Infarkt myokardu: liečba

Liečba infarktu myokardu je zameraná na zníženie poškodenia, okrem ischémie, obmedzenie infarktovej zóny, zníženie zaťaženia srdca a prevenciu alebo liečenie komplikácií. Infarkt myokardu - naliehavá zdravotná situácia, výsledok závisí vo veľkej miere od rýchlosti diagnostiky a terapie.

Liečba infarktu myokardu sa uskutočňuje súčasne s diagnózou. Je potrebné zabezpečiť spoľahlivý venózny prístup, poskytnúť pacientovi kyslík (zvyčajne 2 litre cez nosový katéter) a začať sledovať EKG v jednom elektróde. Prednemocničnej aktivity počas mimoriadnej udalosti (vrátane EKG, žuvanie aspirín, skorej trombolýza, vyrobený pri najbližšej príležitosti, a prevozu na príslušné nemocnice) môže znížiť riziko morbidity a mortality.

Prvé výsledky štúdie srdcových markerov pre identifikáciu pacientov s nízkym rizikom s podozrením na akútneho koronárneho syndrómu (napr, u pacientov s pôvodne negatívne kardiomarkerů a dát EKG), ktoré môžu byť hospitalizovaných v oddelení pre 24-hodinovú ostrahou a kardiologické centrum. Pacienti s vyšším rizikom by mali byť odkázaní na oddelenie s možnosťou monitorovania alebo špecializovanej jednotky na resuscitáciu srdca. Existuje niekoľko všeobecne prijatých stupníc stratifikácie rizika. Riziková stupnica pre trombolýzu počas infarktu myokardu je pravdepodobne najbežnejšia. Pacienti s podozrením na HSTHM a stredné alebo vysoké riziko by mali byť hospitalizovaní na kardiologickom oddelení. Pacienti so STHM sú odkázaní na špecializovaný OKP.

Pokiaľ ide o rutinné dlhodobé monitorovanie, srdcová frekvencia, srdcová frekvencia a údaje o EKG v jednom olovu sú orientačné. Niektorí lekári však odporúčajú rutinné sledovanie údajov EKG v mnohých vedeniach s kontinuálnou registráciou segmentu ST, ktorá umožňuje sledovanie prechodných zmien v tomto segmente. Takéto príznaky, dokonca aj u pacientov, ktorí nemajú sťažnosť, naznačujú ischémiu a pomáhajú identifikovať rizikových pacientov, ktorí môžu potrebovať aktívnejšiu diagnózu a liečbu.

Kvalifikované sestry sú schopné rozpoznať výskyt arytmií podľa údajov EKG a začať liečbu podľa príslušného protokolu. Všetci zamestnanci by mali byť schopní vykonávať kardio rekreačné aktivity.

Súčasne sa musia aktívne liečiť súčasné ochorenia (napr. Anémia, srdcové zlyhanie).

Oddelenie pre takýchto pacientov by malo byť pokojné, pokojné, najlepšie s jednolôžkovými izbami; je potrebné zabezpečiť dôvernosť pri vykonávaní monitorovania. Zvyčajne sú návštevy a telefónne hovory členov rodiny v priebehu prvých dní obmedzené. Prítomnosť nástenných hodín, kalendárov a okien pomáha pacientovi navigovať a zabraňovať pocitu izolácie, ako aj dostupnosti rozhlasu, televízie a novín.

Prísny pokoj na lôžku je v prvých 24 hodinách nutná. V prvý deň u pacientov bez komplikácií (napr hemodynamické nestability, prebiehajúce ischémia), rovnako ako tí, ktorí úspešne obnovil krvné zásobenie myokardu pomocou fibrinolytickej látky alebo NOVA, môže sedieť na stoličke, aby začať pasívne cvičenie, a používať nočný stôl. Čoskoro umožňujú chodiť na toaletu a robiť uvoľnenú prácu s dokumentmi. V prípade neúčinné zotavenia prekrvenie alebo prítomnosť komplikácií je pacientovi predpísané dlhší pokoj na lôžku, však, a oni (najmä staršie), musí začať čo najskôr pohybovať. Predĺžený pokoj na lôžku vedie k rýchlemu úbytku fyzických schopností s rozvojom ortostatickej hypotenzia, znížená výkonnosť, zvýšená tepová frekvencia počas cvičenia a zvýšené riziko hlbokej žilovej trombózy. Dlhší odpočinok v posteli zvyšuje pocit depresie a bezmocnosti.

