Kokaín, závislosť od kokaínu: príznaky a liečba

Kokaín a iné psychostimulanciá

Prevalencia zneužívania stimulantov cyklicky kolíše, na rozdiel od relatívne konštantnej prevalencie zneužívania opioidov. Kokaín zažil v Spojených štátoch v minulom storočí dve obdobia vysokej popularity. Jeho posledný vrchol bol v roku 1985, keď počet príležitostných užívateľov kokaínu dosiahol 8,6 milióna a počet pravidelných užívateľov bol 5,8 milióna. Viac ako 23 miliónov Američanov užilo kokaín v určitom okamihu svojho života, ale počet pokračujúcich užívateľov stabilne klesal na 2,9 milióna v roku 1988 a 1,3 milióna v roku 1992. Polovicu 90. rokov možno považovať za neskorú fázu epidémie. Od roku 1991 zostal počet častých (aspoň týždenných) užívateľov kokaínu stabilný na úrovni 640 000. Približne 16 % užívateľov kokaínu v určitom okamihu stratí kontrolu a stane sa závislým. Niektoré z faktorov, ktoré ovplyvňujú prechod od užívania kokaínu k zneužívaniu a následne k závislosti, boli diskutované na začiatku tejto kapitoly. Medzi nimi sú rozhodujúce dostupnosť a cena. Až do 80. rokov 20. storočia bol kokaín hydrochlorid, vhodný na intranazálne alebo intravenózne podanie, jedinou dostupnou formou kokaínu a bol dosť drahý. Príchod lacnejších kokaínových alkaloidov (voľná báza, crack), ktoré sa dali inhalovať a boli tiež ľahko dostupné vo väčšine veľkých miest za 2 až 5 dolárov za dávku, sprístupnil kokaín deťom a dospievajúcim. Vo všeobecnosti je zneužívanie návykových látok častejšie u mužov ako u žien a v prípade kokaínu je tento pomer približne 2:1. Užívanie cracku je však pomerne bežné u mladých žien a blíži sa úrovni pozorovanej u mužov. V dôsledku toho je užívanie kokaínu pomerne bežné aj u tehotných žien.

Posilňujúci účinok kokaínu a jeho analógov najlepšie koreluje so schopnosťou drogy blokovať dopamínový transportér, čo zabezpečuje jeho presynaptické spätné vychytávanie. Transportér je špecializovaný membránový proteín, ktorý zachytáva dopamín uvoľnený presynaptickým neurónom, čím dopĺňa intracelulárne zásoby neurotransmiteru. Predpokladá sa, že blokáda transportéra zvyšuje dopaminergnú aktivitu v kritických oblastiach mozgu, čím predlžuje prítomnosť mediátora v synaptickej štrbine. Kokaín tiež blokuje transportéry, ktoré zabezpečujú spätné vychytávanie norepinefrínu (NA) a serotonínu (5-HT), takže dlhodobé užívanie kokaínu spôsobuje zmeny aj v týchto systémoch. Fyziologické a psychické zmeny spôsobené príjmom kokaínu teda môžu závisieť nielen od dopaminergného, ale aj od iných neurotransmiterových systémov.

Farmakologické účinky kokaínu u ľudí boli v laboratóriu dobre preskúmané. Kokaín spôsobuje na dávke závislé zvýšenie srdcovej frekvencie a krvného tlaku, ktoré je sprevádzané zvýšenou aktivitou, zlepšením výkonnosti v testoch pozornosti a pocitom sebauspokojenia a pohody. Vyššie dávky spôsobujú eufóriu, ktorá je krátkodobá a vytvára túžbu drogu užiť znova. Môže sa pozorovať mimovoľná motorická aktivita, stereotypie a paranoidné prejavy. Ľudia, ktorí dlhodobo užívali veľké dávky kokaínu, pociťujú podráždenosť a možné výbuchy agresie. Štúdia stavu dopamínových D2 receptorov u hospitalizovaných jedincov, ktorí dlhodobo užívali kokaín, odhalila zníženie citlivosti týchto receptorov, ktoré pretrvávalo mnoho mesiacov po poslednom užití kokaínu. Mechanizmus a dôsledky zníženia citlivosti receptorov zostávajú nejasné, ale predpokladá sa, že môže súvisieť s príznakmi depresie, ktoré sa pozorujú u jedincov, ktorí predtým užívali kokaín, a sú často príčinou relapsu.

