Kranioplastika

Kranioplastika je operácia na opravu lebky poškodenej v dôsledku dekompresných zásahov, depresívnych zlomenín, penetrujúcich rán a iných traumatických a patologických procesov.

Kranioplastika bola prvýkrát popísaná v 16. Storočí: bola to metóda nahradenia kostnej lebečnej chyby zlatou platňou. Postupom času sa táto technika vyvinula a zlato bolo najskôr nahradené celuloidom a hliníkom, potom platinou, striebrom a vitálom (zliatina kobaltu a chrómu), tantalom, nehrdzavejúcou oceľou a polyetylénom. V súčasnosti pokračuje vývoj technológií kranioplastiky: zdokonaľuje sa výber materiálov a techniky na vykonávanie operácie.[1]

Indikácie postupu

Hlavnou indikáciou pre kranioplastiku je prítomnosť defektu v lebke. Neexistujú žiadne obmedzenia týkajúce sa hraníc lézie, pre ktoré je indikovaná chirurgická intervencia. Pre každý konkrétny prípad sa berie do úvahy umiestnenie defektnej oblasti, kozmetické a estetické faktory, psychický stav obete, prítomnosť a znaky kombinovaných neurologických porúch.

V závislosti od načasovania intervencie môže byť kranioplastika primárna, primárne oneskorená (asi 7 týždňov po poranení) a oneskorená (viac ako 3 mesiace). Primárna kranioplastika je preferovaná, pretože môže byť vykonaná súčasne s intervenciou pri bezprostrednom poranení mozgu alebo traume. Často sa kranioplastika vykonáva v spojení s kožným štepením, dura mater.

Rekonštrukčná operácia na opravu kože sa vykonáva vyrezaním tkaniva jazvy, premiestnením a nahradením oblastí kože. Ak ide o rozsiahlu léziu, môže byť potrebná predbežná implantácia subkutánnej expanzie.

Ak sú kostné a lebečné defekty kombinované s poškodením dura mater, plastická rekonštrukčná kranioplastika sa vykonáva pomocou autotransplantátov, aloimplantátov a xenoimplantátov. Časti periostu a aponeurózy sa používajú ako autotransplantáty a syntetické membrány sú častejšie xenoimplantáty voľby.[2]

Príprava

Pri prijatí pacienta na neurochirurgické alebo neuroresuscitačné oddelenie lekár vykoná dôkladné klinické a neurologické vyšetrenie, v prípade potreby použije Glasgow Coma Scale (hodnotí sa reč, reakcia na bolesť, otvorenie očí pri akútnych kraniocerebrálnych poraneniach). V závislosti od indikácií odborník zistí mechanizmus výskytu defektu lebky, rozsah lézie, distribúciu. Použitie metód počítačovej vizualizácie pomáha lepšie pochopiť patofyziologické znaky defektu, identifikovať primárne a sekundárne poškodenie mozgu a predbežne posúdiť špecifiká kranioplastiky.[3]

Röntgenová diagnostická metóda sa používa na posúdenie poškodenia kostných štruktúr, penetrujúcich rán, detekciu intrakraniálnych rádiografických cudzích telies. V tejto situácii sa však uprednostňuje CT vyšetrenie. CT vyšetrenie sa používa na určenie:

• prítomnosť, umiestnenie a objem krvácania;
• prítomnosť a šírenie mozgového edému;
• Prítomnosť, umiestnenie a štruktúra lézií mozgovej hmoty;
• možné posunutie mediálnych štruktúr mozgu;
• stav likérového systému a cisterien, sulci a štrbín mozgu;
• stav kostí lebečnej klenby a spodiny lebečnej, typy zlomenín;
• stav a vnútorný obsah dutín;
• stav mäkkých tkanív.

Ak sa neurologické problémy zhoršia alebo intrakraniálny tlak stúpa, je nariadené opakované CT vyšetrenie.

Zobrazovanie magnetickou rezonanciou sa uprednostňuje, ak ide o poškodenie mozgových štruktúr susediacich s kosťami lebečnej klenby a základne lebky. MRI dokáže odhaliť akútne hypoxické alebo ischemické mozgové lézie, subakútne a chronické krvácania a rozlíšiť rôzne typy mozgového edému.

