Rhesus konflikt v tehotenstve - liečba

Manažment tehotných žien (všeobecné ustanovenia)

Manažment neočkovaných tehotných žien

• Titre protilátok by sa mali stanovovať mesačne.
• Ak sa v ktoromkoľvek štádiu tehotenstva zistia protilátky Rhesus anti-D, tehotná žena by mala byť liečená ako tehotná žena s imunizáciou proti Rhesus.
• Pri absencii izoimunizácie sa tehotnej žene v 28. týždni tehotenstva podáva imunoglobulín anti-Rh 0 (D).
• Ak bola profylaxia anti-D imunoglobulínmi vykonaná v 28. týždni, potom stanovenie protilátok v krvi tehotnej ženy nemá klinický význam.

Manažment tehotných žien imunizovaných (senzibilizovaných) proti Rh faktoru

Neinvazívne metódy na posúdenie závažnosti stavu plodu

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ultrazvuková diagnostika

Najpresnejšia diagnóza edematóznej formy hemolytickej choroby plodu sa stanovuje ultrazvukom. Pri absencii vodnatiek neexistujú spoľahlivé kritériá, ktoré by umožnili odhaliť príznaky závažnej anémie u plodu.

V prípade závažného fetálneho hydropsu sa zaznamenáva nasledovné:

• hydroperikardium (jeden z prvých príznakov);
• ascites a hydrothorax v kombinácii s polyhydramniónom sú veľmi nepriaznivým prognostickým znakom;
• kardiomegália;
• opuch pokožky hlavy (obzvlášť výrazný) a kože končatín;
• slabá kontraktilita a zhrubnuté steny srdcových komôr;
• zvýšená echogenicita čreva v dôsledku opuchu jeho stien;
• hypertrofovaná a zhrubnutá placenta v dôsledku edému, štruktúra placenty je homogénna;
• nezvyčajná poloha plodu známa ako „póza Budhu“, pri ktorej sú chrbtica a končatiny plodu odtiahnuté od nafúknutého brucha;
• všeobecné zníženie motorickej aktivity, čo je typické pre plod trpiaci závažnou hemolytickou chorobou.

Nasledujúce ultrazvukové príznaky naznačujú závažnosť hemolytického ochorenia plodu:

• rozšírenie pupočníkovej žily (viac ako 10 mm) vrátane zväčšenia priemeru jej intrahepatálnej časti;
• zvýšenie vertikálnej veľkosti pečene (v porovnaní s gestačnou normou);
• zhrubnutie placenty (o 0,5–1,0 cm alebo viac);
• zvýšenie rýchlosti prietoku krvi v zostupnej časti fetálnej aorty (rýchlosť sa mení nepriamo úmerne hladine fetálneho hemoglobínu);
• zvýšenie maximálnej systolickej rýchlosti prietoku krvi v strednej mozgovej artérii plodu.

Pri anémii dochádza k významnému zvýšeniu rýchlosti prietoku krvi v strednej mozgovej tepne, čo koreluje so závažnosťou anémie, citlivosť metódy je 100 %, falošne pozitívne výsledky sú 12 % pri predpovedaní stredne ťažkej a ťažkej fetálnej anémie. Rýchlosť prietoku krvi 1,69 MoM naznačuje ťažkú anémiu u plodu, 1,32 MoM - stredne ťažkú anémiu, ktorá nevyžaduje transfúziu krvi. Podľa iných výskumníkov si diagnostická hodnota tohto parametra vyžaduje ďalšie štúdium.

Na zistenie prvých príznakov hemolytického ochorenia plodu sa odporúča vykonať ultrazvukové vyšetrenie od 18. do 20. týždňa. Pred týmto obdobím sa ultrazvukové príznaky HDF zvyčajne nestanovujú. Opakovaný ultrazvuk sa vykonáva v 24. – 26. týždni, 30. – 32. týždni, 34. – 36. týždni a bezprostredne pred pôrodom. Načasovanie opakovaných vyšetrení sa určuje individuálne pre každú tehotnú ženu. V prípade potreby sa interval medzi vyšetreniami skracuje na 1 – 2 týždne a pri ťažkých formách HDF sa ultrazvuk vykonáva každé 1 – 3 dni.

V niektorých situáciách je ultrazvuková metóda jediným možným spôsobom monitorovania stavu plodu; najmä pri úniku plodovej vody, keď nie sú technické možnosti na amniocentézu a kordocentézu, keď je plodová voda kontaminovaná krvou alebo mekóniom, alebo keď pacientka odmieta invazívne zákroky.

