Kombinovaná mitrálna porucha

ICD-10 sa plánuje použiť časť 108 "spojiť" podmienky pre porážku niekoľkých klaianon a "kombinironanny" - pre kombináciu stenózy a nedostatočnosti ventilu. Na ruských klinikách, vrátane oddelenia fakultnej terapie im. Acad. AI Nesterov RGMU, pričom používa terminológiu, ktorú používa Acad. AI Nesterov a ďalších vynikajúcich domácich lekárov, podľa ktorých kombinácia dvoch typov defektov (stenóza a nedostatočnosť) jednej srdcovej chlopne je označená termínom "kombinovaná porucha" mitrálnej alebo aortálnej chlopne.

Pri reumatickej etiológii mitrálnych malformácií sa zvyčajne pozoruje poškodenie kombinovanej mitrálnej chlopne pri tvorbe komisurálnych zrazenín a deformity ako "ústie rýb". V tomto prípade môže prevažovať stenóza alebo regurgitácia, situácia je tiež možná, ak je prínos stenózy a regurgitácie približne rovnaký. Liečba by mala byť predpísaná s ohľadom na možné embolické komplikácie a fibriláciu predsiení, duálnu až mitrálnu stenózu, hlezenný a chronický objem preťaženia ľavej komory, čo je charakteristické pre mitrálnu regurgitáciu. Súčasné menovanie diuretík a vazodilatancií môže byť účinné, ale nie vždy predvídateľné pre hemodynamické vplyvy. Indikácie používania antikoagulancií a liekov, ktoré riadia rytmus fibrilácie predsiení, sú podobné tým, ktoré boli uvedené vyššie pre mitrálnu stenózu a nedostatočnosť. Výber spôsobu chirurgického zákroku závisí od stupňa regurgitácie a stavu chlopňových chlopní a polovičného ventilu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Klinické pozorovanie kombinovanej mitrálnej malformácie

Pacient T., 44, je pozorovaný na katedre terapie fakulty. Acad. AI Nesterova od apríla 2004 o reumatickom ochorení srdca. V súčasnosti pacient podáva sťažnosti na prerušenie práce srdca, palpitácie, dyspnoe so strednou fyzickou námahou.

Z histórie vieme, že pacient s výrazným obmedzením detstva fyzickej aktivity v dôsledku dýchavičnosť (vo vonkajších hier bola nútená "stojí v vorogov"), časté bolesti v krku, hltana, bolesti kĺbov / artritída, bolesť v mojom srdci spomína. Po ukončení školy absolvoval stavebnú technickú školu. Vojenská služba sa uskutočnila v jednotkách protivzdušnej obrany ako vodič-mechanik. Všimol som si, že v armáde boli vydané veľké ťažkosti. Podľa pacienta po vojenskej službe trpel akútnou tonzilofaryngitídou. Po armáde pracoval ako inžinier-technolog v priemyselných predajniach. Neexistovalo žiadne obmedzenie vo fyzickej aktivite, pretože zaťaženie bolo vždy mierne. Vo veku 38 rokov prvýkrát počas hry futbalu vznikal zaútočiť ťažkú dýchavičnosť ( "nie dosť vzduchu") s búšenie srdca, bol nútený prerušiť hru. Až k tomuto obdobiu neboli takéto sťažnosti. Od roku 2000 sa intenzita fyzickej aktivity (začal pracovať na dodávku stavebných materiálov manažér, niekedy musel vyložiť svoj vlastný výrobok), v súvislosti s profesijnou činnosťou sa zvýšil. Pacient sa postupne začali všímať nárast dušnosti pri námahe, slabosť, znížená výkonnosť, a do roku 2004 vyrovnať sa s kmeňom stal "ťažké", pretože závažnosť príznakov popísaných. Avšak pacient sa neuplatnil na lekárov, nedostal žiadnu liečbu.