Úzkosť, zmeny nálady a negatívne postoje sú celkom bežné. Často, v takýchto prípadoch, vymenujte ľahké utišujúce lieky (zvyčajne benzodiazepíny), ale mnohí odborníci sa domnievajú, že takéto lieky sú veľmi zriedka potrebné.

Depresia sa vyvíja častejšie v 3. Deň ochorenia a (takmer u všetkých pacientov) počas regenerácie. Na konci akútnej fázy ochorenia je najdôležitejšou úlohou často odstrániť pacienta z depresie, rehabilitovať a realizovať dlhodobé preventívne programy. Nadmerný dôraz na dovolenku v posteli, nečinnosti a zdôrazniť závažnosť ochorenia posilňuje depresii, takže pacienti by mali byť podporovaní, aby sedieť, vstať z postele a začať dostupné fyzickej aktivity, akonáhle to bude možné. S pacientom musíte podrobne rozprávať o prejavoch ochorenia, prognóze a individuálnom rehabilitačnom programe.

Je dôležité zachovať normálne fungovanie čreva predpisovaním preháňadiel (napríklad bisacodylu), aby sa zabránilo zápche. Starší ľudia majú často oneskorenie v moči, najmä po niekoľkých dňoch odpočinku v posteli alebo proti vymenovaniu atropínu. Niekedy možno budete musieť nainštalovať katéter, ale častejšie je stav vyriešený sami, keď pacient stúpa alebo sedí na toalete.

Keďže fajčenie v nemocnici je zakázané, pobyt v nemocnici môže pomôcť prestať fajčiť. Všetci sprievodcovia by mali neustále upravovať pacienta, aby ukončil ukončenie liečby.

Napriek tomu, že takmer všetci pacienti v akútnom stave majú zlú chuť do jedla, chutné jedlo v malom množstve udržuje dobrú náladu. Typicky predpísané svetlo diétu (1500 až 1800 kcal / deň) sa znížením príjmu sodného na 2-3 v prípadoch, keď neexistujú žiadne známky srdcového zlyhania, nie je po prvých 2 alebo 3 dni požadované obmedzenia sodného. Pacientom je predpísaná strava s nízkym obsahom cholesterolu a nasýtených tukov, aby sa pacientovi naučila zdravá výživa.

Vzhľadom k tomu, bolesť na hrudi spojené s infarktom myokardu, zvyčajne vymiznú počas 12-24 hodín, akejkoľvek bolesti na hrudníku, ktorá je dlhšia, alebo sa objaví znovu, - označenie pre dodatočné kontroly. To môže znamenať komplikácie, ako prebiehajúce ischémia, perikardiálna efúzia, pľúcna embólia, zápal pľúc, zápal žalúdka alebo vredy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Lieky na infarkt myokardu

Zvyčajne sa na zabránenie tvorby krvných zrazenín používajú protidoštičkové a antitrombotické lieky. Často pridávajte anti-ischemické lieky (napr. Beta-blokátory, nitroglycerín intravenózne), najmä v tých prípadoch, keď bolesť na hrudníku alebo AH pretrváva. Fibrinolytické lieky sú niekedy predpísané pre STMM, ale zhoršujú prognózu nestabilnej angíny alebo HSTMM.

