Idiopatická fibrotizujúca alveolitída - diagnóza

Laboratórne údaje

1. Všeobecný krvný test - počet erytrocytov a hladina hemoglobínu sú zvyčajne normálne, avšak s rozvojom závažného respiračného zlyhania sa objavuje erytrocytóza a hladina hemoglobínu sa zvyšuje. U 25 % pacientov je možný mierny stupeň normochrómnej anémie. Počet leukocytov je normálny alebo mierne zvýšený, pri akútnom priebehu ochorenia sa pozoruje posun leukocytového vzorca doľava. Charakteristické je zvýšenie ESR, najvýraznejšie pri vysokej aktivite zápalového procesu.
2. Všeobecná analýza moču nevykazuje žiadne významné zmeny. S rozvojom dekompenzovaného pľúcneho srdcového ochorenia sa zisťuje mierna proteinúria a mikrohematúria.
3. Biochemický krvný test - zaznamenáva sa zvýšenie obsahu seromukoidu, haptoglobínu, a2- a y-globulínov v krvi (tieto ukazovatele odrážajú aktivitu patologického procesu). Charakteristické je aj zvýšenie hladiny LDH, ktorej zdrojom sú alveolárne makrofágy a alveolocyty typu 2. Hladiny LDH korelujú s aktivitou patologického procesu v pľúcach.

Dôležitým markerom aktivity idiopatickej fibrotizujúcej alveolitídy je zvýšenie hladiny povrchovo aktívnych glykoproteínov A a D v krvnom sére, čo je spôsobené prudkým zvýšením permeability alveolárno-kapilárnej membrány.

S rozvojom dekompenzovaného pľúcneho srdcového ochorenia je možné mierne zvýšenie hladín bilirubínu, alanínaminotransferázy a gama-glutamyltranspeptidázy v krvi.

4. Imunologický krvný test - charakteristicky pokles počtu T-supresorových lymfocytov a zvýšenie T-helperov, zvýšenie celkovej hladiny imunoglobulínov a kryoglobulínov, zvýšené titre reumatoidných a antinukleárnych faktorov, možný výskyt antipulmonálnych protilátok, cirkulujúcich imunitných komplexov. Uvedené zmeny odrážajú intenzitu autoimunitných procesov a zápalu pľúcneho intersticiu.

V posledných rokoch sa veľký význam pripisuje stanoveniu mucínových antigénov v krvi, ktoré odrážajú intenzitu zápalu v pľúcnom intersticiu aj závažnosť autoimunitných procesov. Mucíny sú povrchové glykoproteíny, ktoré zabezpečujú „lepenie“, zjednotenie epitelových buniek (vrátane alveolocytov) a tvorbu monovrstvy. Hladina mucínov v krvi odráža hyperpláziu a hypertrofiu alveolocytov typu 2 a ich zvýšenú funkciu tvorby mucínov. Okrem toho môžu byť mucíny produkované pohárikovými bunkami bronchiálneho epitelu a sekrečnými bunkami žliaz submukóznej vrstvy. Mucíny sú markermi aktivity patologického procesu a závažnosti autoimunitných reakcií. Mucínové antigény SSEA-1, KL-6, 3EG5 sa detegujú v krvnom sére pri idiopatickej fibrotizujúcej alveolitíde.

5. Štúdia tekutiny z bronchiálnej laváže (získanej počas bronchiálnej laváže) ukazuje významne zvýšený počet neutrofilov, eozinofilov, lymfocytov, alveolárnych makrofágov, zvýšenú aktivitu proklitických enzýmov elastázy a kolagenázy (v neskorých štádiách idiopatickej fibrotizujúcej alveolitídy je možné zníženie proteolytickej aktivity) a významne zvýšený obsah imunitných komplexov a IgG.

Pre aktívnu alveolitídu sú charakteristické asociácie neutrofilov a eozinofilov a výrazná lymfocytóza. Výrazná eozinofília bronchiálnej lavážnej tekutiny sa pozoruje u pacientov s nepriaznivou prognózou a slabou odpoveďou na liečbu glukokortikoidmi. Fajčenie ovplyvňuje cytologické zloženie bronchiálnej lavážnej tekutiny: fajčiari majú v porovnaní s nefajčiarmi výrazne vyšší počet alveolárnych makrofágov, neutrofilov a eozinofilov.

