Komplikácie bronchoskopie a opatrenia na ich prevenciu

Podľa väčšiny autorov predstavuje bronchoskopia pre pacienta minimálne riziko. Najväčšia súhrnná štatistika, ktorá sumarizuje 24 521 bronchoskopií, naznačuje malý počet komplikácií. Autori rozdelili všetky komplikácie do troch skupín: mierne - 68 prípadov (0,2 %), závažné - 22 prípadov (0,08 %), vyžadujúce resuscitáciu a fatálne - 3 prípady (0,01 %).

Podľa G. I. Lukomského a kol. (1982) bolo pri 1146 bronchofibroskopických zákrokoch zaznamenaných 82 komplikácií (5,41 %), avšak pozoroval sa minimálny počet závažných komplikácií (3 prípady) a nedošlo k žiadnym fatálnym následkom.

S. Kitamura (1990) prezentoval výsledky prieskumu medzi poprednými špecialistami zo 495 veľkých japonských nemocníc. Počas jedného roka bolo vykonaných 47 744 bronchofibroskopických zákrokov. Komplikácie boli zaznamenané u 1 381 pacientov (0,49 %). Hlavnú skupinu komplikácií tvorili komplikácie spojené s intrabronchiálnou biopsiou nádoru a transbronchiálnou biopsiou pľúc (32 %). Povaha závažných komplikácií bola nasledovná: 611 prípadov pneumotoraxu (0,219 %), 169 prípadov intoxikácie lidokaínom (0,061 %), 137 prípadov krvácania (nad 300 ml) po biopsii (0,049 %), 125 prípadov horúčky (0,045 %), 57 prípadov respiračného zlyhania (0,020 %), 53 prípadov extrasystoly (0,019 %), 41 prípadov šoku spôsobeného lidokaínom (0,015 %), 39 prípadov zníženého krvného tlaku (0,014 %), 20 prípadov pneumónie (0,007 %), 16 prípadov srdcového zlyhania (0,006 %), 12 prípadov laryngospazmu, 7 prípadov infarktu myokardu (0,003 %) a 34 úmrtí (0,012 %).

Príčiny úmrtia boli: krvácanie po odbere biopsie z nádoru (13 prípadov), pneumotorax po transbronchiálnej biopsii pľúc (9 prípadov), po endoskopickej laserovej operácii (4 prípady), šok z lidokaínu (2 prípady), intubácia bronchoskopom (1 prípad), respiračné zlyhanie spojené s vykonaním sanačnej bronchoskopie (3 prípady), príčina neznáma (2 prípady).

Z 34 pacientov zomrelo 20 bezprostredne po bronchoskopii, 5 ľudí zomrelo 24 hodín po vyšetrení a 4 ľudia zomreli týždeň po bronchoskopii.

Komplikácie, ktoré vznikajú počas bronchoskopie, možno rozdeliť do dvoch skupín:

1. Komplikácie spôsobené premedikáciou a lokálnou anestéziou.
2. Komplikácie spojené s bronchoskopiou a endobronchiálnymi manipuláciami. Mierne zvýšenie srdcovej frekvencie a stredné zvýšenie krvného tlaku sú bežnými reakciami na premedikáciu a lokálnu anestéziu počas bronchofibroskopie.

Komplikácie spôsobené premedikáciou a lokálnou anestéziou

• Toxické účinky lokálnych anestetík (v prípade predávkovania).

V prípade predávkovania lidokaínom sú klinické príznaky spôsobené toxickým účinkom anestetika na vazomotorické centrum. Dochádza k kŕču mozgových ciev, ktorý sa prejavuje slabosťou, nevoľnosťou, závratmi, bledou pokožkou, studeným potom a rýchlym pulzom slabého plnenia.

Ak dôjde k podráždeniu mozgovej kôry v dôsledku toxického účinku anestetika, pacient pociťuje nepokoj, kŕče a stratu vedomia.

Pri najmenšom náznaku predávkovania lokálnymi anestetikami je potrebné okamžite zastaviť anestéziu a vyšetriť, umyť sliznice roztokom hydrogénuhličitanu sodného alebo izotonickým roztokom chloridu sodného, pod kožu podať 2 ml 10% roztoku kofeínbenzoátu sodného, pacienta položiť so zdvihnutými dolnými končatinami a podať zvlhčený kyslík. Ďalšie opatrenia sa vykonávajú v závislosti od obrazu intoxikácie.

