Kranioplastika

Kranioplastika je operácia na opravu poškodenej lebky v dôsledku dekompresných zásahov, depresívnych zlomenín, prenikajúcich rán a iných traumatických a patologických procesov.

Kranioplastika bola prvýkrát opísaná v 16. storočí: bola to metóda nahradenia kraniálnej defektu kraniálnym defektom zlatým tanierom. V priebehu času sa táto technika vyvinula a zlato sa najprv nahradilo celululoidom a hliníkom, potom platinou, striebrom a vitalium (zliatina kobalt-chromium), tantalu, nehrdzavejúcej ocele a polyetylénu. V súčasnosti sa vývoj kranioplastických technológií pokračuje: Výber materiálov a techník na vykonávanie operácie sa zlepšuje. [1]

Indikácie postupu

Hlavnou indikáciou kranioplastiky je prítomnosť defektu v lebke. Neexistujú žiadne obmedzenia o hraniciach lézie, pre ktorú je uvedený chirurgický zákrok. V každom konkrétnom prípade sa berie do úvahy umiestnenie defektnej oblasti, kozmetických a estetických faktorov, psychologický stav obete, prítomnosť a vlastnosti kombinovaných neurologických porúch.

V závislosti od načasovania intervencie môže byť kranioplastika primárna, primárna oneskorená (asi 7 týždňov po zranení) a oneskorená (viac ako 3 mesiace). Primárna kranioplastika je preferovaná, pretože sa môže vykonávať súčasne s intervenciou pre okamžité poškodenie mozgu alebo traumu. Kranioplastika sa často vykonáva v spojení s štepom kože, dura mater.

Rekonštruktívna chirurgia opravy kože sa vykonáva výcvikom tkaniva jaziev, premiestnením a výmenou oblastí kože. Ak ide o rozsiahlu léziu, môže sa vyžadovať predbežná implantácia subkutánnej expanzie.

Ak sú kostné a kraniálne defekty kombinované s poškodením Dura mater, plastová rekonštrukčná kranioplastika sa vykonáva pomocou autoimplantátov, aloimplantátov a xenoimplantátov. Časti perioste a aponeurózy sa používajú ako autoimplantáty a syntetické membrány sú častejšie xenoimplantátmi výberu. [2]

Príprava

Ak je pacient prijatý na neurochirurgickú alebo neuroresususcitačnú jednotku, lekár vykoná dôkladné klinické a neurologické vyšetrenie pomocou Glasgow Comma Scale, ak je to potrebné (reč, reakcia na bolesť, otvorenie očí pri akútnych kraniocerebrálnych poraneniach). V závislosti od indikácií špecialista zistí mechanizmus vzhľadu defektu lebky, rozsah lézie, distribúcie. Použitie metód vizualizácie počítača pomáha lepšie porozumieť patofyziologickým znakom defektu, identifikovať primárne a sekundárne poškodenie mozgu a predbežne hodnotiť špecifiká kranioplastiky. [3]

Rôntgenová diagnostická metóda sa používa na vyhodnotenie poškodenia kostných štruktúr, prenikajúcich rán, detekciu intrakraniálnych rádiografických cudzích telies. V tejto situácii je však uprednostňované skenovanie CT. CT skeny sa používajú na určenie:

• Prítomnosť, umiestnenie a objem krvácania;
• Prítomnosť a šírenie mozgového edému;
• Prítomnosť, umiestnenie a štruktúra lézií mozgovej hmoty;
• Možné posunutie stredných štruktúr mozgu;
• Stav systému alkoholu a cisterny, sulci a štrbiny mozgu;
• Stav kostí základne lebky a lebky, typy zlomenín;
• Stav a vnútorný obsah dutín;
• Mäkké tkanivové podmienky.

Opakované CT skeny sú usporiadané, ak sa neurologické problémy zhoršia alebo zvyšuje intrakraniálny tlak.

Zobrazovanie magnetickej rezonancie sa uprednostňuje, pokiaľ ide o poškodenie mozgových štruktúr susediacich s kosťami kosti lebky a základne lebky. MRI môže detekovať akútne hypoxické alebo ischemické mozgové lézie, subakútne a chronické krvácania a rozlišovať medzi rôznymi typmi mozgového edému.

