Kedy sa vykonáva cisársky rez?

Lekár môže odporučiť cisársky rez s dostatočným predstihom pred pôrodom (plánovaný cisársky rez) alebo počas pôrodu sa môže musieť rozhodnúť o vykonaní tohto chirurgického zákroku pre bezpečnosť matky a dieťaťa.

Neplánovaný cisársky rez sa vykonáva v prípade:

• ťažká a pomalá práca;
• náhle zastavenie pôrodu;
• spomalenie alebo zrýchlenie srdcovej frekvencie dieťaťa;
• predloženie placenty;
• klinický rozdiel medzi panvou matky a hlavou plodu.

Keď sú všetky tieto veci vopred jasné, lekár naplánuje cisársky rez. Môže vám byť odporúčaný plánovaný cisársky rez, ak:

• prezentácia plodu panvovým koncom v neskorom tehotenstve;
• srdcové ochorenie (stav matky sa môže počas prirodzeného pôrodu výrazne zhoršiť);
• infekcia matky a zvýšené riziko prenosu na dieťa počas vaginálneho pôrodu;
• viacpočetné tehotenstvo;
• zvýšené riziko prasknutia rezu po predchádzajúcom cisárskom reze.

V niektorých prípadoch môže byť žena s predchádzajúcimi skúsenosťami s cisárskym rezom schopná porodiť dieťa sama. Toto sa nazýva vaginálny pôrod po cisárskom reze. Iba lekár však môže určiť, či je takýto pôrod možný.

Za posledných 40 rokov sa miera cisárskych rezov zvýšila z 1 z 20 pôrodov na 1 zo 4. Odborníci sa obávajú, že tento chirurgický zákrok sa vykonáva častejšie, ako je potrebné. S týmto zákrokom sú spojené riziká, preto odborníci odporúčajú, aby sa cisárske rezy vykonávali iba v núdzových situáciách a ak je to klinicky indikované.

Cisársky rez zaujíma dôležité miesto v modernom pôrodníctve:

• jeho správne používanie môže mať významný vplyv na zníženie materskej a perinatálnej morbidity a mortality;
• Pre priaznivý výsledok operácie je veľmi dôležitý plánovaný a včasný charakter chirurgického zákroku (absencia dlhého bezvodého obdobia, príznaky infekcie pôrodných ciest, predĺžený pôrod);
• Výsledok operácie je do značnej miery určený kvalifikáciou a chirurgickým vzdelaním lekárov. Každý lekár v pôrodníckej nemocnici musí ovládať techniku chirurgických zákrokov, najmä techniku cisárskeho rezu v dolnom segmente maternice a supravaginálnu amputáciu maternice;
• metódou voľby je cisársky rez v dolnom segmente maternice s priečnym rezom;
• cisársky rez v tele maternice je prípustný pri absencii prístupu k dolnému segmentu maternice, s výraznými kŕčovými žilami v tejto oblasti, cervikálnym myómom maternice, opakovaným cisárskym rezom a lokalizáciou neúplnej jazvy v tele maternice, s úplnou placenta previa;
• v prípade infekcie alebo vysokého rizika jej vzniku sa odporúča použiť transperitoneálny cisársky rez s vymedzením brušnej dutiny alebo jej drenážou. V nemocniciach s vysoko kvalifikovaným personálom s príslušným chirurgickým výcvikom je možné použiť extraperitoneálny cisársky rez;
• V prípade závažných prejavov infekcie po extrakcii dieťaťa je indikovaná extirpácia maternice pomocou hadičiek, po ktorej nasleduje drenáž brušnej dutiny cez bočné kanály a vagínu.

Rozšírené indikácie pre cisársky rez:

• predčasné oddelenie normálne umiestnenej placenty pri absencii podmienok pre rýchle a šetrné doručenie;
• neúplná placenta previa (krvácanie, nedostatok podmienok pre rýchle doručenie);
• priečna poloha plodu;
• pretrvávajúca slabosť pracovných síl a neúspešná liečba drogovej závislosti;
• závažné formy neskorej toxikózy tehotenstva, ktoré nereagujú na farmakoterapiu;
• pokročilý vek prvorodičky a prítomnosť ďalších nepriaznivých faktorov (predloženie panvovým koncom, nesprávne vloženie hlavičky, zúženie panvy, slabá pôrodná sila, tehotenstvo po termíne, ťažká krátkozrakosť);
• panvová predložka plodu a komplikovaný pôrod bez ohľadu na vek matky (slabé pôrodné sily, zúženie panvy, veľký plod, tehotenstvo po termíne);
• prítomnosť jazvy na maternici po predchádzajúcej operácii;
• prítomnosť intrauterinnej fetálnej hypoxie, ktorú nemožno korigovať (fetoplacentárna insuficiencia);
• diabetes mellitus u matky (veľký plod);
• dlhodobá anamnéza neplodnosti v kombinácii s inými priťažujúcimi faktormi;
• kardiovaskulárne ochorenia, ktoré nie sú vhodné na liekovú alebo chirurgickú korekciu, najmä v kombinácii s pôrodníckou patológiou;
• maternicové myómy, ak sú uzliny prekážkou pri narodení dieťaťa, v prípade chronickej fetálnej hypoxie počas tehotenstva, ako aj v prítomnosti ďalších komplikácií, ktoré zhoršujú prognózu pôrodu.

