Kranioplastika

Kranioplastika je operácia na opravu lebky poškodenej dekompresnými zákrokmi, vtlačenými zlomeninami, penetrujúcimi ranami a inými traumatickými a patologickými procesmi.

Kranioplastika bola prvýkrát opísaná v 16. storočí: išlo o metódu nahradenia kostného lebečného defektu zlatou platničkou. Postupom času sa technika vyvíjala a zlato bolo najprv nahradené celuloidom a hliníkom, potom platinou, striebrom a vitaliom (zliatina kobaltu a chrómu), tantalom, nehrdzavejúcou oceľou a polyetylénom. V súčasnosti vývoj technológií kranioplastiky pokračuje: výber materiálov a techník na vykonávanie operácie sa zlepšuje. [ 1 ]

Indikácie postupu

Hlavnou indikáciou pre kranioplastiku je prítomnosť defektu v lebke. Neexistujú žiadne obmedzenia týkajúce sa hraníc lézie, pre ktorú je indikovaný chirurgický zákrok. V každom konkrétnom prípade sa zohľadňuje umiestnenie defektnej oblasti, kozmetické a estetické faktory, psychický stav obete, prítomnosť a znaky kombinovaných neurologických porúch.

V závislosti od načasovania zákroku môže byť kranioplastika primárna, primárne oneskorená (približne 7 týždňov po poranení) a oneskorená (viac ako 3 mesiace). Primárna kranioplastika je uprednostňovaná, pretože sa môže vykonať súbežne so zákrokom pri bezprostrednom poranení mozgu alebo traume. Kranioplastika sa často vykonáva v spojení so štepením kože, dura mater.

Rekonštrukčná chirurgia kože sa vykonáva odstránením jazvového tkaniva, premiestnením a nahradením oblastí kože. Ak ide o rozsiahlu léziu, môže byť potrebná predbežná implantácia subkutánnej expanzie.

Ak sú kostné a lebečné defekty kombinované s poškodením tvrdej pleny, vykonáva sa plastická rekonštrukčná kranioplastika s použitím autotransplantátov, alograftov a xenograftov. Ako autotransplantáty sa používajú časti periostu a aponeurózy a častejšie sa ako xenografty voľby používajú syntetické membrány. [ 2 ]

Príprava

Keď je pacient prijatý na neurochirurgické alebo neuroresuscitačné oddelenie, lekár vykoná dôkladné klinické a neurologické vyšetrenie, v prípade potreby pomocou Glasgowskej stupnice kómy (hodnotí sa reč, reakcia na bolesť, otváranie očí pri akútnych kraniocerebrálnych poraneniach). V závislosti od indikácií špecialista zisťuje mechanizmus vzniku lebečnej defektu, rozsah lézie a jej šírenie. Použitie metód počítačovej vizualizácie pomáha lepšie pochopiť patofyziologické znaky defektu, identifikovať primárne a sekundárne poškodenie mozgu a predbežne posúdiť špecifiká kranioplastiky. [ 3 ]

Röntgenová diagnostická metóda sa používa na posúdenie poškodenia kostných štruktúr, penetrujúcich rán, detekcie intrakraniálnych cudzích teliesok na rádiografii. V tejto situácii sa však uprednostňuje počítačová tomografia (CT). CT vyšetrenia sa používajú na určenie:

• Prítomnosť, umiestnenie a objem krvácania;
• Prítomnosť a šírenie mozgového edému;
• Prítomnosť, umiestnenie a štruktúra lézií mozgovej hmoty;
• Možné posunutie mediálnych štruktúr mozgu;
• Stav likvorového systému a cisterien, žliabkov a štrbín mozgu;
• Stav kostí lebečnej klenby a lebečnej bázy, typy zlomenín;
• Stav a vnútorný obsah dutín;
• Stav mäkkých tkanív.

Opakované CT vyšetrenia sa predpisujú, ak sa neurologické problémy zhoršia alebo sa zvýši intrakraniálny tlak.

Magnetická rezonancia sa uprednostňuje, pokiaľ ide o poškodenie mozgových štruktúr susediacich s kosťami lebečnej klenby a lebečnej bázy. MRI dokáže odhaliť akútne hypoxické alebo ischemické mozgové lézie, subakútne a chronické krvácania a rozlíšiť rôzne typy mozgového edému.

