Katar stredného ucha: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Akútny katar stredného ucha (synonymá: exsudatívny zápal stredného ucha, salpingootitída, tubootitída, tubotympanitída, tubotympanický katar, sekrečný zápal stredného ucha atď.).

V ruskej literatúre sa akútny katar stredného ucha chápe ako nehnisavý zápal stredného ucha, ktorý vzniká v dôsledku prechodu zápalového procesu z nosohltana na sliznicu sluchovej trubice a bubienka. V zahraničnej literatúre (francúzska, nemecká a ďalšie európske krajiny) sa katar stredného ucha chápe ako najmiernejšia forma akútneho neperforatívneho zápalu stredného ucha, rinogénneho (tubárneho) aj iného (prechladnutia, hematogénneho, infekčného atď.) pôvodu. V podstate môžu byť zápalové javy vyvíjajúce sa v sliznici stredného ucha pri akútnom katare stredného ucha identické so zápalovými javmi, ktoré sa vyskytujú pri banálnom akútnom zápale stredného ucha v jeho počiatočnom štádiu. Dôkazom toho sú najmä patomorfologické procesy prebiehajúce pri katarálnom zápale sliznice akejkoľvek lokalizácie.

Katar alebo katarálny zápal je typ exsudatívneho zápalu, ktorý sa od ostatných odrôd nelíši povahou exsudátu, ktorý môže byť serózny alebo hnisavý, ale tým, že sa vyvíja výlučne v sliznici a je sprevádzaný hypersekréciou hlienu, v dôsledku čoho sa hlien (produkt slizničných žliaz) a exfoliované epitelové bunky miešajú s exsudátom ako takým, v dôsledku čoho zmes exsudátu a hlienového sekrétu prúdi do zapáleného dutého orgánu, vypĺňa jeho časť a vytvára v ňom akúsi hladinu. V závislosti od základného zloženia exsudátu sa rozlišuje serózno-katarálny a hnisavo-katarálny zápal, typický pre banálne formy akútneho katarálneho a hnisavého zápalu stredného ucha. Keď je v exsudáte množstvo deskvamovaných buniek, zápal sa nazýva katarálne-deskvamatívny; je najcharakteristickejší pre katarálne procesy v horných dýchacích cestách, hltane a pažeráku, ako aj pre aerotidu.

Príčiny a patogenéza. Primárnou príčinou akútneho kataru stredného ucha je porušenie ventilačnej funkcie sluchovej trubice v dôsledku katarálneho zápalu jej sliznice, ktorý sa zase vyskytuje v dôsledku šírenia zápalového procesu z nosohltana (adenoiditída, nazofaryngitída atď.). Etiologickým faktorom zápalového procesu v nosohltane môžu byť streptokoky, stafylokoky, pneumokoky alebo zmiešaná mikrobiota. V dôsledku minimalizácie alebo úplného vylúčenia ventilačnej funkcie sluchovej trubice a v dôsledku absorpcie vzduchu v nej obsiahnutého sliznicou bubienkovej dutiny sa v bubienkovej dutine vytvára „negatívny“ tlak v porovnaní s parciálnym tlakom plynov v okolitých tkanivách. V dôsledku toho z nich do bubienkovej dutiny začína vytekať transudát - priehľadná bezfarebná alebo mierne žltkastá tekutina, ktorá má podobné zloženie ako lymfa. Transudát sa zakalí v dôsledku deflovaného epitelu slizníc, tukových kvapôčok, lymfocytov atď. Sprievodný zápalový proces stimuluje sekréciu slizničných žliaz a iniciuje proces exsudácie, najdôležitejšej zložky zápalovej reakcie, ktorá spočíva v uvoľňovaní krvných zložiek z ciev a tkanív obklopujúcich zápalové ložisko: tekutiny, bielkovín, formovaných prvkov (erytrocyty, leukocyty, pri alergických zápaloch - eozinofily atď.). Infekcia exsudátu banálnou mikrobiotou vedie k akútnemu katárskemu zápalu stredného ucha, ktorý sa za vhodných podmienok môže vyvinúť do akútneho hnisavého perforatívneho zápalu stredného ucha. Pri typickom akútnom katare stredného ucha je však virulencia mikrobioty minimálna.

