Idiopatická fibrotizujúca alveolitída: diagnostika

Laboratórne údaje

1. Všeobecný krvný test - počet červených krviniek a hodnôt hemoglobínu je zvyčajne normálny, avšak s vývojom závažného respiračného zlyhania, erytrocytózy sa objaví a hladina hemoglobínu stúpa. U 25% pacientov je možný mierny stupeň normochromickej anémie. Počet leukocytov je normálny alebo mierne zvýšený, s akútnym priebehom ochorenia je pozorovaný posun leukocytového vzorca doľava. Charakteristické zvýšenie ESR, najvýraznejšie s vysokou aktivitou zápalového procesu.
2. Všeobecná analýza moču bez významných zmien. S rozvojom dekompenzovaného pľúcneho srdca dochádza k miernemu proteinúriu, mikrohematúre.
3. Biochemická analýza krvi - je zvýšenie obsahu seromucoid krvného haptoglobín a a2-globulíny (tieto hodnoty odrážajú patologický proces aktivitu). Charakteristickým znakom je tiež zvýšenie hladiny LDH, ktorého zdrojom sú alveolárne makrofágy a alveolocyty typu 2. Úrovne LDH korelujú s aktivitou patologického procesu v pľúcach.

Dôležitou markeru aktivitou idiopatická fibrotizující alveolitída sú zvýšené hodnoty hladiny glykoproteínov surfakganga A a D, v dôsledku prudkého zvýšenia priepustnosti alveolárnej-kapilárnej membrány.

S rozvojom dekompenzovaného pľúcneho srdca je možné dosiahnuť mierne zvýšenie obsahu bilirubínu, alanínaminotransferázy, gama-glutamyl-transpeptidázy v krvi.

4. Immunoassay Krv - vyznačujúci sa tým, že zníži počet T-lymfocytov a supresorové zvýšenie T-pomocníkov, zvýšiť celkovú úroveň imunoglobulínov a kryoglobuliny, zvýšené titre reumatoidného faktora a antinukleárne môže protivolegochnyh vzhľad protilátok, cirkulujúcich imunokomplexov. Tieto zmeny odrážajú intenzitu autoimunitných procesov a intersticiálna pľúcna zápal.

V posledných rokoch sa kladie veľký dôraz na definíciu mucínových antigénov v krvi, ktoré odrážajú intenzitu zápalu v pľúcnom intersticií a závažnosť autoimunitných procesov. Mukíny sú povrchové glykoproteíny, ktoré poskytujú "lepenie", spojenie epiteliálnych buniek (vrátane alveolocytov) a tvorbu monovrstvy. Úroveň mucinov v krvi odráža hyperpláziu a hypertrofiu alveolocytov typu 2 a ich zvýšenú funkciu mukinogenézy. Navyše mucíny môžu byť produkované pohárikovými bunkami bronchiálneho epitelu a sekrečných buniek žliaz submukóznej vrstvy. Mukíny sú markermi aktivity patologického procesu a expresie autoimunitných reakcií. V krvnom sére s idiopatickou fibrozujúcou alveolitídou sa detegujú mucínové antigény SSEA-1, KL-6, 3EG5.

5. Štúdia výplach priedušiek (získaná výplachom priedušiek) - výrazne zvýšený počet neutrofilov, eozinofilov, lymfocytov, alveolárna makrofágy, zvýšená aktivita proclitic enzýmy elastázu a kolagenázu (v neskorších fázach idiopatickej fibrotizující alveolitída možné zníženie proteolýzy aktivitu) značne zvýšený obsah imunitných komplexov, IgG ,

Charakteristické pre aktívnu súčasnú alveolitídu je neutrofil-eozinofilná asociácia a výrazná lymfocytóza. V prípade pacientov s nepriaznivou prognózou a slabou odpoveďou na liečbu glukokortikoidmi sa pozoruje ťažká eozinofília tekutiny s priedušným výplachom. Cytologická kompozícia tekutiny na výplach priedušiek je ovplyvnená fajčením: fajčiarske alveolárne makrofágy, neutrofily, eozinofily sú v porovnaní s nefajčiarmi výrazne vyššie.

