Ketamín

Ketamín je jediný z takmer 200 derivátov fencyklídínu, ktorý sa používa v klinike. Zvyšok bol zamietnutý kvôli veľkému počtu vedľajších účinkov psychomimetických účinkov. Ketamín je dostupný vo forme slabo kyslého roztoku so stabilizátorom benzetóniumchloridu.

[1], [2], [3], [4]

Ketamín: miesto v terapii

Ketamín je špeciálnym liekom nielen z hľadiska jedinečných hemodynamických účinkov, ale aj preto, že môže byť použitý na premedikáciu (u detí) a mal by byť injekčne aplikovaný / m. Použitie ketamín pre indukciu anestézie, najvýhodnejšie u pacientov s vysokým rizikom Perioperačná komplikácií (III ASA trieda vyššie), keď je požadovaný bronchodilatačný účinok sympatomimetikum a ketamínu. Ketamín je indikovaný na anestéziu u pacientov s:

• hypovolémia;
• kardiomyopatia (bez súbežnej lézie koronárnych artérií);
• hemoragický a infekčne toxický šok;
• srdcová tamponáda;
• stlačenie perikarditídy;
• vrodené ochorenie srdca so skratom sprava doľava;
• bronchospastické ochorenia
• respiračný trakt (napr. Astma).

Ketamín je liek voľby na uskutočnenie rýchlej sekvenčnej indukcie a intubácie trachey. Môže sa použiť na anestéziu pri pôrode. Propofol, ketamín a etomidát sú bezpečné u pacientov s rizikom malígnej hypertermie, akútnej prerušovanej porfýrie.

Vo všetkých vyššie uvedených prípadoch je ketamín indikovaný na udržanie anestézie. Môže sa podávať formou predĺženej infúzie alebo bolusu ako monoestetika alebo v kombinácii s inými intravenóznymi alebo inhalačnými liekmi. Treba poznamenať, že pri použití ketamínu bez opioidov pri operáciách s traumatickou dutinou sú potrebné veľké dávky, čo výrazne spomaľuje zotavenie. Ketamín je anestetikum voľby v pôrodníctve a gynekológii s krátkodobými diagnostickými a terapeutickými intervenciami.

Kombinácia s DB (midazolam, diazepam) a / alebo opioidy (alfentanil, remifentanil) zmäkčuje alebo eliminuje nežiaducu tachykardiu a hypertenziu. To rozširuje indikácie používania ketamínu u pacientov s chlopňovými a ischemickými léziami srdca. Navyše sa zabráni prebudeniu reakcií. Možnosť vytvárania vysokých koncentrácií kyslíka je žiaduca v hrudnej chirurgii av prípade pacientov so súčasnou CHOCHP.

Ketamín v kombinácii s DB a / alebo opioidmi sa úspešne používa na sedáciu počas vodivej a regionálnej anestézie, ako aj v pooperačnom období. Dokázal svoju výnimočnú užitočnosť v pediatrickej praxi. U detí ketamín menej často spôsobuje bočné psychomimetické reakcie. Preto sa používa nielen na indukciu, udržiavanie anestézie a sedácie, ale aj na realizáciu regionálnych blokád a na zabezpečenie procedúr mimo operačnej sály:

• angiosurgické, diagnostické a terapeutické intervencie;
• rádiologický výskum;
• ošetrenie rán a obväzov;
• zubné postupy;
• radiačná terapia atď.

Pri bandážovaní sa zvyčajne používajú subanestetické (analgetické) dávky ketamínu. To spolu s rýchlym znovuzískaním vedomia prispieva k skorému stravovaniu, čo je mimoriadne dôležité pre pacientov s popáleninami. Vzhľadom na nízky útlak samého dýchania a dobrú analgéziu je ketamín nevyhnutný u pacientov s popáleninami tváre a dýchacieho traktu.

Pri poskytovaní sondovania srdcových dutín deťom pri interpretácii získaných údajov je potrebné vziať do úvahy vlastné stimulačné účinky ketamínu.

Ketamín sa zvyčajne podáva IV. V pediatrii sa môže podávať v / m, orálne, intranazálne alebo rektálne. Pri zavádzaní / m sú potrebné vyššie dávky, čo je vysvetlené účinkom prvého prechodu lieku cez pečeň.

