Indikácie a kontraindikácie hysteroskopie

Indikácie pre diagnostickú hysteroskopiu:

1. Poruchy menštruačného cyklu v rôznych obdobiach života ženy.
2. Krvavý výtok v postmenopauze.
3. Podozrenie na nasledujúce ochorenia a stavy:
   • submukózny myóm maternice;
   • adenomyóza;
   • rakovina endometria;
   • vývojové abnormality maternice;
   • vnútromaternicové zrasty;
   • zvyšky oplodneného vajíčka v dutine maternice;
   • cudzie teleso v dutine maternice;
   • perforácia steny maternice.
4. Objasnenie umiestnenia vnútromaternicového antikoncepčného zariadenia alebo jeho fragmentov.
5. Neplodnosť.
6. Potrat.
7. Kontrolné vyšetrenie dutiny maternice po operáciách maternice, hydatidóznom mole, chorioepitelióme.
8. Hodnotenie účinnosti a monitorovanie počas hormonálnej liečby.
9. Komplikované popôrodné obdobie.

Najčastejšími indikáciami pre diagnostickú hysteroskopiu sú rôzne poruchy menštruačného cyklu. Je známe, že pri rutinnej diagnostickej kyretáži sliznice maternice bez hysteroskopie je v 25 % prípadov možná odchýlka v diagnóze. Podľa našich údajov sa u 30 – 90 % pacientok (v závislosti od povahy patológie) počas kontrolnej hysteroskopie vykonanej po kyretáži sliznice maternice zistia zvyšky polypov alebo zmenené endometrium. Zistené polypy sa často považujú za relaps ochorenia, čo vedie k nesprávnej taktike liečby pacientok s hyperplastickými procesmi endometria. Okrem toho sa môžu vyskytnúť patologické zmeny aj v zostávajúcej časti endometria.

Patologický výtok z genitálneho traktu (krvavý alebo hnisavý) v postmenopauze je absolútnou indikáciou pre hysteroskopiu. Podľa našich údajov bol v 53,6 % prípadov patologický výtok z genitálneho traktu v postmenopauze spôsobený endometriálnymi polypmi. Presnosť diagnostiky rakoviny endometria v postmenopauze je takmer 100 %. V tomto prípade je možné určiť lokalizáciu procesu a jeho prevalenciu, čo je dôležité pre výber taktiky liečby pacientky.

Submukózny myóm maternice. Počas diagnostickej hysteroskopie sa určí veľkosť uzlín a ich umiestnenie, vyberie sa spôsob odstránenia uzlín a posúdi sa potreba predoperačnej hormonálnej terapie.

Adenomyóza. Hysteroskopická diagnostika adenomyózy je pomerne zložitá a vyžaduje si určité skúsenosti. Časté sú falošne pozitívne aj falošne negatívne nálezy. Ak existujú pochybnosti o diagnóze, údaje z hysteroskopie by sa mali doplniť výsledkami ultrazvuku a metrografie. V prípade vnútornej endometriózy diagnostická hysteroskopia odhaľuje stupeň závažnosti a prevalencie procesu, čo určuje taktiku liečby pacientky.

Neplodnosť. Hysterosalpingografia zostáva primárnou skríningovou metódou pri vyšetrení pacientok s neplodnosťou. Ak existuje podozrenie na patológiu maternice, vykonáva sa hysteroskopia na potvrdenie alebo vylúčenie ochorenia. U žien s neplodnosťou sa často zisťujú hyperplastické procesy endometria aj vývojové anomálie maternice; môžu sa zistiť cudzie telesá (zvyšky kostných úlomkov z predchádzajúcich tehotenstiev, ligatúry, úlomky vnútromaternicového telieska). Počas hysteroskopie sa môže vykonať katetrizácia vajíčkovodov alebo faloposkopia na objasnenie stavu vajíčkovodov.