Funkčný stav plodu u tehotných žien s Rh senzibilizáciou sa hodnotí pomocou kardiotokografie a biofyzikálneho profilu plodu, ktoré je vhodné vykonávať ambulantne, od 30. do 32. týždňa tehotenstva až do pôrodu. Pri výskyte príznakov chronickej hypoxie by sa mal monitoring vykonávať denne s cieľom včasného odhalenia zhoršenia stavu plodu.

CTG vykazuje zmeny charakteristické pre fetálnu hypoxiu, ktorých závažnosť sa zvyšuje so zvyšujúcou sa závažnosťou hemolytického ochorenia plodu. Registrácia krivky typu „sínusoid“ počas CTG naznačuje prítomnosť edematóznej formy hemolytického ochorenia a extrémne závažný stav plodu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Amniocentéza

Ak sa u predtým neočkovanej tehotnej ženy zistí imunizácia vo významných titroch, ďalším diagnostickým krokom je amniocentéza. Amniocentéza umožňuje diagnostikovať závažnosť hemolytickej anémie u plodu, pretože koncentrácia bilirubínu v plodovej vode odráža intenzitu prebiehajúcej hemolýzy.

Indikácie pre amniocentézu

• zaťažená pôrodnícka anamnéza (prenatálne, intranatálne alebo postnatálne úmrtie detí na závažné formy hypertenzie);
• prítomnosť detí, ktoré podstúpili výmennú transfúziu krvi (EBT) kvôli hypertenzii;
• detekcia ultrazvukových markerov GBP;
• hladina titra protilátok 1:16 alebo vyššia.

Vzhľadom na to, že hemolytická choroba plodu sa zriedkavo vyvíja pred 22. – 24. týždňom tehotenstva, vykonanie amniocentézy pred týmto termínom je nevhodné.

Metódou voľby je amniocentéza pod ultrazvukovým navádzaním, aby sa zabránilo traume placenty alebo pupočnej šnúry. Trauma spôsobuje krvácanie u plodu a matky, čo zvyšuje stupeň imunizácie.

Výsledná plodová voda (10 – 20 ml) sa rýchlo prenesie do tmavej nádoby a po centrifugácii a filtrácii sa podrobí spektrofotometrickej analýze.

[ 9 ], [ 10 ]

Spektrofotometria

Metóda používaná na identifikáciu a kvantitatívnu analýzu látok. Metóda je založená na závislosti optickej hustoty (OD) roztoku látky od vlnovej dĺžky svetla, ktoré ním prechádza.

Normálne je zmena OP plodovej vody v závislosti od vlnovej dĺžky prechádzajúceho svetla hladká krivka s maximálnou absorpciou pri krátkej vlnovej dĺžke. Ak je obsah bilirubínu v plodovej vode zvýšený, hodnoty OP vykazujú absorpčný pík pri vlnovej dĺžke 450 nm a veľkosť píku je úmerná obsahu pigmentu. Hodnota odchýlky je delta OP (delta OP-450) - rozdiel medzi získanou hodnotou a hodnotou OP na absorpčnom grafe normálnej plodovej vody pri rovnakej vlnovej dĺžke (450 nm). Delta OP-450 je priamo úmerná zvýšeniu koncentrácie derivátov bilirubínu v plodovej vode.

Nečistoty, ktoré spôsobujú nízky pík a môžu skresliť vzhľad krivky: krv dáva ostré píky pri 415, 540 a 580 nm, mekónium dáva absorpčný pík pri 412 nm.

Boli navrhnuté a používané rôzne systémy na hodnotenie spektrofotogramov – Lilyho stupnica, Fredova stupnica atď. Umožňujú určiť závažnosť ochorenia u plodu a zvoliť správnu taktiku liečby pacienta – konzervatívnu metódu, skorý pôrod alebo intrauterinné transfúzie. Lilyho stupnica však dokáže predpovedať závažnosť hemolytického ochorenia v treťom trimestri tehotenstva; v druhom trimestri je citlivosť nízka. Okrem toho je možné diagnostikovať buď veľmi závažné lézie plodu, alebo slabé, počiatočné príznaky.

Existujú 3 prognostické zóny (podľa Lilyho stupnice).

