Inhalačná trauma

Inhalačná trauma - porážanie dýchacích ciest, pľúc a celého tela pri vdýchnutí produktov spaľovania počas požiaru.

Inhalačné trauma môže byť izolované alebo kombinované s popáleninami kože, významne vážiac priebeh popáleniny a zhoršenie prognózy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Nárazové činidlá, patogenéza respiračného zlyhania pri inhalačných traumách

Škodlivé látky dymu sa dajú rozdeliť do troch skupín:

1. Horúci vzduch z plamene.
2. Chemické zložky dymu, ktoré ovplyvňujú dýchaciu sústavu a pľúcny parenchým.
3. Spaľovacie produkty so systémovými toxickými účinkami.

V dôsledku reflexného uzatvorenia glottis sa tepelné poškodenie dýchacieho traktu vyskytuje spravidla nad hrtanom. Avšak v prípade straty vedomia môže byť postihnutá osoba vystavená tepelným účinkom horúceho vzduchu na spodných častiach.

Medzi chemickými zložkami dymu, ktoré dráždia sliznicu dýchacieho traktu, sú najdôležitejšie akroleín, kyselina chlorovodíková, toluénový dizajn, oxid dusičitý. Pod vplyvom uvedených látok dochádza k podráždeniu, nekróze a odmietnutiu sliznice dýchacích ciest. Zápalová odpoveď po poškodení sliznice vedie k opuchu steny dýchacieho traktu, proliferácii fibrínu a polymorfonukleárnych leukocytov do lumen priedušiek. Tieto procesy spôsobujú porušenie priechodnosti dýchacích ciest. Hĺbka prenikania toxických produktov dráždivého účinku do dýchacích ciest závisí od ich rozpustnosti vo vode. Pri prenikaní toxických produktov do alveolov sa povrchovo aktívne činidlo rozpadne, epitel alveolov sa vyvíja s vývojom alveolárneho edému a parenchymálnej pľúcnej insuficiencie.

Medzi látkami, ktoré nemajú výrazný vplyv na dýchacie cesty a pľúcneho parenchýmu, ale ktoré majú systémové toxické účinky, najnebezpečnejší oxid uhoľnatý (CO), ktorý je produktom nedokonalého spaľovania uhlíka a pár kyselina kyanovodíková (HCN) v dôsledku spaľovania polyuretánu. Oxid uhoľnatý je hematický hypoxia, ktoré tvoria stabilnú zlúčeniny s hemoglobínom - karboxyhemoglobínu pridanie, oxid uhoľnatý má priamy toxický účinok na centrálny nervový systém, čo vedie k ťažkým encefalopatiu. Poškodenie CNS v dôsledku otravy oxidom uhoľnatým sa môže rozvinúť oneskorene, niekoľko dní po otrave. Mechanizmy neurotoxického účinku oxidu uhoľnatého nie sú úplne jasné.

Kyselina kyanová, penetrujúca inhalácia vo forme pár, blokuje mitochondriálny enzým cytochrózooxidázu, čo spôsobuje závažnú tkanivovú hypoxiu sprevádzanú metabolickou acidózou.

Mechanizmus vývoja ODN pri inhalačných traumách zahŕňa:

• porušenie priechodnosti dýchacích ciest v dôsledku zápalového edému priedušiek, obštrukcia klírensu dýchacích ciest nekrotickými hmotnosťami, leukocytové konglomeráty a fibrín,
• akútne poškodenie parenchýmu pľúc v dôsledku toxického poškodenia alveolov a deštrukcie povrchovo aktívnej látky,
• poruchy dýchania centrálnej genézy a hypoxie tkaniva v dôsledku systémovej otravy oxidom uhoľnatým a parami kyseliny kyanovodíkovej.

Obete môže byť ovládané jedným z mechanizmov vývoja ODN, určením vhodného klinického obrazu alebo súčasne existujú 2-3 mechanizmy.

Klinické príznaky, diagnostické kritériá

Príznaky inhalačnej traumy - suchý kašeľ, pocit bolesti v krku, identifikácia viacerých suchých chrupov v auskultácii. Avšak tieto príznaky sú nešpecifické a neumožňujú spoľahlivo diagnostikovať a hodnotiť závažnosť inhalačného traumy. Porušenie vedomia obete svedčí v prospech otravy oxidom uhoľnatým a parami kyseliny prussovej.

