Hysteroskopická myomektómia pre submukózny myóm maternice

Hysteroskopická myomektómia pri submukóznych myómoch maternice

Hysteroskopický prístup sa v súčasnosti považuje za optimálny na odstránenie submukóznych myomatóznych uzlín. Táto operácia slúži ako alternatíva k laparotómii s minimálnou invazívnosťou a lepšími výsledkami.

Indikácie pre hysteroskopickú myomektómiu:

1. Potreba zachovať plodnosť.
2. Reprodukčná dysfunkcia spôsobená prítomnosťou submukózneho uzla.
3. Patologické krvácanie z maternice.

Kontraindikácie hysteroskopickej myomektómie:

1. Všeobecné kontraindikácie pre akúkoľvek hysteroskopiu.
2. Veľkosť dutiny maternice je väčšia ako 10 cm.
3. Podozrenie na rakovinu endometria a leiosarkóm.
4. Kombinácia submukóznej uzliny s výraznou adenomyózou a prítomnosťou myomatóznych uzlín na iných miestach.

Po predbežnej diagnostike a klasifikačných charakteristikách submukózneho uzla sa rozhodne o spôsobe jeho odstránenia, načasovaní operácie, potrebe predoperačnej prípravy a spôsobe anestézie.

Najčastejšie sa hysteroskopická myomektómia vykonáva v celkovej intravenóznej anestézii alebo epidurálnej anestézii, ale pri odstránení veľkej uzliny s veľkou intersticiálnou zložkou, očakávanom dlhom trvaní operácie a potrebe laparoskopickej kontroly sa operácia vykonáva v endotracheálnej anestézii.

Predoperačná hormonálna príprava sa najlepšie vykonáva agonistami GnRH (zoladex, dekapeptyl), zvyčajne stačia 2 injekcie s odstupom 4 týždňov. Ak je takáto liečba nemožná z dôvodu vysokých nákladov alebo nedostupnosti, vykonáva sa liečba gestagénmi (nemestran 2,5 mg 2-krát týždenne, noretisterón 10 mg denne alebo danoval 600-800 mg denne) počas 8 týždňov, hoci je menej účinná. Podľa autorov knihy by sa predoperačná hormonálna príprava pred transcervikálnou myomektómiou mala vykonať v nasledujúcich prípadoch:

• ak veľkosť submukózneho uzla presahuje 4-5 cm;
• v prítomnosti submukózneho uzla na širokej báze, bez ohľadu na jeho veľkosť.

Cieľom predoperačnej hormonálnej prípravy nie je ani tak zmenšenie veľkosti uzliny, ako skôr zmenšenie veľkosti samotnej maternice, pričom uzlina je stlačená do dutiny maternice a stáva sa viac submukóznou. Podľa autorov použitie agonistu GnRH - lieku Zoladex (Zeneca, Spojené kráľovstvo) - umožnilo zmenšiť veľkosť uzlín o 25-35%.

Predoperačná hormonálna liečba vedie k atrofii endometria, čo vďaka dobrej viditeľnosti zlepšuje podmienky na vykonanie operácie a znižuje stratu krvi počas operácie. Takáto príprava tiež umožňuje obnoviť normálne hodnoty červených krviniek a vykonať operáciu za priaznivejších podmienok. Spolu s pozitívnymi aspektmi sa niekedy počas liečby agonistami GnRH myomatózne uzliny s veľkým priemerom nachádzajúce sa v stene maternice stanú intersticiálnymi, čo komplikuje výber chirurgickej metódy. V takýchto prípadoch je často potrebné operáciu odložiť na neurčito alebo vykonať myomektómiu laparotomickým prístupom.

V závislosti od charakteru uzliny (submukózna uzlina na úzkej báze alebo submukózno-intersticiálna uzlina) sa operácia môže vykonať jednostupňovo alebo dvojstupňovo. Jednostupňové odstránenie je rizikovejšie. Pri odstraňovaní intersticiálnej časti uzliny treba vždy pamätať na hĺbku poškodenia steny maternice, čo zvyšuje riziko krvácania a možného preťaženia cievneho riečiska tekutinou. Ak sa operácia vykonáva jednostupňovo, najmä pri odstraňovaní uzliny s intersticiálnou zložkou, odporúča sa po 2-3 mesiacoch vykonať kontrolnú hysteroskopiu alebo hydrosonografiu na potvrdenie absencie zostávajúcich fragmentov myómu.