Modelovanie chýbajúcich častí lebky je založené na informáciách získaných počas predoperačných diagnostických štúdií - najmä počítačová tomografia, kraniografia. Implantát je možné vyrobiť fotopolymerizáciou tekutého monoméru pomocou laserovej stereolitografie (ak operácia kranioplastiky nie je núdzová). Táto metóda sa odporúča najmä v prípade komplexného alebo viacnásobného poškodenia kostí. Vyrobené implantáty sa finalizujú a „upravujú“ priamo počas procesu kranioplastiky.

Technika Kranioplastika

Pred prijatím na operačnú sálu sa pacient stiahne z obväzu, zmeria a vyšetrí sa krvný tlak. Poloha na operačnom stole: v ľahu, pomocou špeciálneho cervikálneho kotúča.

Kranioplastika sa vykonáva v endotracheálnej anestézii alebo infiltračnej regionálnej anestézii s premedikáciou ataralgéziou alebo neuroleptanalgéziou a 0,5% hydrochloridom novokaínu (40 ml).

Samotná operácia kranioplastiky začína excíziou jazvy puzdra – mozgu s minimálnou traumatizáciou podložného mozgového tkaniva. Chirurg rozoberie oblasť fúzie jazvy s hranicami kostného defektu. Ak sa použijú aloštepy alebo autoštepy, alebo ak sa použijú hydroxyapatitové kompozície, musia sa odkryť okraje defektných oblastí. Tým sa zabezpečí optimálne splynutie implantátu s lebečnými kosťami.

Počas kranioplastického modelovania sa neurochirurg snaží čo najpresnejšie reprodukovať tvar chýbajúceho segmentu. Tvarovaný prvok by nemal mať vyčnievajúce hrany alebo ostré hrany. Jeho inštalácia sa vykonáva zreteľne na susedné kosti.[4]

Je dôležité vziať do úvahy, že pri poškodení časovej oblasti sval rovnakého mena postupne atrofuje. Preto ani úplná zhoda vloženého prvku spánkovej kosti nezabráni vzniku kozmetickej chyby spôsobenej deformáciou mäkkého tkaniva. Tento problém je možné vyriešiť následnou kontúrovou plastikou mäkkého tkaniva: v oblasti atrofovaných svalov je implantát mierne hrubší, aby vyčnieval nad povrch lebečnej klenby, s mäkkým prechodom miesta adhézie vloženého prvku. Až na kosť.

Vyrobené a vymodelované implantáty sú umiestnené a fixované pozdĺž hraníc lézie. Fixácia prvku je povinná, inak hrozí následné posunutie.

Moderná neurochirurgia má prístup k množstvu materiálov, techník a metodológií pre kranioplastiku, čo umožňuje skryť lebečné lézie prakticky akejkoľvek konfigurácie a veľkosti s uspokojivým estetickým a funkčným výsledkom.

Na konci operácie sa zavedú drény do zóny pooperačnej rany v intersticiálnom priestore. Odstránia sa na 2. Deň po zásahu. Aplikuje sa obväz.

Trvanie operatívnej kranioplastiky sa mení v priebehu 3-4 hodín. Pooperačný pobyt pacienta v nemocnici je cca 7-10 dní. Stehy sa odstránia na 8.-10. Deň.

Kranioplastika defektu lebky

Dnes existuje možnosť použitia rôznych materiálov na kranioplastiku. Ide o autoštepy, aloštepy, xenoštepy. Výber vhodného materiálu vykonáva lekár, individuálne pre každý prípad. [5],[6]

V modernej transplantológii sa predpokladá, že použitý materiál musí nevyhnutne spĺňať množstvo požiadaviek, medzi ktoré patria:

• biokompatibilita;
• nedostatok karcinogenity;
• sterilizačné schopnosti;
• plasticita;
• možnosť kombinácie so stereolitografiou;
• možnosť osteointegrácie - fúzie so susedným kostným tkanivom bez tvorby jaziev spojivového tkaniva;
• schopnosť neurozobrazovania;
• mechanická odolnosť;
• nízka elektrická a tepelná vodivosť;
• primerané výrobné náklady;
• odolnosť voči infekcii.