Modelovanie chýbajúcich častí lebky je založené na informáciách získaných počas predoperačných diagnostických vyšetrení - najmä počítačovej tomografie, kraniografie. Implantát je možné vyrobiť fotopolymerizáciou tekutého monoméru, pomocou laserovej stereolitografie (ak kranioplastika nie je urgentná). Táto metóda sa odporúča najmä v prípade komplexného alebo viacnásobného poškodenia kostí. Vyrobené implantáty sa finalizujú a „nastavujú“ priamo počas procesu kranioplastiky.

Technika kranioplastika

Pred prijatím na operačnú sálu sa pacientovi odstráni obväz, zmeria sa mu krvný tlak a vyšetrí sa. Poloha na operačnom stole: v ľahu s použitím špeciálneho krčného valčeka.

Kranioplastika sa vykonáva v endotracheálnej anestézii alebo infiltračnej regionálnej anestézii s premedikáciou ataralgéziou alebo neuroleptanalgéziou a 0,5% novokaín hydrochloridom (40 ml).

Samotná kranioplastika začína excíziou jazvy medzi puzdrom a mozgom s minimálnou traumatizáciou podkladového mozgového tkaniva. Chirurg preparuje oblasť zrastu jazvy s hranicami kostného defektu. Ak sa používajú alotransplantáty alebo autotransplantáty, alebo ak sa používajú hydroxyapatitové kompozície, musia byť okraje defektných oblastí odkryté. Tým sa zabezpečí optimálne zrastenie implantátu s lebečnými kosťami.

Počas kranioplastického modelovania sa neurochirurg snaží čo najvernejšie reprodukovať tvar chýbajúceho segmentu. Vytvorený prvok by nemal mať vyčnievajúce hrany ani ostré hrany. Jeho inštalácia sa vykonáva jasne k susedným kostiam. [ 4 ]

Je dôležité vziať do úvahy, že pri poškodení spánkovej oblasti postupne atrofuje rovnomenný sval. Preto ani úplná zhoda vloženého prvku spánkovej kosti nezabráni vzniku kozmetickej chyby spôsobenej deformáciou mäkkých tkanív. Tento problém možno vyriešiť následnou plastikou kontúry mäkkých tkanív: v oblasti atrofovaných svalov sa implantát vytvorí mierne hrubší, aby vyčnieval nad povrch lebečnej klenby, s mäkkým prechodom miesta priľnutia vloženého prvku k kosti.

Vyrobené a modelované implantáty sa umiestnia a fixujú pozdĺž hraníc lézie. Fixácia prvku je povinná, inak existuje riziko následného posunutia.

Moderná neurochirurgia má prístup k širokej škále materiálov, techník a metodík pre kranioplastiku, čo umožňuje skryť lebečné lézie prakticky akejkoľvek konfigurácie a veľkosti s uspokojivým estetickým a funkčným výsledkom.

Na konci operácie sa do pooperačnej rany v intersticiálnom priestore zavedú drény. Odstránia sa druhý deň po zákroku. Aplikuje sa obväz.

Trvanie operačnej kranioplastiky sa pohybuje v rozmedzí 3-4 hodín. Pooperačný pobyt pacienta v nemocnici je približne 7-10 dní. Stehy sa odstraňujú na 8.-10. deň.

Kranioplastika lebečnej defektu

Dnes existuje možnosť použitia rôznych materiálov na kranioplastiku. Sú to autotransplantáty, alografty, xenografty. Výber vhodného materiálu vykonáva lekár individuálne pre každý prípad. [ 5 ], [ 6 ]

V modernej transplantológii sa predpokladá, že použitý materiál musí nevyhnutne spĺňať množstvo požiadaviek, medzi ktoré patria:

• Biokompatibilita;
• Nedostatok karcinogenity;
• Sterilizačné schopnosti;
• Plasticita;
• Možnosť kombinácie so stereolitografiou;
• Možnosť osteointegrácie - fúzie so susedným kostným tkanivom bez tvorby jaziev spojivového tkaniva;
• Schopnosť neurozobrazovania;
• Mechanická odolnosť;
• Nízka elektrická a tepelná vodivosť;
• Primerané výrobné náklady;
• Odolnosť voči infekcii.