Na stimuláciu vazomotorických a respiračných centier je indikované intravenózne podanie respiračných analeptík: kordiamín - 2 ml, bemegridu 0,5% - 2 ml.

V prípade prudkého poklesu krvného tlaku je potrebné pomaly podať intravenózne 0,1-0,3 ml adrenalínu zriedeného v 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného alebo 1 ml 5% roztoku efedrínu (najlepšie zriedeného v 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného). Intravenózne sa aplikuje 400 ml polyglucínu s pridaním 30-125 mg prednizolónu jet stream.

V prípade zástavy srdca sa vykoná uzavretá masáž, intrakardiálne sa podá 1 ml adrenalínu s 10 ml chloridu vápenatého a hormóny, pacient sa intubuje a prevedie na umelú ventiláciu.

V prípade príznakov podráždenia mozgovej kôry sa barbituráty, 90 mg prednizolónu, 10-20 mg relania podávajú intravenózne naraz. V závažných prípadoch, ak sú vyššie uvedené opatrenia neúčinné, sa pacient intubuje a prevedie na umelú pľúcnu ventiláciu.

• Alergická reakcia spôsobená zvýšenou citlivosťou (intoleranciou) na lokálne anestetické látky je anafylaktický šok.

Je potrebné okamžite ukončiť vyšetrenie, uložiť pacienta do postele a zaviesť inhaláciu zvlhčeného kyslíka. Intravenózne sa aplikuje 400 ml polyglucínu prúdovou injekciou, pridá sa 1 ml 0,1% roztoku adrenalínu, pridajú sa antihistaminiká (2 ml 2% roztoku suprastínu alebo 2 ml 1% roztoku difenhydramínu alebo 2 ml 0,1% roztoku tavegilu). Je potrebné použiť kortikosteroidy - 90 mg prednizolónu alebo 120 mg hydrokortizónacetátu.

V prípade bronchospazmu sa intravenózne podáva 10 ml 2,4% roztoku eufylínu na 10 ml 40% roztoku glukózy, prípravky vápnika (10 ml chloridu vápenatého alebo glukonátu vápenatého), hormóny, antihistaminiká a adrenalín.

V prípade silného stridorového dýchania (edém hrtana) sa cez anestetickú masku inhaluje zmes oxidu dusného s fluorotanom a kyslíkom a vykonáva sa aj všetko, čo sa robí pri bronchospazme. Ak sú tieto opatrenia neúčinné, je potrebné podať relaxanciá a intubovať pacienta s pokračovaním všetkej indikovanej terapie. Nevyhnutné je neustále monitorovanie pulzu, krvného tlaku, frekvencie dýchania a EKG.

• Spastické vagové reakcie s nedostatočnou anestéziou sliznice dýchacích ciest - laryngospazmus, bronchospazmus, srdcová arytmia.

Pri vykonávaní bronchoskopie na pozadí nedostatočnej anestézie sliznice dýchacích ciest sa v dôsledku podráždenia periférnych zakončení vagusového nervu, najmä v oblasti reflexogénnych zón (kariny, výbežky lobárnych a segmentálnych priedušiek), vyvíjajú spastické vagové reakcie s rozvojom laryngo- a bronchospazmu, ako aj srdcovej arytmie.

Laryngospazmus sa zvyčajne vyvíja po zavedení bronchofibroskopu cez hlasivkovú štrbinu.

Príčiny laryngospazmu:

• zavedenie studených anestetík;
• nedostatočná anestézia hlasiviek;
• hrubé, násilné zavedenie endoskopu cez hlasivkovú štrbinu;
• toxické účinky lokálnych anestetík (v prípade predávkovania).

Klinické prejavy laryngospazmu:

• inspiračná dýchavičnosť;
• cyanóza;
• excitácia.

