Sarkoidóza: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Sarkoidóza (synonymá: Benier-Beck-Schaumannova choroba, benígna sarkoidóza, Beckova choroba) je systémové ochorenie neznámej etiológie, ktoré postihuje širokú škálu orgánov a tkanív, ktorého patomorfologickým základom je granulóm epitelových buniek bez známok kazeóznej nekrózy.

Sarkoidózu prvýkrát opísal nórsky dermatológ Beck (1899).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Čo spôsobuje sarkoidózu?

Príčiny a patogenéza sarkoidózy nie sú jasné. Niekoľko desaťročí dominovala teória tuberkulózneho pôvodu sarkoidózy, t. j. verilo sa, že sarkoidóza je špeciálnou formou tuberkulóznej infekcie. Genetické faktory zohrávajú dôležitú úlohu vo vývoji ochorenia, o čom svedčí vyššia zhoda monozygotných dvojčiat s týmto ochorením v porovnaní s dizygotnými, nerovnaká asociácia sarkoidózy s niektorými antigénmi tkanivovej kompatibility (napr. HLA-B8, DR3) v populáciách a rasové rozdiely v chorobnosti.

Prítomnosť familiárnych prípadov, postihnutie mono- a heterozygotných dvojčiat, potvrdzuje genetickú predispozíciu ku granulomatóznemu zápalu. Niektorí autori sa domnievajú, že nerovnováha v imunitnom systéme zohráva dôležitú úlohu pri vzniku sarkoidózy.

Zhrnutím všetkých názorov na etiológiu a patogenézu sarkoidózy môžeme dospieť k záveru, že ide o polyetiologický syndróm.

Histopatológia sarkoidózy

Všetky formy sarkoidózy vykazujú podobné zmeny. V stredných a hlbokých častiach dermy sa nachádzajú granulómy pozostávajúce z epiteloidných histiocytov s prímesou lymfocytov, jednotlivých obrovských buniek Langhansovho typu alebo cudzích teliesok. Na rozdiel od tuberkulózy zvyčajne chýba kazeózna nekróza. V štádiu rezolúcie sú granulomatózne ostrovčeky nahradené spojivovým tkanivom.

Patomorfológia sarkoidózy

Typicky sa vyskytujú početné rovnomerne konštruované, ostro ohraničené granulómy pozostávajúce prevažne z histiocytárnych prvkov. Nekróza nie je charakteristická. V strede jednotlivých granulómov možno vidieť obrovské bunky typu Pirogov-Langhans; vyskytujú sa aj cudzie telesá. V cytoplazme týchto buniek sa často nachádzajú kryštaloidné inklúzie a Schaumannove asteroidové telieska; nie sú však špecifické pre sarkoidózu. Periférny okraj lymfoidných prvkov je v tomto štádiu malý alebo úplne chýba. Typickou pre tieto granulómy je prítomnosť koncentricky umiestnených kolagénových vlákien okolo nich, ktoré sú zafarbené na červeno pikrofuchsínom a dávajú slabo PAS-pozitívnu reakciu. Impregnácia dusičnanom strieborným pomocou Fugovej metódy odhaľuje retikulínové vlákna okolo granulómu aj vo vnútri neho. V štádiu fibróznych zmien sa granulómové bunky zmiešajú s fibroblastovými prvkami a retikulínové vlákna sa menia na kolagénové vlákna.

Pri Beck-Schaumannovej sarkoidóze sú epiteloidné ostrovčeky lokalizované v hornej tretine dermy, bližšie k epiderme, zatiaľ čo pri Darier-Roussyho sarkoidóze sa nachádzajú prevažne v podkožnej tukovej vrstve. Lupus pernio sa od Beck-Schaumannovej sarkoidózy líši iba prítomnosťou ostro rozšírených kapilár v hornej časti dermy. Pri erytrodermickej forme pozostáva infiltrát z malých ložísk epiteloidných buniek a určitého počtu histiocytov a lymfocytov umiestnených okolo povrchových kapilár.