V prípade habituálneho potratu umožňuje hysteroskopia tiež vylúčiť vývojové anomálie maternice a cudzie telesá v dutine maternice.

Popôrodné komplikácie. Hysteroskopia dokáže odhaliť a odstrániť nielen zvyšky placentárneho tkaniva, ale aj posúdiť stav jazvy na maternici po cisárskom reze a v prípade endometritídy umyť dutinu maternice antiseptickým roztokom a odstrániť zápalové ložisko (infikovanú časť sliznice, krvné zrazeniny, hlien).

Ak existuje podozrenie na zvyšky oplodneného vajíčka po potrate (zvyšky placentárneho tkaniva po pôrode), je veľmi dôležité vykonať hysteroskopiu, aby sa cielene odstránilo patologické tkanivo bez poškodenia zvyšku endometria, čo slúži ako preventívne opatrenie proti vzniku vnútromaternicových zrastí.

Veľkú skupinu indikácií pre diagnostickú hysteroskopiu tvoria kontrolné štúdie na posúdenie účinnosti vykonanej liečby (napríklad operácia maternice alebo hormonálna terapia). Detekcia hyperplastického procesu v endometriu po hormonálnej liečbe teda umožňuje diagnostikovať relaps ochorenia a určiť ďalšiu taktiku liečby pacientky.

Niektorí lekári sa domnievajú, že termín „relaps proliferatívneho procesu v endometriu“ sa môže použiť iba vtedy, ak sa počas predchádzajúcej kyretáže sliznice maternice vykonala hysteroskopia a pacientka podstúpila kompletnú hormonálnu terapiu. V opačnom prípade termín „relaps“ nie je platný.

Kontrolná hysteroskopia (2-krát ročne počas 3 rokov) je indikovaná u postmenopauzálnych žien s predtým zistenou endometriálnou atrofiou, sprevádzanou krvavým výtokom z genitálneho traktu.

U 2 % pacientok s atrofiou endometria sprevádzanou krvavým výtokom v postmenopauze sa pri hysteroskopickom vyšetrení po 6 mesiacoch a 1,5 – 2 rokoch diagnostikuje rakovina endometria, atypická hyperplázia endometria a rakovina vajíčkovodov. V tejto súvislosti sa autori knihy domnievajú, že pacientky s atrofiou endometria (potvrdenou hysteroskopiou) sprevádzanou krvavým výtokom by mali byť zaradené do skupiny s vysokým rizikom vzniku rakoviny vnútorných genitálií. V tejto skupine sa neskôr môžu zistiť aj benígne hyperplastické procesy v maternici bez klinických prejavov.

U 31,8 % pacientok boli polypy endometria a sliznice krčka maternice diagnostikované počas dynamického hysteroskopického vyšetrenia v priebehu 1,5 až 6 rokov.

Na rozšírenie dutiny maternice sa môže použiť tekutina aj plyn. Vzhľadom na to, že väčšina indikácií môže vyžadovať intrauterinné manipulácie (diagnostická kyretáž, odstránenie submukóznych myomatóznych uzlín a veľkých polypov), je vhodné vykonať tekutinovú hysteroskopiu.

Diagnostická hysteroskopia je teda jedinou vysoko informatívnou metódou na detekciu vnútromaternicovej patológie, ktorá umožňuje nielen určiť povahu patológie, jej lokalizáciu a prevalenciu, ale aj načrtnúť taktiku liečby pacienta.

Kontraindikácie pre hysteroskopiu

Kontraindikácie diagnostickej hysteroskopie sú rovnaké ako pri akomkoľvek intrauterinnom zákroku:

1. Infekčné choroby (chrípka, tonzilitída, zápal pľúc, pyelonefritída atď.).
2. Akútne zápalové ochorenia pohlavných orgánov.
3. III-IV stupeň čistoty vaginálnych náterov.
4. Ťažký stav pri ochoreniach kardiovaskulárneho systému a parenchymových orgánov (pečeň, obličky).
5. Tehotenstvo.
6. Cervikálna stenóza.
7. Pokročilý karcinóm krčka maternice.
8. Krvácanie z maternice.