• Zóna I (dolná). Plod je zvyčajne nepoškodený a narodí sa s hladinou hemoglobínu v pupočníkovej krvi nad 120 g/l (normálna je 165 g/l). Táto situácia si nevyžaduje skorý pôrod.
• Zóna II (stredná). Predčasný pôrod sa nevykonáva, kým hladina bilirubínu nestúpne na hranicu nebezpečnej zóny III alebo kým plod nedosiahne 32. týždeň tehotenstva. Hladina hemoglobínu v pupočníkovej krvi je zvyčajne 80 – 120 g/l. Predčasný pôrod je indikovaný v nasledujúcich prípadoch:
  • pľúca plodu sú zrelé;
  • predchádzajúce vnútromaternicové úmrtie plodu sa vyskytlo v rovnakom časovom rámci;
  • prudký nárast delta OP-450 na 0,15 a viac.
• Zóna III (horná). Prenatálne úmrtie plodu je možné do 7-10 dní. Mala by sa vykonať transfúzia krvi a ak to nie je možné, mal by sa vykonať pôrod. Hladina hemoglobínu v pupočníkovej krvi je zvyčajne pod 90 g/l. Klesajúca krivka OP-450 nm po 2. alebo 3. vyšetrení je dobrým prognostickým znakom. Ak hodnoty delta OP-450 nm spadajú do zóny I, nie sú potrebné žiadne ďalšie intervencie.

Hodnotu optickej hustoty bilirubínu je možné stanoviť aj pomocou fotoelektrokolorimmetra (PEC). Pomocou PE s vlnovou dĺžkou 450 nm je možné skúmať plodovú vodu od 34. – 35. týždňa tehotenstva. Hladina optickej hustoty bilirubínu menšia ako 0,1 relatívnych jednotiek naznačuje neprítomnosť ochorenia plodu. Zvýšenie optickej hustoty bilirubínu nastáva pri rozvoji hypertenzie: hodnoty 0,1 – 0,15 naznačujú mierny stupeň ochorenia, 0,15 – 0,2 – stredný, PE viac ako 0,2 s vysokou pravdepodobnosťou naznačuje prítomnosť ťažkej formy GBP, čo naznačuje potrebu pôrodu.

Koncentrácia bilirubínu je nepriamym ukazovateľom hemolýzy a anémie u plodu. Presnejšie informácie možno získať priamym vyšetrením krvi plodu, získanej kordocentézou.

Krv sa odoberá z pupočnej šnúry pomocou aspiračnej ihly zavedenej transabdominálne pod ultrazvukovým dohľadom.

Metóda umožňuje určiť nasledujúce ukazovatele u plodu:

• krvná skupina a Rh faktor;
• hemoglobín a hematokrit;
• protilátky spojené s fetálnymi červenými krvinkami (priama Coombsova reakcia);
• bilirubín;
• počet retikulocytov;
• hladina srvátkového proteínu;
• KOS.

Ak má plod Rh-negatívnu krv, počas tehotenstva sa nevykonávajú žiadne ďalšie testy. Kordocentéza je obzvlášť dôležitá u žien s predchádzajúcou Rh imunizáciou, keď hladina protilátok nemôže slúžiť ako kritérium na posúdenie závažnosti hemolytického ochorenia plodu (pri vysokých titroch protilátok môže byť plod napriek tomu Rh-negatívny).

Vo väčšine prípadov ultrazvuková diagnostika, posúdenie rýchlosti prietoku krvi v strednej mozgovej tepne, výsledky amniocentézy a kordocentézy umožňujú vyvinúť správnu taktiku manažmentu pacienta. Plán manažmentu závisí od gestačného veku, stavu plodu a úrovne perinatálnej služby v danom zariadení (možnosť intrauterinných krvných transfúzií a dojčenia predčasne narodených detí).

Taktika vedenia tehotenstva v závislosti od výsledkov vyšetrenia

• Ak má pacientka delta OP 450 nm v zóne III alebo hladinu fetálneho hematokritu pod 30 %, alebo ak sú ultrazvukové príznaky fetálneho hydropsu, pôrod by sa mal uskutočniť po 34. týždni tehotenstva.
• V gestačnom období kratšom ako 34 týždňov s podobnými ukazovateľmi je potrebná buď intrauterinná transfúzia krvi, alebo pôrod.

Konečné rozhodnutie by sa malo urobiť na základe posúdenia zrelosti pľúc plodu, pôrodníckej anamnézy a zvýšených hladín bilirubínu v plodovej vode, ako aj možností perinatálnej služby. Ak nie sú možné intrauterinné krvné transfúzie, je potrebné predchádzať syndrómu respiračnej tiesne kortikosteroidmi počas 48 hodín. Pokus o pôrod sa môže uskutočniť 48 hodín po prvej dávke kortikosteroidov. Treba mať na pamäti, že hodnoty delta 459 nm po podaní kortikosteroidov klesajú, ale lekár by to nemal považovať za znak zlepšenia priebehu ochorenia.