V tomto prípade je potrebné vybrať bronchoskop z hrtana, znovu nainštalovať jeho distálny koniec nad hlasivkovú štrbinu a vstreknúť ďalšie množstvo anestetika na hlasivky (ak je anestézia nedostatočná). Laryngospazmus sa spravidla rýchlo zmierni. Ak sa však po 1-2 minútach zvýši dýchavičnosť a hypoxia, vyšetrenie sa zastaví a bronchoskop sa odstráni. Bronchospazmus sa vyvíja, keď:

• nedostatočná anestézia reflexogénnych zón;
• predávkovanie anestetikami (toxický účinok lokálnych anestetík);
• intolerancia lokálnych anestetík;
• zavedenie studených roztokov. Klinické prejavy bronchospazmu:
• expiračná dyspnoe (predĺžený výdych);
• sipot;
• cyanóza;
• excitácia;
• tachykardia;
• hypertenzia.

Ak sa vyvinie bronchospazmus, je potrebné:

1. Zastavte vyšetrenie, uložte pacienta a začnite s inhaláciou zvlhčeného kyslíka.
2. Pacientovi podajte dve dávky beta-stimulujúceho bronchodilatancia na inhaláciu (sympatomimetiká: berotek, astmopent, alupent, salbutamol, berodual).
3. Intravenózne podajte 10 ml 2,4% roztoku eufylínu v 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného a 60 mg prednizolónu.

Ak sa vyvinie astmatický stav, je potrebné pacienta intubovať, previesť ho na umelú pľúcnu ventiláciu a vykonať resuscitačné opatrenia.

Srdcová arytmia sa vyznačuje výskytom skupinových extrasystol, bradykardie a iných arytmií (komorového pôvodu). V týchto prípadoch je potrebné vyšetrenie zastaviť, pacienta uložiť, urobiť EKG, zavolať kardiológa. Zároveň by sa pacientovi mala intravenózne podať glukóza s antiarytmikami (izoptín 5-10 ml, srdcové glykozidy - strofantín alebo korglykón 1 ml).

Aby sa predišlo komplikáciám vznikajúcim na pozadí vagových spastických reakcií, je potrebné:

1. Do premedikácie je nevyhnutné zahrnúť atropín, ktorý má vagolytický účinok.
2. Používajte zahriate roztoky.
3. Starostlivo vykonajte anestéziu sliznice, najmä reflexogénnych zón, berúc do úvahy optimálne načasovanie nástupu anestézie (expozícia 1-2 minúty).
4. U pacientov so sklonom k bronchospazmu zahrňte do premedikácie intravenózne podanie 10 ml 2,4% roztoku eufylínu v 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného a bezprostredne pred začiatkom štúdie podajte 1-2 dávky akéhokoľvek aerosólu, ktorý pacient používa na inhaláciu.

Aby sa predišlo komplikáciám spôsobeným premedikáciou a lokálnou anestéziou, musia sa dodržiavať nasledujúce pravidlá:

• skontrolovať individuálnu citlivosť na anestetiká: anamnestické údaje, sublingválny test;
• vopred odmerajte dávku anestetika: dávka lidokaínu by nemala prekročiť 300 mg;
• Ak je v anamnéze intolerancia lidokaínu, bronchoskopia sa má vykonať v celkovej anestézii;
• na zníženie absorpcie anestetika je lepšie použiť aplikačnú (alebo inštalačnú) metódu aplikácie anestetika ako aerosólovú (inhalačnú, najmä ultrazvukovú) metódu, pretože absorpcia lokálnych anestetických látok sa zvyšuje v distálnom smere;
• Adekvátna premedikácia, pokojný stav pacienta a správna technika anestézie pomáhajú znížiť dávku anestetika;
• Aby sa predišlo vzniku závažných komplikácií, je potrebné počas anestézie a bronchoskopie starostlivo sledovať stav pacienta a pri prvých príznakoch systémovej reakcie vyšetrenie okamžite ukončiť.

Komplikácie spôsobené bronchofibroskopickými a endobronchiálnymi manipuláciami

Medzi komplikácie spôsobené priamym vykonaním bronchoskopie a endobronchiálnych manipulácií patria:

1. Hypoxické komplikácie spôsobené mechanickou obštrukciou dýchacích ciest v dôsledku zavedenia bronchoskopu a následnej nedostatočnej ventilácie.
2. Krvácanie.
3. Pneumotorax.
4. Perforácia bronchiálnej steny.
5. Horúčkový stav a exacerbácia zápalového procesu v prieduškách po bronchofibroskopii.
6. Bakterémia.