Veľmi dôležité je stanovenie lipidov a niektorých bielkovín v tekutine z bronchiálneho výplachu, čo odráža syntézu a fungovanie povrchovo aktívnej látky. Boli zistené nasledujúce zmeny:

• celková hladina fosfolipidov klesá (čím nižšia je ich hladina, tým horšia je prognóza);
• mení sa frakčné zloženie celkových fosfolipidov (pomer fosfatidylglykolu k fosfatidylinositolu sa znižuje);
• obsah proteínového surfaktantu-A klesá (tento znak koreluje s aktivitou alveolitídy).

Aktivitu zápalového procesu pri idiopatickej fibrotizujúcej alveolitíde dokazuje aj vysoká koncentrácia nasledujúcich zložiek v tekutine z bronchiálneho výplachu:

• mucínové antigény KL-6 - produkty sekrécie alveolárnych buniek typu 2;
• prokolagén-3 peptidáza (vylučovaná fibroblastmi);
• elastáza (produkovaná neutrofilnými bunkami);
• histamín a tryptáza (uvoľňované počas degranulácie mastocytov);
• enzým konvertujúci angiotenzín (produkovaný endotelovými bunkami);
• fibronektín a vitronektín - zložky extracelulárnej matrice.

6. Analýza spúta - bez významných zmien. Pri pridaní chronickej bronchitídy sa zvyšuje počet neutrofilných leukocytov.

Inštrumentálny výskum

Röntgen hrudníka je najdôležitejšou diagnostickou metódou pre idiopatickú fibrotizujúcu alveolitídu. Zistia sa bilaterálne zmeny, najmä v dolných častiach pľúc.

MM Ilkovich (1998) identifikuje tri varianty rádiologických zmien pri idiopatickej fibrotizujúcej alveolitíde:

• prevládajúce poškodenie intersticiálneho tkaniva pľúc (nástenný variant);
• prevládajúce poškodenie alveol (deskvamačný variant);
• Röntgenový snímok zodpovedajúci „voštinovým pľúcam“.

Variant s prevažujúcim poškodením intersticiálneho tkaniva sa v počiatočných štádiách ochorenia vyznačuje zníženou priehľadnosťou pľúc typu „matného skla“, určitým znížením objemu dolných lalokov pľúc, zníženou koreňovou štruktúrou, retikulárnou deformáciou pľúcneho vzoru, peribronchiálno-perivaskulárnymi zmenami podobnými manžete. S postupom IFA sa na pozadí hrubej vláknitosti a reštrukturalizácie pľúcneho vzoru objavuje zaoblené cystické osvietenie s priemerom 0,5 – 2 cm („voštinové pľúca“). V neskorších štádiách idiopatickej fibrotizujúcej alveolitídy je možná tracheomegália a tracheálna odchýlka doprava.

Variant s prevažujúcim poškodením alveol (deskvamatívny variant) sa vyznačuje bilaterálnym infiltratívnym stmavnutím rôznej závažnosti a rozsahu.

Keď sa vyvinie pľúcna hypertenzia, hlavné vetvy pľúcnej tepny sa rozšíria.

Johnson a kol. (1997) považujú nasledujúce rádiografické znaky za najcharakteristickejšie pre idiopatickú fibrotizujúcu alveolitídu:

• vymedzené nodulárno-lineárne opacity (51 %);
• zmeny typu „voštinových pľúc“ (15 %);
• zmeny typu „matné sklo“ (5 %).

Počítačová tomografia pľúc je vysoko informatívna metóda na diagnostiku poškodenia pľúc pri idiopatickej fibrotizujúcej alveolitíde a umožňuje detekciu zmien v pľúcnom intersticiu v štádiu ochorenia, keď ich konvenčná rádiografia hrudníka nezistila.

Najcharakteristickejšie príznaky idiopatickej fibrotizujúcej alveolitídy na počítačovej tomografii pľúc sú:

• nerovnomerné zhrubnutie interalveolárnych a interlobulárnych sept (vzor pľúcnej retikulácie, najvýraznejší v subpleurálnych a bazálnych častiach pľúc);
• znížená priehľadnosť pľúcnych polí podľa typu „matného skla“ (tento znak sa prejavuje minimálnym zhrubnutím alveolárnych stien, intersticiom alebo čiastočným vyplnením alveol bunkami, tekutinou, detritom);
• príznaky „voštinových pľúc“ (zistené v 90 % prípadov) vo forme vzduchových buniek s priemerom od 2 do 20 mm (zistené výrazne skôr ako pri röntgenových snímkach hrudníka).