V mnohých krajinách sú obmedzené použitie epidurálnych a subarachnoidálnych ciest podávania ketamínu. Pri týchto spôsoboch podávania nie je analgézia sprevádzaná depresiou dýchania. Je však spochybnená účinnosť epidurálnej anestézie s ketamínom, pretože jej afinita k opioidným receptorom v mieche je tisíckrát menšia ako afinita k morfínu. Pravdepodobne má LS nielen spinálne, ale aj systémové účinky. Intravenózne podávanie spôsobuje premenlivú a krátkodobú analgéziu. Pridanie S - (+) izoméru ketamínu k bupivakainu zvyšuje trvanie, ale nie intenzitu epidurálneho bloku.

Mechanizmus účinku a farmakologické účinky

Ketamín má svoje hlavné účinky na talamokortikálnej úrovni. Jeho komplexný účinok zahŕňa selektívnu inhibíciu neuronálneho prenosu v mozgovej kôre, najmä v asociačných miestach a talamu. Súčasne sú stimulované časti limbického systému vrátane hipokampu. Výsledkom je funkčná dezorganizácia nešpecifických spojení v strednom mozgu a talamu. Okrem toho je prenos impulzov v retikulárnej tvorbe medulla oblongata inhibovaný, aferentné nociceptivne stimuly z miechy sú blokované vo vyšších mozgových centrách

Predpokladá sa, že hypnotické a analgetické mechanizmy ketamínového účinku sú spôsobené účinkom na rôzne typy receptorov. Celkové anestetické a čiastočne analgetické účinky sú spojené s postsynaptickou nekompetitívnou blokádou receptorov NMDA permeabilných na Ca2 + ióny. Ketamín obsadzuje opioidné receptory v hlavných a zadných rohoch miechy a vstupuje do antagonistických vzťahov s monoaminergnými, muskarínovými receptormi a kalciovými kanálmi. Anticholinergické účinky sa prejavujú bronchodilatáciou, sympatomimetickým účinkom, delíriom a čiastočne eliminované anticholínesterázovými liekmi. Účinky ketamínu nie sú spojené s expozíciou na receptory GABA a blokádou sodíkových kanálov v centrálnom nervovom systéme. Zdá sa, že väčšia aktivita s ohľadom na kôra ako talamus je spôsobená nerovnomerným rozdelením receptorov NMDA v centrálnom nervovom systéme.

Vplyv na centrálny nervový systém

Anestézia s ketamínom je zásadne odlišná od anestézie spôsobenej inými anestetikami. Po prvé, tento kataleptický stav sa líši od normálneho spánku. Oči pacienta môžu byť otvorené, žiaci sa mierne dilatujú, pozoruje sa nystagmus. Mnoho reflexov pretrváva, ale nemalo by byť považované za ochranné. Takže reflexné faktory rohovky, kašeľ a prehĺtania nie sú úplne utláčané. Typický zvýšený tonus kostrových svalov, slzenie a slinenie. Možné nekontrolované pohyby končatín, trupu a hlavy nezávislé od chirurgickej stimulácie. Na zaistenie anestézie sú plazmatické koncentrácie individuálne premenlivé: od 0,6 do 2 μg / ml pre dospelých a od 0,8 do 4 μg / ml pre deti.

Navyše ketamín, na rozdiel od iných intra / sedatívnych hypnotických liekov, spôsobuje skôr výraznú analgéziu. Navyše analgézia sa pozoruje pri oveľa nižších koncentráciách liekov v plazme než pri strate vedomia. Z tohto dôvodu má analgetický účinok subanestetické dávky a po anestezii ketamínom je tiež významná doba analgézie. Analgézia má vplyv na somatickú než viscerálnu zložku bolesti.

Po iv zavedení indukčnej dávky ketamínu (2 mg / kg) prebudenie prebehne po 10 až 20 minútach. Úplná obnova orientácie v osobe, mieste a čase však nastane po ďalších 15-30 minútach, niekedy po 60-90 minútach. Počas tejto doby zostáva anterográdna amnézia, ale nie tak výrazná ako u benzodiazepínov.