Dodnes neexistuje štep, ktorý by spĺňal všetky tieto požiadavky. Jedinou výnimkou je autológna kosť – natívne kostné tkanivo pacienta. Preto je dôležité zachovať všetky prvky kostnej lebky, čo umožňuje ďalší rekonštrukčný zásah (rekonštrukcia lebky). Toto sa často praktizuje pri oprave depresívnej zlomeniny.

Kranioplastika lebky titánovou platničkou je vhodná na korekciu depresívnych poranení pomocou kostných stehov. Za kontraindikáciu sa považuje vydutie mozgu cez trepanačné okno a intenzívna infekcia tkanív v oblasti poranenia.[7]

Najvýhodnejšie sú autoštepy (z gréckeho „autos“ – vlastný). Autotransplantát môže byť zachovaný počas primárneho zásahu (dekompresná trepanácia). Odobraté kostné fragmenty sa transplantujú do podkožného tukového tkaniva prednej brušnej steny, prípadne do anterointernej plochy stehna. Ak pri primárnom zásahu nedošlo k ušetreniu materiálu, alebo pri malom kostnom defekte, použije sa autotransplantát štiepením kostných fragmentov (rozštiepenie kosti lebečnej klenby s ďalšou implantáciou do defektnej oblasti).

Autoimplantát môže byť vyrobený z časti rebra alebo bedrovej kosti. Medzi nevýhody tejto techniky patrí: objavenie sa kozmetického defektu v oblasti extrakcie materiálu, ťažkosti s vytvorením potrebnej oblasti implantátu a vysoké riziko resorpcie. Táto metóda sa však viac odporúča v pediatrickej praxi, čo je spôsobené maximálnym priblížením chemických a plastických vlastností kosti.

Estetická kranioplastika s použitím aloimplantátov (z gréckeho „ allos “ – iný – teda prevzatý od inej osoby) má množstvo výhod:

• nekomplikované spracovanie materiálu;
• nízke riziko lokálnych komplikácií;
• prijateľný estetický efekt.

Medzi nevýhody tejto metódy patria právne problémy so zberom biomateriálu, riziko prenosu špecifickej infekcie.

V súčasnosti sa za najbežnejšiu považuje najbežnejšia kranioplastika s umelou kostnou náhradou – takzvaná xenotransplantácia (z gréckeho „xenos“ mimozemšťan). Medzi najpopulárnejšie xenoimplantáty patria:

• metylmetakryláty;
• hydroxyapatitové implantáty;
• kovové implantáty.

Metylmetakrylátová kranioplastika

Metylmetakryláty sa používajú vo viac ako 70 % prípadov kranioplastiky. [8]Tieto implantáty ponúkajú množstvo výhod:

• jednoduché modelovanie;
• možno ľahko prispôsobiť akejkoľvek veľkosti;
• relatívne cenovo dostupné.

Existujú však aj "mínusy": pomerne vysoké riziká pooperačných komplikácií. V dôsledku alergénnych a toxických účinkov aktívneho zloženia metylmetakrylátov sa môže vyvinúť lokálny zápalový proces, preto sa so zvláštnou opatrnosťou používajú pri kranioplastikách u osôb so zaťaženou imunoalergickou anamnézou. [9],[10]

Kranioplastika s hydroxyapatitom

Použitie hydroxyapatitových implantátov je možné vo forme čistého hydroxyapatitového cementu, ak veľkosť defektu nepresahuje 30 cm². Ak je veľkosť väčšia, vykoná sa dodatočné vystuženie titánovou sieťovinou.[11]

Kranioplastika s hydroxyapatitom predpokladá takmer úplnú biokompatibilitu, implantáty nevyvolávajú protilátkové reakcie ani zápalovo-toxické reakcie, nie sú karcinogénne a neovplyvňujú imunitnú odpoveď. Malé kostné defekty pokryté hydroxyapatitom sa do roka a pol úplne resorbujú a nahradia kostným tkanivom. Ak je defekt významnej veľkosti, periféria implantátu je pevne spojená s tkanivom a čiastočne sa resorbuje, so stabilitou centrálnej implantovanej oblasti.[12]

Infekčné pooperačné komplikácie sú extrémne zriedkavé (menej ako 3 % prípadov). Medzi nevýhody:

• vysoké výrobné náklady;
• častá potreba dodatočného posilnenia;
• nedostatok možnosti kranioplastiky s týmto materiálom v oblastiach lebky, ktoré nesú funkčnú záťaž.

