Ischemická choroba srdca a angina pectoris u pacientov s reumatoidnou artritídou

Prevalencia ischemickej choroby srdca (CHD) u pacientov s reumatoidnou artritídou (RA) nie je známa. V prevažnej väčšine štúdií sa študovala úmrtnosť na kardiovaskulárne choroby vrátane CHD u pacientov s RA. Riziko infarktu myokardu je dvojnásobne vyššie u žien s RA ako u žien, ktoré nie sú. U pacientov s RA sa vyskytuje asymptomatický infarkt myokardu a náhla smrť s vysokou frekvenciou; Súčasne je angina pectoris omnoho menej bežná ako u pacientov bez RA.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Príznaky angíny pri reumatoidnej artritíde

Príznaky angíny pectoris (hlavná: klinická forma ischemickej choroby srdca) sú menej časté u pacientov s RA ako u pacientov bez RA. Erozia príznakov angíny môže byť spôsobená príjmom NSAID. Použitie špeciálnych dotazníkov (napríklad dotazník Rose) na diagnostiku angíny pectoris nie je v prípade RA úplne správne. Základnou charakteristikou anginy - komunikácia s fyzickou aktivitou - nie môže byť stanovená primerane v dôsledku zníženej fyzickej aktivity a často nebude možné vykonávať požadované zaťaženie pre stanovenie angínu pectoris (napr chôdzu do schodov). Je dôležité si uvedomiť, že reumatoidná artritída je častejšie pozorovaná u žien mladého a stredného veku; väčšina lekárov má tendenciu považovať výskyt bolesti alebo nepohodlie v hrudníku ženy za symptóm pohybového systému alebo menopauzy.

Veľmi dôležitá je identifikácia kardiovaskulárnych rizikových faktorov, tradičných aj špecifických pre RA.

Rizikové faktory koronárnej choroby srdca u pacientov s reumatoidnou artritídou

Rizikový faktor	Komentár
Vek	Muži> 55 rokov, ženy> 65 rokov
Paul	Ženské pohlavie je faktorom nepriaznivej prognózy RA v mladom strednom veku
Index telesnej hmotnosti (BMI)	Obezita BMI <30 kg / m 2 ) Nedostatok telesnej hmotnosti (BMI <20 kg / m 2 )
Lipidový profil	Zníženie hladín celkového cholesterolu a lipoproteínového cholesterolu s vysokou hustotou zvyšuje hladiny triglyceridov v krvi
Úroveň lipoproteínov s vysokou hustotou	Je nepriamo spojená s úrovňami zápalových markerov (SRV a ESR)
Arteriálna hypertenzia	Pozoruje sa u 70% pacientov s RA
Reumatoidný faktor	Séropozitivita pre reumatoidný faktor
Aktivita RA	Vysoká klinická a laboratórna aktivita RA
Počet opuchnutých kĺbov	2 a viac

Kardiovaskulárna morbidita a úmrtnosť sa zvyšuje s vekom u pacientov s RA aj vo všeobecnej populácii. Ženský pohlavie je faktorom nepriaznivej prognózy RA v mladom a strednom veku. Je potrebné zohľadniť dĺžku fajčenia a počet fajčených cigariet.

Obezita [index telesnej hmotnosti (BMI)> 30 kg / m ² ], ako aj deficit telesnej hmotnosti (BMI <20 kg / m ² ) sú rizikovými faktormi u pacientov s RA. Lipidový profil v RA sa vyznačuje znížením hladiny celkového cholesterolu a cholesterolu lipoproteínu s vysokou hustotou (HDL), ako aj zvýšením triglyceridov v krvi. Okrem toho dochádza k zvýšeniu počtu jemných hustých častíc cholesterolu lipoproteínov s nízkou hustotou. Pri RA je hladina HDL cholesterolu nepriamo spojená s hladinami zápalových markerov (CRP a ESR); zatiaľ čo liečba RA modifikujúca ochorenie vedie spolu s poklesom ESR a CRP k zvýšeniu HDL cholesterolu.

Arteriálna hypertenzia (AH) sa pozoruje u 70% pacientov s RA, je nedostatočne diagnostikovaná a nie je účinne liečená. Treba poznamenať, že podávanie NSAID a glukokortikoidov zhoršuje hypertenziu a znižuje účinnosť antihypertenzívnej liečby.