Účinky na tok mozgu

Ketamín je cerebrálny vazodilatátor, zvyšuje MC (približne 60%), PMO2 a zvyšuje intrakraniálny tlak. Citlivosť krvných ciev na oxid uhličitý je udržiavaná, takže hyperkapnia oslabuje zvýšenie intrakraniálneho tlaku spôsobeného ketamínom. V súčasnosti však neexistuje konsenzus o schopnosti ketamínu zvýšiť intrakraniálny tlak, najmä u pacientov s poraneniami mozgu a miechy.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Elektroencefalografický obraz

Pri aplikácii ketamínu je EEG značne špecifický. V neprítomnosti alfa rytme dominuje generalizované gipersinhronnaya-9 aktivitu, ktorá odráža excitácie CNS a Epileptiformné aktivitu v thalame a limbického systému (ale nie v mozgovej kôre). Okrem toho 6-vlny naznačujú analgetickú aktivitu, zatiaľ čo alfa vlny - o jej absencii. Vzhľad 5-aktivita sa zhoduje so stratou vedomia. Pri vysokých dávkach je ketamín schopný spôsobiť prepuknutie. Určenie hĺbky anestezie ketamínom na základe analýzy EEG a jej transformácie predstavuje určité ťažkosti v dôsledku nízkeho informačného obsahu. To tiež neprispieva k možnosti nystagmusu pri použití. Ketamín zvyšuje amplitúdu kortikálnych odpovedí na SSEP a v menšej miere ich latenciu. Odpovede na kmeň SVP sú potlačené.

Ketamín nemení konvulzívny prah u pacientov s epilepsiou. Napriek možnosti myoklonu, aj u zdravých pacientov, liek nemá záchvatovú aktivitu.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Vplyv na kardiovaskulárny systém

Ketamín je jedinečný intravenózny anestetikum s ohľadom na účinky na kardiovaskulárny systém. Jeho použitie je obvykle sprevádzané zvýšeným krvným tlakom (v priemere o 25%), zvýšenou srdcovou frekvenciou (priemerne o 20%) a CB. To je spojené so zvýšenou prácou a spotrebou kyslíka myokardom. V zdravom srdci je zvýšená potreba kyslíka kompenzovaná zvýšením CB a poklesom koronárnych ciev. Ketamín môže výrazne zvýšiť tlak v pľúcnej tepne, pulmonárnu vaskulárnu rezistenciu, intrapulmonálny skrat.

Zaujímavé je, že hemodynamické účinky ketamínu nezávisia od použitej dávky a opakované podávanie liečiva má menej alebo dokonca opačné účinky. Ketamín má podobný stimulačný účinok na hemodynamiku a srdcové choroby. S pôvodne zvýšeným pľúcnym arteriálnym tlakom (ako u mitrálnych alebo niektorých vrodených malformácií) je stupeň zvýšenia pľúcneho cievneho odporu vyšší ako stupeň systémového.

Mechanizmus stimulačného účinku ketamínu na krvný obeh nie je jasný. Existujú dôvody domnievať sa, že to nie je periférny, ale skôr centrálny vplyv prostredníctvom NMDA receptorov v jadrách jednej dráhy. Preto centrálna sympatická stimulácia prevažuje nad priamym negatívnym inotropným účinkom ketamínu na myokard. Existuje tiež sympatické neurónové uvoľňovanie epinefrínu a norepinefrínu.

Vplyv na dýchaciu sústavu

Účinok ketamínu na citlivosť dýchacieho centra na oxid uhličitý je minimálny. Je však možné dočasné zníženie výskytu MOD po indukčnej dávke. Nadmerne vysoké dávky, rýchle podávanie alebo kombinované podávanie opioidov môže spôsobiť apnoe. Vo väčšine prípadov sa arteriálne krvné plyny nemenia (zvýšenie RaCO2 v rozmedzí 3 mm Hg). Pri kombinácii s inými anestetikami alebo analgetikami sa môže vyskytnúť ťažká respiračná depresia. U detí je deprimujúci účinok ketamínu na dýchanie výraznejší.

