Hnisavá mastitída

Napriek významnému pokroku, ktorý moderná medicína dosiahla v liečbe a prevencii infekcií, hnisavá mastitída naďalej predstavuje naliehavý chirurgický problém. Túto bežnú patológiu stále sprevádza dlhá hospitalizácia, vysoké percento relapsov a s tým spojená potreba opakovaných operácií, prípady ťažkej sepsy a zlé kozmetické výsledky liečby.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príčiny hnisavá mastitída

Laktačná hnisavá mastitída sa vyskytuje u 3,5 – 6,0 % rodiacich žien. Viac ako polovica žien ju zažije v prvých troch týždňoch po pôrode. Hnisavej mastitíde predchádza laktostáza. Ak sa táto neustúpi do 3 – 5 dní, vyvinie sa jedna z klinických foriem.

Bakteriologický obraz laktačnej hnisavej mastitídy je pomerne dobre preskúmaný. V 93,3 – 95,0 % prípadov je spôsobená Staphylococcus aureus, detegovaným v monokultúre.

Nelaktačná hnisavá mastitída sa vyskytuje 4-krát menej často ako laktačná mastitída. Príčiny jej výskytu sú:

• trauma mliečnej žľazy;
• akútne hnisavo-zápalové a alergické ochorenia kože a podkožného tkaniva mliečnej žľazy (furuncle, carbuncle, mikrobiálny ekzém atď.);
• fibrocystická mastopatia;
• benígne nádory prsníka (fibroadenóm, intraduktálny papilóm atď.);
• zhubné nádory mliečnej žľazy;
• implantácia cudzích syntetických materiálov do žľazového tkaniva;
• špecifické infekčné ochorenia mliečnej žľazy (aktinomykóza, tuberkulóza, syfilis atď.).

Bakteriologický obraz nelaktačnej hnisavej mastitídy je rozmanitejší. V približne 20 % prípadov sa zisťujú baktérie z čeľade Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, ako aj neklostrídiová anaeróbna infekcia v spojení so Staphylococcus aureus alebo Enterobacteria.

Spomedzi mnohých klasifikácií akútnej hnisavej mastitídy uvedených v literatúre je najpozoruhodnejšia rozšírená klasifikácia N. N. Kanshina (1981).

I. Akútny serózny.

II. Akútna infiltratívna.

III. Abscesujúca hnisavá mastitída:

1. Apostematózna purulentná mastitída:
   • obmedzený,
   • difúzny.
2. Absces prsníka:
   • osamelý,
   • viacdutinový.
3. Zmiešaná abscesujúca hnisavá mastitída.

IV. Flegmonózna hnisavá mastitída.

V. Nekrotická gangréna.

V závislosti od lokalizácie hnisavého zápalu sa rozlišuje hnisavá mastitída:

• podkožné,
• subareolárny,
• intramamárne,
• retromamárny,
• celkom.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príznaky hnisavá mastitída

Laktačná hnisavá mastitída začína akútne. Zvyčajne prechádza štádiami seróznej a infiltratívnej formy. Mliečna žľaza sa mierne zväčšuje, hyperémia kože nad ňou sa javí ako sotva viditeľná až jasná. Palpácia odhalí ostro bolestivý infiltrát bez jasných hraníc, v ktorého strede je možné zistiť zmäkčujúce ložisko. Zdravotný stav ženy výrazne trpí. Vyskytuje sa silná slabosť, poruchy spánku, poruchy chuti do jedla, zvýšenie telesnej teploty na 38-40 °C, zimnica. V klinickom krvnom teste sa zaznamenáva leukocytóza s neutrofilným posunom a zvýšenie sedimentácie erytrocytov.

Nelaktačná hnisavá mastitída má rozmazanejší klinický obraz. V počiatočných štádiách je obraz určený klinickým obrazom základného ochorenia, ku ktorému sa pridáva hnisavý zápal tkaniva mliečnej žľazy. Najčastejšie sa nelaktačná hnisavá mastitída vyskytuje ako subareolárny absces.

Formuláre

Hnisavá mastitída sa delí na dve veľké skupiny: laktačnú a nelaktačnú. Líšia sa príčinou ochorenia, klinickými prejavmi a diagnostikou a chirurgickými metódami liečby.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostika hnisavá mastitída

Hnisavá mastitída sa diagnostikuje na základe typických príznakov zápalového procesu a nespôsobuje žiadne ťažkosti. Ak sú diagnózy pochybné, značne pomáha punkcia mliečnej žľazy hrubou ihlou, ktorá odhalí lokalizáciu, hĺbku hnisavého poškodenia, povahu a množstvo exsudátu.

