Komplikácie po hemotransfúzii

Najčastejšími komplikáciami transfúzie sú triaška a febrilné nehemolytické reakcie. Najzávažnejšou komplikáciou je akútna hemolytická reakcia spôsobená transfúziou nekompatibilnou s ABO systémom a akútne poškodenie pľúc súvisiace s transfúziou, ktoré je spojené s vysokou úmrtnosťou.

Včasné rozpoznanie komplikácií pri transfúzii a informovanie krvnej banky je dôležité. Najčastejšími príznakmi sú zimnica, horúčka, dýchavičnosť, závraty, vyrážka, svrbenie a bolesť. Ak sa tieto príznaky objavia (okrem lokalizovanej vyrážky a svrbenia), transfúzia sa má okamžite zastaviť a pokračovať v intravenóznom podávaní fyziologického roztoku. Zvyšná krvná zložka a vzorka krvi príjemcu s antikoagulanciom sa majú poslať do krvnej banky na príslušné vyšetrenie. Ďalšie transfúzie sa majú odložiť, kým sa nezistí príčina reakcie; ak je transfúzia nevyhnutná, používa sa masa červených krviniek skupiny 0 s negatívnym Rh faktorom.

Hemolýza červených krviniek darcu alebo príjemcu počas transfúzie alebo po nej môže byť spôsobená nekompatibilitou ABO/Rh, plazmatickými protilátkami, hemolyzovanými alebo krehkými červenými krvinkami (napr. z prehriatia krvi, kontaktu s hypotonickými roztokmi). Najčastejšou a najzávažnejšou hemolýzou je, keď sú nekompatibilné červené krvinky darcu hemolyzované plazmatickými protilátkami príjemcu. Hemolytická reakcia môže byť akútna (do 24 hodín) alebo oneskorená (1 až 14 dní).

Akútna hemolytická transfúzna reakcia (AHTR)

V Spojených štátoch zomrie každý rok približne 20 ľudí na akútne hemolytické transfúzne reakcie. Akútne hemolytické transfúzne reakcie zvyčajne vyplývajú z interakcie protilátok z plazmy príjemcu s antigénmi červených krviniek darcu. Inkompatibilita ABO je najčastejšou príčinou akútnych hemolytických transfúznych reakcií. Protilátky proti antigénom krvných skupín iným ako ABO môžu tiež spôsobiť akútne hemolytické transfúzne reakcie. Najčastejšou príčinou akútnych hemolytických transfúznych reakcií nie je laboratórna chyba pri výbere krvi, ale skôr nesprávne označenie alebo zmiešanie krvného produktu bezprostredne pred transfúziou.

Hemolýza je intravaskulárna a spôsobuje hemoglobinúriu s rôznym stupňom akútneho zlyhania obličiek a možným rozvojom diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (DIC). Závažnosť akútnej hemolytickej transfúznej reakcie závisí od stupňa nekompatibility, množstva transfúzovanej krvi, rýchlosti podávania a zachovania funkcie obličiek, pečene a srdca. Akútna fáza sa zvyčajne vyvinie do 1 hodiny od začiatku transfúzie, ale môže sa vyskytnúť aj neskôr v priebehu transfúzie alebo bezprostredne po jej ukončení. Nástup je zvyčajne náhly. Pacient sa môže sťažovať na nepohodlie alebo úzkosť. Môže sa vyskytnúť dýchavičnosť, horúčka, zimnica, sčervenanie tváre a silná bolesť bedrovej chrbtice. Môže sa vyvinúť šok, ktorý sa prejavuje slabým, rýchlym pulzom, studenou, vlhkou pokožkou, zníženým krvným tlakom, nevoľnosťou a vracaním. Žltačka je dôsledkom hemolýzy.