Ketamín, halotan, alebo enfluran podobne, uvoľňuje bronchiálna hladké svalstvo, znižuje odpor pľúc v sub-anestetikum dávkach, je účinný pri zmiernenie bronchospazmus aj pri status asthmaticus. Mechanizmus bronchodilatačného účinku ketamínu nie je presne známy. Predpokladá sa, že je to spojené s sympatomimetickými účinkami katecholamínov, ako aj priame inhibícia postsynaptických nikotínová, muskarínové a histamínové receptory priedušiek.

Je dôležité zvážiť (najmä u detí) zvýšenie slinenia na pozadí ketamínu a súvisiace riziko obštrukcie dýchacích ciest a laryngospazmu. Okrem toho existujú prípady nenápadnej aspirácie počas ketamínovej anestézie napriek pretrvávajúcemu prehĺtnutiu, kašľu, kýchnutiu a zvracaniu.

Účinky na gastrointestinálny trakt a obličky

Ketamín neovplyvňuje funkciu pečene a obličiek ani po opakovanom podávaní. Hoci existuje dôkaz, že ketamín znižuje prietok krvi do pečene približne o 20%.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Účinok na endokrinnú odpoveď

Endokrinné účinky ketamínu sú do značnej miery rozporuplné. Hyperdynamika krvného obehu sa pripisuje aktivácii adrenokortikálneho systému, uvoľňovaniu endogénneho norepinefrínu, adrenalínu. Následne sa objavil viac dôkazov o centrálnom mechanizme týchto kardiovaskulárnych reakcií. Po indukcii ketamínu sa tiež zvyšujú hladiny prolaktínu a luteinizačného hormónu.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Účinok na neuromuskulárny prenos

Ketamín zvyšuje svalový tonus. Predpokladá sa však, že potencuje pôsobenie nedepolarizujúcich svalových relaxancií. Mechanizmus takejto interakcie nie je stanovený. Predpokladá sa, že narúša väzbu na vápnikové ióny alebo ich transport, ako aj zníženie citlivosti postsynaptickej membrány na relaxanty. Trvá apnoe spôsobené suxamethóniom, čo pravdepodobne odráža ketamínovú supresiu aktivity cholínesterázy v plazme.

[33], [34], [35], [36]

Tolerancia a závislosť

Chronické podávanie ketamínu stimuluje enzymatickú aktivitu. To čiastočne vysvetľuje vývoj tolerancie voči analgetickému účinku u pacientov užívajúcich opakované dávky liekov. Podobný stav sa pozoruje napríklad u pacientov s popáleninami s častými obväzy pod anamnézou ketamínu. V súčasnosti neexistujú spoľahlivé údaje o bezpečnostných limitoch opakovaného používania ketamínu. Rozvoj tolerancie je tiež v súlade so správami o závislosti od ketamínu. Ketamín sa týka liekov, pri ktorých dochádza k zneužívaniu na iné než lekárske účely.

Farmakokinetika

Farmakokinetika ketamínu nebola skúmaná tak opatrne ako mnohé iné intravenózne anestetiká. Ketamín má vysokú rozpustnosť v tukoch (5-10-krát vyššia ako tiopental sodný), čo sa odráža v pomerne veľkom distribučnom objeme (približne 3 l / kg). Vďaka svojej rozpustnosti v tukoch a nízkej molekulovej hmotnosti ľahko preniká cez BBB a má rýchly účinok. Maximálne plazmatické koncentrácie sa dosiahnu 1 minútu po IV a 20 minút po im injekcii. Pri podávaní sedatívneho účinku sa vyvíja po 20-45 minútach (v závislosti od dávky). Väzba na plazmatické bielkoviny je zanedbateľná.

Kinetika LS je opísaná dvojsektorovým modelom. Po podaní bolusu sa liek rýchlo distribuuje do orgánov a tkanív (11-16 minút). Metabolizmus ketamínu sa vyskytuje v pečeni za účasti mikrozomálnych enzýmov cytochrómu P450. V tomto prípade vzniká niekoľko metabolitov N-demetylácia prebieha hlavne pri tvorbe norketaminy, ktorá sa potom hydroxyluje na hydroxynorketamín. Norketamín je asi 3-5 krát menej aktívny ako ketamín. Účinnosť iných metabolitov (hydroxyketamínov) bola len málo skúmaná. V budúcnosti sa metabolity v podobe neaktívnych derivátov glukuronidu vylučujú obličkami. Menej ako 4% nezmeneného ketamínu sa vylučuje močom, menej ako 5% - s výkalmi.