Polčas rozpadu kokaínu je približne 50 minút, ale túžba po ďalšom kokaíne u užívateľov cracku sa zvyčajne objaví v priebehu 10 – 30 minút. Intranazálne a intravenózne podanie tiež vyvoláva krátkodobú eufóriu, ktorá koreluje s hladinami kokaínu v krvi, čo naznačuje, že s poklesom koncentrácií eufória ustupuje a objavuje sa túžba po ďalšom kokaíne. Túto teóriu podporujú údaje z pozitrónovej emisnej tomografie (PET) s použitím rádioaktívneho preparátu kokaínu obsahujúceho izotop „C“, ktoré ukazujú, že počas euforického zážitku sa droga vstrebáva a presúva do striata (Volkow a kol., 1994).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Toxicita kokaínu

Kokaín má priamy toxický účinok na orgánové systémy. Spôsobuje srdcovú arytmiu, ischémiu myokardu, myokarditídu, disekciu aorty, mozgový vazospazmus a epileptické záchvaty. Užívanie kokaínu tehotnými ženami môže spôsobiť predčasný pôrod a odlúčenie placenty. Existujú hlásenia o vývojových abnormalitách u detí narodených matkám užívajúcim kokaín, ale tie môžu súvisieť s inými faktormi, ako je predčasný pôrod, vystavenie iným látkam a nedostatočná prenatálna a popôrodná starostlivosť. Intravenózne podávanie kokaínu zvyšuje riziko rôznych hematogénnych infekcií, ale riziko pohlavne prenosných infekcií (vrátane HIV) sa zvyšuje aj pri fajčení cracku alebo intranazálnom užívaní kokaínu.

Bolo hlásené, že kokaín, ak sa užije pred pohlavným stykom, vyvoláva predĺžené a intenzívne orgazmy. Jeho užívanie je preto spojené so sexuálnou aktivitou, ktorá je často kompulzívna a neusporiadaná. Pri dlhodobom užívaní je však bežné znížené libido a u užívateľov kokaínu, ktorí vyhľadávajú liečbu, je bežná sexuálna dysfunkcia. Okrem toho sú u užívateľov kokaínu, ktorí vyhľadávajú liečbu, bežné psychiatrické poruchy vrátane úzkosti, depresie a psychózy. Hoci niektoré z týchto porúch nepochybne existujú pred začiatkom užívania stimulantov, mnohé sa vyvíjajú v dôsledku zneužívania kokaínu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Farmakologické aspekty užívania kokaínu

Opakované užívanie drogy zvyčajne spôsobuje adaptačné procesy v nervovom systéme a následné podanie rovnakej dávky spôsobuje menej významný účinok. Tento jav sa nazýva tolerancia. Akútna tolerancia alebo tachyfylaxia je oslabenie účinku pri rýchlom opakovanom podávaní drogy. Akútna tolerancia sa experimentálne vyvíja u ľudí aj zvierat. Pri prerušovanom užívaní drogy, napríklad pri podávaní jednej dávky raz za niekoľko dní, možno pozorovať opačné zmeny. V štúdiách psychostimulancií (ako je kokaín alebo amfetamín) u experimentálnych zvierat (napríklad potkanov, u ktorých sa hodnotila aktivácia správania), sa pri opakovanom podávaní drogy jej účinok zosilňoval, nie zoslaboval. Toto sa nazýva senzibilizácia - termín, ktorý znamená zvýšenie účinku pri opakovanom podávaní rovnakej dávky psychostimulancia. Užívatelia kokaínu a tí, ktorí vyhľadávali liečbu, nehlásili možnosť senzibilizácie v súvislosti s euforogénnym účinkom drogy. Senzibilizácia sa u ľudí v laboratórnych štúdiách nepozorovala, hoci sa neuskutočnili žiadne špecifické experimenty na zistenie tohto účinku. Naopak, niektorí skúsení užívatelia kokaínu hlásili, že na dosiahnutie eufórie potrebujú v priebehu času stále vyššie dávky drogy. To naznačuje rozvoj tolerancie. V laboratóriu bola pozorovaná tachyfylaxia (rýchlo sa rozvíjajúca tolerancia) s oslabujúcim účinkom, keď bola rovnaká dávka podaná v jednom experimente. Senzibilizácia môže mať podmienene reflexný charakter. V tejto súvislosti je zaujímavé, že užívatelia kokaínu často hlásia silný účinok spojený s vizuálnym vnímaním dávky, ktorý sa vyskytuje ešte predtým, ako droga vstúpi do tela. Táto reakcia bola skúmaná v laboratóriu: užívateľom kokaínu v abstinenčnom stave boli premietané videoklipy so scénami spojenými s užívaním kokaínu. Podmienene reflexná reakcia pozostáva z fyziologickej aktivácie a zvýšenej túžby po droge.