Pri uzlinách, z ktorých väčšina sa nachádza v stene maternice (typ II podľa klasifikácie EAG), sa odporúča dvojstupňová operácia. Po predoperačnej hormonálnej príprave sa vykoná hysteroskopia a parciálna myomektómia (myolýza zostávajúcej časti uzliny pomocou laseru). Potom sa na 8 týždňov opäť predpíšu rovnaké hormóny a vykoná sa opakovaná hysteroskopia. Počas tejto doby sa zostávajúca časť uzliny vytlačí do dutiny maternice, čo umožňuje jej jednoduchú úplnú excíziu. Pri odstraňovaní submukóznych uzlín typu II je potrebná kontrola operácie (transabdominálny ultrazvuk alebo laparoskopia).

Taylor a kol. (1993) navrhli nasledujúcu taktiku pre liečbu pacientov so submukóznymi uzlinami.

Pacientkam s neplodnosťou a mnohopočetnými myómami sa odporúča odstrániť uzliny na jednej stene maternice počas prvej operácie a uzliny nachádzajúce sa na opačnej stene po 2-3 mesiacoch, aby sa predišlo tvorbe vnútromaternicových zrastí.

Taktika liečby pacientov so submukóznymi myomatóznymi uzlinami

Veľkosť submukóznej zložky	Veľkosť uzla, cm
	< 2,5	2,5 – 5	> 5
>75 %	Okamžite	Okamžite	Hormóny + jednorazové
75 – 50 %	Okamžite	Hormóny + jednorazové	Hormóny + jednorazové
<50 %	Hormóny + jednorazové	Hormóny + jedno- alebo dvojstupňová	Hormóny + dvojstupňové

U žien nad 40 rokov mnohí autori odporúčajú kombinovať myomektómiu s resekciou alebo abláciou endometria, čo znižuje riziko recidívy menorágie o 1/3 v nasledujúcich 2 rokoch. Táto otázka je stále predmetom diskusií.

V súčasnosti existujú tri prístupy k hysteroskopickej myomektómii:

1. Mechanické.
2. Elektrochirurgický.
3. Laserová chirurgia.

Technika mechanickej hysteroskopickej myomektómie

Mechanická myomektómia sa používa pri čistých submukóznych uzlinách na úzkej báze, pričom veľkosť uzlín nepresahuje 5-6 cm. Možnosť mechanického odstránenia uzlín závisí aj od ich umiestnenia; najľahšie sa odstraňujú uzliny nachádzajúce sa v spodnej časti maternice.

V prípade veľkých veľkostí uzlín je vhodné vykonať predoperačnú hormonálnu prípravu. Na odstránenie uzliny je potrebné zabezpečiť dostatočné rozšírenie cervikálneho kanála Hegarovými dilatátormi až do veľkosti č. 13-16 (v závislosti od veľkosti uzliny). Autori knihy používajú dve metódy odstraňovania submukóznych uzlín.

1. Uzol sa presne fixuje potratovými kliešťami a odstráni sa odskrutkovaním, potom sa vykoná hysteroskopické vyšetrenie.
2. Pod kontrolou hysteroskopu sa kapsula uzla alebo jeho stopka oddelí resektorom a potom sa uzol odstráni z dutiny maternice.

Ak nie je možné odstrániť oddelený uzol z dutiny maternice, čo sa stáva veľmi zriedkavo, je povolené ho ponechať v maternici; po určitom čase (zvyčajne počas nasledujúcej menštruácie)

Ak zdravotnícke zariadenie nemá resektor, kapsulu myomatózneho uzla alebo jeho pedikul je možné prerezať nožnicami zavedenými cez operačný kanál hysteroskopu, ale takáto operácia trvá dlhšie.

Lekári sa presvedčili, že možnosť mechanického odstránenia submukóznej uzliny nezávisí ani tak od jej veľkosti, ako skôr od tvaru a mobility. Predĺžené uzliny ľahko menia svoju konfiguráciu a možno ich odstrániť naraz, aj keď sú veľké (až 10 cm).

V niektorých prípadoch je možné veľké myomatózne uzliny odstrániť rezom za stálej vizuálnej kontroly pomocou hysteroskopu.