Modelovanie chýbajúcich častí lebky je založené na informáciách získaných počas predoperačných diagnostických štúdií - najmä počítačová tomografia, kraniografia. Implantát môže byť vyrobený fotopolymerizáciou kvapalných monomérov pomocou laserovej stereolitografie (ak operácia kranioplastiky nie je núdzou). Táto metóda sa odporúča najmä v prípade komplexného alebo viacnásobného poškodenia kostí. Vyrobené implantáty sú dokončené a „upravené“ priamo počas procesu kranioplastiky.

Technika Kranioplastika

Pred vstupom do operačnej sály je pacient odstránený z obväzu, meria sa krvný tlak. Poloha na operačnom stole: Leženie, pomocou špeciálneho krčka maternice.

Kranioplastika sa vykonáva v endotracheálnej anestézii alebo infiltračnej regionálnej anestézii s premedikáciou s ataralgéziou alebo neuroleptanalgéziou a 0,5% novokaínového hydrochloridu (40 ml).

Samotná operácia kranioplastiky začína vyrezaním jazvy na plášti-cerebrálnu jazvu s minimálnou traumatizáciou základného mozgového tkaniva. Chirurg rozoberie oblasť fúzie jazvy s hranicami kostnej defektu. Ak sa používajú aloimplantáty alebo autoimplantáty, alebo ak sa použijú kompozície hydroxyapatitu, musia byť odkryté okraje chybných oblastí. Tým sa zabezpečí optimálna fúzia implantátu s kraniálnymi kosťami.

Počas kranioplastického modelovania sa neurochirurg pokúša čo najbližšie reprodukovať tvar chýbajúceho segmentu. Vytvorený prvok by nemal mať vyčnievajúce hrany alebo ostré hrany. Jeho inštalácia sa zreteľne vykonáva do susedných kostí. [4]

Je dôležité vziať do úvahy, že keď je poškodený časový región, sval rovnakého názvu postupne atrofie. Preto ani úplná zhoda vloženého časového kostného prvku nezabráni tvorbe kozmetickej chyby spôsobenej deformáciou mäkkého tkaniva. Tento problém sa dá vyriešiť následnou plastikou tvarovania mäkkých tkanív: v oblasti atrofovaných svalov je implantát vyrobený mierne hrubší, takže vyčnieva nad povrchom kraniálneho klenby s mäkkým prechodom miesta adhézie vloženého prvku k kosti.

Vyrobené a modelované implantáty sú umiestnené a fixované pozdĺž hraníc lézie. Fixácia prvku je povinná, inak existuje riziko následného posunu.

Moderná neurochirurgia má prístup k množstvu materiálov, techník a metodík pre kranioplastiku, čo umožňuje skrytie prakticky akejkoľvek konfigurácie a veľkosti, s uspokojivým estetickým a funkčným výsledkom.

Na konci operácie sa odtoky vkladajú do pooperačnej zóny rany v intersticiálnom priestore. Sú odstránené 2. deň po zásahu. Použije sa obväz.

Trvanie operatívnej kranioplastiky sa líši v priebehu 3-4 hodín. Pooperačný pobyt pacienta v nemocnici je asi 7-10 dní. Stehy sa odstránia 8.-10. deň.

Kranioplastika defektu lebky

Dnes existuje možnosť používať rôzne materiály pre kranioplastiku. Jedná sa o autoimplantáty, aloimplantáty, xenoimplantáty. Výber príslušného materiálu vykonáva lekár, individuálne pre každý prípad. [5], [6]

V modernej transplantológii sa predpokladá, že použitý materiál musí nevyhnutne spĺňať množstvo požiadaviek, medzi ktorými sú:

• Biokompatibilita;
• Nedostatok karcinogénnosti;
• Schopnosti sterilizácie;
• Plasticita;
• Možnosť kombinovania s stereolitografiou;
• Možnosť osteointegrácie - fúzia so susedným kostným tkanivom bez tvorby jaziev spojivových tkanív;
• Schopnosť neuroimagingu;
• Mechanický odpor;
• Nízka elektrická a tepelná vodivosť;
• Primerané výrobné náklady;
• Odolnosť proti infekcii.

