Hnisavá salpingitída - diagnostika

Počas vaginálneho vyšetrenia pacientok s akútnou hnisavou salpingitídou nie je vždy možné získať objektívne informácie kvôli ostrej bolesti a ochrannému napätiu brušných svalov. Najtypickejšími príznakmi sú však bolesť pri pohybe krčka maternice, detekcia pastovitosti alebo hmatateľného útvaru malých rozmerov s nejasnými kontúrami v oblasti príveskov, ako aj citlivosť pri palpácii laterálnych a zadných fornixov.

Predpokladá sa, že kritériami pre akútny zápal panvových orgánov sú zvýšenie teploty, zvýšená ESR a výskyt C-reaktívneho proteínu.

Diagnóza akútnej hnisavej salpingitídy by mala byť založená na identifikácii nasledujúcich troch povinných znakov:

• bolesť brucha;
• citlivosť pri pohybe krčka maternice;
• citlivosť v oblasti príveskov v kombinácii s aspoň jedným z nasledujúcich ďalších príznakov:
  • teplota presahujúca 38 stupňov;
  • leukocytóza (nad 10,5 tisíc);
  • hnis získaný prepichnutím zadného fornixu;
  • prítomnosť zápalových útvarov počas bimanuálneho alebo ultrazvukového vyšetrenia;
  • ESR> 15 mm/h.

Príznaky akútnej hnisavej salpingitídy sú potvrdené laboratórnymi testami. V periférnej krvi pacientov sa zisťujú nasledujúce zmeny: leukocytóza až do 10,5 tisíc s miernym posunom leukocytového vzorca doľava (pásmové leukocyty 6-9%), ESR 20-30 mm/h a prítomnosť ostro pozitívneho C-reaktívneho proteínu.

Včasná detekcia procesu (v štádiu hnisavej salpingitídy) a včasné začatie adekvátnej terapie zohrávajú rozhodujúcu úlohu v priaznivom výsledku. Okrem klinických a laboratórnych výskumných metód má veľký význam identifikácia patogénu. Materiál na výskum sa musí odobrať zo všetkých typických miest, pričom najspoľahlivejším výskumným materiálom je materiál získaný priamo z trubice alebo panvovej dutiny počas punkcie zadného fornixu alebo laparoskopie.

Nedostatočnú informatívnosť palpačných údajov pri akútnom hnisavom zápale ultrazvukové vyšetrenie významne nedopĺňa.

Echografické príznaky akútnej hnisavej salpingitídy sú „rozšírené, zhrubnuté, predĺžené vajíčkovody, charakterizované zníženou echogenicitou; u každého druhého pacienta sa pozoruje akumulácia voľnej tekutiny v rektu-maternicovom vaku.“

Predpokladá sa, že transvaginálna sonografia poskytuje podrobnejšie informácie pri hodnotení zmien u pacientov so salpingooforitídou a odhaľuje „abnormality“, ktoré neboli zaznamenané počas transabdominálnej sonografie v 71 % prípadov.

Na rozdiel od vytvorených zápalových útvarov však pri hnisavej salpingitíde nie sú echoskopické znaky vždy informatívne, pretože pri počiatočných príznakoch zápalu nie sú mierne zmenené trubice vždy jasne vizualizované a človek sa musí viac spoliehať na klinický obraz a výsledky punkcie.

Vysoko informatívnym diagnostickým a liečebným postupom pri nekomplikovaných formách hnisavého zápalu, najmä hnisavej salpingitídy, je punkcia zadného vaginálneho fornixu. Táto diagnostická metóda umožňuje získať hnisavý exsudát na mikrobiologické vyšetrenie a vylúčiť inú urgentnú situáciu, ako je mimomaternicové tehotenstvo, ovariálna apoplexia.

V súčasnosti sa všeobecne uznáva, že laparoskopia má najvýraznejšiu diagnostickú hodnotu, a preto je „zlatým štandardom“ pre diagnostiku a liečbu pacientov s nekomplikovanými formami hnisavého zápalu.

Počas laparoskopie bola klinická diagnóza akútnej salpingitídy potvrdená v 78,6 % prípadov a bola identifikovaná polymikrobiálna etiológia hnisavého zápalu.

Použitie tejto metódy obmedzujú dva faktory: vysoké náklady a riziko spojené s postupom. Metóda je určite indikovaná na vyšetrenie pacientov v šokovom stave, bez anamnézy pohlavného styku alebo neistoty ohľadom diagnózy.

Diferenciálna diagnostika hnisavej salpingitídy

V prvom rade je potrebné odlíšiť akútnu salpingitídu od akútnej apendicitídy. Akútna apendicitída nie je charakterizovaná spojením ochorenia s predtým uvedenými provokujúcimi, genitálnymi a extragenitálnymi rizikovými faktormi pre rozvoj zápalových procesov vnútorných pohlavných orgánov; ochorenie sa vyskytuje náhle.