Senzibilizácia u ľudí môže byť tiež základom paranoidných psychotických prejavov, ktoré sa vyskytujú pri užívaní kokaínu. Tento predpoklad podporuje skutočnosť, že paranoidné prejavy spojené s nadmerným pitím sa vyskytujú až po dlhodobom užívaní kokaínu (v priemere 35 mesiacov) a iba u citlivých jedincov. Na rozvoj senzibilizácie a objavenie sa paranoidných symptómov môže byť preto potrebné opakované podávanie kokaínu. Na vysvetlenie senzibilizácie na kokaín sa používa aj fenomén kindlingu. Opakované podávanie subkonvulzívnych dávok kokaínu nakoniec vedie u potkanov k objaveniu sa epileptických záchvatov. Toto pozorovanie možno porovnať s procesom kindlingu, ktorý vedie k rozvoju epileptických záchvatov so subprahovou elektrickou stimuláciou mozgu. Je možné, že podobný proces vysvetľuje postupný rozvoj paranoidných symptómov.

Keďže sa kokaín zvyčajne užíva epizodicky, aj častí užívatelia kokaínu zažívajú časté epizódy abstinenčných príznakov alebo „záchvatov“. Abstinenčné príznaky pozorované u kokaínových závislých. Dôkladná štúdia abstinenčných príznakov po kokaíne ukázala postupné zmierňovanie príznakov počas 1 – 3 týždňov. Po uplynutí abstinenčného obdobia sa môže vyskytnúť reziduálna depresia, ktorá si v prípade pretrvávania vyžaduje liečbu antidepresívami.

Zneužívanie kokaínu a závislosť

Závislosť je najčastejšou komplikáciou užívania kokaínu. Niektorí jedinci, najmä tí, ktorí kokaín šnupujú, však môžu drogu užívať sporadicky mnoho rokov. U iných sa užívanie stáva kompulzívnym napriek starostlivým opatreniam na obmedzenie užívania. Napríklad študent medicíny sa môže zaviazať, že bude užívať kokaín iba cez víkendy, alebo sa právnik môže rozhodnúť, že za kokaín neminie viac, ako dokáže poskytnúť bankomat. Nakoniec tieto obmedzenia prestanú fungovať a daná osoba začne užívať kokaín častejšie alebo naň míňať viac peňazí, ako predtým zamýšľala. Psychostimulanciá sa zvyčajne užívajú menej pravidelne ako opioidy, nikotín alebo alkohol. Bežné je nadmerné užívanie kokaínu, ktoré trvá od niekoľkých hodín do niekoľkých dní a končí až vtedy, keď sa zásoby drogy minú.

Primárnou cestou metabolizmu kokaínu je hydrolýza každej z jeho dvoch esterových skupín, čo vedie k strate jeho farmakologickej aktivity. Benzoylecgonín-demetylovaná forma je hlavným metabolitom kokaínu nachádzajúcim sa v moči. Štandardné laboratórne testy na diagnostiku užívania kokaínu sa spoliehajú na detekciu benzoylecgonínu, ktorý je možné zistiť v moči 2 – 5 dní po nadmernom požití. U užívateľov vysokých dávok je možné tento metabolit zistiť v moči až 10 dní. Testovanie moču teda môže ukázať, že osoba užívala kokaín v posledných dňoch, ale nie nevyhnutne v súčasnosti.

