Koronárna choroba srdca a angína pektoris u pacientov s reumatoidnou artritídou

Prevalencia ischemickej choroby srdca (ICHS) u pacientov s reumatoidnou artritídou (RA) nie je presne známa. Prevažná väčšina štúdií skúmala úmrtnosť na kardiovaskulárne ochorenia vrátane ICHS u pacientov s RA. Riziko infarktu myokardu je u žien s RA dvakrát vyššie ako u žien bez nej. Asymptomatický infarkt myokardu a náhla smrť sú u pacientov s RA veľmi časté; zároveň je angina pectoris výrazne menej častá ako u jedincov bez RA.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Príznaky angíny pri reumatoidnej artritíde

Príznaky námahovej angíny pectoris (hlavnej klinickej formy ischemickej choroby srdca) sú u pacientov s RA menej časté ako u pacientov bez RA. Zmiernenie príznakov angíny pectoris môže byť spôsobené užívaním NSAID. Použitie špeciálnych dotazníkov (napríklad Roseovho dotazníka) na diagnostikovanie angíny pectoris nie je v prípade RA úplne správne. Základnú charakteristiku angíny pectoris – vzťah k fyzickej aktivite – nemožno adekvátne určiť kvôli zníženiu fyzickej aktivity a častej neschopnosti vykonávať záťaž potrebnú na vznik angíny pectoris (napríklad chôdza po schodoch). Je dôležité mať na pamäti, že reumatoidná artritída sa častejšie pozoruje u mladých a stredných žien; väčšina lekárov má tendenciu považovať výskyt bolesti alebo nepríjemných pocitov na hrudníku u ženy za príznak ochorenia pohybového aparátu alebo nástupu menopauzy.

Veľmi dôležitá je identifikácia kardiovaskulárnych rizikových faktorov, tradičných aj špecifických pre RA.

Rizikové faktory ischemickej choroby srdca u pacientov s reumatoidnou artritídou

Rizikový faktor	Komentár
Vek	Muži >55 rokov, ženy >65 rokov
Poschodie	Ženské pohlavie je faktorom nepriaznivej prognózy RA u mladého až stredného veku
Index telesnej hmotnosti (BMI)	Obezita (BMI <30 kg/m2 ) Podváha (BMI <20 kg/ m2 )
Lipidový profil	Zníženie celkového cholesterolu a cholesterolu lipoproteínov s vysokou hustotou, zvýšenie hladiny triglyceridov v krvi
Hladina lipoproteínov s vysokou hustotou	Je nepriamo úmerná hladinám zápalových markerov (CRP a ESR)
Arteriálna hypertenzia	Pozorované u 70 % pacientov s reumatoidnou artritídou
Reumatoidný faktor	Séropozitivita reumatoidného faktora
Aktivita reumatoidnej artritídy	Vysoká klinická a laboratórna aktivita RA
Počet opuchnutých kĺbov	2 alebo viac

Kardiovaskulárna morbidita a mortalita sa zvyšuje s vekom u pacientov s RA aj v bežnej populácii. Ženské pohlavie je faktorom nepriaznivej prognózy pri RA v mladom a strednom veku. Je potrebné zohľadniť dĺžku fajčenia a počet vyfajčených cigariet.

Obezita [index telesnej hmotnosti (BMI) > 30 kg/m2 ^], ako aj podváha (BMI < 20 kg/m2 ⁾ sú rizikovými faktormi u pacientov s RA. Lipidový profil pri RA sa vyznačuje znížením celkového cholesterolu a cholesterolu s vysokou hustotou lipoproteínov (HDL), ako aj zvýšením obsahu triglyceridov v krvi. Okrem toho sa pozoruje zvýšenie počtu malých hustých častíc cholesterolu s nízkou hustotou lipoproteínov. Pri RA je hladina HDL cholesterolu nepriamo úmerná hladinám zápalových markerov (CRP a ESR); zatiaľ čo liečba RA modifikujúca ochorenie vedie spolu so znížením ESR a CRP k zvýšeniu HDL cholesterolu.

