Kokaín, závislosť od kokaínu: príznaky a liečba

Kokaín a iné stimulanty

Prevalencia zneužívania psychostimulantov sa cyklicky mení, na rozdiel od pomerne konštantnej úrovne zneužívania opioidov. V minulom storočí v Spojených štátoch boli pozorované dve obdobia s vysokou popularitou kokaínu. Posledný vrchol jeho popularity sa vyskytol v roku 1985, keď počet ľudí, ktorí príležitostne užívali kokaín, dosiahol 8,6 milióna ľudí a počet ľudí, ktorí pravidelne užívali túto látku, bol 5,8 milióna ľudí. Viac ako 23 miliónov Američanov užívalo kokaínu v živote, ale počet ľudí, ktorí pokračovali v užívaní kokaínu, postupne klesol na 2,9 milióna v roku 1988 a 1,3 milióna v roku 1992. V polovici 90. Rokov možno považovať za neskorú fázu epidémie. Od roku 1991 zostáva počet ľudí, ktorí často užívajú kokaín (aspoň týždenne) stabilný a predstavuje 640 000 ľudí. Približne 16% ľudí, ktorí sa pokúšali o kokaín, stratili v určitom čase kontrolu a stali sa závislými. Niektoré faktory, ktoré ovplyvňujú prechod od užívania kokaínu k zneužívaniu kokaínu a ďalej k závislosti od kokaínu, boli diskutované na začiatku tejto kapitoly. Medzi nimi je veľmi dôležitá dostupnosť a cena lieku. Až do osemdesiatych rokov bol kokaín-hydrochlorid, vhodný na intranazálne alebo intravenózne podanie, jedinou dostupnou formou kokaínu a tiež pomerne drahý. Výskyt lacnejších alkaloidov kokaínu ("voľná báza", "crack"), ktoré sa môžu podávať inhaláciou. Okrem toho by ich mohol ľahko zakúpiť vo väčšine veľkých miest za 2-5 dolárov za dávku. Vďaka tomu sa kokaín sprístupnil deťom a dospievajúcim. Vo všeobecnosti je zneužívanie látok bežnejšie u mužov ako u žien a kokaín je približne 2: 1. Použitie "crack" je však veľmi časté u mladých žien a dosahuje úroveň charakteristickej pre mužov. V tejto súvislosti je prevalencia užívania kokaínu u tehotných žien pomerne vysoká.

Zosilňujúci účinok kokaínu a jeho analógov je najlepšie korelovaný so schopnosťou lieku zablokovať dopamínový transportér poskytujúci jeho presynaptické opätovné vychytávanie. Transportér je špecializovaný membránový proteín, ktorý zachytáva dopamín vylučovaný presynaptickým neurónom a doplňuje intracelulárne zásoby neurotransmitera. Predpokladá sa, že blokáda transportéra zvyšuje dopamínergnú aktivitu v kritických oblastiach mozgu a predlžuje pobyt mediátora v synaptickej štrbine. Kokaín tiež blokuje transporty, ktoré zabezpečujú opätovné vychytávanie noradrenalínu (HA) a serotonínu (5-HT), takže dlhodobý príjem kokaínu spôsobuje aj zmeny v týchto systémoch. Fyziologické a mentálne zmeny spôsobené príjmom kokaínu teda môžu závisieť nielen od dopaminergných, ale aj od iných neurotransmiterových systémov.

Farmakologický účinok kokaínu u ľudí je v laboratóriu dobre študovaný. Kokaín spôsobuje zvýšenie srdcovej frekvencie a zvýšený krvný tlak súvisiace s dávkou, čo je sprevádzané zvýšenou aktivitou, lepším výkonom testov pozornosti a vznikom pocitu sebadôvery a pohody. Vyššie dávky spôsobujú eufóriu, ktorá je krátkodobá a vyvoláva túžbu po opätovnom užívaní drogy. Môže nastať nedobrovoľná motorická aktivita, stereotypy, paranoidné prejavy. Ľudia, ktorí dlhodobo užívajú dlhé dávky kokaínu, sú zrejme z dôvodu podráždenosti a sú možné agresivity. Štúdia stavu D2-receptorov dopamínu u hospitalizovaných pacientov, ktorí dlhodobo používali kokaín, odhalila pokles citlivosti týchto receptorov, ktorý pretrvával mnoho mesiacov po poslednom príjme kokaínu. Mechanizmus a dôsledky znižovania citlivosti na receptory zostávajú nejasné, ale predpokladá sa, že môže byť spojený s príznakmi depresie, ktoré sa vyskytli u jedincov, ktorí predtým užívali kokaín a často sú príčinou recidívy.