Ak sa v celkovej anestézii vyvinie akútna hemolytická transfúzna reakcia, jedinými príznakmi, ktoré môžu byť prítomné, sú hypotenzia, nekontrolované krvácanie z miesta rezu a slizníc spôsobené rozvojom DIC a tmavý moč v dôsledku hemoglobinúrie.

Ak existuje podozrenie na akútnu hemolytickú transfúznu reakciu, jedným z prvých krokov je kontrola označenia transfúzneho média a osobných údajov pacienta. Diagnóza sa potvrdí meraním hemoglobínu v moči, sérovej LDH, bilirubínu a haptoglobínu. Intravaskulárna hemolýza produkuje voľný hemoglobín v plazme a moči; hladiny haptoglobínu sú veľmi nízke. Neskôr sa môže vyvinúť hyperbilirubinémia.

Po ukončení akútnej fázy závisí prognóza od stupňa vyvinutého zlyhania obličiek. Prítomnosť diurézy a pokles hladiny močoviny zvyčajne predznamenávajú zotavenie. Pri chronickom zlyhaní obličiek je výsledok zriedkavý. Dlhotrvajúca oligúria a šok sú zlými prognostickými znakmi.

Ak existuje podozrenie na akútnu hemolytickú transfúznu reakciu, transfúzia sa má zastaviť a začať s podpornou starostlivosťou. Cieľom počiatočnej liečby je udržiavať arteriálny tlak a prietok krvi obličkami, čo sa dosahuje intravenóznou infúziou 0,9 % roztoku chloridu sodného s furosemidom. Mal by sa dosiahnuť výdaj moču 100 ml/h počas 24 hodín. Počiatočná dávka furosemidu je 40 – 80 mg (1 – 2 mg/kg u detí) s tým, že dávka sa zvyšuje na udržanie výdaja moču 100 ml/h v prvý deň.

Antihypertenzíva sa podávajú s opatrnosťou. Presorické lieky, ktoré znižujú prietok krvi obličkami (napr. adrenalín, noradrenalín, vysoké dávky dopamínu), sú kontraindikované. Ak sú presorické lieky nevyhnutné, dopamín sa používa v dávke 2 – 5 mcg/(kg x min).

Je nevyhnutné urgentné vyšetrenie pacienta nefrológom, najmä ak sa do 2-3 hodín po začatí liečby nedostaví diuréza, čo môže naznačovať rozvoj akútnej tubulárnej nekrózy. V takýchto prípadoch môže byť hydratácia a diuretiká kontraindikované a je potrebná dialýza.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Oneskorená hemolytická transfúzna reakcia

Pacient senzibilizovaný na antigén červených krviniek má občas veľmi nízke hladiny protilátok a negatívny predtransfúzny test. Po transfúzii červených krviniek nesúcich antigén sa môže vyvinúť primárna alebo anamnestická odpoveď, ktorá spôsobí oneskorenú hemolytickú transfúznu reakciu, ktorá nemá dramatické prejavy akútnej hemolytickej transfúznej reakcie. Môže byť asymptomatická alebo spôsobiť miernu horúčku. Závažné príznaky sú zriedkavé. Zvyčajne dochádza k deštrukcii transfúzovaných červených krviniek (nesúcich antigén), čo vedie k zníženiu hematokritu a miernemu zvýšeniu koncentrácií LDH a bilirubínu. Keďže oneskorená hemolytická transfúzna reakcia je zvyčajne mierna a sama odznieva, často zostáva nezistená a klinicky sa prejavuje nevysvetliteľným poklesom koncentrácie hemoglobínu. Liečba závažných reakcií je podobná ako pri akútnej hemolytickej transfúznej reakcii.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Febrilné nehemolytické transfúzne reakcie

Febrilné reakcie sa môžu vyvinúť aj bez hemolýzy. Jednou z možných príčin febrilnej reakcie sú protilátky namierené proti leukocytovým antigénom systému HLA so všetkými ostatnými kompatibilnými parametrami darcovskej krvi. Táto príčina je najtypickejšia u pacientov, ktorí dostávajú časté krvné transfúzie. Druhou možnou príčinou sú cytokíny uvoľňované z leukocytov počas skladovania, najmä v koncentráte krvných doštičiek.