Angiopulmonografia - umožňuje posúdiť stav pľúcneho prietoku krvi u pacientov s idiopatickou fibrotizujúcou alveolitídou. Odhaľuje rozšírenie centrálnych vetiev pľúcnej tepny, zúženie a nejasné kontúry na periférii, spomalenie arteriálnej fázy prietoku krvi, prítomnosť oblastí rýchleho arteriovenózneho posunu, zrýchlené kontrastovanie venózneho riečiska.

Scintigrafické vyšetrenie pľúc s rádioaktívnym Ga - metóda nám umožňuje posúdiť aktivitu alveolitídy, pretože tento izotop je koncentrovaný v tkanivách zmenených zápalom. Gálium sa viaže na transferínové receptory, ktoré sú exprimované iba na membránach aktívnych alveolárnych makrofágov, a preto sa pri aktívnej alveolitíde pozoruje intenzívnejšia akumulácia gália. Koeficient akumulácie izotopu závisí od závažnosti alveolitídy a nezávisí od jej prevalencie.

Pozitrónová tomografia pľúc po inhalácii dietyléntriamínpentaacetátu značeného technéciom-99 (C-Tc-DTPA) - umožňuje vyhodnotiť permeabilitu alveolárno-kapilárnej membrány a identifikovať difúzne alveolárne poškodenie. V prípade výrazného aktívneho zápalového procesu je polčas rozpadu izotopu (T1/2) výrazne znížený.

Bronchoskopia nehrá významnú úlohu v diagnostike idiopatickej fibrotizujúcej alveolitídy. Bronchoskopia môže odhaliť obraz stredne závažnej katarálnej bronchitídy.

Vyšetrenie funkcie vonkajších dýchacích ciest. Idiopatická fibrotická alveolitída je charakterizovaná komplexom symptómov porúch ventilačnej kapacity pľúc:

• zvýšená frekvencia dýchania;
• zníženie inspiračného objemu;
• zníženie vitálnej kapacity, reziduálneho objemu pľúc, celkovej kapacity pľúc;
• zvýšenie elastického odporu pľúc;
• znížená difúzna kapacita pľúc;
• absencia bronchiálnej obštrukcie alebo jej drobné zmeny.

Treba poznamenať, že hodnoty spirografie môžu byť v počiatočných štádiách ochorenia normálne, ale zároveň môže dôjsť k poklesu hodnôt celkovej kapacity pľúc, funkčnej reziduálnej kapacity a reziduálneho objemu, čo sa zisťuje pomocou telesnej pletyzmografie alebo metódy riedenia plynov. Pokles celkovej kapacity pľúc koreluje so závažnosťou zápalovej reakcie v pľúcnom tkanive a, žiaľ, aj s nepriaznivou prognózou.

Vysoko citlivou metódou v skorom štádiu ELISA je analýza krivky tlaku a objemu (meraním tlaku v strednej tretine pažeráka, ktorý zodpovedá intrapleurálnemu tlaku, a následným zaznamenaním tlaku a objemu pľúc v celom rozsahu vitálnej kapacity). Táto technika odhaľuje zníženie poddajnosti pľúc a zníženie objemu pľúc.

Veľký význam má aj stanovenie difúznej kapacity pľúc, ktorá sa študuje metódou jednorazovej inhalácie testovaného plynu (oxidu uhoľnatého) so zadržaním dychu. V posledných rokoch sa používa metóda jednorazovej inhalácie oxidu uhoľnatého bez zadržania dychu s postupným plynulým výdychom. Idiopatická fibrotická alveolitída sa vyznačuje znížením difúznej kapacity pľúc, čo je spôsobené znížením objemu pľúc, zhrubnutím alveolárno-kapilárnej membrány a znížením kapilárnej siete.

Pri výraznej progresii patologického procesu pri idiopatickej fibrotizujúcej alveolitíde sa môžu na úrovni periférnych dýchacích ciest tvoriť obštrukčné poruchy, ktoré sa môžu prejaviť ako zníženie núteného výdychového objemu v prvej sekunde.

