Konflikt Rh počas tehotenstva: liečba

Manažment tehotných žien (všeobecné ustanovenia)

Riadenie neimunizovaných tehotných žien

• Titr protilátok by sa mal stanoviť každý mesiac.
• V prípade detekcie Rh-anti-D-protilátok v akomkoľvek období tehotenstva by sa tehotná žena mala držať ako pregnantná s imunizáciou Rh.
• Pri absencii izoimunizácie sa tehotnej žene podáva anti-Rh0 (D) -imunoglobulín v 28. Týždni tehotenstva.
• Ak sa za 28 týždňov uskutočnila profylaxia anti-D-imunoglobulínu, stanovenie protilátok v krvi tehotnej ženy nie je klinicky významné.

Risus-imunizované (citlivé) tehotné ženy

Neinvazívne metódy na hodnotenie závažnosti plodových stavov

[1], [2], [3], [4], [5]

Ultrazvuková diagnostika

Najpresnejšie je, že ultrazvuk je diagnostikovaný s edematóznou hemolytickou chorobou plodu. Pri absencii poklesu neexistujú žiadne spoľahlivé kritériá, ktoré by umožnili odhaliť známky ťažkej anémie u plodu.

Keď sa vyslovila fetálna kvapkajúca poznámka:

• hydroperikardium (jeden z prvých príznakov);
• ascites a hydrothorax v kombinácii s polyhydramnios - veľmi nepriaznivým prognostickým znakom;
• kardiomegalie;
• edém pokožky hlavy (najmä výrazná) a koža končatín;
• zlá kontraktilita a zhrubnuté steny srdcových komôr;
• zvýšená črevná echogénnosť spôsobená opuchom jeho steny;
• hypertrofované a zahustené z edému placenty, placentová štruktúra je homogénna;
• nezvyčajnú predstavu plodu, známu ako "predstavu Buddhy", v ktorej sú chrbtica a končatiny plodu odklonené od opuchnutého brucha;
• celkový pokles aktivity motora, ktorý je charakteristický pre plod trpiaci ťažkou hemolytickou chorobou.

Závažnosť hemolytickej choroby plodu je indikovaná nasledujúcimi znakmi ultrazvuku:

• zväčšenie žily pupočníkovej šnúry (viac ako 10 mm) vrátane zvýšenia priemeru intrahepatálneho oddelenia;
• zvýšenie vertikálnej veľkosti pečene (v porovnaní s gestačnou frekvenciou);
• zhrubnutie placenty (o 0,5-1,0 cm a viac);
• zvýšenie rýchlosti krvného prietoku v klesajúcej časti fetálnej aorty (rýchlosť sa mení inverzne s hladinou fetálneho hemoglobínu);
• zvýšenie maximálnej rýchlosti systolického krvného prietoku v strednej cerebrálnej artérii plodu.

V anémia vykazovali významné zvýšenie rýchlosti prietoku krvi v arteria cerebri media, ktorá koreluje so závažnosťou anémia, citlivosti metódy 100%, 12% falošne pozitívnych výsledkov v predikciu fetálnej anémia stredne ťažkou alebo ťažkou. Rýchlosť prúdenia krvi 1,69 MoM indikuje závažnú anémiu plodu, 1,32 MoM - anémia stredného stupňa, nevyžadujúca transfúziu krvi. Podľa iných výskumníkov je potrebné diagnostikovať túto hodnotu ďalšieho štúdie.

Na stanovenie prvých príznakov hemolytickej choroby plodu je účelné vykonať ultrazvukové vyšetrenie od 18. Do 20. Týždňa. Do tej doby nie sú ultrazvukové značky GBP v zásade určené. Sekundárny ultrazvuk sa vykonáva v 24-26 týždňoch, 30-32 týždňoch, 34-36 týždňoch a tesne pred podaním. U každej tehotnej ženy sa podmienky opakovaných výskumov vyvíjajú individuálne. V prípade potreby sa interval medzi štúdiami zníži na 1 až 2 týždne av prípade ťažkých foriem pľúcnej tuberkulózy sa ultrazvuk vykonáva každých 1 až 3 dni.

V niektorých situáciách je ultrazvuková metóda jediným možným spôsobom, ako sledovať plod; najmä vtedy, keď presakovanie plodovej vody, absencia technických možností amniocentéza a Kordocentéza, plodová voda, keď kontaminované krvi alebo mekónia, pacientovi zlyhanie z invazívnych postupov.

