Komplikácie hysteroskopie

Komplikácie hysteroskopie, ich liečba a prevencia

Nepochybne vzniká väčší počet komplikácií s operatívnou hysteroskopiou, komplexnými a predĺženými endoskopickými operáciami. Závažné komplikácie sú zriedkavé, musia sa však pamätať a byť schopní ich zabrániť a eliminovať včas.

Popísané komplikácie sa dajú rozdeliť do nasledujúcich skupín:

1. Chirurgické komplikácie.
2. Komplikácie anestézie.
3. Komplikácie spojené s rozšírením dutiny maternice.
4. Vzduchová embólia.
5. Komplikácie spôsobené dlhotrvajúcou nútenou polohou pacienta.

Chirurgické komplikácie

Chirurgické komplikácie s hysteroskopiou sú možné počas operácie aj po operácii.

Intraoperačné komplikácie

1. Perforácia maternice je najčastejšou komplikáciou pri diagnostike a operačnej hysteroskopii. Perforácia sa môže vyskytnúť s rozšírením krčka maternice alebo akoukoľvek chirurgickou manipuláciou v maternicovej dutine.

Predisponujúce faktory

• Ťažká retrovízia maternice.
• Zavedenie hysteroskopu bez dobrého viditeľnosti.
• Bežný karcinóm endometria.
• Starší vek pacienta, spôsobujúci zmeny v tkanivách súvisiace s vekom (atrofia krčka maternice, strata elasticity tkaniva).

Endoskopisti by mali okamžite identifikovať perforáciu maternice. Známky perforácie:

• Expandér vstupuje do hĺbky presahujúcej očakávanú dĺžku dutiny maternice.
• Neexistuje žiadny odtok vstrekovanej kvapaliny alebo nie je možné udržiavať tlak v maternicovej dutine.
• Môžete vidieť slučky v čreve alebo peritoneu malého panvového útvaru.
• Ak je hysteroskop v parametri (nepriepustná perforácia listov širokých maternicových väzov), endoskopista vidí veľmi zaujímavý obraz: tenké vlákna, podobné jemnému závoju.
• Pri perforácii perforácie steny maternice je viditeľný obraz ťažko interpretovaný správne.

Pri perforácii maternice (alebo podozrenia na perforáciu) sa operácia okamžite zastaví. Taktika manažmentu pacienta pri perforácii maternice závisí od veľkosti perforácie, jej polohy, mechanizmu perforácie, pravdepodobnosti poškodenia brušnej dutiny.

Konzervatívna liečba je indikovaná na malé rozmery perforácie a dôveru v neprítomnosti poškodenia orgánov v brušnej dutine, absencie znakov intraabdominálneho krvácania alebo modrín v parametri. Priraďte studené dno k dolnej časti brucha, znížte maternicové lieky, antibiotiká. Vykonajte dynamické pozorovanie.

Perforácia bočnej steny maternice je zriedkavá, ale môže viesť k vzniku hematómu v širokom zväzku. S nárastom hematómu je indikovaná laparotómia.

Pri práci s resektorom, resektoskopom a laserom sa vyskytujú závažné perforácie. Endoskopické nožnice vložené cez pracovný kanál hysteroskopu môžu zriedkavo poškodiť susedné orgány, častejšie sa to deje pri práci s resectoskopom alebo laserom. Riziko perforácie maternice je maximálne pri disekcii vnútromaternicovej synechy III stupňa a viac. Pri takejto patológii je ťažké rozpoznať anatomické orientačné body, preto sa odporúča vykonať kontrolnú laparoskopiu. Frekvencia perforácie maternice pri disekcii vnútromaternicovej synechie, dokonca aj pri laparoskopickej kontrole, je 2-3 na 100 operácií.

Perforácia počas operatívnej hysteroskopie je ľahko rozpoznateľná, pretože intrauterinný tlak prudko klesá kvôli toku tekutiny do brušnej dutiny, viditeľnosť sa prudko zhoršuje. Ak v tom čase elektróda nebola aktivovaná, operácia sa ihneď zastaví a pri absencii príznakov intraabdominálneho krvácania sa predpíše konzervatívna liečba. V prípade, že lekár nie je isté, či je elektróda bol aktivovaný v okamihu perforácie, a je tu možnosť poškodenia dutiny brušnej, je zobrazený laparoskopia šitie perforácii a revíziu dutiny brušnej, a ak je to potrebné - laparotómii.