Veľmi dôležitá je definícia pri výplachových tekutinách bronchiálnych lipidov a určitých proteínov, ktoré odrážajú syntézu a fungovanie povrchovo aktívnej látky. Boli vykonané nasledujúce zmeny:

• celková hladina fosfolipidov klesá (čím je ich hladina nižšia, tým horšia je prognóza);
• zlomové zloženie celkových zmien fosfolipidov (pomer fosfatidylglykolu k fosfatidylinozitolu klesá);
• obsah proteín kontaminujúceho činidla-A klesá (tento znak koreluje s aktivitou alveolitídy).

Aktivita zápalového procesu pri idiopatickej fibróznej alveolitíde je tiež indikovaná vysokou koncentráciou v lavínovom bronchiálnom tekutine nasledujúcich zložiek:

• mucínové antigény KL-6 - produkty sekrécie alveolocytov typu 2;
• prokolagén-3 peptidáza (vylučovaná fibroblastmi);
• elastáza (produkovaná neutrofilnými bunkami);
• histamín a tryptáza (vylučované počas degranulácie žírnych buniek);
• enzým konvertujúci angiotenzín (produkovaný endotelovými bunkami);
• fibronektín a vitronektín - zložky extracelulárnej matrice.

6. Analýza spúta - žiadne významné zmeny. Pridanie chronickej bronchitídy zvyšuje počet neutrofilných leukocytov.

Inštrumentálny výskum

Radiografia pľúc je najdôležitejšou diagnostickou metódou pre idiopatickú fibrotizujúcu alveolitídu. Boli to bilaterálne zmeny najmä v dolných častiach pľúc.

M. M. Ilkovich (1998) poskytuje tri varianty rádiologických zmien v idiopatickej fibrozujúcej alveolitíde:

• primárna lézia intersticiálneho pľúcneho tkaniva (nástenná varianta);
• Primárna alveolitída (desquamaatívny variant);
• Röntgenový obraz zodpovedajúci "plástovému svetlu".

Variant s primárnou lézií sa vyznačuje tým, intersticiálna tkaniva v skorých štádiách ochorenia pľúc znižujúce transparentnosť typu "matné", asi pokles objemu spodných pľúcnych lalokov, zníženú konštrukčné korene, pletivo deformačné pľúcnej vzor, peribronchiálním, perivaskulárnej zmeny muftoobraznymi. Ako pozadie na progresiu ELISA tyazhistosti hrubé nastavenie a pľúcnej vzor objavia zaoblené cystickou priemer bieliace 0,5-2 cm ( "kavitačný"). V neskorších fázach idiopatickej fibrotizující alveolitída možné traheomegaliya priedušnici a odchýlku doprava.

Variant s prevažujúcou léziou alveolov (desquamaatívny variant) je charakterizovaný bilaterálnym infiltračným tmavnutím rôznej závažnosti a rozsahu.

Pri tvorbe pľúcnej hypertenzie dochádza k rozšíreniu hlavných vetiev pľúcnej artérie.

Johnson a kol. (1997) považujú nasledujúce rádiografické znaky za najpriaznivejšie pre idiopatickú fibrozujúcu alveolitídu:

• naznačené nodulárne-lineárne tlmenie (51%);
• zmeny typu "bunkových pľúc" (15%);
• zmeny typu "matného skla" (5%).

Počítačová tomografia je ľahká, vysoko informatívne spôsob diagnostiky poškodenie pľúc u idiopatickej fibrotizující alveolitída a umožňuje detekovať zmeny pľúcne intersticiálne v štádiu ochorenia, kedy konvenčné rádiografiu nie je ich odhalenie.

Najcharakteristickejšími znakmi idiopatickej fibrotizujúcej alveolitídy s počítačovou tomografiou pľúc sú:

• nerovnomerné zahustenie interverveolárnej a interlobulárnej septy (vzor pľúcnej steny, najvýraznejšie v subpleurálnych a bazálnych oblastiach pľúc);
• zníženie transparentnosti pľúcnych polí "matné" typu (táto funkcia je detekovaná s minimálnym zosilnením alveolárnych stien, vnútorné alebo alveolárna čiastočnom naplnenie buniek, kvapalina detritus);
• príznaky "bunkových pľúc" (odhalené v 90% prípadov) vo forme vzduchových buniek v rozmedzí od 2 do 20 mm (určený oveľa skôr ako pri pľúcnej rádiografii).