V niekoľkých štúdiách boli odhalené faktory nepriaznivej prognózy kardiovaskulárnych ochorení, charakteristické pre RA. Séropozitívny na reumatoidný faktor, najmä v skorej RA (trvajúcom menej ako jeden rok), zvyšuje riziko kardiovaskulárnych príhod o 1,5-2 krát. Vysoká klinická a laboratórna aktivita ochorenia tiež slúži ako prediktor nepriaznivej prognózy. Riziko kardiovaskulárnej mortality u pacientov s RA s dvoma alebo viacerými opuchnutých kĺbov je rovný 2,07 (95% interval spoľahlivosti - 1,30-3,31) v porovnaní s pacientmi, ktorí nemajú opuchnutých kĺbov. Vysoká úroveň SOE (> 60 mm / h, registrujú najmenej trikrát) a počiatočná hladina CRP> 5 mg / l - nezávislé prediktory úmrtie z kardiovaskulárnych ochorení u pacientov s RA, a v séropozitívnych pacientov s vysokým CRP relatívneho rizika 7 , 4 (95% interval spoľahlivosti - 1,7-32,2). Extraarktické prejavy (reumatoidná vaskulitída a poškodenie pľúc) slúžia ako prediktory kardiovaskulárnej mortality.

Klasifikácia

Klasifikácia IHD u pacientov s reumatoidnou artritídou sa neodlišuje od klasifikácie v klinickej praxi. Funkčná skupina angíny je určená kanadskou klasifikáciou. V prítomnosti dyslipidémie a arteriálnej hypertenzie musia byť v diagnóze indikované.

[10], [11], [12], [13]

Diagnóza IHD a angíny pri reumatoidnej artritíde

Podľa súčasných európskych a ruských odporúčaní by sa mal model SCORE použiť na posúdenie rizika smrteľného kardiovaskulárneho príhoda vrátane pacientov s RA.

Na určenie rizika sa používajú nasledujúce faktory: pohlavie, vek, fajčenie, systolický krvný tlak a celkový cholesterol. Vysoko zvážte riziko smrteľnej udalosti (5% alebo viac) v najbližších 10 rokoch.

Bohužiaľ, u mnohých pacientov s RA môže hodnotenie rizika SCORE podhodnotiť riziko, najmä pri použití verzie so spoločným cholesterolom. Napríklad pre nefajčiarov 59 ročná žena trpí RA, pri meraní krvného tlaku 140/85 mm Hg lekára, celkového cholesterolu - 5,1 mmol / l (HDL cholesterolu 0,85 mmol / l). Pri posúdení SCORF je riziko 2%. Avšak u pacienta bolo 16 opuchnutých kĺbov séropozitivita pre reumatoidný faktor, ESR - 75 mm / h, SRV - 54 mg / l. Je tento pacient nízkym rizikom smrteľnej kardiovaskulárnej príhody? Skutočné riziko môže presiahnuť 5%. Je zrejmé, že pre pacientov s RA okrem SCORE je potrebné rozsiahle vyšetrenie pomocou inštrumentálnych metód a následné zmiernenie rizikovej kategórie. Zistilo sa zvýšenie komplexu intima-media, považovaného za subklinickú aterosklerózu, u pacientov s RA v porovnaní s kontrolnými jedincami. Tento prístup obmedzuje nedostatok jednotnej metodológie; okrem toho korelácia stupňa závažnosti karotickej a koronárnej aterosklerózy je veľmi mierna.

Echokardiografia s vyhodnotením systolických a diastolických funkcií ľavej komory, ako aj výpočet indexu hmoty srdcovej myokardu ľavej komory je bežnou a hodnotnou metódou diagnostiky. Hypertrofia ľavej komory, jej systolická dysfunkcia a remodelácia umožňujú posúdiť riziko chronického srdcového zlyhania (CHF).

Elektronový lúč alebo multispirálna počítačová tomografia umožňuje posúdiť závažnosť kalcifikácie koronárnej artérie, ktorá odráža závažnosť aterosklerózy. U pacientov s RA je kalcifikácia koronárnych artérií najvýraznejšia v priebehu dlhodobého priebehu ochorenia.Bohužiaľ, pri hodnotení závažnosti kalcifikácie nie je možné brať do úvahy úlohu zápalu koronárnej artérie a stability plakov; možno predpokladať, že prediktívna hodnota elektrónového lúča alebo multispirálnej počítačovej tomografie s ohľadom na akútne koronárne príhody u pacientov s RA bude nízka, aj keď táto otázka sa musí študovať v prospektívnych štúdiách. Navyše obe metódy nie sú vždy dostupné v reálnej praxi.

