Hnisavá mastitída

Napriek významnému pokroku, ktorý dosiahla moderná medicína pri liečení a prevencii infekcií, purulentná mastitída je naďalej naliehavým chirurgickým problémom. Dlhodobé hospitalizácie, vysoké percento relapsov a následná potreba opakovaných operácií, prípady ťažkej sepsy, slabé kozmetické výsledky liečby naďalej sprevádzajú túto bežnú patológiu.

[1], [2], [3]

Príčiny hnisavá mastitída

Laktárna purulentná mastitída sa vyskytuje u 3,5 až 6,0% žien vo veku. Viac ako polovica žien sa vyskytuje v prvých troch týždňoch po pôrode. Pre hnisavú mastitídu predchádza laktostáza. Ak nie je povolené do 3-5 dní, vyvine sa jedna z klinických foriem.

Bakteriologický obraz laktálnej purulentnej mastitídy bol študovaný docela dobre. V 93,3-95,0% prípadov je spôsobené zlatým stafylokokom, ktorý sa zistil v monokultúre.

Nelcavá purulentná mastitída sa vyskytuje štyrikrát menej často ako laktátová mastitída. Dôvodom ich výskytu sú:

• trauma mliečnej žľazy;
• akútne hnisavé zápalové a alergické ochorenia kože a podkožného tkaniva prsníka (furuncle, carbuncle, mikrobiálny ekzém atď.);
• fibrocystická mastopatia;
• benígne nádory prsnej žľazy (fibroadenóm, intraduktálny papilóm atď.);
• zhubné nádory prsníka;
• implantácia cudzích syntetických materiálov do tkaniva žliaz;
• špecifické infekčné choroby prsníka (aktinomykóza, tuberkulóza, syfilis atď.).

Bakteriologický obraz nekľučujúcej purulentnej mastitídy je rôznorodejší. Približne 20% z identifikovaných baktérií čeľade Enterobacteriaceae, P. Aeruginosa, a anaeróbne neklostridiálního infekcie v súvislosti s enterobaktérií alebo Staphylococcus aureus.

Medzi mnohými klasifikáciami akútnej purulentnej mastitídy citovanými v literatúre je najpoužívanejšou klasifikáciou NN Kanshin (1981).

I. Akútne serózne.

II. Akútne infiltrácie.

III. Abcesná purulentná mastitída:

1. Apostematózna purulentná mastitída:
   • obmedzený,
   • difúzne.
2. Absces z prsníka:
   • solitarnyj,
   • multi-dutina.
3. Zmiešaná abscesná purulentná mastitída.

IV. Flegmónna purulentná mastitída.

V. Nekrotičeskij gangrenoznyj.

V závislosti od lokalizácie purulentného zápalu sa rozlišuje purulentná mastitída:

• podkožné,
• subareolyarny,
• intramammarnыy,
• retromammary,
• Celková.

[4], [5], [6], [7]

Príznaky hnisavá mastitída

Laktácia začína akútne hnisavú mastitídu. Obvykle prechádza štádia seróznej a infiltračnej formy. Prsiaková žľaza sa mierne zvyšuje v objeme, nad ňou sa vyskytuje hyperémia kože od sotva viditeľného až po svetlé. Pri palpácii je definovaná ostro bolestivá infiltrácia bez jasných hraníc, v centre ktorej sa dá zistiť zmäkčujúce zaostrenie. Zdravotný stav ženy trpí výrazne. Existuje prudká slabosť, porušenie spánku, chuť do jedla, zvýšenie telesnej teploty na 38-40 ° C, zimnica. V klinickej analýze krvnej leukocytózy s posunom neutrofilov sa zvýšil ESR.

Neliečna purulentná mastitída má viac vyčerpanú kliniku. V počiatočných fázach je obraz určený klinikou základnej choroby, ku ktorej sa spája purulentný zápal prsného tkaniva. Najčastejšie nelucovacie purulentné mastitída pokračuje ako subareolárny absces.

Formuláre

Hnisavá mastitída je rozdelená na dve veľké skupiny: laktálne a non-laktátové. Odlišujú sa od príčiny ochorenia, z charakteristiky kliniky a pri diagnostike, pri chirurgickej liečbe.