Kontraindikácie môžu byť absolútne a relatívne. Stenóza a rakovina krčka maternice sú teda relatívne kontraindikácie, pretože hysteroskopiu je možné vykonať fibrohysteroskopom bez dilatácie krčka maternice s minimálnou traumou.

Krvácanie z maternice sa považuje za relatívnu kontraindikáciu kvôli nízkej informatívnosti vyšetrenia v prípade silného krvácania. Ak je vyšetrenie potrebné na zlepšenie prehľadu, odporúča sa použiť hysteroskop s dvoma kanálmi pre konštantný prítok a odtok tekutiny. V tomto prípade by mal byť tlak vytvorený tekutinou dostatočný na tamponádu ciev a zastavenie krvácania, ako aj na vypláchnutie dutiny maternice od krvných zrazenín. Niekedy na zníženie krvácania stačí zaviesť do krčka maternice alebo intravenózne činidlo sťahujúce myometrium.

Taktiež je nežiaduce vykonávať hysteroskopiu počas menštruácie, a to nielen kvôli riziku šírenia endometriálnych buniek do brušnej dutiny, ale kvôli nedostatočnej viditeľnosti.

Bolo dokázané, že tekutina použitá na roztiahnutie dutiny maternice počas hysteroskopie vstupuje do brušnej dutiny a prináša so sebou častice endometria; v prípade onkologického ochorenia sa tam teda môžu dostať rakovinové bunky. Početné štúdie ukázali, že rakovinové bunky vstupujúce do brušnej dutiny počas hysteroskopie nezhoršujú prognózu ochorenia a frekvencia relapsov alebo metastáz pri rakovine endometria sa nezvyšuje. Podľa Robertsa a kol. (1960) aj pri rutinnej diagnostickej kyretáži dutiny maternice a bimanuálnom vyšetrení u pacientok s rakovinou endometria rakovinové bunky vstupujú do dolnej dutej žily. Napriek tomu by sa malo snažiť zabrániť vstupu tekutiny z dutiny maternice do brušnej dutiny cez priechodné vajíčkovody. Pri podozrení na rakovinu endometria sa preto snažia vytvoriť v dutine maternice čo najmenší tlak, čo umožňuje adekvátne vyšetrenie.

Absolútnou kontraindikáciou hysteroskopie sú infekčné choroby (najmä poškodenie genitálií) kvôli riziku šírenia infekčného procesu zavedením infekčného agensu do vajíčkovodov a brušnej dutiny.

Zároveň pyometra u pacientok v postmenopauzálnom období nevylučuje hysteroskopiu, pretože podľa našich údajov príčinou vzniku pyometry môžu byť často veľké endometriálne polypy a mali by sa odstrániť pod kontrolou hysteroskopu. Pacientky v tejto skupine musia najskôr podstúpiť komplexnú protizápalovú liečbu (vrátane antibiotík) a vaginálnu sanitáciu. Na pozadí antibakteriálnej liečby je lepšie vykonať tekutú hysteroskopiu s dilatáciou cervikálneho kanála Hegarovým dilatátorom č. 11 alebo viac (na zabezpečenie dobrého odtoku tekutiny).

Podobná taktika je potrebná aj pri vykonávaní hysteroskopie u pacientok s endometritídou sprevádzajúcou zvyšky vajíčka alebo s popôrodnou endometritídou. Do tekutého média použitého na rozšírenie dutiny maternice je vhodné pridať antiseptiká. V pooperačnom období je potrebné pokračovať v protizápalovej liečbe.

Požadované tehotenstvo je kontraindikáciou pre hysteroskopiu kvôli vysokému riziku potratu. Výnimkou je prípad, keď sa hysteroskopia používa na vykonanie fetoskopie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]