Funkčný stav plodu u tehotných žien s Rh senzibilizáciu hodnotená pomocou kardiotokografie a fetálnej biofyzikálne profil, ktorý sa s výhodou vykonáva ambulantne, od 30-32 týždňov tehotenstva až do pôrodu. Ak sú prítomné príznaky chronickej hypoxie, monitorovanie sa má vykonať denne, aby sa zistilo poškodenie plodu skoro.

V CTG sa zaznamenali zmeny fetálnej hypoxie, ktorých závažnosť sa zvyšuje s rastom závažnosti hemolytickej choroby plodu. Registrácia s CTG krivkou "sínusového" typu naznačuje prítomnosť edematóznej formy hemolytickej choroby a mimoriadne závažného stavu plodu.

[6], [7], [8]

Amniocentéza

Keď je imunizácia detegovaná vo významných titroch u predtým neimunizovaných tehotných žien, ďalšou etapou diagnostiky je amniocentéza. Amniocentéza umožňuje diagnostikovať závažnosť hemolytickej anémie u plodu, pretože koncentrácia bilirubínu v plodovej jamke odráža intenzitu hemolýzy, ktorá sa vyskytuje.

Indikácie pre amniocentézu

• vážená pôrodnícka anamnéza (ante-, intra- alebo postnatálna smrť detí z ťažkých foriem GB);
• prítomnosť detí, ktoré podstúpili náhradnú transfúziu krvi (PEP) v súvislosti s GB;
• Detekcia ultrazvukových markerov GBP;
• hladina titru protilátok je 1:16 a vyššia.

Vzhľadom na to, že hemolytická choroba plodu sa zriedkavo vyvíja až do 22 až 24 týždňov tehotenstva, amniocentéza pred týmto obdobím je nevhodná.

Spôsobom výberu je amniocentéza pod ultrazvukom, aby sa zabránilo traumu placenty alebo pupočnej šnúry. S traumou dochádza k krvácaniu u plodu a matky, čo zvyšuje stupeň imunizácie.

Výsledná amniotická tekutina (10 až 20 ml) sa rýchlo prenesie do tmavej nádoby a po centrifugácii a filtrácii sa podrobí spektrofotometrickej analýze.

[9], [10]

Spektrofotometria

Metóda používaná na identifikáciu a kvantifikáciu látok. Metóda je založená na závislosti optickej hustoty (OP) roztoku látky na vlnovej dĺžke prechádzajúceho svetla.

Zvyčajne je zmena OP v plodovej kvapaline v závislosti od vlnovej dĺžky preneseného svetla hladká krivka s maximálnou absorpciou na krátkej vlne. Ak je obsah bilirubínu v amniotickej tekutine zvýšený, hodnoty OD poskytujú absorpčný pík pri 450 nm, pričom veľkosť píku je úmerná obsahu pigmentu. Hodnota odchýlky je delta OD (delta OP-450) - rozdiel medzi získaným indexom a hodnotou OP na absorpčnej krivke normálnej amniotickej tekutiny pri rovnakej vlnovej dĺžke (450 nm). Delta OP-450 je priamo úmerná zvýšeniu koncentrácie derivátov bilirubínu v plodovej vode.

Nečistoty, ktoré spôsobujú nízky vrchol a môžu deformovať tvar krivky: krv dáva ostré píky pri 415, 540 a 580 nm, mekonium dáva absorpčný pík pri 412 nm.

Navrhované a rôzne systémy sa používajú pre vyhodnotenie spektrofotogramm -. Lily meradle Fred meradle, atď Môžu určiť závažnosť ochorenia u plodu a pacient zvoliť správny odkaz taktiku - konzervatívny metódu, čoskoro rodorazreshe nastavený alebo vnútromaternicové transfúzie. Avšak ľalie stupnice môže predvídať závažnosť hemolytickej ochorenia v III trimestri II trimestri nízku citlivosť. Navyše je možné diagnostikovať buď veľmi závažné poškodenia plodu, alebo slabé počiatočné príznaky.

K dispozícii sú 3 prognostické zóny (podľa stupnice Lily).

