Kryptokokóza: príčiny, symptómy, diagnóza, liečba

Kryptokokóza je ochorenie spôsobené zástupcom kvasinkových húb rodu Cryptoccocus, ktoré sa týkajú oportúnnych infekcií. U imunokompetentných osôb je patogén lokalizovaný v pľúcach s stavmi imunodeficiencie, proces je generalizovaný za účasti meningov, obličiek, kože, kostí. Kryptokokóza sa týka ochorení markerov AIDS.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Epidemiológia kryptokokózy

Huby rodu Cryptoccocus sú všadeprítomné, neustále sa nachádzajú vo vonkajšom prostredí. Variant neoformans sa vyskytuje hlavne v Severnej Amerike, Európe a Japonsku. Variant gatti je bežný v Austrálii, Vietname, Thajsku, Kambodži, Nepále, Strednej Amerike. Huby boli izolované z mlieka, masla, rôznych druhov zeleniny a ovocia zo vzduchu v priestoroch. Predpokladá sa, že hlavným zdrojom infekcie ľudí sú holuby a hojne kontaminovaná pôda. Infekcia sa vyskytuje aerogénne inhalovaním malých kvasinkových buniek s prachovými časticami, ale za určitých podmienok je možné infikovať a prostredníctvom poškodenej kože, slizníc, tráviaceho traktu. Intrauterinný prenos, ako aj prenos z osoby na osobu nie sú popísané. Vzhľadom na rozšírenú distribúciu kryptokokov sa bežne verí, že prakticky všetci ľudia sú infikovaní, ale riziko vzniku zjavných klinických foriem je veľmi malé. Skupiny rizika vzniku klinicky exprimovaných foriem ochorenia sú osoby s rôznymi stavmi imunodeficiencie.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

Čo spôsobuje kryptokokózu?

Kryptokokóza je spôsobená kvasinkovými hubami rodu Cryptoccocus, ktoré zahŕňajú veľké množstvo druhov, z ktorých len C. Neoformans je považovaný za patogénny pre ľudí. Rastú dobre na väčšine živín, v širokom teplotnom rozmedzí od -20 ° C do + 37 ° C. Príčinná látka má značnú odolnosť voči environmentálnym faktorom, pretrváva dlhodobo v pôde.

Existujú dve odrody C. Neoformans. V Európe a Severnej Amerike, C. Neoformans var. Neoformánov a v tropických a subtropických zónach - C. Neoformans var. Gatti. Obidva varianty sú pre človeka patogénne. U pacientov s AIDS, C. Neoformans var. Neoformánov (aj v tropických oblastiach, kde bol predtým rozšírený iba C. Neoformans var. Gatti, sa u HIV infikovaných ľudí nachádza C. Neoformans var. Neoformans). Fáza kvasiniek C. Neoformans má sférický, okrúhly alebo oválny tvar, s priemernou veľkosťou buniek 8 μm až 40 μm, s malými aj veľkými odrodami u toho istého pacienta. Príčinný činiteľ sa rozmnožuje rozmnožovaním. Hrúbka steny huby je obklopená muko-polysacharidovou kapsulou, ktorá odráža svetlo, ktorých rozmery sa pohybujú od prakticky nezistiteľného až po hrúbku rovnajúcu sa dvom priemerom samotnej hubovej bunky. Je opísaný fenomén filamentácie S. Neoformans v sekciách mozgu a pľúcneho tkaniva. V kultúre je možná tvorba mycélií a pseudomycelia. Perfektné formy majú hyfy, na ktorých sa tvorí veľké množstvo bočných a koncových bazidií, z ktorých sa vytvárajú haploidné basidiospóry.

Najbežnejšou formou v tkanivách sú okrúhle zapuzdrené bunky. Napriek tomu, že pôvodca kryptokokózy má schopnosť ovplyvňovať všetky tkanivá tela, ale hlavne reprodukcia prebieha v centrálnom nervovom systéme. Existuje niekoľko predpokladov, ktoré vysvetľujú neurotropizmus tohto parazita. Predpokladá sa, že sérum osoby obsahuje antikryptokokový (podľa iných zdrojov univerzálnejší - fungistatický) faktor, ktorý nie je prítomný v cerebrospinálnej tekutine. Rast patogénu je tiež uľahčený prítomnosťou vysokej koncentrácie tiamínu, kyseliny glutámovej a uhľohydrátov, ktoré prevyšujú hladiny prítomné v mozgovomiechovej tekutine. V centrálnom nervovom systéme neexistujú faktory bunkovej imunity, ktoré zohrávajú vedúcu úlohu pri obmedzovaní rastu hubovej flóry. Hlavným faktorom patogénnosti kryptokokov je polysacharidová kapsula, ktorá prispieva k jej zavedeniu, reprodukcii a generalizácii v infikovanom organizme. Okrem kapsulárnych antigénov má patogén aj somatické antigény, ktoré majú vlastnosti endotoxínu gram-negatívnych baktérií. Treba poznamenať, že všetky antigény kryptokokov, napriek výraznému patogénnemu účinku, majú nízku imunogenicitu.

