Infekčná endokarditída a poškodenie obličiek - príznaky

Príznaky infekčnej endokarditídy sú spôsobené kombináciou príznakov infekčného poškodenia srdcových chlopní, tromboembólie z vegetácie, bakterémie s metastatickými ložiskami v rôznych orgánoch a imunopatologických procesov.

• Infekcia na chlopniach.
  • Nešpecifické príznaky infekčnej endokarditídy: horúčka, zimnica, nočné potenie, slabosť, anorexia, úbytok hmotnosti, artralgia, myalgia, splenomegália.
  • Špecifické príznaky infekčnej endokarditídy a poškodenia chlopne: výskyt alebo zmena charakteru zvukov v dôsledku vzniku chlopňových defektov, perforácia chlopní, pretrhnutie šľachových akordov, pretrhnutie chlopne. Tieto procesy sú u viac ako 50 % pacientov komplikované rozvojom obehového zlyhania.
  • Arteriálne embólie fragmentov vegetácie: tromboembólia mozgových ciev (akútna cievna mozgová príhoda), infarkt myokardu, pľúcna embólia, oklúzia mezenterických artérií s rozvojom obrazu „akútneho brucha“, infarkt sleziny, infarkt obličiek, oklúzia veľkých periférnych artérií (gangréna končatiny).
  • Bakterémia s metastatickými ložiskami v orgánoch: s vysokou virulenciou patogénu sa vyvíjajú abscesy obličiek, myokardu, mozgu atď.
  • Imunopatologické prejavy: glomerulonefritída, myokarditída, polyartritída, kožná vaskulitída (cievna purpura, Oslerove uzliny).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Poškodenie obličiek

Poškodenie obličiek pri infekčnej endokarditíde sa značne líši a môže súvisieť so samotným ochorením aj s antibakteriálnymi liekmi používanými na jeho liečbu.

Poškodenie obličiek pri infekčnej endokarditíde

Povaha obrazu	Dôvod porážky
Infarkt obličiek	Tromboembólia z vegetácií (vetvy renálnej artérie)
	Imunopatologické reakcie (renálna vaskulitída)
Akútna kortikálna nekróza	Tromboembólia (kmeň renálnej artérie)
	Deštrukcia chlopne s rozvojom akútneho srdcového zlyhania
Abscesy obličiek	Bakterémia s metastatickými ložiskami v orgánoch
Glomerulonefritída	Imunopatologické reakcie
Amyloidóza	Chronický priebeh infekčnej endokarditídy
Liekom vyvolaná nefropatia (akútna intersticiálna nefritída, akútna tubulárna nekróza)	Antibakteriálne lieky

Poškodenie obličiek komplikuje priebeh infekčnej endokarditídy u 50 – 80 % pacientov, pričom u 10 % z nich sa vyvinie chronické zlyhanie obličiek. Najčastejším typom poškodenia obličiek, v niektorých prípadoch určujúcim prognózu, je glomerulonefritída, ktorá sa vyskytuje v 20 – 25 % prípadov infekčnej endokarditídy. Súvislosť medzi glomerulonefritídou a infekčnou endokarditídou prvýkrát zaznamenal M. Lohlein, ktorý v roku 1910 opísal fokálne glomerulárne zmeny, ktoré považoval za prejavy „bakteriálnej embólie“, u pacienta, ktorý zomrel na infekčnú endokarditídu. Už v roku 1932 A. Bell spochybnil embolickú povahu glomerulonefritídy pri infekčnej endokarditíde a naznačil vedúcu úlohu imunitných mechanizmov pri vzniku poškodenia obličiek. V súčasnosti je imunitná povaha glomerulárneho poškodenia nepochybná a potvrdzuje ju rozvoj glomerulonefritídy pri endokarditíde pravého srdca, keď je vylúčená embólia v renálnych cievach, prítomnosť hypokomplementémie, detekcia cirkulujúcich a fixovaných imunitných komplexov v glomeruloch u pacientov s infekčnou endokarditídou, ako aj špecifické bakteriálne antigény v ich zložení.

Hlavnými príznakmi glomerulonefritídy pri infekčnej endokarditíde sú hematúria, často dosahujúca stupeň makrohematúrie, a proteinúria. Nefrotický syndróm sa vyvíja u 30 – 50 % pacientov, arteriálna hypertenzia nie je typická. U niektorých pacientov sa poškodenie obličiek prejavuje ako akútny nefritický syndróm alebo zhoršujúce sa zlyhanie obličiek v dôsledku rozvoja rýchlo progredujúcej glomerulonefritídy. V zriedkavých prípadoch môžu príznaky poškodenia obličiek predchádzať plnohodnotnému klinickému obrazu endokarditídy („nefritická“ maska infekčnej endokarditídy).

Z hľadiska spektra klinických prejavov a morfologického obrazu je glomerulonefritída pri infekčnej endokarditíde podobná „shuntovej nefritíde“ – postinfekčnej glomerulonefritíde, ktorá sa vyvíja u pacientov s infikovaným ventrikuloatriálnym skratom (spája mozgovú komoru s pravou predsieňou), ktorý je zavedený na odstránenie okluzívneho hydrocefalu. V 80 % prípadov je pôvodcom „shuntovej infekcie“ epidermálny stafylokok, ktorý kolonizuje distálnu (predsieňovú) časť shuntového systému buď v čase operácie na jeho zavedenie, alebo častejšie v dôsledku prechodnej bakteriémie, podobne ako sa vyskytuje pri endokardiálnej infekcii pri infekčnej endokarditíde. Renálnej manifestácii „shuntovej nefritídy“ zvyčajne predchádza klinický obraz subakútnej sepsy s epizódami horúčky, malátnosti, anémie, splenomegálie. Väčšina pacientov má príznaky intrakraniálnej hypertenzie (bolesti hlavy, nevoľnosť, vracanie, ospalosť) v dôsledku dysfunkcie shuntu spojenej s jeho infekciou. U pacientov so „shuntovou infekciou“ sa tiež vyvíjajú systémové prejavy (artritída, kožná nekrotizujúca vaskulitída). Najčastejšími renálnymi prejavmi „shuntovej nefritídy“ sú hematúria (makrohematúria u tretiny pacientov) a proteinúria. Nefrotický syndróm a arteriálna hypertenzia sa vyskytujú približne v polovici prípadov a renálna dysfunkcia u 60 %. V posledných rokoch sa pozoruje tendencia k transformácii klinického aj morfologického obrazu „shuntovej nefritídy“: biopsia obličiek čoraz častejšie odhaľuje extrakapilárnu glomerulonefritídu s polmesiacmi s prevahou klinických príznakov rýchlo progresívnej glomerulonefritídy. Za hlavný dôvod progresie shuntovej nefritídy sa považuje dlhodobé pretrvávanie infekcie, spojené najmä s predčasnou diagnózou.