Obdobie eliminácia kokaín polčas asi 50 minút, ale túžba mať extra dávku kokaínu u jedincov, ktorí fajčili "crack", zvyčajne dochádza po 10-30 minút. Tým, intranazálne a intravenózne podávanie, tiež vyvoláva krátkodobý eufórie, ktorý koreluje s úrovňou kokaínu v krvi, a indikuje, že zníženie koncentrácie je sprevádzaná ukončenie eufórie a túžbe po príchode novej dávky. Táto teória je podporovaná z údajov v pozitrónovej emisnej tomografiu (PET) s použitím rádioaktívne kokaínom obsahujúci izotopy "C, ktoré ukazujú, že v priebehu euforický pocit poznamenať, zachytenie a premiestnenie liek v striate (Volkow et al., 1994).

[1], [2], [3], [4]

Toxicita kokaínu

Kokaín má priamy toxický účinok na systémové orgány. Spôsobuje narušenie srdcového rytmu, ischémia myokardu, myokarditídu, disekciu aorty, cerebrálny vazospazmus, epileptické záchvaty. Užívanie kokaínu u tehotných žien môže spôsobiť predčasné pôrode a prerušenie placenty. Hlásené prípady vrodených chýb u detí narodených matkám, ktoré užívali kokaín, ale mohli by byť v súvislosti s inými faktormi, ako je predčasný pôrod, vplyvom iných látok, zlé prenatálnej a postnatálnej starostlivosti. Pri intravenóznej kokaín zvýšené riziko rôznych hematogénne infekcie, ale riziko infekcií, pohlavne prenosné infekcie (vrátane infekcie HIV) sa zvýšila aj pri fajčení "trhliny" alebo intranazálnej aplikácii kokaínu.

Bolo hlásené, že kokaín spôsobuje predĺžený a intenzívny orgazmus, ak sa užíva pred sexuálnym stykom. Jeho použitie je preto spojené so sexuálnou aktivitou, ktorá často trpí nutkavým a neporiadnym charakterom. Pri dlhodobom užívaní sa však často vyskytuje pokles libida a medzi ľuďmi, ktorí užívajú kokaín a hľadajú liečbu, sťažnosti na sexuálne poruchy nie sú nezvyčajné. Okrem toho medzi ľuďmi, ktorí zneužívajú kokaín a hľadajú liečbu, sú často psychické poruchy vrátane úzkosti, depresie, psychózy. Hoci niektoré z týchto porúch nepochybne existovali pred použitím stimulantov, mnohé sa vyvíjali už na pozadí zneužívania kokaínu.

[5], [6], [7], [8],

Farmakologické aspekty užívania kokaínu

Opakované používanie lieku zvyčajne spôsobuje adaptačné procesy v nervovom systéme a následné podanie rovnakej dávky má menej významný účinok. Tento jav sa nazýva tolerancia. Akútna tolerancia alebo tachyfylaxia je oslabenie účinku rýchlou opätovnou injekciou lieku. Akútna tolerancia sa vyvíja v experimente u ľudí aj zvierat. Pri prerušovanom užívaní liečiva, napríklad raz alebo dvakrát denne sa podá jedna dávka, môžu sa vyskytnúť opačné zmeny. V štúdii psychostimulantov (ako je kokaín alebo amfetamín) na pokusných zvieratách (napríklad potkany, u ktorých sa hodnotila behaviorálna aktivácia) s opakovaným podávaním lieku, bol jeho účinok skôr posilnený než oslabený. Toto sa nazýva senzibilizácia - termín znamená zvýšený účinok, keď sa opakuje rovnaká dávka stimulantu. Osoby používajúce kokaín a hľadajúcu liečbu neuviedli možnosť senzibilizácie s ohľadom na euforogénny účinok lieku. Senzibilizácia sa nepozorovala u ľudí ani v laboratórnych štúdiách, aj keď neboli vykonané žiadne špeciálne experimenty na zistenie tohto účinku. Naproti tomu niektorí skúsení spisovatelia kokaínu uviedli, že v čase vyžadovali stále vyššie dávky na dosiahnutie eufórie. To naznačuje vývoj tolerancie. V laboratóriu bola pozorovaná tachyfylaxia (rýchlo sa rozvíjajúca tolerancia) so zoslabovacím účinkom, keď bola rovnaká dávka podaná počas jedného experimentu. Senzibilizácia môže byť podmienená reflexom. V tejto súvislosti je zaujímavé, že ľudia užívajúci kokaín často hlásia silný účinok spojený s vizuálnym vnímaním dávky a ktorý nastane skôr, ako liek vstúpi do tela. Táto reakcia bola skúmaná v laboratóriu: ľudia, ktorí užívali kokaín a boli v abstinenčnom stave, ukázali videá so scénami spojenými s užívaním kokaínu. Podmienečne reflexná reakcia spočíva v fyziologickej aktivácii a posilnení túžby po lieku.