Angiopulmonografia - umožňuje posúdiť stav pľúcneho prietoku krvi u pacientov s idiopatickou fibrotizujúcou alveolitídou. Identifikovaný expanzia centrálnych vetiev pľúcnych tepien, zúženie je a fuzzy obrysy na periférii, spomaľujúcich arteriálnej fázy toku krvi, prítomnosť oblastí rýchleho arteriovenózního skratu, žilovej zakalenie urýchliť.

Scintigrafické vyšetrenie pľúc s rádioaktívnou metódou Ga umožňuje posúdiť aktivitu alveolitídy, pretože tento izotop je koncentrovaný v tkanivách meniacich zápaly. Gali sa viaže na transferínové receptory, ktoré sú exprimované len na membránach aktívnych alveolárnych makrofágov, a preto sa pozoruje intenzívnejšia akumulácia gália v aktívnej alveolitíde. Koeficient akumulácie izotopov závisí od závažnosti alveolitídy a nezávisí od jej prevalencie.

Positron tomografické sken pľúc po inhalácii dietylénglykol triaminpentaatsetata značených technéciom-99, C-Tc-DTPA) - umožňuje vyhodnotiť priepustnosť alveolárnej-kapilárnej membrány a pre identifikáciu DAD. S výrazným aktívnym zápalovým procesom sa eliminuje polčas eliminácie izotopu (T1 / 2).

Bronchoskopia - nehraje významnú úlohu pri diagnostike idiopatickej fibrotizujúcej alveolitídy. Bronchoskopia môže odhaliť obraz miernej katarálnej bronchitídy.

Skúmanie funkcie vonkajšieho dýchania. Pre idiopatickú fibrotizujúcu alveolitídu je charakteristický symptomatický komplex pľúcnej ventilácie:

• zvýšená respiračná frekvencia;
• zníženie objemu inšpirácie;
• Zníženie ZHEL, zvyškový objem pľúc, celková kapacita pľúc;
• zvýšená pružnosť pľúc;
• zníženie difuzivity pľúc;
• absencia porušenia priechodnosti priedušiek alebo málo výrazné zmeny v nej.

Je potrebné poznamenať, že čísla Spirograph na začiatku ochorenia môže byť normálne, ale zároveň môžu mať hodnoty k zníženiu celkovej kapacity pľúc, funkčné zostatkovej kapacity a zvyškový objem, ktorý je detekovaný metódou telo plethysmografií alebo riedenie plynu. Zníženie celkovej kapacity pľúc koreluje so závažnosťou zápalovej odpovede v pľúcnom tkanive a bohužiaľ s nepriaznivou prognózou.

Vysoko citlivá metóda pre skorú fázu analýzy ELISA je tlak-objem krivka (meraním tlaku v prostrednej tretine pažeráka, čo zodpovedá intrapleurálnej tlaku, načo sa zaznamenáva tlak a objem pľúc v celom rozsahu VC). S touto technikou sa zistilo zníženie predĺženia pľúc a pokles objemu pľúc.

Veľmi dôležitá je aj stanovenie difúznych vlastností pľúc, ktoré sa skúmajú pomocou jedinej inhalačnej metódy skúšobného plynu (oxid uhoľnatý) s respiračnou zástavou. V posledných rokoch sa používa technika jedinej inhalácie oxidu uhoľnatého bez oneskorenia dýchania s postupným hladkým výdychom. Pre idiopatickej fibrotizující alveolitída charakterizované zníženou difúzna kapacitou pľúc, ktoré je spôsobené poklesom objemu pľúc, zhrubnutím alveolárne-kapilárnej membrány, znižuje kapilárnej siete.

V ostrom progresiu patologického procesu pri akútnej intersticiálna pneumónia môžu tvoriť obštrukciou na úrovni periférnych dýchacích ciest, ktoré sa môžu vyskytnúť v dôsledku zníženia usilovného výdychu počas prvej sekundy.

Treba poznamenať, že štúdium funkčnej kapacity pľúc by sa malo uskutočňovať nielen v pokoji, ale aj počas cvičenia, čo je obzvlášť dôležité pre zistenie porúch v počiatočnom štádiu ochorenia.