[8], [9], [10], [11], [12]

Diagnostika hnisavá mastitída

Hnisavá mastitída je diagnostikovaná na základe typických symptómov zápalového procesu a nespôsobuje ťažkosti. Pri spochybnení diagnózy je významná pomoc punkcia prsnej žľazy silnou ihlou, pri ktorej je lokalizácia, hĺbka purulentnej deštrukcie, povaha a množstvo exsudátu.

V najzložitejších prípadoch diagnózy (napríklad žalúdočná hnisavá mastitída) na objasnenie štádia zápalového procesu a prítomnosti abscesov sa môže použiť ultrazvuk prsníka. Štúdia na deštruktívne forma určená tkaniva zníženie schopnosť odrazu žľazy tvoria hypo- echogénne oblasti v miestach, kde hnis, rozširuje mliečne kanáliky, infiltrácie tkanív. S ultrazvukom, ktorý nie je mliečnym purulentom, pomáha zistiť novotvary prsníka a iné patologické stavy.

[13], [14]

Liečba hnisavá mastitída

Výber chirurgického prístupu závisí od umiestnenia a rozsahu postihnutého tkaniva. Pri subarajolárnej a centrálnej intramamárnej purulentnej mastitíde sa vykonáva paraareolárny rez. Na drobnej prsnej žľaze z rovnakého prístupu je možné vytvoriť DOT, ktorý neobsahuje viac ako dva kvadranty. Pri chirurgickej liečbe mastitídy hnisavú rozmnožovacieho 1-2 alebo hornej stredovej kvadrantu na hornej kvadranty vnútrovemenné tvar radiálne časti nesené Angerer. Prístup k laterálnym kvadrantom prsnej žľazy je vytvorený vonkajším prechodovým záhybom podľa Mostkovej. Keď lokalizácia zápalového ložiska v nižších kvadranty, a keď je celkový retromammary hnisavý mastitída vykonáva rez prístup Hogoev prsníka Hennig pridanie neuspokojivý kozmetický výsledok sa môže vyvinúť mammoptoza Bardengeuer, prebiehajúce pozdĺž spodnej prsníka záhybov prechod. Hennig a pristupuje Rovninskogo kosmetichny nie, nemajú výhodu oproti vyššie uvedené uvedené, takže teraz takmer nepoužívajú.

Základom chirurgickej liečby purulentnej mastitídy je zásada HOGO. Objem vyrezania postihnutých tkanív prsníka do dnešného dňa mnohými chirurgmi sa rozhoduje nejednoznačne. Niektorí autori k deformácii a prevenciu prsníka znetvorenie radšej šetriť procedúry, spočívajúci v otvorení a drenáž hnisavého zamerania z malého rezu s minimálnym nekrektomii alebo robiť bez neho. Ostatné, často poukazom na dlhodobé uchovávanie týchto taktiky príznaky intoxikácie, vysoká potreba opakovaných operáciách prípady sepsy spojené s nedostatočným odstránenie postihnutého tkaniva a progresie procesu, podľa nášho názoru oprávnene naklonenej zvýhodniť radikálnej Hogoev.

Vyšetrenie neživotaschopného a infiltrovaného prsného tkaniva sa uskutočňuje v zdravých tkanivách pred vznikom kapilárneho krvácania. Pri non-mliečnej purulentnej mastitíde na pozadí fibrokystickej mastopatie vykonávajú fibroadenómy zásah do typu sektorovej resekcie. Vo všetkých prípadoch purulentnej mastitídy je potrebné histologické vyšetrenie odstránených tkanív na vylúčenie malígnych novotvarov a ďalších ochorení mliečnej žľazy.