Patogenéza kryptokokózy

Vstupnou bránou infekcie je dýchací trakt. Aerosol obsahujúci patogén (prach, vylučovanie sliznicou od pacienta alebo nosič) pri vstupe do dýchacích ciest, čo vedie k tvorbe primárnym ohnisku v pľúcach, čo u imunosuprimovaných jedinca môže byť zdrojom ďalšieho hematogénne šírenia v orgánoch a tkanivách. Predpokladá sa, že sú malé infekčné, beskapsulnye, kvasinkové bunky majú priemer menší ako 2 mikróny, schopný prúd vzduchu, ako dosiahnuť alveol. Predpokladá sa, že bazídiospóry, vzhľadom na ich malú veľkosť, môžu byť tiež považované za patogénne. V ľudskom tele sa kryptokoky môžu dostať aj cez poškodenú kožu, sliznice, gastrointestinálny trakt. U imunokompetentných jedincov sa choroba vymazáva, lokálne a spontánne končí sanáciou tela. Faktor prispievajúci k rozvoju kryptokokovej infekcie je vrodená alebo získaná imunitná nedostatočnosť, najmä jej bunková väzba. U pacientov s zachovaná imunitný stav patogénov Cryptococcus, biť do pľúc, pretrváva mesiace alebo roky, a to iba v prípade, že zmena okolností (imunosupresia), začne sa množiť a šíriť v tele, ktoré ovplyvňujú rozdiel tkanív a orgánov. Nepriamym dôkazom tejto situácie je vysoký výskyt kryptokokózy u pacientov s AIDS.

Symptómy kryptokokózy

Symptómy kryptokokózy sú determinované stavom imunitného systému infikovaných. Medzi zjavných foriem rozlišovať chronickej infekcie u zdravých jedincov (chronická recidivujúce meningoencefalitída) a akútne, často fulminantná samozrejme u pacientov s rôznymi poruchami imunitného systému.

V priebehu infekcie u imunokompetentných osôb sú obvykle rozmazané, Kryptokokóza nešpecifické príznaky - bolesti hlavy, počnúc periodickej a potom trvalé, závraty, nevoľnosť, vracanie, podráždenosť, únava, strata pamäti, mentálne poruchy. V dôsledku zvýšeného vnútrolebečného tlaku sú označené kongestívneho optický disk, meningizmus príznaky. Vzhľadom k porážke hlavových nervov môže znížiť ostrosť videnia, diplopia vznikajú, neyroretinity, nystagmus, anizokariya, ptóza, očné atrofia, lícneho nervu obrna. Teplota môže byť mierne zvýšená, ale niekedy dochádza k pretrvávajúcim podmienkam podsvietenia; nočné potenie, bolesti v hrudi. U zdravých jedincov sú niekedy možné prejavy dýchacieho traktu - malý kašeľ, príležitostne s hlienom. V mnohých prípadoch je táto choroba je self-vylúčenie, ktoré možno identifikovať predovšetkým v preventívnom vyšetrení X-ray v podobe zvyškových efektov v pľúcach. U osôb bez imunodeficiencie môžu byť postihnuté kožné lézie, ak sú poškodené. Všeobecne, kryptokokovou infekcií u osôb s normálnou imunitou benígne končí oživenie a zanecháva zvyškový zmien, a to najmä po meningoencefalitídy.

Priebeh kryptokokózy u imunosuprimovaných jedincov je akútny. Najčastejšie sa choroba začína Kryptokokóza javy akútne meningoencefalitídy s horúčkou a rýchlo rastúcimi príznaky mozgovej dysfunkcie: apatia, ataxia, poruchy vedomia, ospalosť, kóma. Proces rýchlo predpokladá všeobecný charakter. Pacient rýchlo rastúce hypotenzia, acidóza s rýchlo rastúcou nerovnováhou perfúzneho a ventilačný výkon, ktorý je spojený so sekundárnym zapojením do procesu intersticiálnej pľúcnej. Niekedy je primárny lézie je lokalizované v pľúcach, v tomto prípade proces začína s výskytom tupé, boľavé bolesti na hrudníku, kašeľ s spúta a krvných ciev. Vzhľadom k tomu, že proces zahŕňa interstícia pľúcneho tkaniva, v popredí rýchlo rastúce respiračné nedostatočnosť (tachypnoe, dýchavičnosť, rýchlo rastúce akrozianoz). Röntgenový pľúcna kryptokokózy zistená izolovaná parenchýmu infiltrácie, veľmi charakteristický vzhľad infiltrátov izolované vo forme "mincí" sú dobre definované v stredných alebo dolných lalokov pľúc (2-7 cm v priemere). Ale môžu existovať veľké, fuzzy infiltráty, často pripomínajúce zlé poškodenie pľúc. Dutinové dutiny sú extrémne zriedkavé a nie typické, ale niekedy malé ohniskové lézie pľúc pripomínajú miliardu tuberkulózy. Súčasne sa kryptokokóza netýka kalcifikácie a nie je tu ani fibróza. U pacientov s generalizovanou forme môže byť ovplyvnená kože na tvár, krk, trup, končatiny vo forme malých papuly, pustuly, vredy-živoriť lézií alebo vredy, podobne ako bazocelulárny karcinóm kože. Lymfatické uzliny nie sú zväčšené. S diseminovanými léziami je možné zaviesť kryptokoky do kostí lebky, rebier, veľkých trubicovitých kostí. V mieste lézie sa objaví opuch a bolesť, takzvané studené abscesy sa môžu objaviť, ako pri tuberkulóze kostí. Pri RTG vyšetrení sa zvyčajne zobrazujú deštruktívne fokálne zmeny. S diseminovanou kryptokokózou môže byť ovplyvnená adrenálna, myokardová, pečeň, oblička a prostata.