K dnešnému dňu neexistuje žiadny štep, ktorý spĺňa všetky tieto požiadavky. Jedinou výnimkou je autológna kosť - pôvodné kostné tkanivo pacienta. Preto je dôležité zachovať všetky prvky kostnej lebky, ktorá umožňuje ďalšiu rekonštrukčnú intervenciu (rekonštrukcia lebky). Toto sa často praktizuje pri oprave depresívnej zlomeniny.

Kranioplastika lebky s titánovou doskou je primeraná na korekciu depresívnych zranení pri používaní kostných stehov. Kontraindikácia sa považuje za vydutie mozgu cez trepanačné okno a intenzívnu infekciu tkanív v oblasti zranenia. [7]

Autografie (z gréckych „autos“ - vlastných) sú najvýhodnejšie. Autografmus sa môže zachovať počas primárneho zásahu (trepanácia dekompresie). Odstránené kostné fragmenty sú transplantované do subkutánneho tukového tkaniva prednej brušnej steny alebo do predného povrchu stehna. Ak sa materiál nezastavil počas primárneho zásahu alebo v prípade malého kostného defektu, použije sa autoterplant rozdelením kostí (rozdelením kosti kraniálneho klenby s ďalšou implantáciou do chybnej oblasti).

Autoimplantát môže byť vyrobený z časti rebier alebo bránky. Medzi nevýhodami tejto techniky patrí: vzhľad kozmetického defektu v oblasti extrakcie materiálu, ťažkosti pri formovaní potrebnej oblasti implantátu a vysoké riziko resorpcie. Táto metóda sa však odporúča viac v detskej praxi, ktorá je spôsobená maximálnou aproximáciou chemických a plastických vlastností kosti.

Estetická kranioplastika pomocou aloimplantátov (z gréckeho „allos“ - iného - to znamená, odobraté od inej osoby) má množstvo výhod:

• Nekomplikované spracovanie materiálu;
• Nízke riziko miestnych komplikácií;
• Prijateľný estetický účinok.

Medzi nevýhody tejto metódy patria právne problémy so zberom biomateriálu, riziko prenosu špecifickej infekcie.

V súčasnosti sa najbežnejšia kranioplastika s umelou náhradou kostí - tzv. Medzi najobľúbenejšie xenoimplantáty patria:

• Metylmetakryláty;
• Hydroxyapatitové implantáty;
• Kovové implantáty.

Kranioplastika metylmetakrylátu

Metylmetakryláty sa používajú vo viac ako 70% prípadov kranioplastiky. [8] Tieto implantáty ponúkajú množstvo výhod:

• Ľahko sa modeluje;
• Dá sa ľahko upraviť na ľubovoľnú veľkosť;
• Relatívne cenovo dostupné.

Existujú však aj „mínus“: relatívne vysoké riziká pooperačných komplikácií. Lokálny zápalový proces sa môže vyvinúť v dôsledku alergénnych a toxických účinkov aktívneho zloženia metylmetakrylátov, takže sa používajú so špeciálnou opatrnosťou na kranioplastiku u osôb s zaťaženou imunoalrgickou anamnézou. [9], [10]

Kranioplastika s hydroxyapatitom

Použitie hydroxyapatitových implantátov je možné vo forme čistého hydroxyapatitového cementu, ak veľkosť defektu nepresiahne 30 cm². Ak je veľkosť väčšia, vykonáva sa ďalšie posilnenie s titánovou sieťou. [11]

Kranioplastika s hydroxyapatitom predpokladá takmer úplnú biokompatibilitu, implantáty nevyvolávajú protilátkové reakcie ani zápalové toxické reakcie, nie sú karcinogénne a neovplyvňujú imunitnú odpoveď. Malé kostné defekty pokryté hydroxyapatitom sú úplne resorbované a nahradené kostným tkanivom do jedného a pol roka. Ak je defekt významná, obvod implantátu je pevne spojený s tkanivom a čiastočne resorbovaný, so stabilitou centrálnej implantovanej oblasti. [12]

Infekčné pooperačné komplikácie sú mimoriadne zriedkavé (menej ako 3% prípadov). Medzi nevýhodami:

• Vysoké výrobné náklady;
• Častá potreba dodatočného zosilnenia;
• Nedostatok možnosti kranioplastiky s týmto materiálom v oblastiach lebky, ktoré nesú funkčné zaťaženie.