Sarkoidózu treba odlišovať od tuberkulózneho lupusu, ktorý má tiež tuberkulózy epiteloidnej štruktúry. V prítomnosti kazeóznych granulómov a významného počtu lymfoidných prvkov je veľmi ťažké rozlíšiť sarkoidózu od tuberkulózy. Pri tuberkulóze však granulomatózny infiltrát tesne priľne k epiderme a často ju ničí, zatiaľ čo pri sarkoidóze je infiltrát od epidermy oddelený pásom nezmeneného kolagénu. Pri sarkoidóze majú granulómy zvyčajne veľmi málo lymfoidných buniek, nekróza chýba alebo je veľmi slabo vyjadrená, epiderma má normálnu hrúbku alebo je atrofická. Pri tuberkulóznom lupuse sa často pozoruje akantóza, niekedy ulcerácia s pseudoepitelomatóznou hyperpláziou. Bakteriologické vyšetrenie má veľký význam. Je ťažké odlíšiť sarkoidózu od tuberkuloidného typu lepry, pretože mykobaktérie lepry sa detegujú iba v 7 % prípadov. Granulómy pri lepre sa však nachádzajú hlavne okolo a pozdĺž kožných nervov. V dôsledku toho majú nepravidelný tvar a v ich strede je často viditeľná nekróza.

Histogenéza nie je jasná. V súčasnosti sa sarkoidóza považuje za polyetiologické ochorenie, prevažne imunopatologického pôvodu. Dochádza k poklesu počtu T-lymfocytov, nerovnováhe v ich hlavných populáciách; zníženej odpovedi T-buniek na mitogény; oslabeným reakciám precitlivenosti oneskoreného typu; zvýšeniu počtu a hyperaktivácii B-lymfocytov s nešpecifickou polyklonálnou hypergamaglobulinémiou, zvýšenej hladine cirkulujúcich protilátok, najmä v prítomnosti erythema nodosum. V štádiu tvorby granulómov v nich dominujú T-pomocné bunky s relatívnym zvýšením počtu cirkulujúcich T-supresorov.

Pri vývoji sarkoidného granulómu kože K. A. Makarova a N. A. Shapiro (1973) rozlišujú tri štádiá: hyperplastické, granulomatózne a štádium fibrohyalinóznych zmien. V hyperplastickom štádiu sa pozoruje proliferácia buniek mononukleárno-makrofágového systému, medzi ktorými sa potom objavujú epiteloidné prvky. Vznikajúce granulómy spravidla ešte nie sú jasne definované. V tomto štádiu procesu zvyčajne chýbajú viacjadrové bunky. Predpokladá sa, že hyperplastické a granulomatózne štádiá sú prejavom rastúceho napätia bunkovej imunity a fibrohyalinózne zmeny sú morfologickým znakom nástupu fázy imunologického vyčerpania. Elektrónovo-mikroskopické vyšetrenie ukázalo, že okrúhle bunky nachádzajúce sa na periférii granulómu, považované za lymfocyty, majú lyzozómy, ktoré obsahujú kyslú fosfatázu a ďalšie lyzozomálne enzýmy. Sú to krvné monocyty, ktoré neskôr tvoria epiteloidné bunky. V epiteloidných bunkách nie sú dôkazy o bakteriálnych fragmentoch, hoci obsahujú elektrónovo-husté a elektrónovo-ľahké lyzozómy, niekoľko autofágnych vakuol a komplex zvyškových teliesok. Obrovské bunky sa tvoria z epiteloidných buniek, Schaumannove telieska sa tvoria zo zvyškových lyzozómových gélov. Asteroidové telieska pozostávajú z kolagénových hrudiek s typickou (64 až 70 nm) periodicitou. Je to spôsobené tým, že kolagén sa objavuje medzi epiteloidnými bunkami v čase tvorby obrovských teliesok z nich. Imunomorfologické vyšetrenie v niektorých prípadoch preukázalo ukladanie IgM v zóne dermálno-epidermálnej hranice a v stenách ciev, ako aj IgG v samotných granulómoch a v okolitej derme.