Bolesť v hrudníku môže byť potlačená vymenovaním morfínu alebo nitroglycerínu. Morfín intravenózne od 2 do 4 mg s opakovaným podaním po 15 minútach, ak je to potrebné, je veľmi účinný, ale môže zabrániť dýchaniu, znížiť kontraktilitu myokardu a je silným žilovým vazodilatátorom. S arteriálnou hypotenziou a bradykardiou po použití morfínu možno bojovať rýchlym vzostupom rúk. Nitroglycerín pôvodne podaný sublingválne a potom v prípade potreby pokračovať v injekčnom podávaní intravenózne kvapkať.

Pri vstupe na vstupné oddelenie u väčšiny pacientov je krvný tlak normálny alebo mierne zvýšený. Počas nasledujúcich niekoľkých hodín sa krvný tlak postupne znižuje. S dlhodobo perzistentnými AH predpísanými antihypertenzívami. Nitroglycerín je preferovaný intravenózne: znižuje krvný tlak a znižuje pracovné zaťaženie srdca. Výrazná arteriálna hypotenzia alebo iné príznaky šoku sú hrozivé symptómy, musia byť intenzívne potlačené intravenóznou injekciou kvapalín a (niekedy) vasopresorových liekov.

Antiagregačné lieky

Príklady protidoštičkových činidiel sú kyselina acetylsalicylová, klopidogrel, tiklopidín a IIb / IIIa inhibítory glykoproteínových receptorov. Po prvé, všetci pacienti dostanú kyselinu acetylsalicylovú v dávke 160 - 325 mg (pravidelné tablety, nie rýchlo sa rozpúšťajúca forma), ak neexistujú žiadne kontraindikácie. Potom sa tomuto lieku predpíše 81 mg jedenkrát denne dlhú dobu. Žuvanie tablety pred prehltnutím urýchľuje vstrebávanie. Kyselina acetylsalicylová znižuje krátkodobé aj dlhodobé riziká úmrtnosti. Ak nemôžete predpísať tento liek, môžete použiť klopidogrel (75 mg raz denne) alebo tiklopidín (250 mg dvakrát denne). Klopidogrel z veľkej časti nahradil tiklopidín, pretože existuje riziko vzniku neutropénie, keď je predpísaný ticlopidín, takže je potrebné pravidelné monitorovanie počtu bielych krviniek v krvi. Pacientom s nestabilnou angínou pektoris alebo HSTMM, ktorí nie sú plánovaní na včasnú chirurgickú liečbu, sú predpísané zároveň kyselina acetylsalicylová a klopidogrel aspoň 1 mesiac.

Inhibítory glykoproteínových receptorov IIb / IIIa (abciximab, tirofiban, eptifibatid) sú silné protidoštičkové látky, podávané intravenózne. Najčastejšie sa používajú s NOVA, najmä pri inštalácii stentov. Najlepšie výsledky sú, ak sa tieto lieky podajú najmenej 6 hodín pred NOVA. Ak NOVA pôsobí inhibítory IIb / IIIa glykoproteínu vymenovať vysoko rizikových pacientov, najmä tých, ktoré sa zvýšeným množstvom srdcových markerov u pacientov s symptómy pretrvávajú napriek adekvátnej lekárskej terapii, alebo kombináciou týchto faktorov. Podávanie týchto liekov pokračuje 24 až 36 hodín a angiografia sa uskutočňuje pred koncom doby podávania. V súčasnosti sa rutinné používanie inhibítorov glykoproteínových receptorov IIb / IIIa fibrinolytickými látkami neodporúča.

[9], [10], [11]

Antitrombotické lieky (antikoagulanciá)

Obvykle sa predpisujú nízkomolekulárne formy heparínu (LMWH) alebo nefrakcionovaného heparínu, ak neexistujú žiadne kontraindikácie (napríklad aktívne krvácanie alebo predchádzajúce použitie streptokinázy alebo ani streprazzujúcej látky). Pri nestabilnej angíne a HSTMM môžete použiť akýkoľvek liek. Pri STMM závisí voľba od toho, ako sa obnoví prívod krvi myokardu. Ak sa používa nefrakcionovaný heparín, kontrola aktivovaného parciálneho tromboplastínového času (APTT) je potrebná počas 6 hodín, potom každých 6 hodín až do 1,5-2 násobku kontrolného času; Pri vymenovaní LMWH nie je potrebná štúdia APTTV.