Arteriálna hypertenzia (AH) sa pozoruje u 70 % pacientov s RA, je nedostatočne diagnostikovaná a liečená. Je potrebné vziať do úvahy, že užívanie NSAID a glukokortikoidov zhoršuje AH a znižuje účinnosť antihypertenzívnej liečby.

Niekoľko štúdií identifikovalo faktory nepriaznivej prognózy kardiovaskulárnych ochorení, ktoré sú charakteristické pre RA. Séropozitivita na reumatoidný faktor, najmä pri včasnej RA (menej ako jeden rok), zvyšuje riziko kardiovaskulárnych príhod 1,5-2-krát. Vysoká klinická a laboratórna aktivita ochorenia slúži aj ako prediktor nepriaznivej prognózy. Riziko kardiovaskulárnej mortality u pacientov s RA s dvoma alebo viacerými opuchnutými kĺbmi je 2,07 (95% interval spoľahlivosti - 1,30-3,31) v porovnaní s pacientmi bez opuchnutých kĺbov. Vysoká ESR (>60 mm/h, zaznamenaná aspoň 3-krát) a východiskový CRP >5 mg/l sú nezávislými prediktormi kardiovaskulárnej mortality u pacientov s RA, pričom relatívne riziko je 7,4 (95% interval spoľahlivosti 1,7-32,2) u séropozitívnych pacientov s vysokým CRP. Extraartikulárne prejavy (reumatoidná vaskulitída a postihnutie pľúc) sú prediktormi kardiovaskulárnej mortality.

Klasifikácia

Klasifikácia ischemickej choroby srdca u pacientov s reumatoidnou artritídou sa nelíši od klasifikácie používanej v klinickej praxi. Funkčná trieda angíny pectoris sa určuje podľa kanadskej klasifikácie. Ak je prítomná dyslipidémia a arteriálna hypertenzia, musia byť uvedené v diagnóze.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostika ischemickej choroby srdca a angíny pectoris pri reumatoidnej artritíde

Podľa moderných európskych a ruských odporúčaní by sa mal na posúdenie rizika fatálnej kardiovaskulárnej príhody, a to aj u pacientov s reumatoidnou artritídou, používať model SCORE.

Na určenie rizika sa používajú nasledujúce faktory: pohlavie, vek, fajčenie, systolický krvný tlak a celkový cholesterol. Riziko smrteľnej udalosti (5 % alebo viac) v priebehu nasledujúcich 10 rokov sa považuje za vysoké.

Bohužiaľ, u mnohých pacientov s RA môže hodnotenie rizika pomocou SCORE podhodnotiť riziko, najmä pri použití verzie celkového cholesterolu. Napríklad 59-ročná nefajčiarka s RA má lekárom nameraný krvný tlak 140/85 mmHg a hladinu celkového cholesterolu 5,1 mmol/l (HDL cholesterol 0,85 mmol/l). Pri hodnotení pomocou SCORF je riziko 2 %. Pacientka má však 16 opuchnutých kĺbov, je séropozitívna na reumatoidný faktor, má sedimentáciu erytrocytov (ESR) 75 mm/h a hustotu kreatinínu (CRF) 54 mg/l. Má tento pacient skutočne nízke riziko fatálnej kardiovaskulárnej príhody? Skutočné riziko môže presiahnuť 5 %. Je zrejmé, že u pacientov s RA je okrem SCORE potrebné rozšírené vyšetrenie pomocou inštrumentálnych metód a následné objasnenie rizikovej kategórie. U pacientov s RA v porovnaní s kontrolnou skupinou sa preukázalo zvýšenie komplexu intima-media, považované za subklinickú aterosklerózu. Tento prístup je obmedzený absenciou jednotnej metodiky; Okrem toho je korelácia medzi závažnosťou aterosklerózy karotickej a koronárnej tepny veľmi mierna.