Klinicky sa febrilná reakcia vyznačuje zvýšením teploty o viac ako 1 °C, zimnicou a niekedy bolesťami hlavy a chrbta. Príznaky alergickej reakcie sa často vyvíjajú súčasne. Keďže horúčka a zimnica sprevádzajú aj závažné hemolytické transfúzne reakcie, všetci pacienti s febrilnými reakciami by mali byť vyšetrení podľa vyššie uvedeného postupu.

Väčšina febrilných reakcií sa úspešne lieči acetaminofénom a v prípade potreby difenhydramínom. Pacientom sa môže podať acetaminofén pred ďalšími transfúziami. Ak mal pacient viac ako jednu febrilnú reakciu, pred následnými transfúziami sa môžu použiť špeciálne antileukocytové filtre. Mnohé nemocnice používajú vopred pripravené krvné zložky s nízkym počtom bielych krviniek.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Alergické reakcie

Alergická reakcia na neznámu zložku darcovskej krvi je bežná a je spôsobená alergénmi v darcovskej plazme alebo menej často protilátkami od alergického darcu. Tieto reakcie sú zvyčajne mierne, s urtikáriou, opuchom a niekedy závratmi a bolesťami hlavy počas transfúzie alebo bezprostredne po nej. Horúčka je bežná. Menej časté sú dýchavičnosť, hlučné dýchanie a močová a fekálna inkontinencia, čo naznačuje generalizovaný kŕč hladkého svalstva. Anafylaxia je zriedkavá, najmä u príjemcov s deficitom IgA.

U pacientov s alergiou alebo alergickou reakciou po transfúzii v anamnéze sa môže pred transfúziou použiť profylaktické podanie antihistaminík (napr. difenhydramín 50 mg perorálne alebo intravenózne). Poznámka: lieky sa nikdy nemiešajú s krvou. Ak sa vyskytne alergická reakcia, transfúzia sa zastaví. Antihistaminiká (napr. difenhydramín 50 mg intravenózne) zvyčajne kontrolujú miernu urtikáriu a svrbenie a transfúziu je možné obnoviť. Stredne závažné reakcie (generalizovaná urtikária alebo mierny bronchospazmus) si však vyžadujú hydrokortizón (100 – 200 mg intravenózne) a závažná anafylaktická reakcia si vyžaduje dodatočné podanie adrenalínu 0,5 ml zriedeného v pomere 1:1000 subkutánne, ako aj vyšetrenie príčiny reakcie v spolupráci s krvnou bankou. Ďalšie transfúzie sa nevykonávajú, kým sa príčina úplne neobjasní. Pacienti so závažným deficitom IgA potrebujú transfúzie premytých červených krviniek, premytých krvných doštičiek a plazmy od darcov s deficitom IgA.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Preťaženie objemom

Vysoký osmotický tlak krvných produktov, najmä plnej krvi, zvyšuje objem intravaskulárnej tekutiny, čo môže viesť k objemovému preťaženiu, najmä u pacientov citlivých na tento faktor (napr. pri srdcovom alebo renálnom zlyhaní). Transfúzie plnej krvi sú u takýchto pacientov kontraindikované. Červené krvinky sa majú transfúzovať pomaly. Pacienta treba sledovať a ak sa objavia príznaky srdcového zlyhania (dýchavičnosť, sipot), transfúziu treba zastaviť a začať liečbu srdcového zlyhania.

Zvyčajne sa predpisujú diuretiká (furosemid 20 – 40 mg intravenózne). Ak je potrebné podať transfúziu veľkých objemov plazmy, napríklad pri predávkovaní warfarínom, furosemid sa môže použiť súčasne so začiatkom transfúzie krvi. U pacientov s vysokým rizikom objemového preťaženia (v prípade srdcového alebo renálneho zlyhania) sa vykonáva profylaktická liečba diuretikami (furosemid 20 – 40 mg intravenózne).