Príznaky sarkoidózy

Menej ako 50 % pacientov má kožné lézie, môžu byť polymorfné (ako erythema nodosum, škvrnité erytematózne lézie), ale častejšie sa vyskytujú tuberkulózne elementy rôznych veľkostí, ktorých zvláštnosť je základom pre rozlíšenie takých klinických variantov, ako je Beckov kožný sarkoid, Broca-Pautrierov angiolupoid, Besnier-Tennessonov lupus erythematosus a Darier-Roussyho subkutánny sarkoid. Beckov sarkoid sa môže prejaviť vo forme drobnotuberkulóznych, vrátane lichenoidných, veľkonodulárnych a difúzne plakových vyrážok. V zriedkavých prípadoch môže proces postihnúť celú kožu (erytrodermická forma sarkoidózy). Farba tuberkulov je charakteristická: cyanotická, žltkastohnedá, s diaskopickou viditeľnosťou sa objavujú žltkastohnedé škvrny. Pri lupus erythematosus so zimnicou Besnier-Tennesseeho syndrómu sa zmeny pozorujú najmä na koži nosa a priľahlých oblastiach líc vo forme difúznych plakových ložísk modročervenej farby; pri subkutánnej sarkoidóze Darier-Ruesi sa nachádzajú hypodermálne uzliny, nad ktorými sa koža stáva ružovo-modrastou. Vyskytujú sa zriedkavé (atypické) varianty sarkoidózy: erytematózna (škvrnitá), erytrodermická, lichenoidná (klinicky podobná lichen planus), prurigo podobná, bradavičnato-papilomatózna, prstencová, figúrkovaná (kruhovitá), erozívno-ulcerózna. ulcerózno-gangrenózna, papulonekritická, sklerodermii podobná, posttraumatická (jazvy), elefantiatická, klinicky podobná tuberkuloidnej forme lepry, lupoidná nekrobióza, erytematózno-dlaždicová (podobná ichtyóze a psoriáze), atrofická, angiomatózna atď., ktorá sa môže podobať širokej škále dermatóz vrátane takých jedinečných klinických prejavov, ako je ekzém.

Sarkoidóza je častejšia u žien a vyznačuje sa väčším klinickým polymorfizmom. Kožné vyrážky môžu byť nešpecifické alebo špecifické. Tieto sa zisťujú histologickým vyšetrením postihnutej kože.

V závislosti od prejavu dermatózy sa rozlišujú typické (malonodulárna, veľkonodulárna, difúzne-infiltratívna, nodulárna sarkoidóza, chill lupus Besnier-Tenesson) a atypické formy sarkoidózy.

Drobnonodulárna forma je najbežnejšia a vyznačuje sa vyrážkou z početných ružovočervených škvŕn, ktoré sa časom menia na uzlíky hustej elastickej konzistencie hnedo-modrastej farby, od špendlíkovej hlavičky až po hrášok, pologuľovitého tvaru, s jasnými hranicami a hladkým povrchom, vystupujúcim nad okolitú kožu. Prvky sú často lokalizované na tvári a horných končatinách. Diaskopia odhalí drobné žltohnedé škvrny („škvrny“ alebo prachový fenomén). Pri regresii, hyperpigmentácii alebo povrchovej atrofii zostávajú na mieste uzlíkov telangiektázie.

Makronodúlárna forma sarkoidózy sa prejavuje ako jednotlivé alebo viacnásobné, ostro ohraničené a jasne vyčnievajúce nad úroveň okolitej kože, pologuľovité ploché uzliny fialovohnedej alebo modrohnedej farby, veľkosti 10- až 20-kopejkovej mince alebo viac. Prvky majú hustú konzistenciu, hladký povrch, niekedy sú pokryté teleangiektáziami, veľké uzliny môžu ulcerovať. Počas diaskopie sa pozoruje prašný jav.

Difúzne-infiltratívny sarkoid sa najčastejšie lokalizuje na tvári, zriedkavo na krku, pokožke hlavy a prejavuje sa vývojom plakov hustej konzistencie, hnedastej alebo hnedomodrej farby, s hladkým povrchom, nie ostro ohraničeným a mierne vyčnievajúcim nad úroveň kože. Povrch môže byť pokrytý sieťou kapilár. Diaskopia odhalí žltohnedú farbu (príznak „škvrny“).