EchoCG s hodnotením systolickej a diastolickej funkcie ľavej komory, ako aj výpočet indexu hmotnosti myokardu ľavej komory je bežnou a cennou diagnostickou metódou. Hypertrofia ľavej komory, jej systolická dysfunkcia a remodelácia umožňujú posúdiť riziko chronického srdcového zlyhania (CHF).

Elektrónová lúčová alebo multispirálna počítačová tomografia dokáže posúdiť rozsah kalcifikácie koronárnych artérií, čo odráža závažnosť aterosklerózy. U pacientov s reumatoidnou artériou je kalcifikácia koronárnych artérií najvýraznejšia v dlhodobom priebehu ochorenia. Pri hodnotení rozsahu kalcifikácie však bohužiaľ nie je možné zohľadniť úlohu zápalu koronárnych artérií a stability plaku; možno predpokladať, že prediktívna hodnota elektrónovej lúčovej alebo multispirálnej počítačovej tomografie pre akútne koronárne príhody u pacientov s reumatoidnou artériou bude nízka, hoci táto problematika si vyžaduje štúdium v prospektívnych štúdiách. Okrem toho nie sú obe metódy vždy dostupné v reálnej praxi.

Záťažové testy (ergometria na bicykli alebo bežiacom páse) majú u pacientov s reumatoidnou artritídou obmedzené uplatnenie z dôvodu objektívnej nemožnosti dosiahnuť submaximálnu srdcovú frekvenciu a obmedzených funkčných schopností pacientov. Táto okolnosť komplikuje interpretáciu výsledkov Holterovho EKG monitorovania používaného na diagnostiku asymptomatickej ischémie myokardu.

Štúdie využívajúce koronárnu angiografiu ukázali, že pacienti s reumatoidnou artritídou majú častejšie postihnuté tri koronárne cievy ako kontrolná skupina. Koronárna angiografia, „zlatý štandard“ diagnostiky, dokáže odhaliť aterosklerotickú stenózu koronárnych artérií, ale nie je použiteľná na posúdenie stavu mikrocirkulácie a zápalu arteriálnej steny.

Možnou účinnou metódou diagnostiky porúch mikrocirkulácie je scintigrafia myokardu. Jednotlivé štúdie preukázali vysokú frekvenciu porúch perfúzie myokardu (až do 50 %) u pacientov s reumatoidnou artritídou. Táto metóda je obmedzená kvôli svojej zložitosti a vysokým nákladom.

Pomocou denného monitorovania krvného tlaku je možné identifikovať pacientov s nedostatočným znížením krvného tlaku v noci, pričom hodnoty krvného tlaku zaznamenané počas dňa neprekračujú normálny limit; hypertenzia v noci je nezávislým faktorom nepriaznivej prognózy.

Možnou metódou na posúdenie rizika kardiovaskulárnych príhod u pacientov s RA je súčasné štúdium zápalových markerov a aktivity sympatického nervového systému. Vysoké hladiny CRP a nízka variabilita srdcovej frekvencie (odrážajúca prevahu sympatickej aktivity) majú spolu vysokú prediktívnu hodnotu pre infarkt myokardu a smrť; samostatne prediktívna hodnota faktorov klesá. Podľa štúdie vykonanej na Katedre fakultnej terapie pomenovanej po akademikovi A. I. Nesterovovi Ruskej štátnej lekárskej univerzity je nízka variabilita srdcovej frekvencie (pomocou Holterovho monitorovania EKG) jasne spojená s vysokou zápalovou aktivitou ochorenia u pacientov s RA. Variabilita srdcovej frekvencie sa znižuje s progresiou koronárnej aterosklerózy a môže slúžiť ako prediktor život ohrozujúcich arytmií. Zároveň sa pri RA pozoruje vysoká frekvencia náhlej smrti. Súčasné hodnotenie zápalovej aktivity RA a variability srdcovej frekvencie môže byť teda ďalšou metódou na identifikáciu pacientov s vysokým rizikom kardiovaskulárnych príhod.