Akútne poškodenie pľúc

Akútne poškodenie pľúc spojené s transfúziou je zriedkavá komplikácia spôsobená protilátkami anti-HLA alebo antigranulocyty v plazme darcu, ktoré aglutinujú a degranulujú granulocyty príjemcu v pľúcach. Vyvíja sa akútny respiračný syndróm a röntgenové snímky hrudníka vykazujú charakteristické znaky nekardiogénneho pľúcneho edému. Po inkompatibilite ABO je druhou najčastejšou príčinou úmrtnosti spojenej s transfúziou. Incidencia je 1:5 000 – 10 000, ale mierne až stredne ťažké akútne poškodenie pľúc zvyčajne zostáva bez povšimnutia. Podporná starostlivosť zvyčajne vedie k zotaveniu bez dlhodobých následkov. Treba sa vyhnúť diuretikám. Boli hlásené prípady akútneho poškodenia pľúc.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Zvýšená afinita ku kyslíku

V krvi skladovanej dlhšie ako 7 dní sa znižuje obsah erytrocytového 2,3-difosfoglycerátu (DPG), čo vedie k zvýšeniu afinity k O2 _a bráni jeho uvoľňovaniu do tkanív. Existujú nepresvedčivé dôkazy o tom, že deficit 2,3-DPG je klinicky významný, s výnimkou prípadov výmennej transfúzie vykonanej u detí, u pacientov so kosáčikovitou anémiou s akútnym koronárnym syndrómom a mozgovou príhodou, u jednotlivých pacientov so závažným srdcovým zlyhaním. Po transfúzii červených krviniek dochádza k regenerácii 2,3-DPG v priebehu 12 – 24 hodín.

Reakcia štepu proti hostiteľovi (GVHD)

S transfúziou spojená reakcia štepu proti hostiteľovi je zvyčajne spôsobená transfúziou krvných produktov obsahujúcich imunokompetentné lymfocyty imunokompromitovaným pacientom. Darcovské lymfocyty napádajú tkanivá hostiteľa. Reakcia štepu proti hostiteľovi sa občas vyskytuje u imunokompetentných pacientov, ktorí dostávajú krv od darcov homozygotných pre HLA haplotyp (zvyčajne blízki príbuzní), pre ktorý je pacient heterozygotný. Medzi príznaky a prejavy patrí horúčka, vyrážka, nevoľnosť, krvavá vodnatá hnačka, lymfadenopatia a pancytopénia v dôsledku aplázie kostnej drene. Môže sa vyskytnúť aj žltačka a zvýšené pečeňové enzýmy. Reakcia štepu proti hostiteľovi sa vyskytuje v priebehu 4 až 30 dní po transfúziách a diagnostikuje sa na základe klinických príznakov a biopsie kože a kostnej drene. Úmrtnosť na reakciu štepu proti hostiteľovi presahuje 90 %, pretože neexistuje žiadna špecifická liečba.

Predbežné ožiarenie všetkých transfúzovaných krvných produktov zabraňuje vzniku reakcie štepu proti hostiteľovi (poškodenie DNA lymfocytov darcu). Toto sa vykonáva u príjemcov s imunodeficienčným stavom (hereditárne syndrómy imunodeficiencie, hematologické ochorenia, transplantácia hematopoetických kmeňových buniek, novorodenci) a tiež ak je darca príbuzný 1. stupňa alebo pri transfúzii HLA-kompatibilných zložiek iných ako hematopoetické kmeňové bunky.