V dôsledku mechanickej obštrukcie dýchacích ciest počas zavedenia bronchoskopu sa tlak kyslíka znižuje o 10-20 mm Hg, čo vedie k hypoxickým poruchám, ktoré u pacientov s počiatočnou hypoxémiou (tlak kyslíka 70 mm Hg) môžu znížiť parciálny tlak kyslíka v krvi na kritickú hodnotu a spôsobiť hypoxiu myokardu so zvýšenou citlivosťou na cirkulujúce katecholamíny.

Hypoxické poruchy sú obzvlášť nebezpečné, ak sa vyvinú v kombinácii s komplikáciami, ako je laryngospazmus a bronchospazmus, s predávkovaním lokálnymi anestetikami alebo na pozadí spastických vagových reakcií.

Hypoxia myokardu je mimoriadne nebezpečná pre pacientov s ischemickou chorobou srdca, chronickou obštrukčnou bronchitídou a bronchiálnou astmou.

Ak sa u pacienta vyvinie laryngospazmus a bronchospazmus, vykoná sa súbor vyššie opísaných opatrení.

Ak má pacient záchvaty, je potrebné pomaly podávať barbituráty intravenózne kvapkaním (tiopental sodný alebo hexenal - až 2 g lieku v izotonickom roztoku chloridu sodného) počas niekoľkých hodín; neustále vykonávať inhaláciu kyslíka a nútenú diurézu (kvapkanie 4-5% roztoku sódy 200-400 ml a eufylínu na zvýšenie diurézy); predpísať hormonálne lieky na boj proti mozgovému edému na pozadí hypoxie.

Aby sa predišlo hypoxickým poruchám, je potrebné dodržiavať nasledujúce pravidlá:

• Ak je to možné, skráťte čas vyšetrenia u pacientov s počiatočnou hypoxiou (tlak kyslíka nižší ako 70 mm Hg).
• Vykonajte dôkladnú anestéziu.
• Zabezpečte nepretržité vháňanie zvlhčeného kyslíka.

Krvácanie z nosa sa vyskytuje pri transnazálnom zavedení bronchoskopu. Krvácanie komplikuje anestéziu, ale vyšetrenie sa nezastaví. Spravidla by sa nemali prijímať špeciálne opatrenia na zastavenie krvácania. Zavedený bronchoskop upcháva lúmen nosovej priechodnosti, čo pomáha zastaviť krvácanie. Ak krvácanie pokračuje aj po vybratí bronchoskopu na konci vyšetrenia, zastaví sa peroxidom vodíka.

Aby sa predišlo krvácaniu z nosa, je potrebné opatrne zaviesť bronchoskop cez dolný nosový priechod bez poškodenia sliznice nosového priechodu. Ak je nosový priechod úzky, netlačte cezň násilím, ale skúste zaviesť endoskop cez iný nosový priechod. Ak je aj tento pokus neúspešný, bronchoskop sa zavádza ústami.

Krvácanie po odbere biopsie sa vyskytuje v 1,3 % prípadov. Krvácanie je jednorazové uvoľnenie viac ako 50 ml krvi do lúmenu bronchiálneho stromu. Najzávažnejšie krvácanie nastáva pri odbere biopsie z bronchiálneho adenómu.

Taktika endoskopistu závisí od zdroja krvácania a jeho intenzity. Ak sa po odobratí biopsie z bronchiálneho nádoru objaví menšie krvácanie, je potrebné opatrne odsať krv cez endoskop, umyť priedušky „ľadovým“ izotonickým roztokom chloridu sodného. Ako hemostatické lieky môžete použiť 5% roztok kyseliny aminokaprónovej, lokálne podanie adroxónu, dicynónu.

Adroxon (0,025% roztok) je účinný pri kapilárnom krvácaní, ktoré sa vyznačuje zvýšenou priepustnosťou kapilárnych stien. Adroxon neúčinkuje pri masívnom krvácaní, najmä arteriálnom. Liek nespôsobuje zvýšenie krvného tlaku, neovplyvňuje srdcovú činnosť a zrážanlivosť krvi.