Novým faktorom nepriaznivej kardiovaskulárnej prognózy je syndróm obštrukčnej spánkovej apnoe (OSAS). Na skríning možno použiť dotazníky (napríklad Epfortova škála). „Zlatým štandardom“ diagnostiky je polysomnografia, ktorej implementácia je spojená s veľkým množstvom materiálnych a technických ťažkostí. Dostupnou alternatívou je kardiorespiračné monitorovanie spánku pacienta, počas ktorého sa zaznamenávajú tri parametre – prietok vzduchu, saturácia O2 _a srdcová frekvencia. Výsledky kardiorespiračného monitorovania dobre korelujú s údajmi polysomnografie; túto metódu možno použiť v ambulantnom štádiu na diagnostiku OSAS.

Podľa obmedzených údajov sa OSA často pozoruje u pacientov s RA - takmer v 50 % prípadov.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Klinické pozorovanie

Pacient Z., 56 rokov, bol prijatý na reumatologické oddelenie Mestskej klinickej nemocnice č. 1 pomenovanej po N. I. Pirogovovi v marci 2008 so sťažnosťami na rannú stuhnutosť trvajúcu 1,5 hodiny, bolesť, obmedzený pohyb v metakarpofalangeálnych, zápästných, kolenných, členkových kĺboch, sucho v ústach, bolesť a bolesť v krku.

Z anamnézy je známe, že pacientka je chorá od septembra 1993, kedy sa začala sťažovať na bolesti v metakarpofalangeálnych a zápästných kĺboch a rannú stuhnutosť. Konzultovala ju reumatológ, vyšetrila ju a diagnostikovala reumatoidnú artritídu, séropozitívnu. Liečba prebiehala sulfasalazínom, bez účinku. V rokoch 1995-1996 prebiehala liečba taursdonom (v tom čase bol liek registrovaný v Ruskej federácii) s pozitívnym účinkom, ale liek bol prerušený kvôli rozvoju nefropatie. Ako základná liečba bol predpísaný hydroxychlorochín (plaquenil). Na pozadí liečby hydroxychlorochínom bola zaznamenaná progresia ochorenia, liek bol prerušený a v roku 1999 bola zahájená liečba metotrexátom v dávke 7,5 mg/týždeň. Vzhľadom na zvýšenie pečeňových enzýmov (AST, ALT) bol liek po 6 mesiacoch prerušený.

Do roku 2003 pacientka nedostávala žiadnu liečbu modifikujúcu ochorenie. V roku 2003 bol kvôli vysokej aktivite ochorenia začatý prednizolón. Od roku 2005 bol ako základná terapia predpísaný leflupomid v dávke 20 mg, ktorý užívala do jesene 2007. V októbri 2007 sa u pacientky vyvinula akútna laryngotracheitída; bolo podozrenie na recidivujúcu polychondritídu, v súvislosti s čím bola vykonaná ústavná liečba a bol začatý metylprednizolón v dávke 24 mg/deň. Diagnóza nebola potvrdená, ale pretrvával pocit dráždenia v hrdle a bolesť hrdla. Dávka metylprednizolónu sa postupne znižovala a od februára 2008 pacientka užíva 9 mg/deň. Od roku 2004 do súčasnosti pacientka užíva HIIBC (diklofenak) perorálne v kúrach.

Od februára 2008 sa začali zhoršovať bolesti kĺbov a ranná stuhnutosť, a preto bol pacient hospitalizovaný.