Prevencia perforácie maternice

• Pozorné rozšírenie krčka maternice, možné použitie laminária.
• Zavedenie hysteroskopu do maternice pod vizuálnou kontrolou.
• Správna technická výkonnosť operácie.
• Zohľadnenie možnej hrúbky steny maternice v rôznych častiach.
• Laparoskopická kontrola pri komplexných operáciách s rizikom perforácie steny maternice.

2. Krvácanie počas diagnostiky a operačnej hysteroskopie môže byť spôsobené poškodením krčka maternicovými kliešťami, dilatátorom, krvácaním počas perforácie maternice.

Ak nastane krvácanie ihneď po ukončení operácie, musíte vyšetriť krčku maternice. Takéto krvácanie je zriedkavo hojné, vyžaduje kompresiu zranenej oblasti alebo šitie cervixu.

Krvácanie počas operatívnej hysteroskopie sa vyskytuje v 0,2 až 1% prípadov, najčastejšie s resekciou endometria a laserovou abláciou endometria kontaktnou technikou.

Krvácanie v dôsledku perforácie maternice je liečené v závislosti od povahy krvácania a perforácie, možno konzervatívna liečba, niekedy je potrebná laparotómia.

Krvácanie spôsobené hlbokým poškodením myometria a trauma veľkých ciev je najčastejšou komplikáciou, ktorá sa nevyskytuje na pozadí perforácie maternice. Po prvé, mali by ste pokúsiť koagulovať krvácanie s guľovou elektródou alebo laserovou koaguláciou. Ak to nepomôže, môžete vstúpiť do maternice katétra Foley č. 8 a nafúknuť. Je dovolené ponechať ju v maternicovej dutine 12 hodín (nie viac). Okrem toho sa vykonáva hemostatická liečba. Ak tento postup nepomôže (veľmi zriedkavo), musíte vykonať hysterektómiu.

Základné preventívne opatrenia lieta krvácanie: je nutné zabrániť hlbokej poškodeniu myometria, venovať osobitnú starostlivosť pri manipulácii na bočnej stene maternice av oblasti vnútorných osí, kde veľkých cievnych zväzkov.

Pooperačné komplikácie. V pooperačnom období sú najčastejšie komplikácie:

• Pooperačné krvácanie.
• Infekčné komplikácie.
• Tvorba intrauterinnej synechie.
• Hematometra.
• Tepelné poškodenie vnútorných orgánov.

1. Pooperačné krvácanie je pozorované v približne 2,2% prípadov (Loffler, 1994). Môže sa vyskytnúť 7. Až 10. Deň po ablácii endometria alebo resekcii myomatózneho uzla s veľkou intersticiálnou zložkou.

Zvyčajne pri takom krvácaní postačuje normálna hemostatická liečba.

2. Infekčné komplikácie sa vyskytujú častejšie 3-4. Deň po operácii, ale môžu sa rozvinúť nasledujúci deň. Ich frekvencia je 0,2%. Najčastejšie dochádza k exacerbácii chronického zápalu maternicových prídavkov, najmä v prítomnosti saktosalpinkov. Pri infekčných komplikáciách sa antibiotiká so širokým spektrom účinku s metronidazolom podávajú parenterálne počas 5 dní.

Prevencia. Ženy s rizikom v prípade septických komplikácií (časté zápaly maternice, pyometra, zvyšky vajíčka, atď), potrebné na prevádzku, a v pooperačnom období označujú cefalosporíny krátkodobú: I / 1 g na 30 minút pred chirurgickým zákrokom , potom iv v 1 g dvakrát s intervalom 12 hodín po operácii.

Preventívne predpisovanie antibiotík po hysteroskopických operáciách pre všetkých pacientov je nepraktické.

3. Intrauterinné synechiae sa môžu vytvoriť po komplexných hysteroskopických operáciách, ktoré vedú k tvorbe veľkého povrchu rany. Najčastejšie dochádza k vzniku synechií po ablácii endometria laserom.