Kokaín sa často užíva v kombinácii s inými látkami. Alkohol je ďalšia droga, ktorú užívatelia kokaínu užívajú na zníženie podráždenosti, ktorú pociťujú pri užívaní vysokých dávok kokaínu. U niektorých ľudí sa okrem závislosti od kokaínu vyvinie aj závislosť od alkoholu. Pri spoločnom užívaní môžu kokaín a alkohol interagovať. Niektorý kokaín sa transesterifikuje na kokaetylén, metabolit, ktorý je rovnako účinný ako kokaín pri blokovaní spätného vychytávania dopamínu. Podobne ako kokaín, aj kokaetylén zvyšuje pohybovú aktivitu u potkanov a u primátov je vysoko návykový (spontánny).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Príznaky abstinenčného syndrómu od kokaínu

• Dysfória, depresia
• Ospalosť
• Únava
• Zvýšená túžba po kokaíne
• Bradykardia.

Antikonvulzívum karbamazepín bolo navrhnuté na liečbu na základe jeho schopnosti blokovať proces podpaľovania, čo je hypotetický mechanizmus pre rozvoj závislosti od kokaínu. Niekoľko kontrolovaných štúdií však nepreukázalo účinok karbamazepínu. Nedávne štúdie ukázali, že disulfiram (pravdepodobne kvôli jeho schopnosti inhibovať dopamín beta-hydroxylázu) môže byť užitočný pri liečbe závislosti od kokaínu u pacientov s komorbidným alkoholizmom a zneužívaním opioidov. Fluoxetín, selektívny inhibítor spätného vychytávania serotonínu, údajne spôsobuje štatisticky významné zníženie užívania kokaínu, čo sa hodnotilo meraním hladín metabolitu kokaínu benzoylekgonínu v moči v porovnaní s placebom. Buprenorfín, čiastočný opioidný agonista, preukázateľne inhibuje spontánne užívanie kokaínu u primátov, ale v kontrolovanej štúdii pacientov kozávislých od opioidov a kokaínu sa nepozorovalo žiadne zníženie užívania kokaínu. Všetky lieky študované na pomoc pri prevencii relapsu závislosti od kokaínu mali teda nanajvýš mierny účinok. Aj malé zlepšenia je ťažké napodobniť a v súčasnosti sa všeobecne uznáva, že neexistuje žiadny liek, ktorý by bol účinný pri liečbe závislosti od kokaínu.

Liečba závislosti od kokaínu

Keďže abstinenčné príznaky po kokaíne sú zvyčajne mierne, často si nevyžadujú špecifickú liečbu. Primárnym cieľom liečby závislosti od kokaínu nie je ani tak prestať užívať drogu, ako skôr pomôcť pacientovi odolať nutkaniu vrátiť sa k kompulzívnemu užívaniu kokaínu. Niektoré dôkazy naznačujú, že rehabilitačné programy, ktoré zahŕňajú individuálnu a skupinovú psychoterapiu a sú založené na princípoch Anonymných alkoholikov a metódach behaviorálnej terapie (s využitím testovania metabolitov kokaínu v moči ako posilňovača), môžu výrazne zvýšiť účinnosť liečby. Existuje však veľký záujem o nájdenie lieku, ktorý by mohol pomôcť rehabilitovať závislých od kokaínu.

Desipramín je tricyklické antidepresívum, ktoré bolo testované v niekoľkých dvojito zaslepených štúdiách závislosti od kokaínu. Podobne ako kokaín, aj desipramín inhibuje spätné vychytávanie monoamínov, ale pôsobí primárne na noradrenergný prenos. Niektorí naznačujú, že desipramín môže zmierniť niektoré príznaky abstinenčných príznakov a túžby po kokaíne počas prvého mesiaca po ukončení užívania kokaínu, čo je obdobie, kedy je relaps najčastejší. Desipramín mal klinicky významný účinok na začiatku epidémie v populácii, ktorá bola prevažne zamestnanecká a užívala kokaín intranazálne. Následné štúdie desipramínu u intravenóznych užívateľov kokaínu a fajčiarov cracku mali zmiešané výsledky. Niektoré dôkazy naznačujú, že betablokátor propranolol môže zmierniť abstinenčné príznaky pri závislosti od kokaínu.

Medzi ďalšie lieky, u ktorých sa preukázala účinnosť, patrí amantadín, dopaminergné činidlo, ktoré môže mať krátkodobý detoxikačný účinok.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]