Doteraz neexistuje žiadny štep, ktorý by spĺňal všetky tieto požiadavky. Jedinou výnimkou je autológna kosť – pôvodné kostné tkanivo pacienta. Preto je dôležité zachovať všetky prvky kostnej lebky, čo umožňuje ďalší rekonštrukčný zásah (rekonštrukciu lebky). Toto sa často praktizuje pri oprave vtlačenej zlomeniny.

Kranioplastika lebky titánovou platničkou je vhodná na korekciu vpadnutých poranení s použitím kostných stehov. Za kontraindikáciu sa považuje vydutie mozgu cez trepanačné okno a intenzívna infekcia tkanív v oblasti poranenia. [ 7 ]

Najpreferovanejšie sú autotransplantáty (z gréckeho „autos“ – vlastný). Autotransplantát je možné zachovať počas primárneho zákroku (dekompresná trepanácia). Odstránené kostné fragmenty sa transplantujú do podkožného tukového tkaniva prednej brušnej steny alebo do predno-vnútorného povrchu stehna. Ak sa materiál počas primárneho zákroku nezachoval alebo v prípade malého kostného defektu, použije sa autotransplantát štiepením kostných fragmentov (štiepenie kosti lebečnej klenby s ďalšou implantáciou do defektnej oblasti).

Autoimplantát môže byť vyrobený z časti rebra alebo bedrovej kosti. Medzi nevýhody tejto techniky patrí: výskyt kozmetickej chyby v oblasti extrakcie materiálu, ťažkosti s formovaním potrebnej plochy implantátu a vysoké riziko resorpcie. Táto metóda sa však viac odporúča v pediatrickej praxi, čo je spôsobené maximálnou aproximáciou chemických a plastických vlastností kosti.

Estetická kranioplastika s použitím aloimplantátov (z gréckeho „allos“ - iný - teda odobratý od inej osoby) má množstvo výhod:

• Nenáročné spracovanie materiálu;
• Nízke riziko lokálnych komplikácií;
• Prijateľný estetický efekt.

Medzi nevýhody tejto metódy patria právne problémy so zberom biomateriálu a riziko prenosu špecifickej infekcie.

V súčasnosti sa za najbežnejšiu považuje kranioplastika s umelou kostnou náhradou – tzv. xenotransplantácia (z gréckeho „xenos“ – mimozemšťan). Medzi najobľúbenejšie xenografty patria:

• Metylmetakryláty;
• Hydroxyapatitové implantáty;
• Kovové implantáty.

Kranioplastika metylmetakrylátom

Metylmetakryláty sa používajú vo viac ako 70 % prípadov kranioplastiky. [ 8 ] Tieto implantáty ponúkajú množstvo výhod:

• Ľahko sa modeluje;
• Dá sa ľahko nastaviť na akúkoľvek veľkosť;
• Relatívne cenovo dostupné.

Existujú však aj „mínusy“: relatívne vysoké riziko pooperačných komplikácií. Lokálny zápalový proces sa môže vyvinúť v dôsledku alergénnych a toxických účinkov účinnej látky metylmetakrylátov, preto sa pri kranioplastike u osôb so zaťaženou imunoalergickou anamnézou používajú s mimoriadnou opatrnosťou. [ 9 ], [ 10 ]

Kranioplastika s hydroxyapatitom

Použitie hydroxyapatitových implantátov je možné vo forme čistého hydroxyapatitového cementu, ak veľkosť defektu nepresahuje 30 cm². Ak je veľkosť väčšia, vykoná sa dodatočné vystuženie titánovou sieťkou. [ 11 ]

Kranioplastika s hydroxyapatitom predpokladá takmer úplnú biokompatibilitu, implantáty nevyvolávajú protilátkové reakcie ani zápalovo-toxické reakcie, nie sú karcinogénne a neovplyvňujú imunitnú odpoveď. Malé kostné defekty pokryté hydroxyapatitom sa úplne resorbujú a nahradia kostným tkanivom do jedného a pol roka. Ak je defekt značnej veľkosti, periféria implantátu je pevne zrastená s tkanivom a čiastočne resorbovaná, pričom centrálna implantovaná oblasť zostáva stabilná. [ 12 ]

Infekčné pooperačné komplikácie sú extrémne zriedkavé (menej ako 3 % prípadov). Medzi nevýhody patrí:

• Vysoké výrobné náklady;
• Častá potreba dodatočného vystuženia;
• Chýbajúca možnosť kranioplastiky s týmto materiálom v oblastiach lebky, ktoré nesú funkčnú záťaž.