Dnes existujú hydroxyapatitové bioceramické materiály, ktoré sa vyrábajú stereolitografiou. Sú navrhnuté tak, aby pokrývali veľké kraniálne defekty a majú makro a mikroporéznu štruktúru pripomínajúcu štruktúru ľudskej kosti. [13]

Kranioplastika s kovom a inými implantátmi

Používanie kovových systémov v kranioplastike sa stáva čoraz bežnejším. Aktívne sa používajú nehrdzavejúca oceľ, chróm, zliatiny titánu a kobaltu a čistý titán. Posledná možnosť je najoptimálnejšia, pretože má vysokú biologickú kompatibilitu, odolnosť proti korózii, plasticitu a nezasahuje do zobrazovania počítačovej alebo magnetickej rezonancie. [14]

Obrysová kranioplastika sa môže vykonávať aj s implantátmi produkovanými 3D technológiou, najmä stereolitografiou. Prvok potrebný na pokrytie kraniálneho defektu je reprodukovaný vrstvou vrstvou depresívnym vytvrdzovaním kvapalného fotomonómie pomocou fotopolymerizácie.

• Implantát môže byť vyrobený na základe plastového modelu ľudskej lebky. Používa sa na tvarovanie požadovanej oblasti ručne.
• Je možné vytvoriť formu: Najprv je chýbajúci prvok postavený na plátkoch a kontúrach, potom sa získané informácie transformujú na objemový model.

Modely 3 D sa nedajú vždy použiť. Napríklad pri mnohých akútnych poraneniach mozgu sa musí naliehavo vykonávať chirurgia kranioplastiky, zatiaľ čo produkcia stereolitografického prvku trvá relatívne dlho. [15]

Kontraindikácie postupu

Kranioplastika je kontraindikovaná:

• Pri akútnych kombinovaných kraniorebrálnych zraneniach a zraneniach Cranio-Maxillofacial závažnej povahy;
• V dekompenzovaných kardiovaskulárnych patológiách;
• Pri krvných chorobách hyperkoaguliteľný syndróm;
• Chodiny alebo patologické stavy, pre ktoré je kontraindikované používanie určitých liekov alebo zdravotných materiálov používaných pri kranioplastike.

Medzi ďalšie kontraindikácie: pretrvávajúce zvýšenie intrakraniálneho tlaku, infekčné procesy v mäkkých tkanivách hlavy, cudzích telies, ako aj všeobecný závažný stav pacienta (ak existujú riziká, že pacient neprežije operáciu).

Dočasné kontraindikácie sa považujú za aktívne hulentné zápalové procesy, pneumónia, infekcia moču. V takejto situácii je potrebné eliminovať zápal, po ktorom neexistujú žiadne prekážky kranioplastiky.

Dôsledky po postupe

Kranioplastika zahŕňa zabránenie rozvoja nepriaznivých účinkov spôsobených poškodením lebky. Intervencia môže nielen eliminovať kozmetické nedokonalosti, ale tiež znížiť riziko závažných neurologických komplikácií.

Medzitým samotná operácia kranioplastiky je vážnym chirurgickým zákrokom, ktorý si vyžaduje osobitný prístup a kvalifikáciu neurochirurgov.

Možné komplikácie po zákroku:

• Sekundárna infekcia;
• Odmietnutie implantátu;
• Krvácanie.

Ak boli porušené odporúčania pre bezpečnosť infekcií, môžu sa vyvinúť infekčné a zápalové procesy počas prvých niekoľkých dní po kranioplastike. Tomuto vývoju sa dá zabrániť tým, že sa venuje náležitej pozornosti antiseptickej liečbe, čím sa zabezpečí sterilita použitých tkanív a materiálov.

Včasné pooperačné obdobie môže byť sprevádzané akumuláciou reaktívneho výtoku v oblasti kože-aponeurotickej klapky. V tejto situácii sa vykonávajú prepichnutie a sanie exsudátu.