Dnes existujú hydroxyapatitové biokeramické materiály, ktoré sa vyrábajú stereolitografiou. Sú určené na prekrytie veľkých lebečných defektov a majú makro a mikroporéznu štruktúru pripomínajúcu štruktúru ľudskej kosti.[13]

Kranioplastika s kovovými a inými implantátmi

Používanie kovových systémov v kranioplastike je čoraz bežnejšie. Aktívne sa používa nehrdzavejúca oceľ, zliatiny chrómu, titánu a kobaltu a čistý titán. Posledná možnosť je najoptimálnejšia, pretože má vysokú biologickú kompatibilitu, odolnosť proti korózii, plasticitu a nezasahuje do počítačového alebo magnetického rezonančného zobrazovania.[14]

Obrysovú kranioplastiku je možné vykonať aj s implantátmi vyrobenými 3D technológiou, najmä stereolitografiou. Prvok potrebný na prekrytie kraniálneho defektu sa reprodukuje vrstvu po vrstve depresívnym vytvrdzovaním tekutého fotomonoméru pomocou fotopolymerizácie.

• Implantát môže byť vyrobený na základe plastového modelu ľudskej lebky. Tá slúži na ručné tvarovanie potrebnej plochy.
• Je možné vyrobiť formu: najprv sa chýbajúci prvok postaví na plátky a obrysy, potom sa získané informácie premenia na objemový model.

3D modely nie je možné vždy použiť. Napríklad pri množstve akútnych poranení mozgu sa musí urgentne vykonať kranioplastika, pričom výroba stereolitografického prvku trvá pomerne dlho.[15]

Kontraindikácie postupu

Kranioplastika je kontraindikovaná:

• Pri akútnych kombinovaných kraniocerebrálnych poraneniach a kranio-maxilofaciálnych poraneniach ťažkej povahy;
• pri dekompenzovaných kardiovaskulárnych patológiách;
• pri ochoreniach krvi, hyperkoagulačný syndróm;
• Choroby alebo patologické stavy, pri ktorých je kontraindikované používanie určitých liekov alebo medicínskych materiálov používaných pri kranioplastike.

Medzi ďalšie kontraindikácie: pretrvávajúce zvýšenie vnútrolebkového tlaku, infekčné procesy v mäkkých tkanivách hlavy, cudzie telesá, ako aj celkový vážny stav pacienta (ak existujú riziká, že pacient operáciu neprežije).

Dočasné kontraindikácie sa považujú za aktívne hnisavé zápalové procesy, zápal pľúc, infekciu močových ciest. V takejto situácii je potrebné odstrániť zápal, po ktorom nie sú žiadne prekážky pre kranioplastiku.

Dôsledky po postupe

Kranioplastika zahŕňa prevenciu rozvoja nepriaznivých účinkov spôsobených poškodením lebky. Zákrok dokáže nielen odstrániť kozmetické nedokonalosti, ale aj znížiť riziko závažných neurologických komplikácií.

Medzitým je samotná operácia kranioplastiky vážnou chirurgickou intervenciou, ktorá si vyžaduje špeciálny prístup a kvalifikáciu neurochirurgov.

Možné komplikácie po zákroku:

• sekundárna infekcia;
• odmietnutie implantátu;
• krvácajúca.

Ak boli porušené bezpečnostné odporúčania pre infekciu, počas prvých dní po kranioplastike sa môžu vyvinúť infekčné a zápalové procesy. Tomuto vývoju sa dá predísť tak, že sa náležitá pozornosť bude venovať antiseptickému ošetreniu, zabezpečeniu sterility tkanív a použitých materiálov.

Skoré pooperačné obdobie môže byť sprevádzané akumuláciou reaktívneho výpotku v oblasti kožno-aponeurotického laloku. V tejto situácii sa vykonáva punkcia a odsávanie exsudátu.