K dispozícii v amerických fibrinolytických liečivách

Vlastnosť	Streptokináza	Nistreplaza	Alteplázy	Tenektepláza
Dávka na intravenózne podanie	1,5 x 106 jednotiek za 30 až 60 minút	30 mg za 5 minút	15 mg bolus, potom 0,75 mg / kg počas nasledujúcich 30 minút (maximálne 50 mg), potom 0,50 mg / kg počas 60 minút (maximum 35 mg) na celkovú dávku 100 mg	Vypočítaná hmotnosť telesného bolusu raz za 5 sekúnd: <60 kg až 30 mg; 60 až 69 kg až 35 mg; 70 až 79 kg až 40 mg; 80-89 kg-45 mg; > 90 kg - 50 mg
Polčas rozpadu, min	20	100	6	Počiatočný polčas je 20 až 24 minút; polčas rozpadu zostávajúceho množstva je 90-130 minút
Konkurenčná interakcia s heparínom sodným	žiadny	žiadny	že	že
Alergické reakcie	že Vyjadrený	že Vyjadrený	Zriedka Stredne	Zriedka Stredne
Frekvencia intracerebrálneho krvácania,%	0.3	0.6	0.6	0,5-0,7
Frekvencia recanalizácie myokardu za 90 minút,%	40	63	79	80
Počet zachránených životov na 100 liečených pacientov	2.5	2.5	3.5	3.5
Hodnota dávky	Lacno	Vrúcne	Veľmi drahé	Veľmi drahé

Enoxaparín sodný - LMWH podľa výberu, je najúčinnejší na začiatku zavedenia ihneď po podaní pacienta na kliniku. Nadroparínový kalcium a tepidarín sodný sú tiež účinné. Vlastnosti hirudínu a bivalirudínu, nových priamych antikoagulancií, si vyžadujú ďalšiu klinickú štúdiu.

[12], [13], [14], [15], [16], [17],

Beta-blokátory

Tieto lieky nie sú predpísané iba vtedy, ak existujú kontraindikácie (ako je bradykardia, srdcová blokáda, arteriálna hypotenzia alebo astma), najmä u vysokorizikových pacientov.

B-adrenoblokátory znižujú srdcovú frekvenciu, krvný tlak a kontraktilitu, čím znižujú pracovné zaťaženie srdca a potrebu kyslíka. Intravenózne podávanie b-adrenoblokátorov v prvých niekoľkých hodinách zlepšuje prognózu, znižuje veľkosť infarkčnej zóny, frekvenciu relapsov, počet komorových fibrilácií a riziko mortality. Veľkosť zóny infarktu určuje hlavne srdcovú funkciu po zotavení.

Počas liečby b-adrenoblokátormi je potrebné starostlivé sledovanie krvného tlaku a srdcovej frekvencie. S rozvojom bradykardie a arteriálnej hypotenzie sa dávka zníži. Vyjadrené vedľajšie účinky sa môžu úplne eliminovať podávaním ß-adrenergného agonistu izoprotenolu v dávke 1-5 ug / min.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Dusičnany

Niektorí pacienti sú predpísaní krátkodobo pôsobiaci dusičnan-nitroglycerín na zníženie zaťaženia srdca. Tento liek rozširuje žily, artérie a arterioly, čím znižuje pre- a postnagruzku na ľavej komore. V dôsledku toho klesá potreba myokardu v kyslíku a následne aj ischémia. Intravenózny nitroglycerín sa odporúča počas prvých 24 až 48 hodín u pacientov so srdcovým zlyhaním pred rozsiahlym infarktom myokardu, pretrvávajúcim nepohodlie v hrudníku alebo AH. Krvný tlak sa môže znížiť o 10-20 mm Hg. St., ale nie pod systolickou 80-90 mm Hg. Art. Dlhšie užívanie môže byť indikované u pacientov s opakujúcou sa bolesťou na hrudníku alebo pretrvávajúcou kongesciou v pľúcach. U pacientov s vysokým rizikom podávanie nitroglycerínu v prvých niekoľkých hodinách prispieva k zníženiu infarktovej zóny a k krátkodobému a možno i vzdialenému riziku úmrtnosti. Nitroglycerín sa zvyčajne nepredpisuje nízkorizikovým pacientom s nekomplikovaným infarktom myokardu.