V literatúre sa široko diskutuje otázka aplikácie primárneho alebo primárne oneskoreného šitia po radikálnom GOOGO s drenážnym a prietokovým odsávaním rany abcesívnou formou. Berúc na vedomie výhody tejto metódy a zníženie trvania ústavnej liečby spojenej s jej používaním, treba poznamenať, že výskyt rany je pomerne vysoký, ktorých štatistiky v literatúre sú prevažne obídené. Podľa AP Chadaev (2002) je frekvencia hojenia rán po nasadení primárneho šitia v klinike zameraná špecificky na liečbu purulentnej mastitídy aspoň o 8,6%. Aj napriek malému percentu festeringu je však bezpečné pre širokú klinickú aplikáciu zvážiť otvorenú metódu zvládnutia rany s následným zavedením primárne oneskoreného alebo sekundárneho šitia. To je spôsobené tým, že klinicky nie je vždy možné primerane posúdiť rozsah poškodenia tkaniva purulentným zápalovým procesom a následne vykonať úplnú necrektómiu. Nevyhnutná tvorba sekundárnej nekrózy, vysoká kontaminácia rany patogénnymi mikroorganizmami zvyšuje riziko opakovaného hnisavého zápalu po uložení primárneho šitia. Rozsiahla zvyšková dutina vytvorená po odstránení radikálu HOOG je ťažké odstrániť. Akumulovaný exsudát alebo hematóm vedie k častému hojeniu rany aj v podmienkach, ktoré sa zdajú byť adekvátnym drenážom. Napriek hojeniu prsnej žľazy primárnym napätím, kozmetický výsledok po chirurgickom zákroku s primárnym stehom zvyčajne zostáva veľa žiaduci.

Väčšina lekárov dodržiava taktiku dvojstupňovej liečby purulentnej mastitídy. V prvej etape vykonávame radikálnu HOGO. Rana sa otvára s použitím masti vo vode rozpustnej bázy, roztokov jodoforu alebo drenážnych sorbentov. Pri javoch SIRS as rozsiahlou léziou prsnej žľazy predpísame antibakteriálnu terapiu (oxakilín 1,0 g 4-krát denne intramuskulárne alebo cefazolin 2,0 g 3-krát intramuskulárne). Pri neliečenej purulentnej mastitíde zahŕňa empirická antibakteriálna liečba cefazolin + metronidazol alebo linkomycín (klindamycín) alebo amoxiclav v monoterapii.

V priebehu pooperačnej liečby chirurg má schopnosť riadiť proces rany a smeruje ho správnym smerom. V priebehu času sa zápalové zmeny v oblasti rany neustále znižujú, ich mikroflóra je menej než kritická a dutina je čiastočne naplnená granulaciami.

V druhom štádiu po piatich až desiatich dňoch vykonáme kožné plastické operácie mliečnej žľazy s lokálnymi tkanivami. Vzhľadom na to, že viac ako 80% pacientov s purulentnou mastitídou sú ženy mladšie ako 40 rokov, štádium obnovy liečby sa považuje za mimoriadne dôležité a potrebné na dosiahnutie dobrých výsledkov v oblasti kozmetiky.

Dermálna plastika sa uskutočňuje podľa metódy J. Zoltana. Odrežte okraje pokožky, steny a spodnej časti rany a dajte jej možný klinový tvar vhodný na šitie. Rana sa vyprázdňuje tenkým cez perforovanú drenáž, ktorá sa odvádza cez kontrastné látky. Reziduálna dutina je eliminovaná uložením hlbokých švov z absorpčného vlákna na atraumatickej ihle. Na pokožke uveďte intradermálne šitie. Odvodnenie je pripojené k odsávaču vzduchu. Nevyžadujú sa neustále premývanie rany pri taktickej dvojstupňovej liečbe, uskutočňuje sa iba odsávanie oddeliteľnej rany. Odvodnenie sa zvyčajne odstráni 3. Deň. V laktoree môže byť drenáž v dlhšej rane. Intradermálne šitie sa odstráni počas 8 až 10 dní.

Vykonanie plastiky pokožky po potlačení hnisavého procesu môže znížiť počet komplikácií na 4,0%. Zároveň klesá stupeň deformácie prsnej žľazy, kozmetický výsledok zásahu sa zvyšuje.

Zvyčajne hnisavý zápalový proces postihuje jednu z mliečnych žliaz. Dvojstranná laktálna purulentná mastitída je zriedkavá, iba v 6% prípadov.

V mnohých prípadoch, keď je vo výtoku purulentnej mastitídy plochá rana prsnej žľazy malého rozmeru, je pevne zošitá bez použitia drenáže.

Liečba závažných foriem purulentnej non-laktatívnej purulentnej mastitídy, ku ktorej dochádza s účasťou anaeróbnej flóry, najmä u pacientov s ťažkou anamnézou, predstavuje významné ťažkosti. Vývoj sepsy na pozadí rozsiahleho purulentného nekrotického zamerania vedie k vysokej letalite.