Treba poznamenať, že štúdium funkčnej kapacity pľúc by sa malo vykonávať nielen v pokoji, ale aj počas fyzickej aktivity, čo je obzvlášť dôležité pre identifikáciu porúch v ranom štádiu ochorenia.

Štúdium zloženia plynov arteriálnej krvi. V počiatočných štádiách ochorenia sa pozoruje pokles parciálneho tlaku kyslíka iba počas fyzickej námahy, ale s postupom ochorenia sa hypoxémia zisťuje aj v pokoji. V terminálnom štádiu idiopatickej fibrotizujúcej alveolitídy sa vyvíja hyperkapnia (prudké zvýšenie saturácie krvi oxidom uhličitým).

Otvorená biopsia pľúc – táto metóda sa považuje za „zlatý štandard“ v diagnostike idiopatickej fibrotizujúcej alveolitídy. Informatívnosť metódy presahuje 94 %. Biopsia sa vykonáva z niekoľkých oblastí pľúc – s najväčšími a najmenšími zmenami podľa röntgenového vyšetrenia a počítačovej tomografie pľúc. Odporúča sa odobrať 2 – 4 vzorky z horného a dolného laloku pľúc. Vzorky biopsie sa podrobujú morfologickému, bakteriologickému, virologickému, imunofluorescenčnému, imunogastochemickému a elektrónmikroskopickému vyšetreniu. Tieto metódy odhaľujú zmeny typické pre idiopatickú fibrotizujúcu alveolitídu.

V posledných rokoch sa čoraz viac rozširuje televízne asistovaná biopsia pľúc.

Na diagnostiku idiopatickej fibrotizujúcej alveolitídy bola navrhnutá aj perkutánna punkčná biopsia pľúc; jej informačný obsah je približne 90 %, ale počet komplikácií (predovšetkým pneumotoraxu) je približne 30 %.

Transbronchiálna biopsia pľúc sa zriedka používa kvôli nízkej informačnej schopnosti v diagnostike idiopatickej fibrotizujúcej alveolitídy, ale je dôležitá pre diferenciálnu diagnostiku so sarkoidózou, obliterujúcou bronchiolitídou a bronchogénnym karcinómom.

EKG - určujú sa zmeny charakteristické pre chronické pľúcne ochorenie srdca (známky hypertrofie myokardu pravej komory, odchýlka elektrickej osi srdca doprava).

Diagnostické kritériá pre idiopatickú fibrotizujúcu alveolitídu

Hlavné kritériá, ktoré umožňujú diagnostikovať idiopatickú fibrotizujúcu alveolitídu, možno považovať za nasledovné:

• progresívna dýchavičnosť (nespôsobená žiadnym iným ochorením);
• difúzna popolavosivá cyanóza;
• skrátenie fáz nádychu a výdychu;
• neustále „jemné“ krepitácie počuteľné nad oboma pľúcami;
• prevažne intersticiálne zmeny v oboch pľúcach,
• bilaterálne infiltratívne stmavnutie rôznej závažnosti a rozsahu, vzor „voštinových pľúc“ pri röntgenovom vyšetrení pľúc);
• reštriktívny typ respiračného zlyhania (podľa údajov zo spirografie);
• hypoxia bez hyperkapnie v pokoji alebo iba počas fyzickej námahy;
• charakteristický morfologický obraz pľúcnych biopsií;
• absencia súvislosti medzi výskytom uvedených kritérií a akýmkoľvek spoľahlivým etiologickým faktorom.

Diferenciálna diagnostika

Najčastejšie sa idiopatická fibrotická alveolitída musí odlišovať od nasledujúcich ochorení.