Zriedkavo, ale zriedkavo môže dôjsť k posunutiu implantátu, ak implantát nie je správne zaistený.[16]

Ak sa vyvinú infekčno-zápalové komplikácie, platňa môže byť odmietnutá na pozadí tvorby purulentno-zápalového zamerania. Ak k tomu dôjde, vykoná sa druhý zásah s odstránením implantovanej štruktúry a intenzívnou antibiotickou terapiou.

Pravdepodobnosť vzniku vzdialených následkov po kranioplastike závisí od mnohých faktorov, ako napríklad:

• z charakteristík poranenia (veľkosť, závažnosť, kombinované lézie atď.);
• individuálne charakteristiky pacienta (vek, celkový zdravotný stav, predchádzajúce poranenia lebky alebo operácie atď.);
• o priebehu skorého pooperačného obdobia, trvaní kómy a prítomnosti záchvatov;
• o kvalite rehabilitačných opatrení.

Spravidla platí, že čím ľahší je úraz a čím je pacient mladší, tým menej často sa tvoria komplikácie a tým menej závažné sú následky po kranioplastike.

K dlhodobým následkom operácií pri ťažkých poraneniach lebky patria chronické progresívne stavy sprevádzané neurologickými príznakmi (parézy, obrny, poruchy koordinácie a reči), mentálne a kognitívne poruchy, problémy s cirkuláciou tekutín a zlyhávanie vnútorných orgánov.

Za najčastejšie psychiatrické poruchy po kranioplastike sa považujú depresie, astenické a neurotické poruchy, ktoré si vyžadujú aktívnu psychoterapeutickú podporu. Prevencia vývoja takýchto následkov spočíva vo včasnej detekcii a liečbe počiatočných príznakov patológie. Pomocou špeciálnych testov sa zisťuje kvalita kognitívnych funkcií (pozornosť, aktivita myslenia, pamäť) av prípade potreby sa vykonáva liečba. Týmto spôsobom je možné zabrániť rozvoju demencie, ktorá je v aktívnom štádiu prakticky neliečiteľná (možno len spomaliť progresiu a zmierniť niektoré príznaky ochorenia).[17]

Starajte sa o postup

Po stabilizácii vitálnych funkcií organizmu v štádiu intenzívnej starostlivosti sa pristupuje k včasným rehabilitačným opatreniam, ktorých účelom je zabrániť vzniku komplikácií po kranioplastike a pripraviť organizmus na aktívnejšie rekonvalescencie.

Hlavná rehabilitácia sa začína po skončení akútneho pooperačného obdobia (tj minimálne 14 dní po operácii). Začiatok takýchto činností určuje ošetrujúci lekár. Pokračujte v rehabilitačných opatreniach, pokiaľ možno vysledovať pozitívnu dynamiku.

Rehabilitácia je predpísaná v kurzoch približne 3 týždňov. Frekvencia a počet takýchto kurzov závisí od stavu pacienta. Najdôležitejšie výsledky sú výsledky získané počas prvých 6-12 mesiacov po kranioplastike.

S cieľom primerane posúdiť potenciál obnovy sa bežne vykonávajú ďalšie štúdie:

• krvné testy;
• EKG, Holterov monitoring;
• MRI mozgu;
• elektroencefalografia;
• echokardiografia, ultrazvukové vyšetrenie vnútorných orgánov, ultrazvuková dopplerografia;
• hodnotenie evokovaných potenciálov, elektroneuromyografia.

V prípade potreby sa realizujú konzultácie s psychoterapeutom, psychiatrom, logopédom a pod.

Odporúčania pre pacientov podstupujúcich kranioplastiku:

• Pacienti, ktorí podstúpili kranioplastickú operáciu, majú často celý rad fyzických, kognitívnych, psychologických a psychosociálnych problémov, ktoré je potrebné zvážiť pri plánovaní intervencií na zotavenie.
• Prvýkrát po operácii kranioplastiky sa pacientovi neodporúča cestovať lietadlom, umožňuje výraznú fyzickú námahu a kolísanie tlaku.

Ak sa zistí, že pacient má neurologické deficity, bude potrebovať viac času na zotavenie. Kranioplastika zvyčajne zahŕňa dlhodobé sledovanie tímom rehabilitačných a neurologických špecialistov, ako aj lekárov z iných odborností.