V najťažšie diagnostikovateľných prípadoch (napríklad apostematózna purulentná mastitída) umožňuje ultrazvuk mliečnej žľazy objasniť štádium zápalového procesu a prítomnosť abscesu. Počas štúdie sa v deštruktívnej forme zisťuje zníženie echogenicity tkaniva žľazy s tvorbou hypoechogénnych zón v miestach hromadenia hnisavého obsahu, expanzia mliečnych kanálikov a infiltrácia tkaniva. Pri nelaktačnej purulentnej mastitíde ultrazvuk pomáha identifikovať novotvary mliečnej žľazy a iné patológie.

[ 13 ], [ 14 ]

Liečba hnisavá mastitída

Voľba chirurgického prístupu závisí od lokalizácie a objemu postihnutých tkanív. V prípade subareolárnej a centrálnej intramamárnej hnisavej mastitídy sa vykoná paraareolárny rez. Na malej mliečnej žľaze je možné vykonať CGO z rovnakého prístupu, pričom je potrebné zaberať maximálne dva kvadranty. Pri chirurgickej liečbe hnisavej mastitídy šíriacej sa do 1-2 horných alebo mediálnych kvadrantov sa pri intramamárnej forme horných kvadrantov vykoná radiálny rez podľa Angerera. Prístup do laterálnych kvadrantov mliečnej žľazy sa vykonáva pozdĺž vonkajšieho prechodného záhybu podľa Mostkova. Ak je zápalové ložisko lokalizované v dolných kvadrantoch, pri retromamárnej a totálnej hnisavej mastitíde sa vykoná CGO rez mliečnej žľazy Hennigovým prístupom; okrem neuspokojivého kozmetického výsledku je možný aj rozvoj Bardengeuerovej mamoptózy, ktorá prebieha pozdĺž dolného prechodného záhybu mliečnej žľazy. Hennigov a Rovninského prístupy nie sú kozmetické, nemajú oproti vyššie uvedeným žiadnu výhodu, preto sa v súčasnosti prakticky nepoužívajú.

Chirurgická liečba hnisavej mastitídy je založená na princípe CHO. Objem excízie postihnutých tkanív mliečnej žľazy je mnohými chirurgmi stále nejednoznačný. Niektorí autori uprednostňujú šetrné metódy liečby, aby sa zabránilo deformácii a znetvoreniu mliečnej žľazy, pozostávajúce z otvorenia a drenáže hnisavého ložiska z malého rezu s minimálnou nekrektómiou alebo bez nej. Iní, ktorí pri takejto taktike často konštatujú dlhodobé pretrvávanie príznakov intoxikácie, vysokú potrebu opakovaných operácií, prípady sepsy spojené s nedostatočným objemom odstránenia postihnutých tkanív a progresiou procesu, sa podľa nášho názoru oprávnene prikláňajú v prospech radikálnej CHO.

Excízia neživotaschopných a infiltrovaných tkanív mliečnej žľazy sa vykonáva v rámci zdravých tkanív, predtým ako dôjde ku kapilárnemu krvácaniu. V prípade nelaktačnej hnisavej mastitídy na pozadí fibrocystickej mastopatie, fibroadenómov sa vykonáva zákrok formou sektorovej resekcie. Vo všetkých prípadoch hnisavej mastitídy je potrebné vykonať histologické vyšetrenie odstránených tkanív, aby sa vylúčili zhubné nádory a iné ochorenia mliečnej žľazy.