Tvorba intrauterinnej synechy môže viesť k sekundárnej neplodnosti. Okrem toho je veľmi ťažké diagnostikovať hysteroskopicky rakovinu endometria, ktorá sa vyvinula na endometriálnom mieste skrytom synechiami.

Prevencia vzniku intrauterinnej synechie po hysteroskopických operáciách:

• Ak je plánovaná resekcia dvoch myomatóznych uzlov, operácia sa uskutočňuje v dvoch fázach v intervaloch 2-3 mesiacov, aby sa zabránilo vzniku veľkého povrchu rany.
• Po elektrochirurgickej ablácii endometria dochádza k tvorbe intrauterinných synechií menej často ako po laseri.
• Po disekcii intrauterinnej synechie sa odporúča podávať IUD a vymenovať cyklickú hormonálnu liečbu.
• Po komplikovaných hysteroskopických operáciách sa odporúča vykonať kontrolnú hysteroskopiu po 6-8 týždňoch s cieľom vylúčiť intrauterinné synechiá alebo ich zničiť. V tejto dobe sa vytvára jemná synechia, je ľahké ich zničiť.

4. Hematometria - zriedkavá patológia sprevádzaná cyklickými bolesťami v dolnej časti brucha a falošnou amenoreou. Vyskytuje sa v dôsledku poškodenia endo-krčka maternice a rozvoja jeho stenózy. Diagnóza sa vykonáva pomocou ultrazvuku. Odvodnenie sa môže vykonávať pod kontrolou hysteroskopie alebo ultrazvuku. Po snímaní je vhodné rozšíriť krčný kanál.

5. Tepelné poškodenie vnútorných orgánov (čreva, močového mechúra) sa často vyskytuje, keď je maternica perforovaná rektoskopovou slučkou alebo laserovým svetlom Nd-YAG. Ale popísané prípady, kedy je stena neporušenou maternicou, hrubého čreva a koagulačné nekróza je výsledkom premeny tepelnej energie cez stenu maternice ako v resectoscopy (Kivinecks, 1992), a pomocou Nd-YAG-laser (Perry, 1990).

Komplikácie anestézie

Komplikácie anestézie sa najčastejšie vyvíjajú v dôsledku alergických reakcií na injekčné anestetiká (až po vznik anafylaktického šoku). Preto pred operáciou, kompletným vyšetrením pacienta, je potrebný dôkladný zber anamnézy, najmä pokiaľ ide o intoleranciu liekov. Počas chirurgického zákroku sú možné aj ďalšie komplikácie anestézie, takže operačná miestnosť by mala byť vybavená anestéziou; Operácia sa vykonáva s konštantným sledovaním srdcovej frekvencie a krvného tlaku.

Komplikácie spojené s rozšírením dutiny maternice

Na rozšírenie maternicovej dutiny používajte CO ₂ a kvapalné médiá.

Komplikácie vyplývajúce z používania CO ₂

1. Srdcová arytmia spôsobená metabolickou acidózou.
2. Plynová embólia, niekedy vedie k smrti.

Známky plynovej embólie: prudký pokles krvného tlaku, cyanóza, auskultácia je určená "hlukom mlynského kolesa", prerušovaným dýchaním.

Tieto komplikácie sú liečené anesteziológom. Úspešnosť liečby závisí od času diagnostiky a skorého nástupu liečby komplikácií, preto by pracovná miestnosť mala byť vybavená všetkým potrebným na vykonanie resuscitácie.

Prevencia

1. Dodržiavanie odporúčaných parametrov prietoku plynu (50-60 ml / min) a tlaku v maternicovej dutine (40-50 mm Hg).
2. Na privádzanie plynu do maternicovej dutiny je možné použiť len zariadenia vhodné na hysteroskopiu (hysteforóra).

Komplikácie vyplývajúce z používania tekutých médií

Komplikácie a ich symptómy závisia od typu a množstva absorbovanej kvapaliny.