Štúdia krvi obete o obsahu karboxyhemoglobínu môže poskytnúť predstavu o závažnosti otravy oxidom uhoľnatým:

• 10-20% - mierne otravy,
• 20-50% - mierne otravy,
• viac ako 50% - ťažké otravy.

Avšak detekcia nízkych koncentrácií karboxyhemoglobínu v krvi nevylučuje otrava oxidom uhoľnatým, pretože pomerne dlhú dobu, ktorá uplynula od okamihu poranenia na výskum a inhalačné zo 100% kyslíka vo fáze predbežnej analýzy môže viesť ku kolapsu významnej časti karboxyhemoglobínu.

Špecifické laboratórne štúdie, ktoré potvrdzujú otravu kyselinou kyanovodíkovou s parami, neexistujú. V prospech otravy HCN je dôkaz ťažkej metabolickej acidózy, ktorú nemožno korigovať tlmivými roztokmi.

Pri skúmaní zloženia krvi v krvi môže byť identifikovaná hyperkapnia spôsobená obštrukciou dýchacích ciest alebo hypoxémiou spôsobenou parenchýmovým ochorením pľúc.

Rádiologické prejavy inhalačnej traumy sú nešpecifické. Pri léziách s toxickými produktmi pľúcneho parenchýmu sa pozoruje vzor, ktorý je charakteristický pre OPL / ARDS.

Najinformatívnejšou metódou výskumu potvrdzujúcou fakt inhalácie dymu je fibrobronchoskopia, ktorá umožňuje detekciu nánosu sadzí na sliznici dýchacieho traktu. Zvyčajne pri primárnej fibrobronchoskopii nie je možné posúdiť závažnosť slizničných lézií, pretože je pokrytá vrstvou sadzí. Nepriamy príznak ťažkej inhalačnej traumy - atónia steny dýchacích ciest, hustá fixácia sadzí na stenách priedušnice a priedušiek.

Po 1-2 dňoch po vyčistení sliznice z sadzí s fibrobronchoskopiou sa môže hodnotiť závažnosť lézie. Existujú štyri druhy lézií (štyri stupne závažnosti) s popáleninami dýchacieho traktu, katarálny, erozívny, ulceratívny, nekrotický.

[7], [8], [9], [10], [11]

Kritériá podozrenia z inhalačnej traumy

Podozrenie z inhalačnej traumy sa musí vždy vyskytnúť s anamnestickými informáciami o prítomnosti obete v uzavretej dymovej miestnosti počas požiaru. Fyzické príznaky poukazujúce na možnú inhalačnú traumu - popáleniny tváre, škvrny zo sadzí v nosových priechodoch a v jazyku Auskultúrne odhalenie suchého dýchavičnosti v pľúcach. Akútne respiračné zlyhanie s inhalačným traumou sa môže vyvinúť oneskorene počas 12 až 36 hodín po inhalácii produktov spaľovania. Preto by mali byť všetky obete s podozrením na inhalačné poškodenie prijaté do jednotky intenzívnej starostlivosti na sledovanie v priebehu 24-48 hodín bez ohľadu na závažnosť respiračných porúch.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Prvá pomoc pri inhalačnej traume

All postihnuté s podozrením na poranenie inhaláciou, bez ohľadu na závažnosť klinických prejavov, musel byť hospitalizovaný na jednotke intenzívnej starostlivosti. V prípade porušenia vedomia pacienta sa musí analýza krvi na stanovenie obsahu karboxyhemoglobínu. Všetci pacienti v prvých 2 hodín, by mala byť vykonaná röntgen, diagnostické fibrobronchoscopy sanáciu, analýzu arteriálnej krvi pre kyslík a oxid uhličitý, zistenie stavu acidobázickej. Pri zistení katarálnej pacienta, alebo erozívna lézie tracheobronchiálneho stromu v spojení s absenciou účinkov a porúch vedomia odn znázorneného infúzie, antibakteriálne a rozprašovač terapie po dobu 24-48 hodín. Identifikácia bronchoskopia a nekrotizujúci ulcerózna lézie sliznice dýchacieho ústrojenstva môže slúžiť ako indikácia pre profylaktické hore IVL.