Celkový klírens ketamínu z tela sa takmer rovná prietoku krvi pečene (1,4 l / min). Zníženie prietoku krvi v pečeni preto vedie k zníženiu klírensu ketamínu. Vysoká hepatálna klírens a veľký objem distribúcie vysvetľujú pomerne krátky T1 / 2 LS vo fáze eliminácie - od 2 do 3 hodín.

Kontraindikácie

Použitie racemickej zmesi ketamínu a S-enantioméru je kontraindikovaný u pacientov s intrakraniálne poškodenia a zvýšeného vnútrolebečného tlaku kvôli nebezpečenstvu ďalšieho zvyšovania ju a apnoe. Vzhľadom na riziko hypertenzie, tachykardie a zvýšenie spotreby kyslíka myokardom by nemal byť použitý ako jediný anestetikum u pacientov s ischemickou chorobou srdca, paroxyzmálna komorovej tachykardia, u pacientov s cievnymi vydutín, arteriálnej hypertenzie a symptomatickej hypertenzie a pľúcnej hypertenzie. Ketamín je kontraindikovaný u pacientov, ktorí majú k nežiaducemu zvýšeniu vnútroočného tlaku (najmä ak je otvorený poškodenie očí). On je tiež kontraindikovaný u duševnej choroby (napríklad schizofrénia), rovnako ako nežiaduce reakcie na ketamín alebo jeho analógov v minulosti. Je žiaduce použiť ketamín ohrození pooperačného delíria (u alkoholikov, drogovo), pravdepodobnosť poranenia hlavy, ktoré sú nevyhnutné rozdiel hodnotiace neuropsychiatrickom stave.

[37], [38],

Tolerancia a vedľajšie účinky

Existujú údaje o neurotoxicite stabilizátora ketamínchlorbutanolu na subarachnoidálne a epidurálne podávanie. Predpokladá sa, že pravdepodobnosť takejto toxicity je nízka pre S - (+) izomér ketamínu.

Bolesť pri podávaní

Pri zavádzaní ketamínu z žilovej steny nedochádza prakticky k žiadnej reakcii.

Počas indukcie a dokonca aj pri udržiavaní anestézie s ketamínom (bez svalových relaxancií) sa zvyšuje svalový tonus, fibrilálne zášklby kostrových svalov a nedobrovoľné pohyby končatín. Častejšie to nie je známka neadekvátnej anestézie, ale dôsledkom stimulácie limbického systému.

V porovnaní s inými steroidnými anestetikami pregnenolón nespôsobuje excitáciu počas indukcie.

Inhibícia dýchania

Ketamín má vo väčšine prípadov krátkodobú respiračnú depresiu. Avšak pri rýchlom podávaní, pri použití veľkých dávok, v kombinácii s opiátmi, oslabených pacientov zvyčajne potrebuje podporu dýchania. Dôležité sú aj sprostredkované účinky ketamínu - zvýšenie tónu žuvacích svalov, potopenie koreňa jazyka, hyperprodukcia slín a bronchiálneho hlienu. Na prevenciu kašľa a laryngospazmu súvisiaceho s hypersaliváciou je indikované použitie glikomprolátu. Uprednostňuje sa atropín alebo skopolamín, ktorý ľahko preniká do BBB a môže zvýšiť pravdepodobnosť delíria.

Hemodynamické zmeny

Stimulácia kardiovaskulárneho systému je vedľajším účinkom ketamínu a nie je vždy žiaduca. Takéto účinky najlepšie zabraňujú DB, rovnako ako barbituráty, droperidol, inhalačné anestetiká. Účinné používanie adrenoblokátorov (a alfa a beta), klonidínu alebo iných vazodilatancií. Navyše sa pozoruje menšia tachykardia a hypertenzia pri infúznej technike zavádzania ketamínu (s alebo bez DB).