Vyšetrovanie zloženia plynu arteriálnej krvi. V počiatočných štádiách ochorenia sa len pri fyzickej námahe pozoruje pokles parciálneho tlaku kyslíka, ale keď choroba postupuje, hypoxémia sa tiež objaví v pokoji. Hyperkapnia sa vyvíja v terminálnom štádiu idiopatickej fibrotizujúcej alveolitídy (výrazné zvýšenie nasýtenia krvi oxidom uhličitým).

Otvorená pľúcna biopsia - táto metóda sa považuje za "zlatý štandard" pre diagnostiku idiopatickej fibrotizujúcej alveolitídy. Informatívnosť metódy presahuje 94%. Biopsia sa vykonáva z niekoľkých miest pľúc - s najväčšími a najmenšími zmenami podľa rádiografie a počítačovou tomografiou pľúc. Odporúča sa odobrať 2-4 vzorky z horných a dolných lalokov pľúc. Bioptáty sa podrobia morfologickým, bakteriologickým, virologickým, imunofluorescenčným, imunohastochemickým a elektrónovým mikroskopickým štúdiám. Pomocou týchto metód sú typické pre idiopatickú fibróznu alveolitídu odhalené zmeny.

V posledných rokoch sa pľúcna biopsia s eskortnou TV stala čoraz rozšírenejšou.

Na diagnostiku idiopatickej fibrotizující alveolitída tiež navrhuje perkutánna ihlové biopsie pľúc, čo je informatívna asi 90%, ale počet komplikácií (najmä pneumotorax) je asi 30%.

Transbronchiální pľúcna biopsia sa používa len zriedka v dôsledku svojej malej informatívne v diagnostike idiopatickej fibrotizující alveolitída, ale má hodnotu pre diferenciálnu diagnostiku sarkoidózy, bronchiolitis obliterans, bronchogénneho karcinómu.

EKG - určujú sa zmeny charakteristické pre chronické pľúcne srdce (príznaky hypertrofie myokardu pravostrannej komory, odchýlka elektrickej osi srdca vpravo).

Diagnostické kritériá idiopatickej fibrotizujúcej alveolitídy

Hlavné kritériá diagnostiky idiopatickej fibrotizujúcej alveolitídy sú:

• progresívne dyspnoe (nie je spôsobené žiadnou inou chorobou);
• difúzna cyanóza šedého popola;
• skrátenie fáz inšpirácie a vypršania platnosti;
• konštantné "jemné" krepitácie, počuteľné nad obidvoma pľúcami;
• prevažne intersticiálne zmeny v obidvoch pľúcach,
• bilaterálne infiltračné zatemnenie rôznej závažnosti a rozsahu, obraz "bunkovej pľúcnej" s rádiografickým vyšetrením pľúc);
• reštriktívny typ respiračného zlyhania (podľa spirografie);
• hypoxia bez hyperkapnie v kľude alebo len s fyzickou námahou;
• charakteristický morfologický obraz vzoriek pľúcnej biopsie;
• absencia spojenia medzi výskytom týchto kritérií a akýmkoľvek spoľahlivým etiologickým faktorom.

Diferenciálna diagnostika

Najčastejšia idiopatická fibrózna alveolitída sa musí diferencovať s nasledujúcimi ochoreniami.