Skúšky zaťaženia (cyklistika alebo bežecký pás - ergometria) majú obmedzené použitie u pacientov s RA z dôvodu objektívnej nemožnosti dosiahnutia submaximálnej srdcovej frekvencie a obmedzenej funkčnosti pacientov. Táto posledná okolnosť komplikuje interpretáciu Holterovho monitorovania EKG, používaného na diagnostiku asymptomatickej ischémie myokardu.

Štúdie s použitím koronárnej angiografie preukázali, že u pacientov s RA sú viac ako tri koronárne cievy ovplyvnené častejšie ako u kontrolných subjektov. Koronárna angiografia, "zlatý štandard" diagnostiky, nám umožňuje zistiť aterosklerotické stenózy koronárnych artérií, ale nie je použiteľná na posúdenie stavu mikrocirkulačnej dráhy a zápalu arteriálnej steny.

Možnou účinnou metódou diagnostiky mikrocirkulačných porúch je scintigrafia myokardu. V jednotlivých štúdiách sa preukázala vysoká incidencia defektov perfúzie myokardu (až do 50%) u pacientov s RA. Metóda je obmedzená z dôvodu zložitosti a vysokých nákladov.

Pri dennom monitorovaní krvného tlaku možno identifikovať pacientov s nízkym poklesom BP v noci, zatiaľ čo hodnoty denného krvného tlaku neprekračujú normu, AG v nočnom období je nezávislým faktorom nepriaznivej prognózy.

Možná metóda hodnotenia rizika kardiovaskulárnych príhod u pacientov s RA je súčasná štúdia zápalových markerov a aktivity sympatického nervového systému. Vysoká CRP a nízka frekvencia srdcovej frekvencie (odrážajúca prevládajúcu aktivitu sympatiku) spolu majú vysokú prediktívnu hodnotu pre infarkt myokardu a smrť; individuálne sa prediktívna hodnota faktorov zníži. Podľa štúdie uskutočnenej na katedre fakultnej terapie. Acad. AI Nesterov RSMU. Variabilita nízkej srdcovej frekvencie (s monitorovaním EKG Holtera) je jednoznačne spojená s vysokou zápalovou aktivitou ochorenia u pacientov s RA. Variabilita srdcovej frekvencie klesá s progresiou koronárnej aterosklerózy a môže slúžiť ako prediktor život ohrozujúcich arytmií. Zároveň sa pozoruje vysoký výskyt náhlej smrti u RA. Súčasné vyhodnotenie zápalovej aktivity RA a variability srdcovej frekvencie môže byť ďalším spôsobom identifikácie pacientov s vysokým rizikom kardiovaskulárnych príhod.

Novým faktorom nepriaznivej kardiovaskulárnej prognózy je obštrukčný syndróm spánkovej apnoe (OSAS). Na skríning môžete použiť dotazníky (napríklad rozsah EpFortu). "Zlatým štandardom" diagnostiky je polysomnografia, ktorej realizácia zahŕňa veľa materiálnych a technických ťažkostí. K dispozícii alternatívne - kardiorespiračné sledovanie spánku pacienta, počas ktorej zaznamenané tri parametre - prúd vzduchu saturácie O ₂ ), a srdcovej frekvencie. Výsledky kardiorespiračného monitorovania dobre korelujú s polysomnografickými údajmi, táto metóda sa môže použiť v ambulantnej fáze na diagnostiku OSAS.

Podľa niekoľkých údajov sa OSAS často pozoruje u pacientov s RA - takmer v 50% prípadov.

[14], [15], [16], [17], [18]

Klinické pozorovanie

Pacient Z., 56 rokov, vstúpil do oddelenia reumatológie Štátnej klinickej nemocnice č. NI Pirogov v marci 2008 so sťažnosťami a rannej stuhnutosti po dobu 1,5 hodiny, bolesť, obmedzenie pohybu v metakarpofalangeálních, zápästia, kolenný a členkový kĺby, ale sucho v ústach, bolesť a bolesť v krku.

Z anamnézy je známe, že pacientka je chorá od septembra 1993, keď sa začala obávať bolesti v metakarpofalangeálnych, radiokarpálnych kĺboch, ráno tuhosti. Poradený reumatológ, vykonal prieskum, diagnostikovaný s "reumatoidnou artritídou, séropozitívnou". Sulfasalazín bol liečený bez účinku. V rokoch 1995-1996. Boli liečené tachusdonom (v tom čase bol liek registrovaný v Ruskej federácii) s pozitívnym účinkom, ale liek bol zrušený v dôsledku vývoja nefropatie. Ako základný vplyv priradený hydroxychlorochín (Plaquenil) Liečba hydroxychlórochínu poznamenať, progresie ochorenia, liečivá bola vymazaná, a 1999, začal liečbu metotrexátom v dávke 7,5 mg / týždeň. V súvislosti so zvýšením pečeňových enzýmov (ACT, ALT) po 6 mesiacoch bolo liečivo zrušené.