Je potrebné vziať do úvahy, že hyperdynamický účinok ketamínu u pacientov s ťažkou hypovolémiou v prípade predčasného ukončenia BCC a nedostatočnej antišokovej liečby môže viesť k vyčerpaniu kompenzačných možností myokardu. Pri dlhšom šoku dochádza k narušeniu regulácie srdcovej aktivity na úrovni štruktúr medulky a medulla oblongata, a preto nie je žiadna stimulácia obehu na pozadí používania ketamínu.

Alergické reakcie

Ketamín nie je histaminolýzou a zvyčajne nespôsobuje alergické reakcie.

[39], [40], [41]

Postoperačný nauzea a zvracanie

Ketamín a v menšom rozsahu nátriumoxybát sú vysoko emeticogénne lieky.

Medzi intravenóznymi sedatívnymi hypnotikami na schopnosť vyvolať POTR ketamín je porovnateľný iba s etomidátom. Tento účinok liekov vo väčšine prípadov možno predísť vhodnou prevenciou.

Reakcia prebudenia

Hoci podľa literatúry frekvencia prebúdzacích reakcií s ketamínom ako jediným alebo základným anestetikom kolíše medzi 3 a 100%, klinicky významné reakcie u dospelých pacientov sa vyskytujú v 10-30% prípadov. Frekvencia prebudení reakcií vplyv veku (nad 15 rokov), čo je dávka (> 2 mg / kg / h), pohlavie (častejšia u žien), psychická citlivosť, osobnostné typ a použitie iných liekov. Sny sú pravdepodobnejšie u jedincov, ktorí zvyčajne vidia živé sny. Hudba počas anestézie neznižuje frekvenciu psychomimetických reakcií. U detí oboch pohlaví sú prebúdzajúce reakcie menej časté. Psychologické zmeny u detí po aplikácii ketamínu a inhalačných anestetík sa nelíšia. Vyjadrené reakcie na prebudenie sú menej časté pri opakovanom používaní ketamínu. Napríklad sú vzácne po troch ketamínových anestézach a viac. Ketamín nemá špecifické antagonisty. K uvoľneniu a liečenie prebudení reakcie použiť rad liekov, vrátane barbituráty, antidepresíva, DB, antipsychotiká, aj keď podľa niektorých správ, droperidol môže zvýšiť pravdepodobnosť delíria. Najlepšiu účinnosť dokázal DB, najmä midazolam. Mechanizmus tohto účinku nie je známy, ale je pravdepodobne spôsobený sedatívnym a amnestickým účinkom DB. Účinná profylaxia sa dosiahla podaním piracetamu na konci operácie.

Dôvodom na výskyt prebúdzajúcich reakcií je porušenie vnímania a / alebo interpretácie sluchových a vizuálnych podnetov v dôsledku depresie sluchových a vizuálnych reléových jadier. Strata kožnej a muskuloskeletálnej citlivosti znižuje schopnosť gravitácie.

Vplyv na imunitu

Ketamín nielenže neinhibuje imunitu, ale dokonca mierne zvyšuje obsah T- a B-lymfocytov.

Interakcie

Ketamín sa neodporúča používať bez iných liekov na anestéziu. Po prvé, po prebudení sa bráni psychomimetickým reakciám. To prevažuje nad nepríjemnosťou súvisiacou s určitým spomalením v období zotavenia. Po druhé, pomáha znižovať ďalšie vedľajšie účinky každého lieku. Po tretie, analgetický účinok ketamínu nestačí na výkon traumatických intervencií v dutine a podávanie veľkých dávok signifikantne predlžuje čas regenerácie.

Ketamín neutralizuje tlmivý účinok sodnej soli thiopentalu a propofolu na hemodynamiku počas indukcie a udržiavania anestézie. Okrem toho výrazne znižuje náklady na anestéziu propofolovuyu. Ich interakcia je aditívna, takže dávka každého lieku sa má znížiť o polovicu.