Adroxon sa má podávať cez katéter zavedený cez bioptický kanál endoskopu priamo do miesta krvácania po jeho predchádzajúcom zriedení v 1-2 ml „ľadovo studeného“ izotonického roztoku chloridu sodného.

Dicynon (12,5% roztok) je účinný pri zastavovaní kapilárneho krvácania. Liek normalizuje priepustnosť cievnej steny, zlepšuje mikrocirkuláciu a má hemostatický účinok. Hemostatický účinok je spojený s aktivačným účinkom na tvorbu tromboplastínu. Liek neovplyvňuje protrombínový čas, nemá hyperkoagulačné vlastnosti a nepodporuje tvorbu krvných zrazenín.

Ak sa objaví masívne krvácanie, endoskopista by mal vykonať nasledujúce opatrenia:

• je potrebné odstrániť bronchoskop a umiestniť pacienta na stranu krvácajúcich pľúc;
• ak má pacient respiračnú tieseň, je na pozadí umelej ventilácie pľúc indikovaná intubácia a odsávanie obsahu priedušnice a priedušiek širokým katétrom;
• môže byť potrebné vykonať rigidnú bronchoskopiu a tamponádu miesta krvácania pod vizuálnou kontrolou;
• Ak krvácanie pokračuje, je indikovaný chirurgický zákrok.

Hlavnou komplikáciou transbronchiálnej pľúcnej biopsie, rovnako ako pri priamej biopsii, je krvácanie. Ak sa po transbronchiálnej pľúcnej biopsii objaví krvácanie, prijímajú sa nasledujúce opatrenia:

• vykonať dôkladnú aspiráciu krvi;
• prieduška sa premyje „ľadovo studeným“ izotonickým roztokom chloridu sodného, 5% roztokom kyseliny aminokaprónovej;
• Adroxón a lidicinón sa podávajú lokálne;
• Používa sa metóda „zaseknutia“ distálneho konca bronchoskopu v ústí priedušky, z ktorej prúdi krv.

Krvácanie sa môže vyskytnúť aj počas punkčnej biopsie. Ak ihla počas punkcie bifurkačných lymfatických uzlín nie je striktne sagitálna, môže preniknúť do pľúcnej tepny, žily, ľavej predsiene a spôsobiť okrem krvácania aj vzduchovú embóliu. Krátkodobé krvácanie z miesta vpichu sa dá ľahko zastaviť.

Aby sa predišlo krvácaniu počas biopsie, musia sa dodržiavať nasledujúce pravidlá:

• Nikdy nerobte biopsiu z krvácajúcej lézie.
• Neodstraňujte tromby bioptickými kliešťami ani koncom endoskopu.
• Neodoberajte biopsie z cievnych nádorov.
• Pri odbere biopsie z adenómu je potrebné vybrať avaskulárne oblasti.
• Biopsiu nemožno vykonať, ak existujú akékoľvek poruchy systému zrážania krvi.
• Pri vykonávaní transbronchiálnej biopsie pľúc u pacientov dlhodobo užívajúcich kortikosteroidy a imunosupresíva je potrebná opatrnosť.
• Riziko krvácania počas punkčnej biopsie sa výrazne zníži, ak sa použijú ihly s malým priemerom.

Transbronchiálna biopsia pľúc môže byť komplikovaná pneumotoraxom. Pneumotorax je spôsobený poškodením viscerálnej pleury, keď sú bioptické kliešte zavedené príliš hlboko. Keď sa objavia komplikácie, pacient pociťuje bolesť na hrudníku, ťažkosti s dýchaním, dýchavičnosť a kašeľ.

V prípade obmedzeného parietálneho pneumotoraxu (kolaps pľúc o menej ako 1/3) je indikovaný pokoj a prísny pokoj na lôžku počas 3-4 dní. Počas tejto doby sa absorbuje vzduch. Ak je v pleurálnej dutine významné množstvo vzduchu, vykoná sa punkcia pleurálnej dutiny a odsávanie vzduchu. V prípade chlopňového pneumotoraxu a respiračného zlyhania je potrebná povinná drenáž pleurálnej dutiny.