Ak je obdobie tehotenstva kratšie ako 34 týždňov, pľúca plodu sú nezrelé a existuje možnosť vykonania intrauterinných krvných transfúzií, potom sa začnú vykonávať.

Metódy vykonávania intrauterinných krvných transfúzií

Existujú dva spôsoby vykonávania intrauterinných krvných transfúzií: intraperitoneálne - zavedenie erytrocytovej hmoty priamo do brušnej dutiny plodu (táto metóda sa v súčasnosti prakticky nepoužíva); intravaskulárne - zavedenie erytrocytovej hmoty do pupočnej žily.

Intravaskulárna transfúzia je metódou voľby kvôli nižšiemu riziku komplikácií a možnosti monitorovať závažnosť anémie a účinnosť liečby. Okrem toho je pri intravaskulárnej transfúzii možný dlhší interval medzi transfúziami a pôrod sa môže oddialiť, kým plod nedosiahne zrelší gestačný vek.

Intravaskulárna transfúzia krvi

Technika. Pod ultrazvukovou kontrolou sa určí poloha plodu a miesto vpichu pupočnej žily. Pomocou ihly kalibru 20 alebo 22 sa pupočná žila vpichne transabdominálne pod ultrazvukovou kontrolou v blízkosti miesta, kde odchádza od placenty. Na znehybnenie plodu sa plodu podávajú svalové relaxanciá intravaskulárne (cez pupočnú žilu) alebo intramuskulárne.

Transfúzia krvi sa vykonáva počiatočnou rýchlosťou 1–2 ml/min, pričom sa rýchlosť postupne zvyšuje na 10 ml/min. Pred a po transfúzii červených krviniek sa stanoví fetálny hematokrit. Konečný hematokrit určuje primeranosť transfúzie krvi. Požadovaný konečný hematokrit (po transfúzii) je 45 %. Pri ťažkej fetálnej anémii s hematokritom pod 30 % umožňujú transfúzie udržať hematokrit na úrovni blízkej normálu pre daný gestačný vek (45–50 %).

Požiadavky na červené krvinky: krvná skupina 0, Rh negatívne, testované a negatívne na hepatitídu B, C, cytomegalovírus a HIV, kompatibilné s matkou a plodom, umyté vo fyziologickom roztoku, aby sa minimalizovalo riziko vírusovej kontaminácie.

Interval medzi transfúziami závisí od hematokritu po transfúzii a je v priemere 2 – 3 týždne.

Intravaskulárna transfúzia krvi poskytuje:

• potlačenie tvorby červených krviniek plodu (v reakcii na menší počet Rh-pozitívnych buniek sa znižuje stimulácia materského imunitného systému);
• predĺžiť tehotenstvo do zrelšieho gestačného veku plodu a zabrániť komplikáciám spojeným s extrémnou predčasnosťou.

Komplikácie:

• úmrtie plodu (pri absencii hydropsu plodu v 0–2 % prípadov, s hydropsom plodu v 10–15 % prípadov);
• fetálna bradykardia v 8 % prípadov;
• amnionitída v 0,5 % prípadov;
• krvácanie z miesta vpichu v 1 % prípadov;
• predčasné pretrhnutie membrán v 0,5 % prípadov. Je ťažké posúdiť komplikácie, pretože sa liečia vážne choré plody.

Progresiu alebo regresiu hydropsu plodu možno sledovať ultrazvukom, čo umožňuje určiť indikácie pre opakovanú transfúziu. V 60 – 70 % prípadov je opakovaná transfúzia potrebná po 2 – 3 týždňoch. Amniocentéza má malú hodnotu po intrauterinnej transfúzii krvi, keď je plodová voda zvyčajne kontaminovaná krvou. V tomto prípade je možné falošné zvýšenie hladiny bilirubínu v plodovej vode.

O pôrod by sa malo pokúšať iba vtedy, keď je riziko predčasného pôrodu menšie ako riziko intrauterinnej transfúzie. Zvyčajne sa tak deje do 34. týždňa tehotenstva. Cisársky rez je optimálnou metódou pôrodu pri hydropse a ťažkej fetálnej anémii, keď existuje vysoké riziko ohrozenia plodu počas pôrodu. Počas pôrodu by mal byť prítomný novorodenecký tím s krvou na výmennú transfúziu.