Výhody mechanickej myomektómie

1. Krátke trvanie operácie (5-10 minút).
2. Nie je potrebné žiadne ďalšie vybavenie ani špeciálne kvapalné médium.
3. Možnosť vyhnúť sa komplikáciám elektrochirurgickej operácie (preťaženie cievneho riečiska tekutinou, možné poškodenie veľkých ciev a popáleniny susedných orgánov).
4. Operáciu je možné vykonať na ktorejkoľvek operačnej sále gynekologickej nemocnice.

Transcervikálnu myomektómiu s potratovými kliešťami však môže vykonať iba skúsený gynekológ, ktorý má skúsenosti s prácou s nástrojmi v dutine maternice.

Elektrochirurgická resekčná technika pre submukóznu uzlinu

V roku 1978 Neuwirth a kol. oznámili prvé použitie hysteroresektoskopu na odstránenie submukóznej uzliny. Odvtedy mnoho výskumníkov preukázalo účinnosť a bezpečnosť tohto endoskopického postupu.

Na vykonanie elektrochirurgickej resekcie submukózneho uzla je potrebné rovnaké vybavenie ako na abláciu (resekciu) endometria: hysteroresektoskop s reznými slučkami s priemerom 6 až 9 mm a guľôčková alebo valcová elektróda na koaguláciu krvácajúcich ciev.

Dutina maternice sa rozširuje pomocou neelektrolytických tekutých médií (môže sa použiť 1,5 % glycín, 5 % dextrán, 5 % glukóza, polyglucín alebo reopolyglucín). Po rozšírení cervikálneho kanála pomocou Hegarových dilatátorov na veľkosť č. 9 – 9,5 sa do dutiny maternice zavedie resektoskop s diagnostickým telieskom a identifikuje sa uzlina. Následne sa diagnostické teliesko nahradí operačným telieskom s elektródou a tkanivo uzliny sa postupne odreže vo forme hoblín, pričom slučka sa musí neustále posúvať smerom k chirurgovi.

Nahromadené kúsky uzliny sa pravidelne odstraňujú z maternice kliešťami alebo malou tupou kyretou.

Resekcia intersticiálnej časti uzliny by nemala byť hlbšia ako 8-10 mm od úrovne sliznice. Intersticiálna časť samotnej uzliny sa pri odstraňovaní uzliny stlačí do dutiny maternice. Ak k takémuto stlačeniu nedôjde, operácia sa musí zastaviť. Potom sa odporúča opakovaná resekcia zostávajúcej časti uzliny o 2-3 mesiace.

Táto operácia zvyčajne nekrváca, ale ak sú poškodené hlboké vrstvy myometria, krvácanie je možné, preto je potrebné postupovať opatrne. Výkon elektrického prúdu sa počas operácie nastavuje pod vizuálnou kontrolou, v režime rezania je 80 – 110 W. Na konci operácie sa slučková elektróda nahradí guľovou elektródou, zníži sa vnútromaternicový tlak a krvácajúce cievy sa koagulujú v koagulačnom režime pri prúdovom výkone 40 – 80 W na mnohých miestach zostávajúcej časti uzliny, po čom povrch tejto časti zostáva pokrytý početnými kráterovitými priehlbinami s hnedými okrajmi. Táto technika, nazývaná hysteroskopická myolýza, spôsobuje nekrobiózu tkaniva uzliny. Účelom zákroku je zmenšiť veľkosť zostávajúcej časti myómu a zhoršiť jej prekrvenie. Potom sa počas 8 týždňov opäť predpisujú hormóny a potom sa vykoná opakovaná hysteroskopia na odstránenie zostávajúcej časti uzliny, ktorá sa zmenšila a vytlačila do dutiny maternice.

V prípade viacerých submukóznych uzlín malej veľkosti sa myolýza každého uzla vykoná pomocou vyššie opísanej metódy.

Hysteroskopická myomektómia je teda veľmi účinná operácia, ktorá umožňuje vyhnúť sa hysterektómii, čo je obzvlášť dôležité pre ženy v reprodukčnom veku. Výber chirurgickej metódy závisí od nasledujúcich faktorov:

1. Typ submukózneho uzla, jeho umiestnenie a veľkosť.
2. Vybavené endoskopickým zariadením.
3. Operačné zručnosti chirurga v endoskopii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]