Senzibilizácia u ľudí môže byť tiež základom paranoidných psychotických prejavov, ktoré sa vyskytujú pri užívaní kokaínu. Tento predpoklad potvrdzuje skutočnosť, že paranoidné prejavy spojené s "pitím" sa vyskytujú až po dlhodobom užívaní kokaínu (v priemere 35 mesiacov) a iba u predisponovaných jedincov. Opätovné zavedenie kokaínu môže byť preto potrebné na rozvoj senzibilizácie a výskytu paranoiačných symptómov. Fenomén Kindling sa tiež podieľa na vysvetľovaní senzibilizácie kokaínu. Opakované podávanie subkonvulzívnych dávok kokaínu nakoniec vedie k epileptickým záchvatom u potkanov. Toto pozorovanie sa dá porovnať s procesom spájania, čo vedie k vzniku epileptických záchvatov s podtvrdou elektrickou stimuláciou mozgu. Je možné, že podobný proces vysvetľuje postupný vývoj paranoidných symptómov.

Keďže kokaín sa zvyčajne používa sporadicky, dokonca aj ľudia užívajúci kokaín majú často časté prípady stiahnutia alebo "stiahnutie". Výskyt abstinenčného syndrómu pozorovaný u osôb s kokaínovou závislosťou. Dôkladná štúdia syndrómu abstinenčného kokaínu ukázala postupné oslabenie symptómov v priebehu 1-3 týždňov. Po uplynutí ochrannej lehoty sa môže vyskytnúť reziduálna depresia, pri ktorej sa vyžaduje dlhodobá liečba antidepresívnou liečbou.

Zneužívanie kokaínu a závislosť na ňom

Závislosť je najčastejšou komplikáciou užívania kokaínu. Napriek tomu môžu niektorí jedinci, najmä tí, ktorí inhalujú kokaín intranazálne, príležitostne konzumovať liek už veľa rokov. V iných prípadoch sa používanie drogy stáva kompulzívnym, napriek starostlivo premysleným opatreniam na obmedzenie prístupu. Napríklad študent medicíny môže prisahať, že bude používať kokaín iba cez víkendy a právnik sa rozhodne rozhodne, že nebude tráviť viac ako kokaín, ktorý môže byť prijatý prostredníctvom bankomatu. Postupne však tieto obmedzenia prestávajú fungovať a ľudia začnú užívať kokaín častejšie, alebo utratí viac peňazí, než sa predtým predpokladalo. Psychostimulanciá sa zvyčajne užívajú menej pravidelne ako opiáty, nikotín alebo alkohol. Veľmi často sa pozoruje "pitie" kokaínu, ktoré môže trvať niekoľko hodín až niekoľko dní a končí až vtedy, keď dôjde k vyčerpaniu zásoby lieku.

Hlavnou cestou metabolizmu kokaínu je hydrolýza každej z jej dvoch esterových skupín, čo vedie k strate jeho farmakologickej aktivity. Benzoylekgonín-demetylovaná forma je hlavným metabolitom kokaínu, ktorý sa nachádza v moči. Štandardné laboratórne testy na diagnostiku užívania kokaínu sú založené na detekcii benzoylekgonínu, ktorý sa môže detegovať v moči 2-5 dní po "záchvate". U ľudí, ktorí konzumujú vysoké dávky lieku, sa tento metabolit nachádza v moči a po 10 dňoch. Test moču teda môže dokázať, že osoba používala kokaín v posledných dňoch, ale nie nevyhnutne v súčasnosti.