Do roku 2003 pacient nedostal liečbu modifikujúcu chorobu. V roku 2003 a spojenie s vysokou aktivitou ochorenia začali užívať prednizolón. Od roku 2005, v základnej terapii priradený leflupomid 20 mg, ktorý je potrebný na jeseň 2007 v októbri 2007 g. U pacienta vyvinula akútna laryngotracheitíde predpokladá diatéza recidivujúce polychondritida, a preto liečba nemocnice bolo vykonané, a začal sa získa dávku metylprednizolónu 24 mg / deň. Diagnóza nie je potvrdená, ale pocítil pocit potu v krku, bolesť v krku. Dávka metylprednizolónu sa postupne znižovala a od februára 2008 pacient dostával 9 mg / deň. V období od roku 2004 do súčasnosti pacient prijal HIIBC (diklofenak) dovnútra kurzy.

Od februára 2008 sa bolesť začala zvyšovať v kĺboch, ranná stuhnutosť, v súvislosti s ktorou bol pacient hospitalizovaný v nemocnici.

Po prijatí je stav pacienta uspokojivý. Pri vyšetrení: hypersténická postava. Výška 160 cm, hmotnosť 76 kg. Obvod pása je 98 cm, obvod bedier je 106 cm, obvod krku je 39 cm. Koža je obyčajnej farby, vyznačuje sa otupenosť tváre. Lymfatické uzliny nie sú hmatateľné. V pľúcach je dych vezikulárny, siréza je počuť. Rýchlosť dýchania je 17 za minútu. Zvuky srdca sú tlmené, rytmus je správny. HR 100 za minútu. Krvný tlak 130/80 mm Hg Brucha je mäkká, bezbolestná pri hmataní. Pečeň je hmatateľná na okraji oblúkového oblúka, bezbolestná; slezina nie je hmatateľná. Neprítomný periférny edém.

Stavové vady. Zistená mäkkosť a pohyby v metakarpofalangeálních kĺbov (1,3, 4-m - pravý a 2., 3. - vľavo), 3. Proximálny interfalangeálne spoločných pravej strane a členku kĺbov a kĺbov plyusnefalangonyh obe nohy. Defiguratsiya kvôli Exsudatívne-proliferačnej zmeny v 1., 3. Metakarpofalangeálních kĺby v poriadku, 3., 4. Bližšie interfalangeálne vpravo, obaja členkové kĺby. Nedostatok kĺbov zápästia v dôsledku proliferatívnych zmien. Hypotrofia medzičasových svalov, sily stláčania ruky do pästi sa znižujú na oboch stranách. Ohybová kontraktúra ľavého kolena. Bolesť na vizuálnej analógovej stupnici (VASH) - 55 mm. Počet opuchnutých kĺbov (u 44 kĺbov) je 6. Richieho index je 7.

Krvný test na prijímacom P - 141 m / l, WBC sa nezmení, ESR - 55 mm / h, celkový proteín - 67,0 g / l, močovina - 5,1 mmol / l, bilirubín - 1.7,2-0 -17,2 μmol / l, zvýšené enzýmy (ACT - 50 U / l, ALT - 48 U / l), celkový cholesterol na 7,1 mmol / l. Glukóza v krvi je 4,5 mmol / l. SRV - negatívny. Latexový test 1:40.

Na rádiografoch kefiek sa vyslovila výrazná osteoporóza metakarpálneho, falanga a kostí zápästia. Osvieženie štetcom a viacnásobné erózie kĺbových povrchov kostí zápästia, viac vľavo. Subchondrálna skleróza. Zreteľné zúženie štrbín zápästia, menej - interfalangeálne a metakarpofalangeálne kĺby. Subluxácia v metakarpofalangeálnom artikulacii 1 prst doprava.

Na snímkach kolenných kĺbov v dvoch výčnelkoch bola zistená výrazná ohnisková osteoporóza. Subchondrálna skleróza. Znateľné nerovnomerné zúženie medziartikulárnych trhlín, viac vpravo.

Na EKG je viditeľná výrazná sínusová tachykardia. Srdcová frekvencia je 130 za minútu. Normálna poloha elektrickej osi srdca bez patologických zmien.