Akútny katar stredného ucha je teda z patogenetického hľadiska príkladom systémového ochorenia stredného ucha, na ktorom sa podieľajú také heteromodálne prvky, ako je prítomnosť zápalového procesu v nosohltane a sluchovej trubici, aerodynamické poruchy systému „sluchová trubica – bubienková dutina“, výskyt abnormálneho barometrického tlaku v dutinách stredného ucha, zápalový proces v sliznici bubienkovej dutiny a procesy transudácie a exsudácie. Keďže uvedený patologický systém sa tvorí v orgáne zodpovednom za prenos zvuku do receptorových útvarov vnútorného ucha, dochádza aj k poruchám sluchovej funkcie.

Príznaky a klinický obraz. Najčastejšie sa príznaky akútneho kataru stredného ucha vyskytujú po prechladnutí, prejavujú sa nádchou alebo katarálnou nazofaryngitídou. Prvým príznakom ochorenia je periodické upchatie jedného alebo oboch uší, ktoré prechádza po vkvapnutí vazokonstrikčných kvapiek do nosa, smrkaní alebo kýchaní. Potom sa upchatie ucha stáva konštantným a pridáva sa k nemu nízkofrekvenčný tinnitus, autofónia v „kauzálnom“ uchu, spôsobená porušením funkcie vedenia vzduchu, a v dôsledku toho strata sluchu rôzneho stupňa. V prítomnosti výpotku v bubienkovej dutine môže byť strata sluchu spôsobená viskozitou transudátu-exsudátu, zvyšujúcou sa impedanciou bubienka a reťazca sluchových kostičiek a pri veľkom množstve výpotku sa pridáva aj faktor takmer úplného odrazu zvukových vĺn od kvapalného média. Pri malom alebo žiadnom výpotku môže byť strata sluchu spôsobená zasunutím bubienka a následným zvýšením tuhosti reťazca sluchových kostičiek. V tomto štádiu ochorenia sa môže vyskytnúť mierna bolesť ucha, výraznejšia u detí a vyžarujúca do dolnej čeľuste. Bolesť je spôsobená najmä prudkým stiahnutím bubienka a nadmernou reflexnou kontrakciou vnútorných svalov bubienkovej dutiny.

Otoskopické príznaky akútneho kataru stredného ucha zodpovedajú štádiám vývoja zápalového procesu. Štádium hyperémie je charakterizované injekciou ciev pozdĺž rúčky kladívka a miernym začervenaním a retrakciou bubienka. Potom sa objavuje radiálna injekcia ciev, zvýšená injekcia ciev pozdĺž rúčky kladívka a uvoľnenej časti bubienka, skrátenie svetelného kužeľa.

V štádiu katarálneho zápalu sa v bubienkovej dutine zvyšuje množstvo priesvitného exsudátu, ktorého farba určuje farbu bubienka. Môže byť matne sivý, žltkastý a pri hemoragickej povahe exsudátu bubienka získava modrastú alebo fialovú farbu. Hemolýza zvýrazňuje farbu bubienka a umožňuje zreteľnejšie stanovenie hladiny exsudátu v bubienkovej dutine, čo je patognomický znak akútneho kataru stredného ucha. Pri tekutom stave exsudátu a dobrej pohyblivosti zostáva jeho hladina horizontálna bez ohľadu na polohu hlavy.

Pri akútnom katare stredného ucha dochádza k nehybnosti bubienka, ktorá je spôsobená prítomnosťou výpotku v bubienkovej dutine a retrakciou bubienka. Tento príznak sa odhalí pomocou pneumatického lievika a Siegleho lupy absenciou zmien tvaru svetelného reflexu pri vháňaní vzduchu do vonkajšieho zvukovodu.

V niektorých prípadoch sa priechodnosť zvukovodu dá určiť prefúknutím balónika alebo katétra. Ak je výsledok pozitívny, dochádza k dočasnému zlepšeniu sluchu a zníženiu retrakcie bubienka.

Normálne sa pri použití Lutzeho otoskopu počas Valsalvovho manévru alebo Politzerovho fúkania počuje charakteristický fúkací zvuk bez tónových harmonických. Pri zúženej sluchovej trubici zvuk nadobúda pískavý vysokofrekvenčný charakter. Pri jej úplnej obštrukcii sa nezistia žiadne zvukové javy.

Ak je sluchová trubica priechodná a v bubienkovej dutine je mobilný výpotok s definovateľnou hladinou, potom pri fúkaní sluchovej trubice podľa Politzera môže byť tento výpotok rozmazaný po stenách bubienkovej dutiny a potom jeho hladina na chvíľu zmizne, ale po určitom čase sa opäť objaví. Niekedy sa po tomto teste môžu na vnútornom povrchu bubienka objaviť vzduchové bubienky.