Iné lieky

Ukázalo sa, že inhibítory ACE znižujú riziko úmrtia u pacientov s infarktom myokardu, najmä s predným infarktom myokardu, srdcovým zlyhaním alebo tachykardiou. Najväčší účinok sa zaznamenal u pacientov s najvyšším rizikom v ranom období zotavenia. ACE inhibítory sú predpísané o 24 hodín neskôr a po trombolýze; vďaka dlhodobému pozitívnemu účinku môžu byť dlhodobo používané.

Blokátory receptorov angiotenzínu II môžu byť účinnou alternatívou u pacientov, ktorí nemôžu užívať inhibítory ACE (napr. Kvôli kašľu). V súčasnosti sa nepovažujú za lieky prvej línie pri liečbe infarktu myokardu. Kontraindikácie zahŕňajú arteriálnu hypotenziu, zlyhanie obličiek, bilaterálnu stenózu renálnych artérií a alergie.

Liečba nestabilnej angíny a infarktu myokardu bez elevácie ST segmentu

Liečivé látky sa podávajú, ako je opísané vyššie. Môžete použiť LMWH alebo nefrakcionovaný heparín. Niektorí pacienti môžu tiež vykonávať NOVA (niekedy CABG). Fibrinolytické lieky nie sú predpísané pre nestabilnú angínu pectoris alebo HSTHM, pretože riziko prevažuje nad potenciálnym prínosom.

Perkutánna chirurgia na koronárnych artériách

Núdzová PTCA zvyčajne nie je predpísaná pre nestabilnú angínu pectoris alebo HSTHM. Avšak, ranné prevedenie angiografia chovu (ak je to možné, do 72 hodín po prijatí) ukazuje vysoko rizikových pacientov, a to najmä tie, ktoré sa hemodynamickou nestabilitou, výrazné výške kardiomarkerů alebo žiadneho z týchto kritérií, rovnako ako tí, ktorí si zachovali príznaky medzi maximálnou dávkou terapie. Táto taktika zlepšuje výsledok, najmä keď sa používajú aj inhibítory IIb / IIIa glykoproteínových receptorov. U pacientov so stredným rizikom a pokračujúce ischémie myokardu počiatku angiografia je vhodný pre detekciu lézií prírody, posudzovanie závažnosti a ďalšie zmeny vo funkcii ľavej komory. Preto je možné vyjasniť potenciálnu uskutočniteľnosť vykonávania NOVA alebo CABG.

Liečba nestabilnej angíny pectoris a infarktu myokardu s eleváciou segmentu ST

Kyselina acetylsalicylová, b-adrenoblokátory a nitráty sa podávajú rovnakým spôsobom, ako je opísané vyššie. Takmer vždy používajte heparín sodný alebo LMWH a výber lieku závisí od možnosti obnovenia prívodu krvi do myokardu.

Pri STMM rýchlo obnovuje prietok krvi do poškodenej oblasti myokardu v dôsledku HOBA alebo fibrinolýzy významne znižuje riziko mortality. Núdzový CABG je najlepšou metódou pre približne 3-5% pacientov s rozšírenou chorobou koronárnych artérií (identifikovaných pri núdzovej angiografii). Otázka CABG by sa mala zvážiť aj v situáciách, keď bola NOVA neúspešná alebo nemôže byť vykonaná (napríklad s akútnou koronárnou disekciou). Za predpokladu, že skúsení chirurgovia vykonávajú CABG s akútnym STMM, úmrtnosť je 4-12% a opakovanie ochorenia v 20-43% prípadov.