• Zóna I (nižšia). Plod zvyčajne nemá žiadne poškodenie a narodí sa s obsahom hemoglobínu v pupočníkovej krvi nad 120 g / l (norma 165 g / l). Takáto situácia si nevyžaduje skoré doručenie.
• Zóna II (stredná). Predčasné podanie sa nevykonáva, kým sa hladina bilirubínu nezvýši na hranicu nebezpečnej zóny III alebo plod nedosiahne 32 týždňov tehotenstva. Hladina hemoglobínu v pupočníkovej krvi je zvyčajne 80-120 g / l. Predčasné doručenie je uvedené v nasledujúcich prípadoch:
  • mierne plody;
  • predchádzajúca vnútromaternicová smrť plodu sa vyskytla v rovnakom období;
  • prudké zvýšenie hodnoty delta OP-450 na 0,15 a vyššie.
• Zóna III (horná časť). Antenatálna smrť plodu je možná do 7-10 dní. Mala by sa vykonať transfúzia krvi a pri absencii takejto možnosti by mala byť podaná dávka. Úroveň hemoglobínu z pupočníkovej krvi je zvyčajne nižšia ako 90 g / l. Klesajúca krivka OP-450 nm po 2. Alebo 3. Výskume je dobrým prognostickým znakom. Ak delta OP-450 nm spadá do zóny I, ďalšie zásahy sa nevyžadujú.

Hodnotu OPB možno určiť aj pomocou fotoelektrického kolorimetra (FEC). Aplikáciou FEC s vlnovou dĺžkou 450 nm sa môže vyšetriť plodová tekutina od 34-35 týždňov gravidity. Úroveň optickej hustoty bilirubínu je menšia ako 0,1 p.p. Svedčí o neprítomnosti ochorenia ovocia. Zvýšenie vývoj OPB GB nastáva pri: 0,1-0,15 hodnoty indikujú chorobu stupeň svetlo, 0,15-0,2 - priemer, OPB väčší ako 0,2, je pravdepodobné, že znamenať vážne SBP, čo znamená, že je potrebné dodávka.

Koncentrácia bilirubínu je nepriamym indikátorom hemolýzy a anémie u plodu. Presnejšie informácie možno získať vyšetrením plodovej krvi získanej priamo z cordocentézy.

Krv z pupečnej šnúry sa odoberie aspiračnou ihlou, ktorá je podaná transabdominálne pod ultrazvukovou kontrolou.

Metóda umožňuje určiť nasledujúce parametre v plodoch:

• krvná skupina a Rh faktor;
• hemoglobín a hematokrit;
• protilátky spojené s fetálnymi erytrocytmi (priama reakcia Coombs);
• bilirubín;
• počet retikulocytov;
• hladina srvátkového proteínu;
• CBS.

Ak je plod Rh-negatívna krv, počas gravidity sa nevykonáva žiadny ďalší výskum. Kordocentéza dôležité najmä u žien s predchádzajúcou Rh imunizácie, keď nemôžu byť hladina protilátok kritérium pre hodnotenie závažnosti fetálny hemolytického ochorenia (s vysokým titrom protilátok proti ovocia však môže byť Rh-negatívna).

Vo väčšine prípadov umožňuje ultrazvuková diagnostika, posúdenie rýchlosti prietoku krvi v strednej mozgovej tepne, výsledky amniocentézy a cordocentesy umožňujú rozvinúť správnu taktiku manažmentu pacienta. Plán starostlivosti závisí od obdobia tehotenstva, stavu plodu a od úrovne perinatálnej starostlivosti v tejto inštitúcii (možnosť vnútromaternicovej krvnej transfúzie a dojčiacich predčasne narodených detí).

Taktika správnosti tehotenstva v závislosti od výsledkov prieskumu

• V gestačnom veku dlhšom ako 34 týždňov, ak pacient má delta OP-450 nm v zóne III alebo hladinu hematokritu plodu pod 30% a tiež s ultrazvukovými príznakmi kvapky, má sa podať dodávka.
• V gestačných termínoch s menej ako 34 týždňami s podobnými indikátormi sa vyžaduje intrauterinná transfúzia krvi alebo dodanie.

Konečné rozhodnutie by malo byť založené na zhodnotení zrelosti plodu pľúc, dátové pôrodníckej anamnézy a vzostup hladín bilirubínu v plodovej vode a možnosti perinatálnej služby. Ak neexistujú žiadne podmienky pre vnútromaternicové transfúzie, niesť profylaxiu syndrómu dychovej tiesne kortikosteroidu po dobu 48 h. Aplikácia môže byť prijaté do 48 hodín po podaní prvej dávky kortikosteroidov. Treba mať na pamäti, že po zavedení kortikosteroidov sa hodnoty delta 459 nm znižujú, zatiaľ čo lekár by nemal považovať to za znak zlepšenia v priebehu ochorenia.