Kokaín sa často používa v kombinácii s inými látkami. Alkohol je ďalšou drogou, ktorú užívatelia kokaínu používajú na zníženie podráždenosti, ktorá je dôsledkom vysokých dávok kokaínu. V niektorých sa okrem závislosti od kokaínu vyvíja aj závislosť od alkoholu. Súčasný príjem kokaínu a alkoholu môže vzájomne ovplyvňovať. Niektorý kokaín sa transesterifikuje na kokaín, metabolit, ktorý nie je nižší ako kokaín v jeho schopnosti blokovať opätovný príjem dopamínu. Podobne ako kokaín, kokaín zvyšuje pohybovú aktivitu u potkanov a ľahko spôsobuje závislosť (spontánnu spotrebu) u primátov.

[9], [10], [11],

Symptómy syndrómu abstinencie kokaínu

• Dysfória, depresia
• ospalosť
• fatiguability
• Zvýšená túžba po kokaíne
• Bradykardia.

Pro liečbu je navrhnutý antikonvulzívny karbamazepín založený na jeho schopnosti blokovať proces podráždenia - hypotetický mechanizmus na rozvoj závislosti od kokaínu. V niekoľkých kontrolovaných štúdiách sa však účinok karbamazepínu nepreukázal. Nedávne štúdie ukázali, že disulfiram (pravdepodobne v dôsledku ich schopnosti inhibovať dopamín-p-hydroxylázy) môžu byť užitočné pri liečení závislosti od kokaínu u pacientov s komorbidnou alkoholu a zneužívanie opioidov. Existujú správy na schopnosť fluoxetínu - selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu - spôsobiť štatisticky významné zníženie v užívaní kokaínu, odhadované na základe merania hladiny močových metabolitov benzoilekgonina kokaínu - v porovnaní s placebom. Je potrebné poznamenať, že buprenorfín - čiastočný agonista opiátových receptorov inhibuje spontánne používanie primátov kokaínu, ale v kontrolovanej štúdii u pacientov, súčasne v závislosti od opiátov a kokaínu, znižovanie užívania kokaínu boli hlásené. Preto všetky študované lieky, ktoré pomáhajú predchádzať opakovaniu závislosti od kokaínu, majú v najlepšom prípade mierny účinok. Dokonca aj malé zlepšenie je ťažké reprodukovať a teraz je všeobecne akceptované, že neexistuje žiadna droga, ktorá by účinne pomohla pri liečbe závislosti od kokaínu.

Liečba závislosti od kokaínu

Pretože abstinencia kokaínu je zvyčajne mierna, často nevyžaduje špeciálnu liečbu. Hlavným cieľom pri liečbe závislosti od kokaínu nie je toľko, aby prestali používať liek, ako pomôcť pacientovi odolať túžbu vrátiť sa k nutkavé užívanie kokaínu. Podľa niektorých správ, rehabilitačného programu, vrátane individuálne a skupinové psychoterapii a spoločnosti založenej na princípoch "Anonymní alkoholici" a metódy behaviorálna terapia (pomocou štúdie metabolitov kokaínu v moči ako výstužné testu), môže výrazne zlepšiť účinnosť liečby. Napriek tomu je veľký záujem nájsť drogu, ktorá by mohla pomôcť pri rehabilitácii ľudí s kokaínom.

Desipramín je tricyklický antidepresívny liek, ktorý bol testovaný v niekoľkých dvojito zaslepených štúdiách s kokaínovou závislosťou. Tak ako kokaín, desipramín inhibuje opätovný príjem monoamínov, ale hlavne pôsobí na noradrenergný prenos. Podľa niektorých predpokladov môže desipramín zmierniť niektoré príznaky stiahnutia kokaínu a závislosť od užívania kokaínu počas prvého mesiaca po ukončení jeho užívania - v čase, keď sú časté recidívy. Desipramín mal v počiatočnom období epidémie klinicky významný účinok, keď bol použitý v skupine, ktorá zahŕňala hlavne "pracovníkov bielych lístkov" a používala intranazálny kokaín. Výsledky následných štúdií o účinnosti desipramínu u jedincov, ktorí injekčne podali intravenózne kokaín alebo údenie, boli nejednoznačné. Podľa niektorých zdrojov beta-blokátor propranolol môže znížiť príznaky odvykania od závislosti od kokaínu.

Medzi inými liekmi, ktorých účinnosť bola preukázaná, by sa mala uviesť amantadín-dopaminergná látka, ktorá môže mať krátkodobý účinok pri detoxikácii

[12], [13], [14], [15], [16], [17],