CNS depresia, spôsobená inhalačnými anestetikami a DB, zabraňuje nežiadúcim centrálnym sympatickým vplyvom. Preto ich kombinované použitie s ketamínom môže sprevádzať hypotenzia. Navyše samotné prchavé anestetiká môžu spôsobiť sluchové, vizuálne, vlastné citlivé halucinácie a zmätok. Pravdepodobne sa zvyšuje riziko výskytu prebúdzajúcich reakcií. Thiopental sodný a diazepam blokujú zvýšenie MC vyvolané ketamínom. Kombinované používanie ketamínu s atropínom môže viesť k nadmernej tachykardii a poruchám rytmu, najmä u starších pacientov. Okrem toho atropín môže zvýšiť pravdepodobnosť pooperačného deliria. Pancuronium môže zvýšiť kardiostimulačné účinky ketamínu. Verapamil znižuje ketamínom indukovanú hypertenziu, ale nezmierňuje srdcovú frekvenciu.

Použitie liekov, ktoré znižujú tok pečene v pečeni, môže viesť k zníženiu klírensu ketamínu. Tento účinok môže byť najmä prchavé anestetiká. Diazepam a lítiové prípravky tiež spomaľujú elimináciu ketamínu. Kombinované používanie ketamínu a eufylínu znižuje výskyt záchvatov. Miešanie ketamínu a barbiturátov v rovnakej striekačke vedie k zrážaniu.

Upozornenie

Napriek zjavným samostatným výhodám a relatívnej bezpečnosti bezbarbitúrnych sedatív-hypnotických liekov je potrebné brať do úvahy nasledujúce faktory:

• age. U starších pacientov a vyčerpaných pacientov sa odporúča znížiť dávky pregnenolónu a ketamínu odporúčané pre dospelých. U detí môžu indukčné bolusové dávky ketamínu spôsobiť depresiu dýchania a vyžadujú si respiračnú podporu;
• trvanie intervencie. Pri dlhšom zásahu na pozadí anestezie ketamínu sa môžu vyskytnúť ťažkosti pri hodnotení hĺbky anestézie a určenia dávkovacieho režimu liekov;
• súbežné kardiovaskulárne ochorenia. Ketamín sa má používať s opatrnosťou u pacientov so systémovou alebo pľúcnou hypertenziou kvôli nebezpečenstvu ešte väčšieho zvýšenia krvného tlaku. Kardiodepresorový účinok ketamínu sa môže prejaviť u pacientov s vyčerpaním zásob katecholamínov proti traumatickému šoku alebo sepse. V takýchto prípadoch je potrebný predoperačný výcvik na obnovenie BCC;
• Súčasné ochorenie obličiek významne nemení farmakokinetiku a dávkovací režim ketamínu;
• úľava od bolesti pri pôrode, účinky na plod, GHB je neškodná pre plod, neinhibuje maternicovej kapacitu uľahčuje zverejnenie krku, tak to môže byť použitá pre úľavu od bolesti pri pôrode. Ketamín sa považuje za bezpečný pre plod, ak sa extrahuje do 10 minút po indukcii. Neurofyziologické novorodenca po stavu doručenia cez prirodzenou cestou vyšších po použití ketamínu v porovnaní s kombináciou s sodným tiopentalu oxidom dinitrogenom, aj keď je v oboch prípadoch menšia ako po epidurálnej anestézii. Údaje o bezpečnosti etomidátov pre plod chýbajú. Jednotlivé odkazy naznačujú jeho kontraindikácie používať počas tehotenstva a laktácie. Pri analgézii pri pôrode je jeho použitie nepraktické z dôvodu nedostatku analgetickej aktivity.
• intrakraniálna patológia. Použitie ketamín u pacientov s vnútrolebečným poranením a zvýšeného vnútrolebečného tlaku je považovaný za kontraindikáciu, je potrebné mať na pamäti, že mnoho z skorých štúdií o vplyve drog na vnútrolebečného tlaku boli vykonané na pozadí vlastného dýchania pacienta. V rovnakej kategórii pacientov je použitie ketamínu na pozadí mechanickej ventilácie sprevádzané znížením intrakraniálneho tlaku. Predbežné podanie midazolamu, diazepamu alebo sodnej soli tiopentalu nevedie k výraznému zvýšeniu intrakraniálneho tlaku a ešte bezpečnejšie využíva ketamín;
• anestézie na ambulantnej báze. Mal by brať do úvahy zvýšenú slinenie na pozadí používania ketamínu, ako aj pravdepodobnosť psychických reakcií počas prebudenia;

[42], [43], [44], [45], [46]