Dnes existujú biokeramické materiály na báze hydroxyapatitu, ktoré sa vyrábajú stereolitografiou. Sú určené na pokrytie veľkých lebečných defektov a majú makro a mikroporéznu štruktúru pripomínajúcu štruktúru ľudskej kosti. [ 13 ]

Kranioplastika s kovovými a inými implantátmi

Používanie kovových systémov v kranioplastike sa stáva čoraz bežnejším. Aktívne sa používa nehrdzavejúca oceľ, zliatiny chrómu, titánu a kobaltu a čistý titán. Posledná možnosť je najoptimálnejšia, pretože má vysokú biologickú kompatibilitu, odolnosť proti korózii, plasticitu a neinterferuje s počítačovým ani magnetickým rezonančným zobrazovaním. [ 14 ]

Kontúrnu kranioplastiku je možné vykonať aj pomocou implantátov vyrobených 3D technológiou, najmä stereolitografiou. Prvok potrebný na zakrytie lebečnej defektu sa reprodukuje vrstvu po vrstve depresívnym vytvrdzovaním tekutého fotomonoméru pomocou fotopolymerizácie.

• Implantát je možné vyrobiť na základe plastového modelu ľudskej lebky. Ten sa používa na ručné vytvarovanie požadovanej oblasti.
• Je možné vyrobiť formu: najprv sa chýbajúci prvok postaví na rezoch a kontúrach, potom sa získané informácie transformujú do objemového modelu.

3D modely nie je vždy možné použiť. Napríklad pri mnohých akútnych poraneniach mozgu sa musí kranioplastika vykonať urgentne, zatiaľ čo výroba stereolitografického prvku trvá relatívne dlho. [ 15 ]

Kontraindikácie postupu

Kranioplastika je kontraindikovaná:

• Pri akútnych kombinovaných kraniocerebrálnych poraneniach a kranio-maxilofaciálnych poraneniach závažného charakteru;
• Pri dekompenzovaných kardiovaskulárnych patológiách;
• Pri ochoreniach krvi, hyperkoagulačnom syndróme;
• Choroby alebo patologické stavy, pri ktorých je použitie určitých liekov alebo zdravotníckych materiálov používaných pri kranioplastike kontraindikované.

Medzi ďalšie kontraindikácie patrí: pretrvávajúce zvýšenie intrakraniálneho tlaku, infekčné procesy v mäkkých tkanivách hlavy, cudzie telesá, ako aj všeobecný vážny stav pacienta (ak existuje riziko, že pacient operáciu neprežije).

Dočasné kontraindikácie sa považujú za aktívne hnisavé zápalové procesy, zápal pľúc, infekciu močových ciest. V takejto situácii je potrebné odstrániť zápal, po ktorom neexistujú žiadne prekážky pre kranioplastiku.

Dôsledky po postupe

Kranioplastika zahŕňa prevenciu vzniku nežiaducich účinkov spôsobených poškodením lebky. Zákrok môže nielen odstrániť kozmetické nedokonalosti, ale aj znížiť riziko závažných neurologických komplikácií.

Medzitým je samotná kranioplastika vážnym chirurgickým zákrokom, ktorý si vyžaduje špeciálny prístup a kvalifikáciu neurochirurgov.

Možné komplikácie po zákroku:

• Sekundárna infekcia;
• Odmietnutie implantátu;
• Krvácanie.

Ak boli porušené odporúčania týkajúce sa bezpečnosti infekcií, počas prvých dní po kranioplastike sa môžu vyvinúť infekčné a zápalové procesy. Tomuto vývoju sa dá predísť venovaním náležitej pozornosti antiseptickej liečbe a zabezpečením sterility použitých tkanív a materiálov.

Včasné pooperačné obdobie môže byť sprevádzané akumuláciou reaktívneho výpotku v oblasti kožno-aponeurotického laloku. V tejto situácii sa vykonáva punkcia a odsávanie exsudátu.