• 1,5% glycín môže spôsobiť nasledujúce komplikácie:
  • Nevoľnosť a závrat.
  • Giponatriemiya.
  • Tekuté preťaženie cievneho lôžka.
  • Prechodná hypertenzia po hypotenzii, sprevádzaná zmäteným vedomím a dezorientáciou.
  • Rozklad glycínu na amoniak (toxický produkt) vedie k encefalopatii, kóme, niekedy k smrti.
• 3-5% sorbitolu môže spôsobiť nasledujúce komplikácie:
  • Hypoglykémia u diabetických pacientov.
  • Hemolýza.
  • Tekuté preťaženie vaskulárneho lôžka s pľúcnym edémom a srdcovým zlyhaním. Jednoduché fyziologické roztoky môžu tiež viesť k tekutému preťaženiu cievneho lôžka, ale v miernejšej forme.
• Destilovaná voda. Ak používate destilovanú vodu na rozšírenie maternicovej dutiny, môže dôjsť k závažnej hemolýze, preto je najlepšie ju nepoužívať.
• Vysokomolekulárne médiá môžu spôsobiť nasledujúce podmienky:
  • Anafylaktický šok.
  • Syndróm respiračnej tiesne.
  • Edém pľúc.
  • Koagulopatie.

Pľúcne komplikácie v používaní Dextrany vysokej molekulovej hmotnosti je narastajúci objem plazmy dextránom obdržal krvného riečišťa (Lukacsko, 1985, Schinagl, 1990). Aby sa predišlo tejto komplikácii, kvapalné médiá s vysokou molekulovou hmotnosťou sa odporúčajú na použitie v malých množstvách (nie viac ako 500 ml) a na nepredĺžené operácie.

Liečba

1. Hypoglykémia u žien s cukrovkou. Vstúpiť / in glukózy pod kontrolou hladiny glukózy v krvi.
2. Hemolýza. Infúzna terapia sa uvádza pod starostlivou kontrolou funkcie obličiek a pečene.
3. Tekuté preťaženie cievneho lôžka. Zaviesť diuretiká a lieky na srdce, viesť kyslíkovú inhaláciu.
4. Hyponatrémia. Vstup do / v diuretikách a hypertonických roztokoch, je povinné kontrolovať obsah elektrolytov v krvi.
5. Encefalopatia a kóma spôsobená tvorbou amoniaku. Vykonajte hemodialýzu.
6. Anafylaktický šok. Zadajte adrenalín, antihistaminiká, glukokortikoidy, podajte infúznu terapiu a inhalujte kyslík.
7. Syndróm respiračnej tiesne sa lieči podávaním glukokortikoidov pomocou inhalácie kyslíka a niekedy je potrebný prenos na mechanickú ventiláciu.

Prevencia komplikácií zahŕňa nasledujúce pravidlá:

1. Použite rozšíriteľné prostredia, ktoré zodpovedajú plánovanej operácii.
2. Používajte zariadenie, ktoré vám umožňuje určiť tlak v dutine dutiny, aplikovať tekutinu určitou rýchlosťou a súčasne vysať ju.
3. Udržujte vnútromaternicový tlak pri používaní kvapaliny na rozšírenie dutiny dutiny na dostatočne nízkej úrovni, aby ste získali dobrý pohľad (priemer 75-80 mmHg).
4. Konštantne fixuje množstvo vstrekovanej a odoberanej kvapaliny, zabraňuje nedostatku tekutín viac ako 1500 ml pri použití roztokov s nízkou molekulovou hmotnosťou a 2000 ml pri použití fyziologického roztoku.
5. Zabráňte hlbokému poškodeniu myometria.
6. Pokúste sa vykonať operáciu čo najskôr.
7. Mnohí autori odporúčajú používať počas liečby lieky, ktoré redukujú myometrium a zavádzajú ich do krčka maternice

Vzduchová embólia

Vzduchová embólia je zriedkavá komplikácia hysteroskopie (možná s tekutou hysteroskopiou). Vzduchová embólia sa môže vyskytnúť, ak sa počas procedúry maternica nachádza nad úrovňou polohy srdca (keď je pacient v pozícii Trendelenburg) a keď vzduch vstupuje do systému endomatovej trubice. Riziko tejto komplikácie sa zvyšuje, ak pacient spontánne dýcha. Súčasne môže byť tlak vzduchu vyšší ako žilový tlak, čo vedie k tomu, že vzduch vstupuje do cievneho lôžka s embolizmom a možným smrteľným následkom.