[18], [19], [20],

Infúzna terapia

Úvod kryštaloidov roztokov a roztokov glukózy v obetiam samostatný inhalačnej zranenia potrebujú, ktorí sú na umelej pľúcnej ventilácie. Vzhľadom k tendenciu k hromadeniu voľnej vody v stenách priedušiek a pľúcnych mechúrikov ovplyvnená dymu, je potrebné zvoliť čo najmenší objem kvapaliny poskytuje diuréza 0,5-1 ml / (h × kg), a vykonávať denné rádiologické riadenie, aby sa zabránilo nadmernej hydratáciu a pľúcny edém.

Antibiotická terapia

Najčastejšou komplikáciou inhalačnej traumy, ktorá ovplyvňuje závažnosť ochorenia a smrteľnosť, je bronchopneumónia. Každý deň je potrebné radiologické vyšetrenie pľúc. Antibiotická terapia sa odporúča začať s výskytom infiltrátov v pľúcach a klinických príznakov bronchopneumónie. Najčastejšie pneumóniou, ktorá sa vyskytuje pri inhalačnom traume, je spôsobená grampozitívnymi mikroorganizmami. Gram-negatívna infekcia sa zvyčajne spojí neskôr a je hospitalizovaná. Na izoláciu kultúry mikroorganizmov a na stanovenie citlivosti je účelné mikrobiologické vyšetrenie spúta alebo bronchoalveolárneho splachovania.

[21], [22], [23], [24]

Nebulizujúca terapia

Nebulizujúca liečba by sa mala začať okamžite po prijatí pacienta do nemocnice. V niektorých prípadoch je možné s pomocou inhalačnej terapie zastaviť rozvoj obštrukcie dýchacích ciest.

Schéma rozprašovacie terapie, ktoré používajú autori, zahŕňa m-holinoblokátor, glukokortikoid, určený na inhaláciu a mukolytikum:

• Acetylcysteín 200 mg 2-3 krát denne.
• Ipratropium bromid (atrovent) 0,025% roztok na inhaláciu - 2 ml.
• Budesonid (Benaport) - suspenzia na inhaláciu 0,5 mg / ml - 2 ml.
• Ambroxol - roztok na inhaláciu 7,5 mg / ml - 2 ml Použitie beta-adrenomimetiká je spravidla neúčinné. Parenterálne podávanie glukokortikoidov je neúčinné, navyše zvyšujú výskyt infekčných komplikácií.

Respiračná podpora pre zlyhanie dýchania

Akútne respiračné zlyhanie sa vyvíja približne u 30% prípadov inhalačnej traumy.

Porušenie priechodnosti dýchacích ciest súvisí predovšetkým s vývojom zápalového edému, a nie s bronchospazmom. To vysvetľuje oneskorenie vo vývoji ODN na 12-36 hodín.

Tracheálna intubácia je vhodné vykonať trubice s veľkým priemerom (nie menej ako 7,5 mm), aby najvhodnejšie nového nastavenia dýchacie cesty, čím sa znižuje pravdepodobnosť, trubice detritus upchatie a bezpečnostné bronchoskopia.

Možnosť tracheostómie zostáva predmetom diskusie. Argumenty v prospech tracheostómie - uľahčenie sanácie tracheobronchiálneho stromu, vylúčenie ďalšej traumy hrtanu postihnutého popálením. Tracheostómia s inhalačnou traumou je však spojená so značne väčším počtom komplikácií - ruptúry a stenózy priedušnice, čo je spôsobené extrémnou zraniteľnosťou postihnutej sliznice.

Na začiatku vetrania a pri výbere optimálneho režimu je potrebné určiť závažnosť obštrukčných a parenchýmových zmien u konkrétneho pacienta, najjednoduchším spôsobom je grafický monitor respirátora. Odporúča sa určiť odpor dýchacích ciest, pomer pO2 / FiO2 a "skrytý" PEP (auto-PEEP).

Pri ťažkých obštrukčných ochoreniach je potrebná ventilácia s reguláciou objemu, pomerom vetrania / exspirácie 1 4-1 5 a rýchlosťou dýchania maximálne 11-12 za minútu. Je nevyhnutné kontrolovať pCO2 - závažné obštrukčné poruchy môžu viesť k vysokej hyperkapniíe, paradoxne sa zvyšujú ako reakcia na zvýšenie respiračnej frekvencie a minimálneho objemu dýchania.

Princípy mechanickej ventilácie v prípade parenchymálnej pľúcnej insuficiencie spôsobenej inhalačným traumou sa neodlišujú od umelého pľúcneho vetrania v APL / ARDS.