11.04.2004 počas výletu z mesta (pacient viedol vozidlo) náhle objavil slabosť, znecitlivenie celú pravú polovicu tela, narušený prehrávanie reči (čelom je zrejmé, myseľ zostáva jasná). Citlivosť v končatinách sa obnovila do 3 hodín, ale pacient nemohol hovoriť. Ambulancie pacient 12.4.2004 Channel bol hospitalizovaný v nemocnici № 6 s diagnózou "prechodný ischemický atak od 11.04.2004 do ľavej krčnej tepne." V nemocnici pri kontrole: na záver počítačovej tomografie mozgu - stredný vonkajší hydrocefalus; pri uzavretí ultrazvukového diagnostického cerebrovaskulárnych - počiatočné prejavy aterosklerózy, cievne mozgové tepny; na elektrokardiograme - sínusový rytmus; za použitia štúdie odhalili EhoKG- mitrálnej choroby srdca (MPS) - stenózy a nedostatočnosti ľavej atrioventrikulárnej ventilu. Pacient bol odkázaný na Centrum mestského reumatologického centra v Moskve na preskúmanie a riešenie problému ďalšieho taktického odkazu. Počas kontrolného a skúšobného reumatológa som zistil, pacient sa zužujúci mitrálnej otvor 1 cm ², čo zodpovedá až ťažkou mitrálnej chlopne. Bola odporučená konzultácia srdcového chirurga, po ktorej pacientovi bola ponúknutá chirurgická korekcia defektu. 16.11.2004 vo Výskumnom ústave chirurgie prsníkov. Sechenov vykonal otvorenú mitrálnu komisurotomiu v podmienkach umelého obehu. Mitrálnej otvor rozšírený do 3 cm ². Druhý deň mal pacient pocit palpitácie s pomocou elektrokardiogramu, ktorý zistil fibriláciu predsiení. V pooperačnom období tretí deň pacient vytvoril silnú bolesť v srdci, aby sa uľahčilo stav pacienta trvalo nútený dopredu postoj (snáď kvôli rozvoju pooperačných lepiacich perikarditídy). Bolestivý syndróm bol zastavený narkotickými analgetikami. Po prepustení z nemocnice pacient neustále sa kyselina acetylsalicylová (trombotická ACC) 50 mg / deň, 1/2 z digoxínu tablety 2 x denne počas 5 dní v týždni sa tiež priradená bitsillinoprofilaktika: bicillin 5 1 každé 4 týždne pre život. Po operácii pacient stal sa subjektívne cíti horšie, tam bol "strach z nákladu," hoci sa slovami pacienta, dýchavičnosť počas fyzickej aktivity sa stali menej výrazný. Teraz neustále prijíma: digoxín na 1/2 tablety denne (2 dni v týždni prestávka); metoprolol (egilok) na 100 mg (1/2 tablety dvakrát denne denne); Kyselina acetylsalicylová 100 mg / deň denne.

Pri vyšetrení: stav pacienta je uspokojivý. Výška 145 cm, hmotnosť 88 kg. Koža pokrýva bledé viditeľné sliznice normálnej farby. Kožný turgor je zachovaný. Neprítomný periférny edém. Telesná teplota 36,6 C. Lymfatické uzliny nie sú zväčšené. V pľúcach sa vezikulárne dýchanie vykonáva vo všetkých oddeleniach. Nie je počuť dýchavičnosť, perkusie je jasné, pľúcny zvuk. Rýchlosť dýchania 16 za minútu. Vrcholový impulz je určený prednou axilárnou líniou, ktorá sa rozliala. Stlačenie srdca nie je určené. V ľavej hranice relatívna jednotvárnosť srdce je určený prednej axilárnej línie, právo prehovoriť na 1 cm od pravého okraja hrudnej kosti, horné - hornú hranu rebier III. Priemer relatívna jednotvárnosť srdce - 21 cm, absolútna - 10 cm, šírka cievneho zväzku -. 7,5 cm, abnormálne rytmus srdca zvuky sú tlmené, Aj tón v hornej posilnený dôraz II tón pľúcnej tepny. Vyskytne sa systolický šelest, ktorý zaberá celý systol s maximom nad vrcholom, stupnicou III s aortou, pľúcnou tepnou a celým ľavým okrajom hrudnej kosti. Srdcová frekvencia - 104 za minútu. Nedostatok pulzu - 12. AD - 122/80 mm. Hg Brucho je mäkké, bezbolestné. Pravý okraj pečene na okraji oblúka, ľavý 1/3 vzdialenosti od xiphoidného procesu až po pupok. Okraj pečene je mäkký, zaoblený, Príznak pokolachivayaya negatívny na oboch stranách. Fyziologické podanie je normálne.