Zriedkavo, ale zriedkavo, môže dôjsť k posunutiu implantátu, ak implantát nie je správne zaistený. [ 16 ]

Ak sa vyvinú infekčno-zápalové komplikácie, platnička môže byť odmietnutá na pozadí vzniku hnisavého zápalového ložiska. V takom prípade sa vykoná druhý zákrok s odstránením implantovanej štruktúry a intenzívnou antibiotickou liečbou.

Pravdepodobnosť vzniku vzdialených následkov po kranioplastike závisí od mnohých faktorov, ako napríklad:

• Z charakteristík poranenia (veľkosť, závažnosť, kombinované lézie atď.);
• Individuálne charakteristiky pacienta (vek, celkový zdravotný stav, prekonané poranenia lebky alebo operácie atď.);
• O priebehu skorého pooperačného obdobia, trvaní kómy a prítomnosti záchvatov;
• O kvalite rehabilitačných opatrení.

Spravidla platí, že čím je poranenie miernejšie a čím je pacient mladší, tým menej často sa tvoria komplikácie a tým menej závažné sú následky po kranioplastike.

Medzi dlhodobé následky chirurgického zákroku pri ťažkých poraneniach lebky patria chronické progresívne stavy sprevádzané neurologickými príznakmi (paréza, paralýza, poruchy koordinácie a reči), duševné a kognitívne poruchy, problémy s cirkuláciou alkoholu a zlyhanie vnútorných orgánov.

Za najčastejšie psychiatrické poruchy po kranioplastike sa považujú depresia, astenické a neurotické poruchy, ktoré si vyžadujú aktívnu psychoterapeutickú podporu. Prevencia vzniku takýchto následkov spočíva vo včasnom odhalení a liečbe počiatočných príznakov patológie. Pomocou špeciálnych testov sa určuje kvalita kognitívnych funkcií (pozornosť, myšlienková činnosť, pamäť) a v prípade potreby sa vykonáva liečba. Týmto spôsobom je možné predchádzať vzniku demencie, ktorá je v aktívnom štádiu prakticky neliečiteľná (je možné len spomaliť progresiu a zmierniť niektoré príznaky ochorenia). [ 17 ]

Starajte sa o postup

Po stabilizácii životných funkcií organizmu v štádiu intenzívnej starostlivosti sa začínajú včasné rehabilitačné opatrenia, ktorých cieľom je predchádzať vzniku komplikácií po kranioplastike a pripraviť organizmus na aktívnejšie regeneračné opatrenia.

Hlavná rehabilitácia sa začína po skončení akútneho pooperačného obdobia (t. j. najneskôr 14 dní po operácii). Začiatok takýchto aktivít určuje ošetrujúci lekár. V rehabilitačných opatreniach sa pokračuje dovtedy, kým sa dá vysledovať pozitívna dynamika.

Rehabilitácia sa predpisuje v kúrach trvajúcich približne 3 týždne. Frekvencia a počet takýchto kúr závisí od stavu pacienta. Najdôležitejšie výsledky sú tie, ktoré sa dosiahnu počas prvých 6-12 mesiacov po kranioplastike.

Aby sa adekvátne posúdil potenciál zotavenia, bežne sa vykonávajú ďalšie štúdie:

• Krvné testy;
• EKG, Holterov monitoring;
• Magnetická rezonancia mozgu;
• Elektroencefalografia;
• Echokardiografia, ultrazvukové vyšetrenie vnútorných orgánov, ultrazvukový Doppler;
• Vyhodnotenie evokovaných potenciálov, elektroneuromyografia.

V prípade potreby sa vykonávajú konzultácie s psychoterapeutom, psychiatrom, logopédom atď.

Odporúčania pre pacientov podstupujúcich kranioplastiku:

• Pacienti, ktorí podstúpili kranioplastiku, majú často celý rad fyzických, kognitívnych, psychologických a psychosociálnych problémov, ktoré je potrebné zvážiť pri plánovaní rekonvalescenčných zákrokov.
• Prvýkrát po kranioplastike sa pacientovi neodporúča cestovať lietadlom, povoliť si výraznú fyzickú námahu a kolísanie tlaku.

Ak sa u pacienta zistí neurologický deficit, bude potrebovať viac času na zotavenie. Kranioplastika zvyčajne zahŕňa dlhodobé sledovanie tímom rehabilitačných a neurologických špecialistov, ako aj lekárov z iných odborov.