Ak je obdobie tehotenstva kratšie ako 34 týždňov, pľúca plodu sú nezrelé a existuje možnosť intrauterinnej transfúzie krvi a potom pokračovať v ich vykonávaní.

Metódy intrauterinnej transfúzie krvi

Existujú 2 spôsoby intrauterinnej hemotransfúzie: intraperitoneálne - zavedenie erytrocytovej hmoty priamo do brušnej dutiny plodu (metóda sa prakticky nepoužíva v súčasnosti); intravaskulárne - zavedenie erytrocytovej hmoty do žily pupočníka.

Intravaskulárna krvná transfúzia je metódou výberu kvôli nižšiemu riziku komplikácií a schopnosti sledovať závažnosť anémie a účinnosť liečby. Navyše, s intravaskulárnou krvnou transfúziou môže byť väčší interval medzi transfúziou a pôrodom oneskorený, kým plod nedosiahne vyspelý gestačný vek.

Intravaskulárna krvná transfúzia

Spotrebiče. Pod kontrolou ultrazvuku určite polohu plodu a miesto punkcie žily pupočnej šnúry. Gravidita 20-gauge alebo 22-gauge transabdominálna pod ultrazvukom kontroluje pupočnú žilu nie ďaleko od miesta jej odchodu z placenty. S cieľom imobilizovať plod intravaskulárne (cez pupočnú žilu) alebo intramuskulárne injikovanými svalovými relaxanciami.

Krvná transfúzia sa uskutočňuje s počiatočnou rýchlosťou 1 až 2 ml / min, pričom sa postupne zvyšuje rýchlosť na 10 ml / min. Pred a po hemotransfúzii sa hmotnosť erytrocytov určuje hematokritom plodu. Konečný hematokrit určuje primeranosť transfúzie krvi. Požadovaný konečný hematokrit (po transfúzii) je 45%. Pri závažnej anémii plodu s hematokritom pod 30% umožňujú transfúzie udržiavať hematokrit na úrovni blízkej normálu pre daný gestačný vek (45-50%).

Požiadavky na červených krviniek: krvná skupina 0 Rh negatívna boli testované negatívne na vírusu a hepatitídy B a C, cytomegalovírusu a vírusu HIV, kompatibilný s matku a plod, premyje v roztoku chloridu sodného, aby sa minimalizovalo riziko vírusovej kontaminácie.

Interval medzi transfúziami závisí od posttransfúzneho hematokritu a je v priemere 2-3 týždne.

Intravaskulárna krvná transfúzia poskytuje:

• potlačenie produkcie fetálnych erytrocytov (v dôsledku menšieho počtu Rh pozitívnych buniek dochádza k zníženiu stimulácie materského imunitného systému);
• predĺžiť tehotenstvo na dospelý gestačný vek plodu a zabrániť komplikáciám spojeným s hlbokým nedonosením.

Komplikácie:

• smrť plodu (pri absencii plodovej kvapky v 0-2% prípadov, s fetálnym edémom v 10-15% prípadov);
• bradykardia u plodu v 8% prípadov;
• amnionitída v 0,5% prípadov;
• krvácanie z miesta punkcie v 1% prípadov;
• predčasné pretrhnutie membrán v 0,5% prípadov Hodnotenie komplikácií nie je jednoduché kvôli liečbe ťažko chorého plodu.

Postup alebo regres fetálneho hydrocefalusu možno sledovať pomocou ultrazvuku, čo umožňuje určiť indikácie opakovanej transfúzie. V 60-70% prípadov po 2-3 týždňoch sa vyžaduje opakovaná transfúzia. Amniocentéza má malú hodnotu po intrauterinnej transfúzii, keď je plodová voda zvyčajne kontaminovaná krvou. V tomto prípade je možný falošný nárast hladiny bilirubínu v plodovej vode.

Pôrod by sa mal užívať len vtedy, ak je riziko spojené s predčasným pôrodom menšie ako riziko spojené s intrauterinnou transfúziou. V typických prípadoch to nastane v 34. Týždni tehotenstva. Cisárskym rezom je optimálny spôsob podávania v kvapkaní a ťažkej anémii u plodu, keď existuje vysoké riziko zhoršenia jeho stavu pri pôrode. Počas pôrodu by mala byť prítomná neonatálna brigáda, ktorá má k dispozícii krv na náhradnú transfúziu.