Pri prijatí je stav pacienta uspokojivý. Pri vyšetrení: hyperstenická postava. Výška 160 cm, hmotnosť 76 kg. Obvod pása 98 cm, obvod bokov 106 cm, obvod krku 39 cm. Koža je normálnej farby, opuch tváre je zaznamenaný. Lymfatické uzliny nie sú hmatateľné. V pľúcach je počuť vezikulárne dýchanie, sipot nie je auskultovaný. Dýchacia frekvencia je 17 za minútu. Srdcové ozvy sú tlmené, rytmus je pravidelný. Tepová frekvencia 100 za minútu. TK 130/80 mm Hg. Brucho je mäkké a bezbolestné na pohmat. Pečeň je hmatateľná na okraji rebrového oblúka, bezbolestná; slezina nie je hmatateľná. Nie je periférny edém.

Stav zdravia. Bolesť bola zistená pri palpácii a pohybe v metakarpofalangeálnych kĺboch (1., 3., 4. vpravo a 2., 3. vľavo), 3. proximálnom interfalangeálnom kĺbe pravej ruky, členkových kĺboch a metatarzofalangeálnych kĺboch oboch nôh. Defigurácia v dôsledku exsudatívno-proliferatívnych zmien v 1., 3. metakarpofalangeálnych kĺboch vpravo, 3., 4. proximálnych interfalangeálnych kĺboch vpravo, oboch členkových kĺboch. Defigurácia zápästných kĺbov v dôsledku proliferatívnych zmien. Hypotrofia medzirebrových svalov, sila zovretia ruky do päste je znížená na oboch stranách. Flexná kontraktúra ľavého lakťového kĺbu. Bolesť na vizuálnej analógovej škále (VAS) je 55 mm. Počet opuchnutých kĺbov (počet kĺbov 44) - 6. Ritchieho index - 7.

Krvné testy pri prijatí: Hb - 141 t/l, leukocytový vzorec nezmenený, ESR - 55 mm/h, celkový proteín - 67,0 g/l, močovina - 5,1 mmol/l, bilirubín - 1,7,2-0 -17,2 μmol/l, zvýšené enzýmy (AST - 50 U/l, ALT - 48 U/l), celkový cholesterol do 7,1 mmol/l. Glukóza v krvi - 4,5 mmol/l. CRV - negatívny. Latexový test 1:40.

Röntgenové snímky rúk odhalili výraznú osteoporózu hlavičiek metakarpálnych, falangeálnych a karpálnych kostí. Cystoidné presvetlenie a mnohopočetné erózie kĺbových plôch karpálnych kostí, viac vľavo. Subchondrálna skleróza. Viditeľné zúženie priestorov zápästných kĺbov, menej interfalangeálnych a metakarpofalangeálnych kĺbov. Subluxácia v metakarpofalangeálnom kĺbe prvého prsta vpravo.

Röntgenové snímky kolenných kĺbov v dvoch projekciách odhalili výraznú fokálnu osteoporózu. Subchondrálna skleróza. Viditeľné nerovnomerné zúženie medziartikulárnych priestorov, viac vpravo.

EKG ukazuje výraznú sínusovú tachykardiu. Srdcová frekvencia je 130 úderov za minútu. Normálna poloha elektrickej osi srdca, bez patologických zmien.

Aktivita ochorenia podľa DAS28 a DAS4 bola 4,24 a 2,92, čo zodpovedá strednej aktivite.

Klinická diagnóza: reumatoidná artritída, séropozitívna, neskoré štádium, aktivita II (DAS28 4.24), erozívna (RTG štádium III), FC II,

Pacient podstúpil ďalšie vyšetrovacie metódy (echokardiogram, Holterov EKG monitoring s analýzou variability srdcovej frekvencie, 24-hodinový monitoring krvného tlaku, duplexné ultrazvukové skenovanie karotických artérií, kardiorespiračné monitorovanie). 10-ročné riziko vzniku kardiovaskulárnych príhod bolo hodnotené pomocou škály SCORE.