Indikácie pre cisársky rez sa za posledné desaťročie výrazne zmenili. Podľa moderných zahraničných autorov, ktorí použili rozsiahly klinický materiál, sa zistilo, že v 9,5 % prípadov bol vykonaný prvý cisársky rez a v 4 % opakovaný. Najčastejšie indikácie pre cisársky rez (slabosť pôrodnej sily, klinicky úzka panva, predloženie plodu panvovým koncom, opakovaná operácia a fetálna tieseň) zostali počas analyzovaného obdobia nezmenené.

Napriek tomu, že frekvencia pôrodov v panvovej polohe zostáva do 4 %, frekvencia cisárskych rezov sa v tomto prípade za posledných 10 rokov zvýšila a dosiahla 64 %. Frekvencia opakovaných cisárskych rezov za uvedené obdobia bola 2,6 %, 4 % a 5,6 %. Za posledné 4 roky sa pozorovala stabilizácia tohto ukazovateľa. Zároveň zostáva kontroverzná úloha monitorovania plodu pri zvyšovaní frekvencie cisárskych rezov v USA aj v iných krajinách: so začiatkom používania monitorov sa zaznamenal nárast frekvencie operácií pre fetálnu tieseň na 26 % a v nasledujúcich rokoch došlo k poklesu na úroveň, ktorá existovala pred monitorovaním počas pôrodu. Zaznamenal sa pokles perinatálnej úmrtnosti zo 16,2 % na 14,6 %, a to aj napriek paralelnému poklesu frekvencie prvého cisárskeho rezu. Niektorí autori sa domnievajú, že rozšírenie indikácií pre cisársky rez nie vždy vedie k zlepšeniu perinatálnych a postnatálnych výsledkov. Rozšírenie indikácií pre cisársky rez je potrebné len pre určité typy patológií - predloženie plodu panvovým koncom, jazva na maternici atď.

Zhrnutím údajov z literatúry o rôznych metódach pôrodu možno zdôrazniť niekoľko dôležitých bodov. Perinatálna úmrtnosť detí narodených cisárskym rezom sa pohybuje od 3,06 do 6,39 %. Chorobnosť u novorodencov narodených cisárskym rezom je podľa Beiroterana a kol. 28,7 %. Na prvom mieste je respiračná patológia, potom žltačka, infekcia a pôrodnícka trauma. Tieto deti majú zvýšené riziko vzniku syndrómu tiesne, ktorý je podľa Goldbeiga a kol. spojený so samotnou operáciou, ostatné faktory majú druhoradé dôležitosť.

Novorodenci narodení cisárskym rezom majú hyperkaliémiu spojenú so zhoršenou priepustnosťou bunkových membrán pod vplyvom liekov používaných počas anestézie. Sú narušené metabolické a endokrinné procesy. Prevláda adrenálna väzba sympaticko-adrenálneho systému, čo nevylučuje prítomnosť stresovej situácie pre plod spojenej s rýchlou zmenou životných podmienok bez predchádzajúcej adaptácie, ku ktorej nepochybne dochádza pri fyziologickom pôrode. Novorodenci narodení cisárskym rezom majú tiež nízku hladinu steroidných hormónov, ktoré sú nevyhnutné pre resyntézu surfaktantu, ktorého doba rozpadu je 30 minút, čo vedie k rozvoju syndrómu tiesne a ochorenia hyalínových membrán.

Podľa Krauseho a kol. bola metabolická acidóza zistená u 8,3 % detí narodených cisárskym rezom, čo je 4,8-krát viac ako u detí narodených vaginálne.

Vplyv cisárskeho rezu na matku je tiež nepriaznivý. Preto sa v posledných rokoch čoraz viac ozývajú hlasy viacerých klinických lekárov o vhodnosti zúženia indikácií pre cisársky rez a hľadania racionálnych metód vedenia pôrodu prirodzenými pôrodnými cestami. Predpokladá sa, že cisársky rez zvyšuje chorobnosť a úmrtnosť matiek, dĺžku pobytu matiek v nemocnici, je nákladnou metódou pôrodu a predstavuje nebezpečenstvo počas nasledujúcich tehotenstiev. Podľa švédskych vedcov bola úmrtnosť matiek v dôsledku operácie 12,7 na 100 000 cisárskych rezov a pri vaginálnom pôrode bola úmrtnosť 1,1 na 100 000 pôrodov.

