Hysteroskopická disekcia vnútromaternicových synechií

Hysteroskopická disekcia vnútromaternicových zrastí

Metódou voľby pri liečbe vnútromaternicových zrastí je ich disekcia hysteroskopom pod priamou vizuálnou kontrolou.

V roku 1978 Sugimoto opísal tupú disekciu zrastí pomocou hysteroskopu. Táto metóda sa dodnes úspešne používa na disekciu centrálne umiestnených zrastí.

Neuwirth a kol. (1982) opísali použitie mikrolaryngoskopických nožníc Jako, zavedených do dutiny maternice v blízkosti tela hysteroskopu, na disekciu vnútromaternicových zrastov.

Po stanovení diagnózy, určení typu vnútromaternicových zrastí a stupňa oklúzie dutiny maternice je potrebné vykonať liečbu. Cieľom liečby je obnoviť normálny menštruačný cyklus a plodnosť. Hlavnou metódou liečby je chirurgická disekcia vnútromaternicových zrastí bez poškodenia okolitého endometria. Najlepšie sa to robí pod vizuálnou kontrolou pri veľkom zväčšení - počas hysteroskopie.

Ak má pacientka stále menštruáciu, operácia sa najlepšie vykonáva v proliferačnej fáze a v prípade amenorey - kedykoľvek. Počas operačnej hysteroskopie je lepšie použiť tekuté médiá na rozšírenie dutiny maternice. Typ tekutiny závisí od použitých nástrojov.

Pri použití mechanických nástrojov (nožnice, kliešte) a laseru je lepšie použiť fyziologický roztok ako médium, ktoré rozširuje dutinu maternice.

Pri použití hysteroresektoskopu sa ako kvapalné médium používajú neelektrolytické roztoky (vysokomolekulárne alebo nízkomolekulárne).

Povaha operácie, jej účinnosť a dlhodobé výsledky závisia od typu vnútromaternicových zrastí a stupňa oklúzie dutiny maternice.

Jemné zrasty (endometriálne) sa ľahko odstraňujú telom hysteroskopu alebo mechanickými nástrojmi - nožnicami a kliešťami. Hustejšie zrasty sa odstraňujú nožnicami postupne, krok za krokom, až kým sa neobnoví normálny tvar dutiny maternice. Odstraňovanie vnútromaternicových zrastov I. stupňa podľa Marchovej klasifikácie, ako aj I. a II. stupňa podľa EAG, nevyžaduje laparoskopickú kontrolu.

Vláknité zrasty. Pri rezaní aj hustejších vláknitých zrastov je lepšie použiť hysteroresektoskop s elektródou „elektro-nôž“, výkon elektrického prúdu je v režime rezania 80 W. Ak to hustota zrastov umožňuje, možno použiť aj nožnice.

Operácia sa vykonáva pod ultrazvukovou kontrolou v prípade miernej oklúzie dutiny maternice a pod laparoskopickou kontrolou v prípade významnej oklúzie.

Ultrazvuková kontrola uľahčuje orientáciu v dutine maternice počas operácie, pretože pod tlakom vstreknutej tekutiny sa dutina maternice rozširuje a jej kontúry sú jasne definované.

Laparoskopická kontrola umožňuje vyhnúť sa poraneniu steny maternice a okolitých orgánov elektrickým prúdom.

Každá adhézia sa postupne rozoberie do malej hĺbky a uvoľnená dutina sa starostlivo preskúma, postupne, krok za krokom, sa vykonáva celá operácia.

Je potrebné začať rezať zrasty od spodných častí a postupovať smerom k dnu maternice a ústiam vajíčkovodov. Operácie na rezanie vnútromaternicových zrastov sú klasifikované ako najvyššia kategória zložitosti a mali by ich vykonávať skúsení endoskopisti.

Na účely adhéziolýzy je možné použiť aj Nd-YAG laser s použitím vyššie opísanej kontaktnej metódy.

Pri porovnaní rôznych metód disekcie vnútromaternicových zrastí sa nezistili žiadne výhody elektro- a laserovej chirurgie oproti disekcii nožnicami.

Transcervikálna disekcia vnútromaternicových zrastí pod kontrolou hysteroskopu je veľmi účinná operácia. Podľa rôznych autorov je možné obnoviť menštruačnú funkciu a vytvoriť normálnu dutinu maternice v 79 – 90 % prípadov, tehotenstvo sa vyskytuje v 60 – 75 % pozorovaní, zatiaľ čo patológia placentárneho úponu sa pozoruje v 5 – 31 % prípadov.

Vzhľadom na zložitosť liečby vnútromaternicových zrastí, najmä starých (dlhodobých), by sa mala venovať veľká pozornosť prevencii ich výskytu. Je potrebné pamätať na možnosť vzniku vnútromaternicových zrastí u žien s komplikovaným skorým popôrodným obdobím a po potrate; týmto zrastom by sa mala venovať zvýšená pozornosť. Ak sa vyskytnú u ženy z tejto skupiny s poruchami menštruačného cyklu, je potrebné čo najskôr vykonať hysteroskopiu. Pacientky s skorými, stále chúlostivými endometriálnymi zrastmi sa liečia ľahšie.

Niektorí lekári odporúčajú, ak existuje podozrenie na zvyšky oplodneného vajíčka alebo placenty, vykonať nielen kyretáž, ale aj hysteroskopiu na objasnenie polohy patologického zamerania a jeho cielené odstránenie bez poškodenia normálneho endometria.

Wamsteker a de Blok (1993) naznačujú, že po kyretáži dutiny maternice v popôrodnom období z dôvodu krvácania alebo zvyškového placentárneho tkaniva, ako aj po opakovanej kyretáži po potrate, by sa mala vykonať kontrolná hysteroskopia 6-8 týždňov po zákroku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]