Perkutánna chirurgia na koronárnych artériách

Za predpokladu, že v prvých troch hodinách po prvom infarkte myokardu skúsený personál NOVA je účinnejší ako trombolýza a slúži ako preferovaná možnosť obnovy zásobovania krvou myokardu. Avšak, ak je implementácia NOVA v tomto časovom intervale nemožná alebo ak existujú kontraindikácie jej implementácie, použije sa intravenózna fibrinolytická liečba. V niektorých situáciách s "ľahkou" verziou NOVA skôr, ako sa vykoná trombolýza. Presný časový interval, v ktorom je potrebné vykonať trombolýzu pred NOVA, ešte nie je známy.

Indikácie pre oneskorené NOVA patrí hemodynamickou nestabilitu, kontraindikácie trombolýzy stúpajú, malígne arytmie vyžadujúce implantácie kardiostimulátora alebo re-kardioverziu, vek nad 75 rokov. Problematika realizácie NOVA po trombolýze je považovaný, po 60 minútach alebo viac po začatí trombolýza zachovaná bolesti na hrudníku alebo elevácie na EKG alebo sa opakujú, ale iba v prípade, že NOVA môže byť vykonaná v priebehu 90 minút po obnovení príznakov. Ak NOVA nie je k dispozícii, môže sa opakovať trombolýza.

Po HOBA, najmä ak je nainštalovaný stent, je uvedená ďalšia liečba abciximabom (prioritným inhibítorom glykoproteínových receptorov IIb / IIIa), ktorá trvá 18-24 hodín.

Fibrinolytika (trombolytika)

Obnova prívodu krvi do myokardu v dôsledku pôsobenia trombolytických liečiv je najúčinnejšia počas prvých minút alebo hodín po vzniku infarktu myokardu. Čím skôr je nástup trombolýzy, tým lepšie. Cieľový čas od prijatia k podávaniu liečiva je od 30 do 60 minút. Najlepšie výsledky sa dosiahnu v prvých troch hodinách, ale lieky môžu byť účinné až do 12 hodín. Napriek tomu zavedenie fibrinolytiky vyškoleným personálom v ambulancii pred hospitalizáciou môže skrátiť čas liečby a zlepšiť ju. Ak sa používajú s kyselinou acetylsalicylovou, fibrinolytiká znižujú mortalitu u pacientov o 30 až 50% a zlepšujú funkciu komôr.

Elektrokardiografické Kritériá trombolýza zahŕňajú elevácie v dvoch alebo viacerých susediacich vedie typické príznaky a prvá blokády objavili blokom ľavého ramienka, a zadné infarktu myokardu (vysoká zubov R a a V-segmentu depresie v vedie V3 -V4, potvrdil EKG 15 vedie). U niektorých pacientov, akútna fáza infarktu infarktf objavili obrie zuby T. Tieto zmeny nie sú považované za indikácie k núdzovému trombolýza; EKG sa zopakuje po 20-30 minútach, aby sa zistilo, či segment ST stúpol.

Absolútne kontraindikácie trombolýzy stúpajú sú disekcia aorty, perikarditída prevedená hemoragickej mŕtvice (kedykoľvek), ischemickú cievnu mozgovú príhodu v predchádzajúcom roku, aktívne vnútorné krvácanie (nie je menštruácia) a intrakraniálne nádor. Medzi relatívne kontraindikácie patrí arteriálny tlak väčší ako 180/110 mm Hg. Art. (V pozadí získal antihypertenzíva), trauma alebo veľký chirurgický výkon v posledných 4 týždňoch, aktívny peptický vred, tehotenstvo, hemoragická diatéza, a stav antikoagulácie (MHO> 2). Pacienti, ktorí dostali streptokinázu alebo anestrelázu, tieto lieky nie sú priradené.