Riziko úmrtnosti matiek po cisárskom reze vo Švédsku je teda 12-krát vyššie ako po vaginálnom pôrode. Všetky úmrtia, okrem jedného, boli spojené s urgentným chirurgickým zákrokom. Najčastejšími príčinami úmrtia po cisárskom reze boli pľúcna tromboembólia, embólia plodovou vodou, koagulopatia a peritonitída. Zároveň treba spomenúť, že podľa výskumných údajov je stupeň rizika pre život a zdravie ženy počas cisárskeho rezu veľmi vysoký, čo si vyžaduje, aby sa tento typ pôrodu vykonával iba z odôvodnených indikácií, ak je to možné, odmietnutie operácie v prípade dlhého bezvodého intervalu, prítomnosti veľkého počtu (10-15) vaginálnych vyšetrení v predoperačnom období. Podľa autora sa v posledných rokoch podarilo znížiť frekvenciu cisárskych rezov v klinikách z 12,2 % na 7,4 %. Zvažujú sa otázky súvisiace s vysokými ekonomickými nákladmi na chirurgický zákrok, ktorého náklady sú vo Švajčiarsku takmer 3-krát vyššie ako náklady na spontánny nekomplikovaný pôrod.

Ďalším problémom je, že ani použitie extraperitoneálneho cisárskeho rezu nie je vždy chirurgickou metódou prevencie infekcie. Preto lekári, aby overili hypotézu, že extraperitoneálny cisársky rez môže byť opatrením na prevenciu infekcie, na základe vlastných údajov dospievajú k záveru, že samotný extraperitoneálny cisársky rez, aj keď ho vykonávajú skúsení chirurgovia, infekcii v porovnaní s transperitoneálnym cisárskym rezom nezabráni. Pri ňom sa však menej často pozoruje črevná paréza, ženy pri pôrode rýchlejšie prechádzajú na normálnu stravu, skracuje sa dĺžka pobytu v nemocnici a v pooperačnom období je potrebných menej liekov proti bolesti. Preto sa pri extraperitoneálnom cisárskom reze riziko endometritídy spoľahlivo znižuje iba v prípade antibakteriálnej liečby. Keďže miera cisárskych rezov sa za posledných 5 rokov výrazne zvýšila a v mnohých nemocniciach rodí abdominálne každá 4. až 5. tehotná žena, niektorí pôrodníci považujú tento jav za pozitívny a prirodzený dôsledok moderného pôrodníckeho prístupu, zatiaľ čo konzervatívnejší pôrodníci podľa Pitkina považujú túto skutočnosť za alarmujúcu. Pitkin zdôrazňuje, že takéto trendy sú častejšie založené na emocionálnych faktoroch než na subjektívnych dôvodoch.

Podľa výskumu je cisársky rez spojený s výrazným znížením bunkovej imunity a pomalším zotavením ako po fyziologickom pôrode. Čiastočná imunodeficiencia pozorovaná u rodiacich žien a pri pôrode po cisárskom reze je jedným z dôvodov zvýšenej citlivosti rodiacich žien na infekciu.

Napriek rozsiahlemu používaniu antibiotík na profylaxiu sa u značného počtu žien vyvinie popôrodná infekcia. Z neskorších komplikácií cisárskeho rezu sa najčastejšie pozoruje neplodnosť. Závažné septické komplikácie po cisárskom reze sa zaznamenávajú u 8,7 % žien. Pooperačné komplikácie sa pri cisárskom reze vyskytujú u 14 % žien. 1/3 komplikácií tvoria zápalové procesy a infekcie močových ciest.

Dopad cisárskeho rezu na matku aj plod teda nie je ľahostajný, preto sa v posledných rokoch objavila tendencia obmedzovať indikácie pre túto operáciu. Celková frekvencia cisárskych rezov bez poškodenia plodu sa môže znížiť o 30 %. Pôrodníci by mali starostlivo vyhodnotiť indikácie pre každý cisársky rez na základe použitia metód hodnotenia plodu a snažiť sa rodiť prirodzenými pôrodnými cestami čo najčastejšie.

V poslednom desaťročí sa získali nové údaje v mnohých oblastiach klinickej perinatológie, ktoré doteraz neboli dostatočne pokryté pri vývoji indikácií pre cisársky rez v záujme plodu. Rozšírenie indikácií pre abdominálny pôrod v záujme plodu si vyžadovalo hĺbkové komplexné posúdenie jeho vnútromaternicového stavu pomocou moderných výskumných metód (kardiotokografia, amnioskopia, amniocentéza, acidobázická rovnováha a krvné plyny matky a plodu atď.). Predtým sa problém cisárskych rezov v záujme plodu nedal vyriešiť na správnej úrovni, pretože klinická perinatológia sa začala rozvíjať až v posledných dvoch desaťročiach.

Aké sú riziká cisárskeho rezu?

Väčšina matiek a detí sa po cisárskom reze zvládne dobre. Cisársky rez je však rozsiahly chirurgický zákrok, takže riziká sú oveľa väčšie ako pri vaginálnom pôrode.

Komplikácie:

• infekcia oblasti rezu steny maternice;
• veľká strata krvi;
• tvorba krvných zrazenín;
• trauma matky alebo dieťaťa;
• negatívne účinky anestézie: nevoľnosť, vracanie a silná bolesť hlavy;
• Ťažkosti s dýchaním u dieťaťa, ak sa cisársky rez vykoná skôr, ako je plánované.

Ak žena po cisárskom reze opäť otehotnie, existuje malé riziko ruptúry placenty alebo placenta previa počas vaginálneho pôrodu.