Aktivita ochorenia pre DAS28 a DAS4 bola 4,24 a 2,92, čo zodpovedá miernemu účinku.

Klinická diagnóza: séropozitívna reumatoidná artritída, neskorá fáza, aktivita II (DAS28 4,24), erozívna (rádiologická etapa III), II FC,

Pacient vykonané ďalšie výskumné metódy (echokardiografia, EKG Holter monitoring srdcovej analýza variability frekvencie, každodenné sledovanie krvného tlaku, karotickej duplexná ultrazvukovú tepny kardiorespiračné sledovania). Odhaduje sa 10-ročné riziko vzniku kardiovaskulárnych príhod podľa skóre SCORE.

Výsledky prieskumu: riziko fatálneho kardiovaskulárneho ochorenia podľa stupnice SCORE bolo 1,4%. Použitie Echokardiografia inštalovaný známky hypertrofie ľavej komory (mass index ľavej komory myokardu - 100 g / m ² ), difúzna pokles kontraktilita - ejekčnej frakcie (EF), o 45%. Duplexné skenovanie carotis: priamo na rozdvojenie spoločnej krčnej tepny odhalila ateróm, lumen aortálnu o 20% (Obrázok 1-3.).

Holterova monitorovanie EKG s analýzou variability srdcovej frekvencie: sínusový rytmus s priemernou tepovou frekvenciou 100 za minútu bol zaznamenaný denne. V SDNN, rMSSD, došlo k poklesu. PNN50 v rámci normy (SDNN - 67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12,1%).

Denné monitorovanie krvného tlaku: priemerné hodnoty TK pre denné obdobie boli 146/86 mm Hg. Zaznamenal sa nárast krvného tlaku počas nočného obdobia: priemerné hodnoty BP boli 162/81 mm Hg.

Kardiorespiračné monitorovanie odhalilo akútnu OSA s vážnym stupňom závažnosti (index apnea-hypopnea 49, norma menej ako 5).

U nefajčiarskych pacientov bez akýchkoľvek ťažkostí s bolesťami alebo nepohodliemi a hrudníka, bez anamnézy AH a normálnych hodnôt BP, keď ich zmerala lekár, celkové riziko

Kardiovaskulárne ochorenie bolo nízke. Avšak s rozšíreným klinickým a inštrumentálnym vyšetrením bola identifikovaná aj subklinická ateroskleróza karotickej artérie a nasledujúce nepriaznivé prognostické faktory:

• hypertrofia ľavej komory;
• noc AG;
• znížená variabilita srdcovej frekvencie;
• OSAS.

Preto sa v skúmanom prípade z dôvodu komplexnej analýzy stanovilo vysoké riziko kardiovaskulárnych komplikácií, v súvislosti s ktorými je pacientovi preukázané nezdravotné opatrenia a liečebná liečba zameraná na zníženie rizika.

Uvedený klinický príklad ilustruje potrebu používať moderné metódy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika u tejto kategórie pacientov.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Liečba anginy pectoris pri reumatoidnej artritíde

Angina Liečba RA u pacienta by mala zahŕňať nielen angianginalnye prostriedky, ale lieky, ktoré zlepšujú prognózu [statíny, aspirín, inhibítory ACE (ramipril, perindopril), beta-blokátory pri infarkte myokardu].

U pacientov, ktorí nemajú klinické prejavy ICHS, je nevyhnutná korekcia tradičných rizikových faktorov a kontrola aktivity ochorenia účinkom zmeny choroby. Statíny by sa mali predpisovať pacientom s dyslipidémiou a / alebo zdokumentovanou subklinickou aterosklerózou; existujú dôkazy o ich protizápalových účinkoch u pacientov s RL. Inhibítory ACE podľa niekoľkých malých štúdií zlepšujú endoteliálnu funkciu u pacientov s RA. V každom prípade je v prípade prítomnosti hypertenzie potrebná antihypertenzívna liečba. Je potrebné brať do úvahy možné liekové interakcie (s NSAID) a zvláštnosti denného rytmu TK u konkrétneho pacienta.

Liečba OSAS so zariadeniami, ktoré vytvárajú konštantný pozitívny tlak dýchacích ciest počas spánku, je účinná u pacientov vo všeobecnej populácii a môže byť odporučená pacientom s RA.

Výhľad

IHD je príčinou smrti u 35-50% prípadov u pacientov s reumatoidnou artritídou. Prognóza je horšia s vysokou aktivitou RA a extraartikulárnymi prejavmi.

[26], [27]