Komplikácie masívnych transfúzií

Masívne transfúzie sú transfúzie väčšieho alebo rovného objemu krvi podanej za 24 hodín (napr. 10 jednotiek pre dospelého s hmotnosťou 70 kg). Keď pacient dostane takýto veľký objem uskladnenej krvi, jeho vlastná krv môže tvoriť len približne 1/3 pôvodného objemu.

V situáciách, ktoré nie sú komplikované dlhotrvajúcou hypotenziou alebo DIC, je najčastejšou komplikáciou masívnych transfúzií dilučná trombocytopénia. Krvné doštičky v uskladnenej krvi nie sú plne funkčné. Obsah koagulačných faktorov (okrem faktora VIII) zvyčajne zostáva dostatočný. Môže sa vyskytnúť mikrovaskulárne krvácanie (krvácanie z rezných ran, poranení kože). Na úpravu tohto typu krvácania u dospelých pacientov zvyčajne postačujú transfúzie 5 – 8 jednotiek (1 jednotka/10 kg) koncentrátu krvných doštičiek. Môže byť potrebné ďalšie podanie čerstvej zmrazenej plazmy a kryoprecipitátu.

Hypotermia spôsobená rýchlou transfúziou veľkého množstva studenej krvi môže spôsobiť arytmiu alebo akútne srdcové zlyhanie. Hypotermii sa dá predísť použitím zariadenia na jemné ohrev krvi. Iné metódy ohrevu (napr. mikrovlnná rúra) sú kontraindikované kvôli možnému poškodeniu červených krviniek a hemolýze.

Toxicita citrátu a draslíka sa zvyčajne nevyvíja ani pri masívnych transfúziách, ale tento typ toxicity môže byť zosilnený hypotermiou. U pacientov so zlyhaním pečene môže byť metabolizmus citrátu narušený. Hypokalciémia sa vyskytuje, ale zriedkavo si vyžaduje liečbu (10 ml 10 % roztoku glukonátu vápenatého sa podáva intravenózne nie rýchlejšie ako 10 minút). U pacientov so zlyhaním obličiek sa hladiny draslíka môžu zvýšiť, ak sa transfúziuje krv skladovaná dlhšie ako 1 týždeň (v krvi skladovanej menej ako 1 týždeň sa draslík zvyčajne akumuluje nevýznamne). Mechanická hemolýza počas transfúzie môže viesť k zvýšeniu hladín draslíka. Hypokaliémia sa môže vyskytnúť 24 hodín po transfúzii starých červených krviniek (viac ako 3 týždne skladovania), ktoré akumulujú draslík.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Infekčné komplikácie

Bakteriálna kontaminácia koncentrátov červených krviniek je zriedkavá a môže byť spôsobená zlou aseptickou technikou počas odberu alebo prechodnou asymptomatickou bakterémiou u darcu. Chladenie koncentrátu červených krviniek vo všeobecnosti obmedzuje rast baktérií, s výnimkou kryofilných organizmov, ako je Yersinia sp., ktoré môžu produkovať škodlivé hladiny endotoxínu. Všetky jednotky koncentrátu červených krviniek by sa mali denne kontrolovať na možný rast baktérií, čoho dôkazom je zmena farby prípravku. Pretože sa koncentrát krvných doštičiek skladuje pri izbovej teplote, existuje zvýšené riziko rastu baktérií a produkcie endotoxínov, ak je kontaminovaný. Aby sa minimalizoval rast baktérií, trvanlivosť je obmedzená na päť dní. Riziko bakteriálnej kontaminácie krvných doštičiek je 1:2500. Preto sa koncentrát krvných doštičiek rutinne testuje na baktérie.

Syfilis sa zriedkavo prenáša čerstvou krvou alebo krvnými doštičkami. Skladovanie krvi dlhšie ako 96 hodín pri teplote 4 – 10 °C ničí spirochéty. Hoci federálne predpisy vyžadujú sérologické testovanie darovanej krvi na syfilis, infikovaní darcovia sú v počiatočných štádiách ochorenia seronegatívni. U príjemcov infikovanej krvi sa môže vyvinúť charakteristická sekundárna vyrážka.