1. Syndróm fibrotizujúcej alveolitídy pri difúznych ochoreniach spojivového tkaniva. Príznaky, ktoré odlišujú tento syndróm od idiopatickej fibrotizujúcej alveolitídy, sú:
   • prítomnosť závažných systémových prejavov (lézie kože, obličiek, svalov, kĺbov, nervového systému); klinické znaky týchto prejavov sú charakteristické pre určité nosologické formy difúznych ochorení spojivového tkaniva;
   • častá prítomnosť syndrómu polyserozitídy (najmä pri systémovom lupus erythematosus);
   • kĺbový syndróm;
   • Stanovenie autoprotilátok špecifických pre definované klinických jednotiek difúzna ochorenie spojivového tkaniva (antinukleárne protilátky v systémový lupus erythematosus, reumatoidná faktor - reumatoidná artritída, atď);
   • neprítomnosť stále sa rozvíjajúcej dyspnoe.
2. Sarkoidóza pľúc z idiopatickej fibrotizujúcej alveolitídy je charakterizovaná nasledujúcimi charakteristickými znakmi:
   • systémové lézie (najčastejšie postihuje hilovou lymfatických uzlín, pľúc, kože, kĺbov, zriedka - pečeň, slezina, srdce, nervový a endokrinný systém);
   • prítomnosť Löfgrenovho syndrómu (kombinácia lyfridky, erytému nodosum, polyartritídy);
   • pozitívna Kveimova reakcia (pozri " Sarcoidóza ");
   • zvýšené hladiny enzýmu konvertujúceho angiotenzín v krvi;
   • chýbajúca ťažká progresívna respiračná nedostatočnosť reštriktívneho typu (u niektorých pacientov sú možné jej mierne prejavy);
   • relatívne benígny a malosymptomatický tok;
   • prítomnosť špecifických sarkoidných tuberkulóz na bronchiálnej sliznici (odhalená bronchoskopiou);
   • detekcia charakteristických granulómov epitelioidných buniek v bioptických vzorkách pľúcneho tkaniva získaných transbronchiálnou biopsiou.
3. Roztrúsená tuberkulóza pľúc. Na rozdiel od idiopatickej fibróznej alveolitídy je roztrúsená pľúcna tuberkulóza charakterizovaná:
   • anamnestické údaje (kontakt s pacientom s tuberkulózou, predchádzajúcou tuberkulózou pľúc alebo iných orgánov);
   • recidivujúca fibrínna alebo exudatívna pleuréza;
   • častá tuberkulózna lézia iných orgánov a systémov (obličky, chrbtica atď.);
   • charakteristické rádiografické zmeny (veľa symetrických malých ohniskových tieňov vo všetkých pľúcnych poliach s veľkosťou 1-2 mm so zónou perifokálneho zápalu, niekedy tvorbou jaskýň);
   • pozitívne tuberkulínové testy;
   • detekcia tuberkulózneho bacilu v spúte, splachovanie priedušiek.
4. Exogénna alergická alveolitída. Charakteristickým znakom exogénnej alergickej alveolitídy je jasné prepojenie medzi vývojom ochorenia a známym etiologickým faktorom.
5. Pnevmokotozy. Najdôležitejšie znaky, ktoré rozlišujú pneumokoniózu od idiopatickej fibrotizujúcej alveolitídy, sú:
   • prepojiť vývoj choroby s prácou v prašnej produkcii;
   • prevažujúcu lokalizáciu rádiografických zmien v stredných a bočných pľúcnych poliach a tendenciu zlúčenia malých ohniskových tieňov na strednú a veľkú;
   • detekcia silikóznych granulómov v bioptických vzorkách pľúcneho tkaniva.
6. Idiopatická hemosideróza. Hlavným rozlišovacím znakom hemosiderózy pľúc je kombinácia hemoptýzy, anémie, respiračného zlyhania obmedzujúceho typu.

Program prieskumu

1. Všeobecný krvný test.
2. Imunologické štúdie: Stanovenie B a T lymfocytových subpopulácií T-lymfocytov, imunoglobulínov, cirkulujúcich imunokomplexov.
3. Biochemický krvný test: stanovenie celkového proteínu, proteínových frakcií, haptoglobínu, serumukoidu, bilirubínu, alanínu a asparagín aminotransferáz, močoviny, kreatinínu.
4. EKG.
5. Radiografia pľúc (najlepšie vypočítaná tomografia pľúc).
6. Určenie zloženia krvi v plyne.
7. Spirograph.
8. Vyšetrovanie tekutiny na výplach priedušiek: stanovenie bunkovej kompozície, lipidy a proteíny povrchovo aktívnej látky, proteolytické enzýmy, mucínové antigény.
9. Otvorená pľúcna biopsia.

Príklady formulácie diagnózy

1. Idiopatická fibrózna alveolitída, akútny priebeh, respiračné zlyhanie II.
2. Idiopatická fibrotizujúca alveolitída, chronický priebeh, pomalá progresia, respiračné zlyhanie II. St., Chronické kompenzované pľúcne srdce.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]