Skorým príznakom akútnej apendicitídy je paroxysmálna bolesť, spočiatku lokalizovaná v oblasti pupka, častejšie nad ním (v epigastriu). O niečo neskôr sa bolesť sústredí v slepom čreve. Na rozdiel od akútneho zápalu príveskov bolesť nikam nevyžaruje, ale zintenzívňuje sa kašľom. Objavuje sa nevoľnosť a vracanie, často opakované, hoci ich absencia nevylučuje prítomnosť akútnej apendicitídy. Stolica a výtok plynov sú zvyčajne oneskorené. Hnačka je zriedkavá. Viacnásobná stolica (10-15-krát), najmä s tenezmami, nie je pre akútnu apendicitídu charakteristická.

Telesná teplota stúpne na 37,8 – 38,7 °C. Rovnako ako pri každom inom akútnom ochorení brucha majú veľký význam tri kritériá: stav pulzu, jazyka a brucha. Pri akútnej apendicitíde sa pulz počas prvého dňa stabilne zvyšuje na 90 – 100 úderov za minútu, jazyk je spočiatku potiahnutý a vlhký, ale čoskoro sa vyschne. Prirodzene, rozhodujúci význam má vyšetrenie brucha. Lokalizácia najväčšej bolesti do istej miery závisí od lokalizácie slepého čreva. U väčšiny pacientov pomáha určiť miesto bolesti ľahké poklepávanie prstami na brušnú stenu. Je lepšie palpovať brucho nie končekmi prstov alebo dokonca prstami, ale „plochou rukou“, pretože je logické hľadať nie bolestivý bod, ale bolestivú oblasť bez jasne definovaných hraníc. Pri akútnej apendicitíde majú rozhodujúci význam Sitkovského príznaky (zvýšená bolesť v pravej bedrovej oblasti, keď pacient leží na ľavom boku) a Rovsingov syndróm (zvýšená bolesť v oblasti slepého čreva s tlakom podobným tlaku v ľavej bedrovej oblasti). Ostrá bolesť sa zvyčajne kombinuje s ochranným svalovým napätím v obmedzenej oblasti. V počiatočných štádiách sa Shchetkin-Blumbergov príznak objavuje v pravej iliakálnej oblasti a s šírením procesu sa nachádza aj vľavo, ako aj v hornej časti brucha.

Pri gynekologickej pelvioperitonitíde sú prítomné aj príznaky podráždenia pobrušnice a ochranného napätia brušných svalov, ale lokálne príznaky sú menej výrazné.

Laboratórne údaje nie sú špecifické pre akútnu apendicitídu, pretože odrážajú prítomnosť patologického zamerania a intenzitu zápalu. Pri vyšetrení krvi však na rozdiel od hnisavej salpingitídy pri akútnej apendicitíde dochádza k hodinovému nárastu počtu leukocytov, leukocytóza môže dosiahnuť 9-12 tisíc.

Praktizujúci lekár musí často robiť diferenciálnu diagnózu medzi akútnou salpingitídou a mimomaternicovým tehotenstvom, najmä v prípade tvorby hematómov maternice a ich hnisania, keď sprievodné sekundárne zápalové zmeny maskujú pôvodné ochorenie.

Charakteristickými znakmi mimomaternicového tehotenstva sú nasledujúce príznaky:

• Takmer všetky pacientky majú poruchy menštruačného cyklu - najčastejšie oneskorenie menštruácie, po ktorom nasleduje predĺžený krvavý výtok špinenia; zároveň sa u pacientok môžu objaviť pochybné a pravdepodobné príznaky tehotenstva;
• bolesť má charakteristické vyžarovanie do konečníka;
• Často sa vyskytuje periodické krátkodobé narušenie vedomia (závraty, mdloby atď.), ktoré sa zvyčajne mylne spája s možným tehotenstvom maternice alebo faktormi domácnosti;
• Pacientky s mimomaternicovým tehotenstvom nemajú klinické a laboratórne príznaky akútneho zápalu, zatiaľ čo takmer všetky majú príznaky chronickej salpingooforitídy.

Diferenciálnu diagnostiku uľahčuje stanovenie choriového gonadotropínu v krvi a moči (laboratórne alebo expresnými testami) a u niektorých žien aj echoskopické vyšetrenie (vizualizácia decidálne transformovaného endometria alebo oplodneného vajíčka mimo maternice). V pochybných prípadoch sa odporúča punkcia zadného vaginálneho fornixu alebo laparoskopia.

Zriedkavo sa musí akútna hnisavá salpingitída odlišovať od akútnej cholecystitídy.

V roku 1930 Fitz-Hagh-Curtis prvýkrát opísal sériu pozorovaní pacientok, ktoré podstúpili laparotómiu pre akútnu cholecystitídu (neskôr bola u všetkých diagnostikovaná gonokoková perihepatitída). V súčasnosti je známe, že takéto lézie môžu byť spôsobené aj chlamýdiami. J. Henry-Suchet (1984) považuje perihepatitídu za jeden z charakteristických znakov akútnej gonoreálnej a chlamýdiovej salpingitídy. Zároveň sú gynekologické pacientky často mylne diagnostikované s cholecystitídou a liečené na ňu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]