Na prevenciu pneumotoraxu je potrebné:

1. Prísne dodržiavanie metodologických prvkov pri vykonávaní transbronchiálnej biopsie pľúc.
2. Povinná kontrola polohy bioptických klieští v dvoch projekciách, röntgenová kontrola po vykonaní biopsie.
3. Transbronchiálna biopsia pľúc by sa nemala vykonávať u pacientov s emfyzémom alebo polycystickým ochorením pľúc.
4. Transbronchiálna biopsia pľúc by sa nemala vykonávať na oboch stranách.

Perforácia bronchiálnej steny je zriedkavá komplikácia a môže sa vyskytnúť pri odstraňovaní ostrých cudzích telies, ako sú klince, špendlíky, ihly, drôty.

Je potrebné vopred preštudovať röntgenové snímky, ktoré sa musia urobiť v priamej a laterálnej projekcii. Ak počas odstraňovania cudzieho telesa dôjde k perforácii bronchiálnej steny, je indikovaná chirurgická liečba.

Aby sa predišlo tejto komplikácii, je pri odstraňovaní ostrých cudzích telies potrebné chrániť stenu priedušky pred ostrým koncom cudzieho telesa. Na to stlačte distálny koniec bronchoskopu na stenu priedušky a oddiaľte ho od ostrého konca cudzieho telesa. Tupý koniec cudzieho telesa môžete otočiť tak, aby ostrý koniec vyšiel zo sliznice.

Po vykonaní bronchoskopie môže dôjsť k zvýšeniu teploty, zhoršeniu celkového stavu, tj. môže sa vyvinúť „resorpčná horúčka“ ako reakcia na endobronchiálne manipulácie a absorpciu produktov rozpadu alebo alergická reakcia na roztoky používané pri bronchiálnej sanitácii (antiseptiká, mukolytiká, antibiotiká).

Klinické príznaky: zhoršenie celkového stavu, zvýšené množstvo spúta.

Röntgenové vyšetrenie odhalí fokálnu alebo konfluentnú infiltráciu pľúcneho tkaniva.

Nevyhnutná je detoxikačná terapia a užívanie antibakteriálnych liekov.

Bakterémia je závažná komplikácia, ktorá vzniká v dôsledku poškodenia bronchiálnej sliznice počas endobronchiálnych manipulácií v infikovaných dýchacích cestách (najmä v prítomnosti gramnegatívnych mikroorganizmov a Pseudomonas aeruginosa). Dochádza k invázii mikroflóry z dýchacích ciest do krvi.

Klinický obraz je charakterizovaný septickým stavom. Liečba je rovnaká ako pri sepse.

Aby sa zabránilo bakterémii, bronchoskop a pomocné nástroje by mali byť dôkladne dezinfikované a sterilizované a bronchiálny strom by mal byť manipulovaný atraumaticky.

Okrem všetkých vyššie uvedených opatrení je potrebné prijať ďalšie preventívne opatrenia, aby sa predišlo komplikáciám, najmä pri vykonávaní bronchoskopie ambulantne.

Pri určovaní indikácií pre bronchoskopiu je potrebné zohľadniť objem očakávaných diagnostických informácií a riziko štúdie, ktoré by nemalo presiahnuť nebezpečenstvo samotnej choroby.

Riziko vyšetrenia je vyššie, čím je pacient starší. Obzvlášť je potrebné zohľadniť vekový faktor pri vykonávaní vyšetrenia v ambulantnom prostredí, keď lekár nemá možnosť vyšetriť mnohé funkcie tela, čo by umožnilo objektívne posúdenie stavu pacienta a miery rizika bronchoskopie.

Pred vyšetrením by mal lekár pacientovi vysvetliť, ako sa má správať počas bronchoskopie. Hlavným cieľom rozhovoru je nadviazať kontakt s pacientom, zmierniť jeho pocit napätia. Je potrebné skrátiť čakaciu dobu na nadchádzajúce vyšetrenie.

V prítomnosti pacienta sú vylúčené akékoľvek cudzie rozhovory, najmä informácie negatívnej povahy. Počas bronchoskopie aj po nej by endoskopista nemal prejavovať žiadne emócie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]