Výsledky vyšetrenia: riziko fatálneho kardiovaskulárneho ochorenia podľa stupnice SCORE bolo 1,4 %. EchoCG odhalilo známky hypertrofie myokardu ľavej komory (index hmotnosti myokardu ľavej komory - 100 g/m2 ⁾, difúzne zníženie kontraktility - ejekčná frakcia (EF) 45 %. Duplexné skenovanie karotických artérií: aterosklerotický plak bol detegovaný vpravo v oblasti bifurkacie spoločnej karotickej artérie, stenózujúci lúmen o 20 % (Obr. 1-3).

Holterov EKG monitoring s analýzou variability srdcovej frekvencie: počas dňa bol zaznamenaný sínusový rytmus s priemernou srdcovou frekvenciou 100 za minútu. Zaznamenal sa pokles SDNN, rMSSD. Indikátory pNN50 boli v normálnom rozmedzí (SDNN - 67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12,1 %).

Denné monitorovanie krvného tlaku: priemerné hodnoty krvného tlaku počas dňa boli 146/86 mm Hg. Zvýšenie krvného tlaku bolo zaznamenané v noci: priemerné hodnoty krvného tlaku počas noci boli 162/81 mm Hg.

Kardiorespiračné monitorovanie odhalilo ťažkú OSA (index apnoe-hypopnoe 49, normál menej ako 5).

U nefajčiara, ktorý sa nesťažuje na bolesť alebo diskomfort na hrudníku, nemá hypertenziu v anamnéze a má normálne hodnoty krvného tlaku namerané lekárom, je celkové riziko

Kardiovaskulárne ochorenia boli nízke. Rozsiahle klinické a inštrumentálne vyšetrenie však odhalilo subklinickú aterosklerózu karotickej artérie a nasledujúce faktory nepriaznivej prognózy:

• hypertrofia ľavej komory;
• nočná hypertenzia;
• znížená variabilita srdcovej frekvencie;
• OSA.

V danom prípade teda komplexná analýza odhalila vysoké riziko kardiovaskulárnych komplikácií, v súvislosti s ktorými sú pacientovi preukázané neliekové opatrenia a liečba liekmi zameraná na zníženie rizika.

Uvedený klinický príklad ilustruje potrebu použitia moderných metód hodnotenia kardiovaskulárneho rizika u tejto kategórie pacientov.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Liečba angíny pri reumatoidnej artritíde

Liečba angíny pectoris u pacienta s reumatoidnou artritídou by mala zahŕňať nielen antianginózne látky, ale aj lieky, ktoré zlepšujú prognózu [statíny, kyselina acetylsalicylová, ACE inhibítory (ramipril, perindopril), betablokátory v prípade prekonaného infarktu myokardu].

U pacientov bez klinických prejavov ischemickej choroby srdca je nevyhnutná korekcia tradičných rizikových faktorov a kontrola aktivity ochorenia pomocou látok modifikujúcich ochorenie. Statíny by sa mali predpisovať pacientom s dyslipidémiou a/alebo zdokumentovanou subklinickou aterosklerózou; existujú dôkazy o ich protizápalových účinkoch u pacientov s rakovinou pľúc. ACE inhibítory podľa niekoľkých menších štúdií zlepšujú endotelovú funkciu u pacientov s RA. V každom prípade je pri hypertenzii nevyhnutná antihypertenzívna liečba. Je potrebné zohľadniť možné liekové interakcie (s NSAID) a charakteristiky cirkadiánneho rytmu krvného tlaku u konkrétneho pacienta.

Liečba OSA pomocou zariadení na kontinuálny pozitívny tlak v dýchacích cestách počas spánku je účinná u pacientov vo všeobecnej populácii a môže sa odporučiť pacientom s reumatoidnou artritídou.

Predpoveď

Ischemická choroba srdca (ICHS) je príčinou úmrtia v 35 – 50 % prípadov u pacientov s reumatoidnou artritídou. Prognóza je horšia pri vysokej aktivite RA a extraartikulárnych prejavoch.

[ 26 ], [ 27 ]