1. Syndróm fibrotizujúcej alveolitídy pri difúznych ochoreniach spojivového tkaniva. Znaky, ktoré odlišujú tento syndróm od idiopatickej fibrotizujúcej alveolitídy, sú:
   • prítomnosť výrazných systémových prejavov (poškodenie kože, obličiek, svalov, kĺbov, nervového systému); klinické znaky týchto prejavov sú charakteristické pre určité nozologické formy difúznych ochorení spojivového tkaniva;
   • častá prítomnosť syndrómu polyserozitídy (najmä pri systémovom lupus erythematosus);
   • kĺbový syndróm;
   • stanovenie autoprotilátok v krvi, ktoré sú špecifické pre určité nozologické formy difúznych ochorení spojivového tkaniva (antinukleárne protilátky pri systémovom lupus erythematosus, reumatoidný faktor pri reumatoidnej artritíde atď.);
   • absencia postupne sa zhoršujúcej dýchavičnosti.
2. Sarkoidóza pľúc sa líši od idiopatickej fibrotizujúcej alveolitídy nasledujúcimi charakteristickými znakmi:
   • systémová povaha lézie (najčastejšie sú postihnuté hilové lymfatické uzliny, pľúca, koža, kĺby, menej často pečeň, slezina, srdce, nervový a endokrinný systém);
   • prítomnosť Löfgrenovho syndrómu (kombinácia lymfadenopatie, erythema nodosum, polyartritídy);
   • pozitívna Kveimova reakcia (pozri „ Sarkoidóza “);
   • zvýšené hladiny angiotenzín konvertujúceho enzýmu v krvi;
   • absencia závažného progresívneho respiračného zlyhania reštriktívneho typu (u niektorých pacientov sú možné jeho mierne prejavy);
   • relatívne benígny a asymptomatický priebeh;
   • prítomnosť špecifických sarkoidných tuberkul na bronchiálnej sliznici (zistených počas bronchoskopie);
   • detekcia charakteristických epiteloidných bunkových granulómov v biopsiách pľúcneho tkaniva získaných počas transbronchiálnej biopsie.
3. Diseminovaná pľúcna tuberkulóza. Na rozdiel od idiopatickej fibrotizujúcej alveolitídy je diseminovaná pľúcna tuberkulóza charakterizovaná:
   • anamnestické údaje (kontakt s pacientom s tuberkulózou, predchádzajúca tuberkulóza pľúc alebo iných orgánov);
   • opakujúca sa fibrinózna alebo exsudatívna pleuritída;
   • častá tuberkulóza iných orgánov a systémov (obličky, chrbtica atď.);
   • charakteristické rádiologické zmeny (viac symetrických malých ohniskových tieňov vo všetkých pľúcnych poliach s rozmermi 1-2 mm so zónou perifokálneho zápalu, niekedy tvorba dutín);
   • pozitívne tuberkulínové testy;
   • detekcia baktérií tuberkulózy v spúte a bronchiálnych výplachoch.
4. Exogénna alergická alveolitída. Charakteristickým znakom exogénnej alergickej alveolitídy je jasná súvislosť medzi vývojom ochorenia a známym etiologickým faktorom.
5. Pneumokonióza. Najdôležitejšie znaky, ktoré odlišujú pneumokoniózu od idiopatickej fibrotizujúcej alveolitídy, sú:
   • súvislosť medzi rozvojom choroby a prácou v prašnom výrobnom zariadení;
   • prevládajúca lokalizácia rádiologických zmien v stredných laterálnych pľúcnych poliach a tendencia malých ohniskových tieňov zlúčiť sa do stredných a veľkých;
   • detekcia silikotických granulómov v biopsiách pľúcneho tkaniva.
6. Idiopatická hemosideróza pľúc. Hlavným rozlišovacím znakom hemosiderózy pľúc je kombinácia hemoptýzy, anémie a reštriktívneho respiračného zlyhania.

Program prieskumu

1. Kompletný krvný obraz.
2. Imunologické štúdie: stanovenie obsahu B- a T-lymfocytov, subpopulácií T-lymfocytov, imunoglobulínov, cirkulujúcich imunitných komplexov.
3. Biochemický krvný test: stanovenie celkového proteínu, proteínových frakcií, haptoglobínu, seromukoidu, bilirubínu, alanín- a aspartátaminotransferáz, močoviny, kreatinínu.
4. EKG.
5. Röntgen hrudníka (uprednostňuje sa počítačová tomografia pľúc).
6. Stanovenie zloženia krvných plynov.
7. Spirometria.
8. Štúdium tekutiny z bronchiálnej laváže: stanovenie bunkového zloženia, lipidov a povrchovo aktívnych proteínov, proteolytických enzýmov, mucínových antigénov.
9. Otvorená biopsia pľúc.

Príklady formulácie diagnózy

1. Idiopatická fibrotizujúca alveolitída, akútny priebeh, respiračné zlyhanie II. štádia.
2. Idiopatická fibrotizujúca alveolitída, chronický priebeh, pomaly progredujúci variant, respiračné zlyhanie II. štádia, chronická kompenzovaná choroba pľúcneho srdca.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]