Charakteristickým znakom akútneho kataru stredného ucha je zasunutie bubienka, pri ktorom rukoväť kladívka nadobudne takmer horizontálnu polohu a jeho krátky výbežok vyčnieva do lúmenu zvukovodu (príznak ukazováka); uvoľnená časť bubienka, ak nie je vydutá transudátom, je zasunutá a takmer priamo susedí s mediálnou stenou epitympanického priestoru, svetelný kužeľ je prudko skrátený alebo úplne zmizne. Niekedy je možné vidieť zostupnú vetvu nákovky, na ktorej spočíva bubienok.

V zriedkavých prípadoch akútneho kataru stredného ucha, ktorý sa prejavuje prudkým stiahnutím bubienka, pri ktorom sa zvyšuje tlak v predsieni ucha, môže pacient pociťovať mierne závraty, najčastejšie nesystémového charakteru.

Pri vyšetrení sluchu sa zisťuje vodivý typ straty sluchu, najmä pre nízke frekvencie. Vo forme komplikovanej akútnym hnisavým zápalom stredného ucha sa vyskytuje aj preceptívna strata sluchu, spôsobená intoxikáciou vnútorného ucha. Pri vyšetrení sluchu živou rečou sa zisťuje pokles sluchu pre slová s nízkou oktávou, zatiaľ čo šepkaná reč môže byť vnímaná pri ušnici alebo zo vzdialenosti maximálne 1-2 m a konverzačná reč - z 3-6 m.

Klinický vývoj akútneho kataru stredného ucha môže prebiehať rôznymi smermi: samoliečenie, rýchle hojenie s minimálnou, ale cielenou liečbou, hojenie so zvyškovými javmi, organizácia exsudátu s tvorbou intratympanických jaziev a prechod procesu na tympanosklerózu, infekcia exsudátu patogénnymi mikroorganizmami a rozvoj akútneho a chronického hnisavého zápalu stredného ucha. Najčastejšie sa pri etiotropnej a patogenetickej liečbe ochorenie eliminuje bez stopy za 1-2 týždne.

Diagnostika. Priama diagnostika nie je náročná a je založená na sťažnostiach pacienta, otoskopickom obraze a prítomnosti chronických zápalových ochorení horných dýchacích ciest a sluchovej trubice, ako aj na štúdiu priechodnosti druhej a údajoch z impedancie a tympanometrie. Akútny katar stredného ucha by sa mal odlišovať od akútneho hnisavého zápalu stredného ucha v predperforačnej fáze, ktorý sa vyznačuje silnou bolesťou v uchu a množstvom ďalších všeobecných klinických a otoskopických príznakov opísaných nižšie. Je ťažšie odlíšiť toto ochorenie od latentných foriem otitis u dojčiat a starších ľudí.

Prognóza akútneho kataru stredného ucha závisí od povahy patologického stavu nosohltanu a sluchovej trubice, od celkového alergického pozadia, na ktorom sa ochorenie stredného ucha vyvíja, od virulencie patogénu a od kvality liečebných opatrení.

Liečba. Najúčinnejšie výsledky v súvislosti s prebiehajúcim ochorením, ako aj s relapsmi a chronicitou procesu sa dosahujú etiotropnou a patogenetickou liečbou, ktorá pozostáva z nasledujúcich opatrení: eliminácia chronických ložísk infekcie v nosohltane a hltane (chronická adenoiditída, chronická tonzilitída, chronická tubootitída atď.); vykonávanie terapeutických opatrení v prítomnosti alergického pozadia a chronických zápalových procesov v paranazálnych dutinách; normalizácia nosového dýchania v prítomnosti polypov, deformácií nosovej priehradky; lokálna liečba a ak je neúčinná - „menšie“ chirurgické zákroky (paracentéza, myringotómia, tympanotómia, posun bubienkovej dutiny pomocou teflónovej vložky vloženej do rezu bubienka na dlhší čas (od 2-3 týždňov do 2-3 mesiacov).