Na posúdenie stupňa závažnosti vady, jej kompenzácie, posúdenia dynamiky štátu boli vykonané nasledujúce skúšky.

EKG - fibrilácia predsiení. Srdcová frekvencia - 102-111 za minútu. Neúplná blokáda pravého ramena zväzku.

Rádiografia orgánov hrudníka; pľúcne polia sú priehľadné, známky miernej stagnácie v ICC, korene nie sú rozšírené. Tieň srdca sa rozširuje doľava, oblúky sú vyhladené tendenciou vydutia II, III oblúkov.

Phonokardiogram: amplitúda I tónu nestabilného na špičke, II tón 2L> II tón 2R. Systolický šelest strednej amplitúdy pre celú systolu. Na ľavej strane je amplitúda tónu nestabilná, systolický šelest pre celú systoliu strednej amplitúdy, diastolický šum.

Echokardiografia z 13.02.2006 a potom dynamika hranice bol nájdený na 11.01.2007 a zahusťovanie jednofázovom pohyb mitrálnej priemeru ventilu otvoru 3 cm. Nárast v ľavej sieni až 5 cm v podstate normálnych parametrov ľavej komory, a zvýšenie pravého srdca. Systolický tlak v pľúcnej tepne 36 mm Hg,

Na určenie rizika vzniku trombotických komplikácií bol študovaný prínos endotelovej dysfunkcie k progresii pľúcnej hypertenzie a následne CHF, hemostáza a reológia krvi. Štúdia hemostázy neodhalila žiadne významné odchýlky od normálnych hodnôt. Pri štúdiu indexov krvnej reológie sa stanovilo zvýšenie hladiny hematokritu, viskozity krvi a plazmy, ktoré slúžia ako nepriame markery endotelovej dysfunkcie. Zdá sa, že ukazovatele štruktúry krvi a elasticity erytrocytov, ktoré odrážajú tkanivovú hypoxiu, boli zvýšené.

Na základe sťažností pacientov, anamnézy, údajov o fiškálnych vyšetreniach, laboratórnych a inštrumentálnych štúdií sa diagnostikuje.

Klinická diagnóza: reumatické ochorenie srdca. Kombinovaná mitrálna defekt s prevahou stenózy. Mitrálna stenóza mierneho stupňa. Mitrálna regurgitácia mierneho stupňa. Fibrilácia predsiení, trvalá forma, tachysystol, pľúcna hypertenzia stupňa I, II FK (podľa WHO). Stupeň ND I, II FC.

Analyzovať históriu pacienta choroby, anamnézu, najmä limit tolerancie záťaže pri školskom veku kvôli dýchavičnosti, je možné predpokladať vznik mitrálnej srdcové choroby od detstva. Avšak v dôsledku dlhého asymptomatického priebehu vady pacient nepožiadal o pomoc lekárov špecialistov. Klinický prejav MPS u tohto pacienta bol charakterizovaný ostrým výskytom príznakov mozgovej ischémie s pravostrannou hemiparézou a afázou. Predpokladaná príčina tranzitórny ischemickej ataky môže byť aj bez príznakov, prerušované záchvat fibrilácie predsiení, a koagulopatia (zvýšenie viskozity krvi a plazmy, zvýšenie hematokritu).

[8], [9], [10], [11]