Hepatitída sa môže vyskytnúť po transfúzii akejkoľvek zložky krvi. Riziko sa znižuje inaktiváciou vírusu zahrievaním sérového albumínu a plazmatických bielkovín a použitím rekombinantných koncentrátov koagulačných faktorov. Testovanie na hepatitídu sa vyžaduje pre všetku darovanú krv. Riziko hepatitídy B je 1:200 000 a pre hepatitídu C 1:1,5 milióna. Vzhľadom na krátku viremickú fázu a súvisiace klinické prejavy, ktoré bránia darovaniu krvi, hepatitída A (infekčná hepatitída) nie je častou príčinou hepatitídy spojenej s transfúziou.

Infekcia HIV v Spojených štátoch je takmer výlučne HIV-1, hoci sa vyskytujú prípady HIV-2. Testovanie na protilátky proti obom vírusom je povinné. Vyžaduje sa aj test DNA na antigén HIV-1, ako aj na antigén HIV-1 p24. Okrem toho sú darcovia krvi pýtaní na ich životný štýl, na základe čoho ich možno klasifikovať ako vysoko rizikových z hľadiska infekcie HIV. HIV-0 nebol medzi darcami krvi identifikovaný. Odhadované riziko prenosu HIV transfúziou je 1 z 2 miliónov.

Cytomegalovírus (CMV) sa môže prenášať prostredníctvom bielych krviniek v transfúzii krvi. Vírus sa neprenáša prostredníctvom čerstvo zmrazenej plazmy. Keďže vírus nespôsobuje ochorenie u imunokompetentných príjemcov, rutinné testovanie protilátok z darcovskej krvi nie je potrebné. CMV však môže spôsobiť závažné alebo smrteľné ochorenie u imunosuprimovaných pacientov, ktorí musia dostávať krvné produkty negatívne na CMV od darcov, ktorí nemajú protilátky proti CMV, alebo u ktorých musia byť biele krvinky odstránené z krvi pomocou filtrov.

Ľudský T-bunkový lymfotropný vírus typu I (HTLV-I) môže u niektorých pacientov spôsobiť dospelý T-bunkový lymfóm/leukémiu, myelopatiu spojenú s HTLV-1, tropickú spastickú paraparézu a sérokonverziu po transfúzii. Všetci darcovia krvi sú testovaní na protilátky proti HTLV-I a HTLV-II. Odhadované riziko falošne negatívneho výsledku pri testovaní darcovskej krvi je 1:641 000.

Neboli hlásené žiadne prípady prenosu Creutzfeldtovej-Jakobovej choroby transfúziou a súčasná prax odrádza od darcovstva krvi od osôb, ktoré dostali ľudský rastový hormón, transplantáciu tvrdej pleny mater alebo od rodinných príslušníkov osôb s Creutzfeldtovou-Jakobovou chorobou. Nový variant Creutzfeldtovej-Jakobovej choroby (choroba šialených kráv) nie je prenosný. Darcovia, ktorí strávili značný čas v Spojenom kráľovstve a niektorých častiach Európy, sa však od darovania krvi odrádzajú.

Malária sa ľahko prenáša infikovanou krvou. Mnohí darcovia si neuvedomujú, že majú maláriu, ktorá môže byť latentná a prenosná 10 – 15 rokov. Uskladnenie krvi nezabráni prenosu malárie. Potenciálnych darcov by sa malo opýtať na maláriu a či navštívili oblasti, kde sa môže infekcia vyskytnúť. Darcovia, ktorí prekonali maláriu alebo sú imigrantmi či občanmi z endemických krajín, nesmú darovať krv 3 roky a cestovatelia do endemických krajín nesmú darovať krv 1 rok. Babezióza sa zriedkavo prenáša transfúziou.