Aby sa tomu zabránilo strašné komplikácie treba starostlivo monitorovať, aby vzduch nevstupuje do hadičky pre prívod tekutín, a nie na vykonanie operácie v polohe pacienta so zníženým koncom hlavy, a to najmä v prípade, že pacient je na spontánne dýchanie.

Komplikácie spôsobené dlhotrvajúcou nútenou polohou pacienta

Predĺžená nútená poloha pacienta môže viesť k nasledujúcim komplikáciám: poškodeniu brachiálneho plexu a chrbta, poškodeniu mäkkých tkanív, hlbokej žilovej trombóze holennej kosti.

Dlhá nepohodlná poloha ramena a predĺžená poloha ruky môže viesť k poraneniu brachiálneho plexu (niekedy to trvá 15 minút). Aby sa zabránilo zraneniu, anesteziológ musí zabezpečiť, aby pacientovo rameno a rameno boli pohodlne fixované. Predĺžená poloha so zdvihnutými dolnými končatinami v kresle s nesprávnou polohou držiakov môže tiež viesť k parestéze v nohách. Ak vzniknú takéto komplikácie, musí sa poradiť s neuropatológa.

Pacienti v anestézii nie sú dostatočne chránení pred poškodením trakcie chrbtice. Nepríjemné ťahanie pacienta nohami, aby sa vytvorila potrebná poloha na operačnom stole alebo zdvihnutie nohy, môže viesť k poškodeniu (pretiahnutiu) väziva chrbtice s výskytom chronickej bolesti na chrbte. Preto sa počas operácie nohy zriedia súčasne dvomi asistentmi, bránia sa v požadovanej polohe a fyziologicky fixujú.

Poškodenie mäkkých tkanív kovovými pohyblivými časťami operačného stola je popísané. Tieto zranenia sa najčastejšie vyskytujú, keď sa pacient odstráni z tabuľky. V prípade porušenia bezpečnosti môže dôjsť k popáleniu mäkkých tkanív počas elektrochirurgie. Preto musíte starostlivo sledovať pripojenie elektrických vodičov, ich integritu, správnu polohu neutrálnej elektródy.

Dlhodobý lokálny tlak na teľa na gynekologickom stolci môže viesť k trombóze hlbokých žíl dolných končatín. Ak existuje podozrenie na takúto trombózu, musíte sa pozrieť na možné tromboembolizmus pľúcnej artérie. Po potvrdení diagnózy je potrebné okamžite predpísať antikoagulancie, antibiotiká a konzultácie s cévnym chirurgom.

Neúčinnosť liečby

Kritériá pre účinnosť liečby závisia od mnohých faktorov vrátane očakávaní pacienta. Pred operáciou by mala byť žena informovaná o všetkých možných výsledkoch a dôsledkoch liečby. Účinnosť liečby je určená týmito faktormi:

• Správny výber pacientov.
• Pozorný prístup k podrobnostiam operácie.
• Porozprávajte sa s pacientom o charaktere navrhovanej operácie a jej možných dôsledkoch.

1. Pred excíziou septa v maternicovej dutine by sa žena mala povedať, že približne 15% pacientov po tejto operácii má neskôr potrat v prvom trimestri tehotenstva.
2. Po ablácii (resekcii) endometria, nie každý má amenoreu, hypomanorea sa vyvíja častejšie. Približne 15-20% pacientov má neúčinnú činnosť. Ak si to pacient želá, môžete ho znova použiť.
3. U pacientov, ktorí podstúpili hysteroskopickú myomektómiu, menorágia pretrváva v 20% prípadov. Odstránenie submukózneho uzla nezaručuje nástup tehotenstva u pacienta s neplodnosťou.
4. Po disekcii vnútromaternicových synechií (najmä bežných) u 60-80% pacientov nedochádza k gravidite. V prípade tehotenstva je možné zvýšiť placentu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]