Tentepáza, altepláza, retepláza, streptokináza a anestrepláza (komplex neizolovaného plazminogén-aktivátora) podávaný intravenózne sú aktivátory plazminogénu. Transformujú jednoreťazcový plazminogén na dvojvláknový, ktorý má fibrinolytickú aktivitu. Lieky majú rozdielne vlastnosti a režimy dávkovania.

Najviac odporúčaná tenectepláza a retepláza, pretože tenecteplaza sa podáva s jedným bolusom počas 5 s a reteplázou - dvojnásobným bolusom. Zníženie trvania podávania vedie k zníženiu počtu chýb v porovnaní s inými fibrinolytikami, ktoré majú komplexnejší dávkovací režim. Tenektepláza, podobne ako altepláza, má mierne riziko vnútrolebečného krvácania, vyššiu rýchlosť obnovenia priechodnosti cievy v porovnaní s inými trombolytikami, ale majú vysoké náklady. Retepláza vytvára najväčšie riziko intracerebrálneho krvácania, frekvencia obnovenia priepustnosti cievy je porovnateľná s tenekteplázou, náklady sú vysoké.

Streptokináza môže spôsobiť alergické reakcie, najmä ak bola predpísaná predtým, navyše doba jej podávania je 30 až 60 minút; Avšak tento liek má nízke riziko vzniku intrakraniálneho krvácania a je pomerne lacný. Anistrepláza v porovnaní so streptokinázou prináša rovnakú frekvenciu alergických komplikácií, stojí trochu viac, ale môže sa podávať s jedným bolusom. Žiadne z týchto liekov nevyžaduje súbežné podávanie heparínu sodného. Frekvencia obnovenia permeability cievy v oboch prípravkoch je nižšia ako u iných aktivátorov plazminogénu.

Alteplaza sa podáva v akcelerovanej verzii alebo pokračujúcou injekciou do 90 minút. Kombinované podávanie alplázy s intravenóznym podaním heparín sodného zvyšuje účinnosť, nie je alergénne a má vyšší výskyt vaskulárnej permeability v porovnaní s inými fibrinolytikami, ale je drahé.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Antikoagulanciá

Intravenózne zvládnutie nefrakcionovaného heparínu alebo LMWH je predpísané všetkým pacientom so STMM, s výnimkou tých, ktorým sa podáva streptokináza alebo altepláza a ak existujú iné kontraindikácie. Pri určovaní heparínového sodíka sa APTT stanovuje po 6 hodinách a ďalej každých 6 hodín k zvýšeniu indexu 1,5-2 krát v porovnaní s kontrolou. LMWH nevyžaduje definíciu APTT. Podávanie antikoagulancia môže pokračovať dlhšie ako 72 hodín u pacientov s vysokým rizikom tromboembolických komplikácií.

LMWH sodná soľ enoxaparínu používaný s tenecteplazou má rovnakú účinnosť ako nefrakcionovaný heparín a je ekonomicky životaschopný. Veľké štúdie o kombinovanom použití enoxaparínu sodného s alteplázou, reteplázou alebo CHOVA sa nevykonali. Prvá subkutánna injekcia sa uskutoční okamžite po intravenóznom podaní. Podkožné podávanie pokračuje až do revaskularizácie alebo výtoku. U pacientov starších ako 75 rokov kombinované užívanie sodnej soli enoxaparínu a tenekteplázy zvyšuje riziko hemoragických mozgových príhod. U týchto pacientov je výhodné použitie nefrakcionovaného heparínu v dávke vypočítanej podľa telesnej hmotnosti pacienta.

Použitie intravenózneho heparínu sodného so streptokinázou alebo alteplázou sa v súčasnosti neodporúča. Možné prínosy subkutánneho podávania heparín sodného v porovnaní s neprítomnosťou trombolytickej liečby neboli objasnené. Avšak, u pacientov s vysokým rizikom systémovej embólie [napr., Rozsiahle s predchádzajúcim infarktom myokardu, prítomnosť trombu v ľavej komore, fibrilácia predsiení (AF)] sodný intravenóznou heparín znižuje počet možných tromboembolických príhod.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]