Problematika použitia primárneho alebo primárne oneskoreného stehu po radikálnej CHO s drenážou a prietokovo-aspiračnou lavážou rany pri abscesujúcej forme je v literatúre široko diskutovaná. Vzhľadom na výhody tejto metódy a skrátenie trvania hospitalizácie spojené s jej použitím treba stále poznamenať, že existuje pomerne vysoký výskyt hnisania rany, ktorého štatistiky sa v literatúre vo všeobecnosti ignorujú. Podľa AP Čadajeva (2002) je výskyt hnisania rany po aplikácii primárneho stehu v klinike zameranej na liečbu hnisavej mastitídy najmenej 8,6 %. Napriek malému percentu hnisania by sa otvorená metóda ošetrenia rany s následnou aplikáciou primárne oneskoreného alebo sekundárneho stehu mala stále považovať za bezpečnejšiu pre široké klinické použitie. Je to spôsobené tým, že nie vždy je klinicky možné adekvátne posúdiť objem poškodenia tkaniva hnisavým zápalovým procesom a preto vykonať úplnú nekrektómiu. Nevyhnutná tvorba sekundárnej nekrózy, vysoká kontaminácia rany patogénnymi mikroorganizmami zvyšujú riziko relapsu hnisavého zápalu po aplikácii primárneho stehu. Rozsiahla reziduálna dutina vytvorená po radikálnej CHO sa ťažko eliminuje. Exsudát alebo hematóm nahromadený v nej vedie k častému hnisaniu rany aj za podmienok zdanlivo dostatočného odtoku. Napriek hojeniu rany mliečnej žľazy primárnym zámerom, kozmetický výsledok po operácii s použitím primárneho stehu zvyčajne necháva veľa priestoru na zlepšenie.

Väčšina klinických lekárov sa drží taktiky dvojstupňovej liečby hnisavej mastitídy. V prvej fáze vykonávame radikálnu CHO. Ranu ošetrujeme otvorene pomocou mastí na vo vode rozpustnej báze, roztokov jódu alebo drenážnych sorbentov. V prípade príznakov SIRS a rozsiahleho poškodenia mliečnej žľazy predpisujeme antibakteriálnu liečbu (oxacilín 1,0 g 4-krát denne intramuskulárne alebo cefazolín 2,0 g 3-krát intramuskulárne). V prípade nelaktačnej hnisavej mastitídy empirická antibakteriálna liečba zahŕňa cefazolín + metronidazol alebo linkomycín (klindamycín) alebo amoxiclav v monoterapii.

Počas pooperačnej liečby má chirurg možnosť kontrolovať proces rany a usmerňovať ho správnym smerom. Postupom času sa zápalové zmeny v oblasti rany stabilne zastavia, jej mikroflórová kontaminácia klesá pod kritickú úroveň a dutina je čiastočne vyplnená granuláciami.

V druhej fáze, po 5-10 dňoch, vykonávame štepenie kože z rany mliečnej žľazy lokálnymi tkanivami. Vzhľadom na to, že viac ako 80 % pacientok s hnisavou mastitídou tvoria ženy mladšie ako 40 rokov, považujeme fázu regeneračnej liečby za mimoriadne dôležitú a nevyhnutnú pre dosiahnutie dobrých kozmetických výsledkov.

Štepenie kože sa vykonáva technikou J. Zoltana. Okraje kože, steny a dno rany sa vyrežú, čím sa rane podľa možnosti dodá klinovitý tvar vhodný na zošitie. Rana sa odvodní tenkým perforovaným drenážom vyvedeným cez protiotvory. Zvyšková dutina sa eliminuje aplikáciou hlbokých stehov z vstrebateľnej nite na atraumatickej ihle. Na kožu sa aplikuje intradermálny steh. Drenáž sa pripojí k pneumatickej odsávačke. Pri dvojstupňovej liečbe nie je potrebné neustále preplachovanie rany, vykonáva sa iba odsávanie výlučku z rany. Drenáž sa zvyčajne odstráni na 3. deň. V prípade laktorey môže byť drenáž ponechaná v rane dlhší čas. Intradermálna šva sa odstráni na 8. – 10. deň.

Vykonanie kožného štepenia po ústupe hnisavého procesu umožňuje znížiť počet komplikácií na 4,0 %. Zároveň sa znižuje stupeň deformácie mliečnej žľazy a zvyšuje sa kozmetický výsledok zákroku.

Hnisavý zápalový proces zvyčajne postihuje jednu mliečnu žľazu. Bilaterálna laktačná hnisavá mastitída je pomerne zriedkavá, vyskytuje sa iba v 6 % prípadov.

V niektorých prípadoch, keď hnisavá mastitída vedie k malej plochej rane mliečnej žľazy, sa táto pevne zošije bez použitia drenáže.

Liečba závažných foriem hnisavej nelaktačnej hnisavej mastitídy, ktorá sa vyskytuje za účasti anaeróbnej flóry, najmä u pacientov so zaťaženou anamnézou, predstavuje značné ťažkosti. Vývoj sepsy na pozadí rozsiahleho hnisavého nekrotického ložiska vedie k vysokej úmrtnosti.