Lokálna liečba pozostáva zo série postupných opatrení zameraných na obnovenie priechodnosti sluchovej trubice, odstránenie transudátu z bubienkovej dutiny, normalizáciu stavu zvukovodného systému a obnovenie sluchu. Odporúča sa začať liečbu zavedením vazokonstrikčných roztokov a aerosólov (naftyzín, sanorín, galazolín atď.) do nosa. V poliklinickom alebo nemocničnom prostredí sa sluchová trubica prefúkne s predchádzajúcou anemizáciou hltanového otvoru a potom sa katetrizuje zavedením 10-15 kvapiek suspenzie hydrokortizónu do bubienkovej dutiny na jednu dávku denne počas 3-5 dní a ak je v bubienkovej dutine viskózny obsah - aj čerstvo pripraveného proteolytického enzýmu, ako je chymotrypsín (10 mg na 5 ml sterilného izotonického roztoku chloridu sodného). Zvyčajne sa používa 1 ml roztoku enzýmu. Súčasne sa predpisujú antihistaminiká a dekongestanty (difenhydramín, diazolín, pipolfen atď. v kombinácii s kyselinou askorbovou a glukonátom vápenatým per os). Pri podozrení na hnisavú komplikáciu (výskyt pulzujúcej bolesti v uchu, zvýšená hyperémia bubienka a jeho vyčnievanie) sa per os predpisujú širokospektrálne antibiotiká.

Na rýchle rozpustenie obsahu bubienkovej dutiny sa používajú rôzne fyzioterapeutické postupy (ohrievací obklad, solux, UHF, laserová terapia atď.).

Chronický katar stredného ucha. Chronický katar stredného ucha sa chápe ako primárny alebo sekundárny chronický katarálny zápal sliznice stredného ucha, komplikovaný organizáciou a sklerózou exsudátu, v dôsledku čoho sa v dutine stredného ucha objavujú zrasty a jazvy, ktoré obmedzujú pohyblivosť prvkov zvukovodného systému a spôsobujú stratu sluchu typom poruchy zvukovodu. Sekundárny chronický katar stredného ucha je dôsledkom chronifikácie akútneho katarálneho zápalu stredného ucha, ktorý sa vyskytuje u jedincov, ktorých tkanivá majú vlastnosť falošného keloidného zjazvenia. K vzniku chronického kataru stredného ucha prispievajú rovnaké faktory ako k vzniku akútneho kataru stredného ucha.

Príznaky a klinický obraz. Anamnéza spravidla často zahŕňa recidivujúcu tubootitídu a akútny katar stredného ucha, ktorých liečba mala len dočasný a neúplný účinok. Hlavnou sťažnosťou je pomaly progredujúca jednostranná, častejšie obojstranná strata sluchu. Otoskopia odhaľuje príznaky adhezívneho otitídy, prudkú retrakciu a deformáciu bubienka, jeho nehybnosť pri fúkaní pneumatickým Ziegleho lievikom. Pri fúkaní cez sluchovú trubicu podľa Politzera alebo kanylou sa odhalí jej obštrukcia. S organizáciou transudátu a jeho zjazvením dochádza k ankylóze kĺbov sluchových kostičiek a kontraktúram vnútorných svalov bubienkovej dutiny, čo vedie k výraznej vodivej strate sluchu. Postupne adhezívny proces v strednom uchu prechádza do štádia tympanosklerózy s imobilizáciou bázy strmienka a v niektorých pokročilých prípadoch do sklerózy predsiene kochley. Takíto pacienti sú odsúdení na stratu sluchu III. - IV. stupňa alebo dokonca na úplnú hluchotu.

Liečba. Arzenál liečebných opatrení pre chronický katar stredného ucha zahŕňa rovnaké prostriedky ako pre liečbu akútneho katar stredného ucha. Patria sem pokusy o vyfúknutie sluchovej trubice, jej katetrizáciu a blokádu, zavedenie proteolytických enzýmov, suspenzie hydrokortizónu, elektroforéza lidázy alebo jodidu draselného, pneumatická masáž bubienka atď. V. T. Palchun (1978) odporúča zavedenie lidázy do bubienkovej dutiny katétrom alebo injekciou cez bubienok (0,1 g rozpusteného v 1 ml 0,5% roztoku novokaínu) na zvýšenie elasticity jaziev a obnovenie pohyblivosti sluchových kostičiek. Liečebný cyklus je 4 injekcie s intervalom 4 dní.

Ak je nechirurgická liečba neúčinná, použije sa tympanotómia a pod mikroskopom disekcia a odstránenie jaziev počas priechodnosti sluchovej trubice. Avšak aj takáto invazívna liečba zriedka prináša pozitívny výsledok, pretože jazvy sa opäť vytvoria v bubienkovej dutine a sú často výraznejšie. Mnoho pacientov nesúhlasí s chirurgickou liečbou a vtedy im sú ponúknuté načúvacie prístroje.

[ 1 ], [ 2 ]