Broca-Pottierove angiolupoidy sa zvyčajne vyvíjajú na nose, lícach a veľmi zriedkavo aj na iných častiach tela. Na začiatku ochorenia sa objavujú okrúhle, bezbolestné škvrny veľkosti fazule alebo mince, strednej veľkosti, červenej alebo fialovočervenej farby. Postupne sa menia na mierne vyčnievajúce, zaoblené plaky s jasnými hranicami, ktoré získavajú hnedý alebo hrdzavý odtieň s hladkým povrchom. Zriedkavo sa pri palpácii môže prejaviť mierne zhutnenie škvrny a pri diaskopii možno vidieť hnedasté bodky (príznak „jablkového želé“). Niekedy sú na povrchu prvkov viditeľné telangiektázie. Plaky pretrvávajú dlho.

Lupus erythematosus Besnier-Tenneson. Na koži líc, nosa, brady, chrbta prstov a čela sa objavujú malé erytematózne infiltrované lézie. V dôsledku rastu a fúzie prvkov sa tvoria fialovočervené uzliny alebo plaky, ktoré majú pomerne jasné hranice. Pozorujú sa zväčšené otvory mazových žliaz a vlasových folikulov. Proces sa zhoršuje v chladnom období. Niektorí pacienti majú lézie pľúc, kostí, kĺbov a zväčšené lymfatické uzliny. Počas diaskopie sa odhaľujú žltkasté bodky-škvrny.

Nodulárny sarkoid (subkutánny sarkoid Derrieu-Roussyho) je klinicky charakterizovaný tvorbou subkutánnych uzlín na koži trupu, stehien a podbruška s priemerom od 1 do 3 cm. Zvyčajne ich je málo, sú bezbolestné, pohyblivé pri palpácii a pri zlúčení tvoria veľké plakové infiltráty pripomínajúce pomarančovú kôru. Koža nad uzlinami má normálnu alebo mierne modrastú farbu, zatiaľ čo koža pokrývajúca lézie je matno ružová.

Atypické formy sarkoidózy. V klinickej praxi sa vyskytuje niekoľko atypických foriem: ulcerózna, makulopapulárna, psoriaziformná, ichtyoziformná, sklerodermii podobná, skofulodermii podobná, pailomatózna, angiomatózna, podobná bazaliómu, lupus erythematosus atď.

Pacienti so sarkoidózou pociťujú poškodenie rôznych orgánov a systémov. V tejto súvislosti sa pacientom odporúča podstúpiť röntgenové vyšetrenie a tomografiu hrudníka, kostí a oftalmologické vyšetrenie.

Medzi nešpecifickými kožnými léziami pri sarkoidóze sa zaznamenáva nodulárny erytém, klinicky prejavujúci sa vo forme hustých ružovočervených uzlín, lokalizovaných najčastejšie na prednom povrchu holene. V tomto prípade majú pacienti vysokú teplotu, bolesť kostí, uveitídu, zvýšenú sedimentáciu erytrocytov, bilaterálnu hilárnu lymfadenopatiu.

Diferenciálna diagnostika

Toto ochorenie by sa malo odlišovať od tuberkulózneho lupusu, retikulózy kože, eozinofilného granulómu tváre, lichen planus a tuberkulóznej leishmaniózy kože.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Liečba sarkoidózy

Odporúča sa monoterapia alebo kombinovaná liečba s nasledujúcimi látkami: kortikosteroidy (prednizolón 30-40 mg denne počas niekoľkých mesiacov), antimalariká (delagyl, resoquin), cytostatiká (prospidín, cyklofosfamid). Dobrý účinok sa pozoruje pri použití cyklosporínu A, talidomidu atď. V prípade akútnych nešpecifických lézií sa špecifická liečba nevykonáva, pretože vo väčšine prípadov dochádza k spontánnemu zotaveniu. Odporúča sa poslať pacientov do kúpeľov s minerálnymi prameňmi.