Zriedkavo, ale zriedka sa môže vysunúť implantát, ak implantát nie je správne zabezpečený. [16]

Ak sa vyvinú infekčné-a-a-ikulované komplikácie, doska sa môže zamietnuť na pozadí tvorby hnisavého amplázneho zamerania. Ak k tomu dôjde, uskutoční sa druhý zásah s odstránením implantovanej štruktúry a intenzívnej antibiotickej terapie.

Pravdepodobnosť rozvoja vzdialených následkov po kranioplastike závisí od mnohých faktorov, ako napríklad:

• Z charakteristík zranenia (veľkosť, závažnosť, kombinované lézie atď.);
• Individuálne charakteristiky pacienta (vek, všeobecný zdravotný stav, minulé kraniálne zranenia alebo operácie atď.);
• V priebehu skorého pooperačného obdobia, trvania kómy a prítomnosti záchvatov;
• O kvalite rehabilitačných opatrení.

Spravidla, miernejšie zranenie a mladší pacient, tým menej často sa tvoria komplikácie a menej závažné následky po kranioplastike.

Medzi dlhodobé následky chirurgického zákroku na závažné kraniálne poranenia patria chronické progresívne stavy sprevádzané neurologickými symptómami (paréza, paralýza, koordinácia a poruchy reči), duševné a kognitívne poruchy, problémy s cirkuláciou alkoholu a zlyhaním vnútorných orgánov.

Najbežnejšie psychiatrické poruchy po kranioplastike sa považujú za depresiu, astenické a neurotické poruchy, ktoré si vyžadujú aktívnu psychoterapeutickú podporu. Prevencia rozvoja takýchto dôsledkov spočíva v včasnej detekcii a liečbe počiatočných príznakov patológie. S pomocou špeciálnych testov sa určuje kvalita kognitívnych funkcií (pozornosť, aktivita myslenia, pamäť) av prípade potreby sa vykonáva liečba. Týmto spôsobom je možné zabrániť vývoju demencie, ktorá je v aktívnom štádiu prakticky neliečiteľná (je možné iba spomaliť progresiu a zmierniť niektoré príznaky choroby). [17]

Starajte sa o postup

Po stabilizácii životných funkcií organizmu v štádiu intenzívnej starostlivosti sa začnú skoré rehabilitačné opatrenia, ktorého cieľom je zabrániť rozvoju komplikácií po kranioplastike a pripraviť organizmus na aktívnejšie opatrenia na zotavenie.

Hlavná rehabilitácia sa začína po skončení akútneho pooperačného obdobia (t. J. Najmenej 14 dní po operácii). Začiatok takýchto aktivít určuje ošetrujúci lekár. Pokračujte v rehabilitačných opatreniach, pokiaľ je možné vysledovať pozitívnu dynamiku.

Rehabilitácia je predpísaná v kurzoch približne 3 týždňov. Frekvencia a počet takýchto kurzov závisia od stavu pacienta. Najdôležitejšie výsledky sú výsledky získané počas prvých 6-12 mesiacov po kranioplastike.

S cieľom primerane vyhodnotiť potenciál zotavenia sa bežne vykonávajú ďalšie štúdie:

• Krvné testy;
• EKG, Monitorovanie Holter;
• MRI mozgu;
• Elektroencefalografia;
• Echokardiografia, ultrazvukové vyšetrenie vnútorných orgánov, ultrazvukový Doppler;
• Hodnotenie evokovaných potenciálov, elektroneuromyografia.

Ak je to potrebné, vykonávajú sa konzultácie s psychoterapeutom, psychiatrom, rečovým terapeutom atď.

Odporúčania pre pacientov podstupujúcich kranioplastiku:

• Pacienti, ktorí podstúpili chirurgiu kranioplastiky, majú často celý rad fyzických, kognitívnych, psychologických a psychosociálnych problémov, ktoré je potrebné zohľadniť pri plánovaní regenerácie.
• Prvýkrát po operácii kranioplastiky sa pacient neodporúča cestovať po lietadle, umožňuje výrazné fyzické námahy a výkyvy tlaku.

Ak sa zistilo, že pacient má neurologické deficity, bude potrebovať viac času na zotavenie. Kranioplastika zvyčajne zahŕňa dlhodobé sledovanie tímom rehabilitácií a neurologických špecialistov, ako aj lekárov z iných špecialít.