujú nádor, jeho ischémiu a koagulačnú nekrózu nádorového tkaniva. Metóda sa používa iba pri enkapsulovaných nádoroch. V zriedkavých prípadoch sa pozoruje úplná nekróza nádoru. Účinnosť liečby sa monitoruje pomocou MRI.

Etanol sa môže podať pred nadchádzajúcou resekciou pečene a v prípade recidívy nádoru sa podávanie môže opakovať. Alkoholizácia sa používa v prítomnosti viacerých nádorových ložísk, ako aj na zastavenie krvácania v prípade prasknutia nádoru.

Perkutánne injekcie etanolu pri hepatocelulárnom karcinóme

• Nádory s priemerom nepresahujúcim 5 cm
• Nie viac ako tri ložiská nádoru
• Lokálna anestézia
• Vizuálna kontrola pomocou ultrazvuku alebo CT
• Zavedenie 2 – 12 ml neriedeného etanolu

Vedľajšie účinky sú podobné ako tie, ktoré sa pozorujú po embolizácii. Trojročné prežitie u pacientov s cirhózou pečene v skupine A podľa Childa je 71 %, u pacientov v skupine B - 41 %.

Použitie značených protilátok

Rádioizotop viazaný na monoklonálne protilátky proti antigénom na povrchu nádorovej bunky sa podáva intravenózne alebo do pečeňovej artérie. Konjugáciou týchto protilátok je možné selektívne doručiť protinádorové látky, ako napríklad ^131I -feritín, do nádorového tkaniva. V súčasnosti neexistujú presvedčivé dôkazy o účinnosti tejto liečby.

Imunoterapia

Rast nádoru môže byť spôsobený neschopnosťou hostiteľa vyvolať imunitnú odpoveď dostatočnú na lýzu významného počtu nádorových buniek. Stimulácia imunitnej odpovede autológnymi lymfokínmi aktivovanými zabíjačskými bunkami v kombinácii s interleukínom-2 spôsobuje lýzu nádoru. Liečba je dobre tolerovaná, ale jej účinnosť ešte nebola preukázaná.

Užívanie hormonálnych liekov

Experimentálne štúdie ukázali, že mužské a ženské pohlavné hormóny ovplyvňujú chemicky indukované karcinómy. Pacienti s hepatocelulárnym karcinómom majú na povrchu nádorových buniek estrogénové a androgénne receptory. Existuje správa, že tamoxifen (10 mg dvakrát denne) významne zvyšuje prežitie pacientok s hepatocelulárnym karcinómom, ale ďalšie štúdie to nepotvrdili.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]