Priebeh infekcie u HIV pacientov je jedinečný. Podiel kryptokokózy CNS predstavuje 60 až 90% všetkých prípadov kryptokokózy HIV. CNS lézia sa u pacientov s HIV vyskytuje v štádiu AIDS na pozadí generalizovanej formy kryptokokózy. Teplotná odpoveď zriedka prekračuje 39 ° C, hlavným príznakom je výrazná, vyčerpávajúca bolesť hlavy. Rýchle príznaky kryptokokózy sa spájajú: nevoľnosť, vracanie, kŕče, hyperestézia (ľahká, sluchová, hmatová). Symptómy meningitídy môžu alebo nemusia byť prítomné. Klinika meningitídy je podobná klinike bakteriálnej meningitídy. Keď kryptokokóza CNS proces zahŕňa meningeálnej plášť, je subarachnoidálne priestor, perivaskulárnej oblasti, ktorý je typický pre meningoencefalitídy. Charakteristickým rysom kryptokokovej meningoencefalitídy je charakteristický vzor lúhu sa mierne zakalená alebo krémovej farby a nie je hnisavý charakter, za prítomnosti veľkého počtu cryptococci môže získať rôsolovitej charakter. V dôsledku všetkých týchto zmien v mozgovomiechovom moku je narušený odtok mozgovomiechového moku z komôr do subarachnoidálneho priestoru vývoja hydrocefalus a ependimatita. Lokalizované lézie centrálneho nervového systému môžu mať formu dobre definovaného granulómu, ktorý sa podobá gumovitému.

Kryptokokóza pľúc u pacientov s HIV, dochádza pri chudnutí, horúčkou, kašľom, niekedy s mizivou oddelením spúta, dýchavičnosti, vzhľadu bolesť na hrudníku v dôsledku zapojenia pohrudnice. Röntgenové žiarenie odhaľuje ako jednotlivé, tak aj difúzne intersticiálne infiltráty s léziami koreňov pľúc a niekedy s prítomnosťou pleurálneho výpotku. V prípade roztrúsenej Kryptokokóza pľúca vyvinúť akútna intersticiálna pneumónia s akumuláciou v alveolárnej intersticiálnej cryptococci.

Kožné lézie v kryptokokoch u pacientov s HIV predstavujú pigmentované papuly, pustuly, ulceratívne nekrotické ložiská. Kožné lézie sú lokálne aj rozptýlené.

Pacienti s HIV často postihuje obličky, a tento proces je asymptomatická, ale môže prebiehať v závislosti od typu pyelonefritídy s obličkovou medulárnej nekrózy. A po primárnej liečbe môže byť zameraním pretrvávajúcej infekcie prostata.

Diagnóza kryptokokózy

Príznaky kryptokokózy tak, polymorfné, že diferenciálnu diagnostiku, musí byť vykonané v závislosti na umiestnení lézie, a je potrebné si uvedomiť, že táto choroba môže odrážať iba imunosupresívne stav spôsobený základného ochorenia alebo nežiaducich faktorov, čo vedie k imunosupresii, alebo môže slúžiť ako marker pre HIV -infektsii. Kryptokoková meningitída sa líšia s tuberkulóznej meningitída, vírusová meningoencefalitídy, metastatického procesu, rôzne mykotické meningitídy prírode, bakteriálnej meningitídy. Pľúcne lézie sú nútení vylúčiť nádorové pľúcnych metastáz malígnych nádorov, tuberkulóza, Kaposiho. Kožné lézie kryptokokózy pretože ich nepatognomonichnosti vyžadujú odstránenie syfilis, tuberkulóza kože, bazálny karcinóm kože. Kostnej ochorenia je potrebné odlíšiť od osteomyelitídy, periostu bakteriálne alebo tuberkulózne prírodu.

Diagnóza kryptokokózy je založená na komplexe klinických a laboratórnych údajov. U pacientov s infekciou HIV, s vývojom meningoencefalitídy a meningitídy je vždy preukázaný test na kryptokokózu, tento patogén je jednou z hlavných príčin poškodenia CNS u týchto pacientov. Laboratórne diagnostické metódy zahŕňajú mikroskopické vyšetrenie maskovo-dávkovaných prípravkov miechovej tekutiny, spúta, hnisu, iných biologicky oddeliteľných a telesných tkanív. Antigén C. Neoformans je možné detegovať latexovou aglutinačnou reakciou v rovnakom biologickom médiu.

Diagnóza sa robí pri detekcii začínajúcich kvasinkových buniek obklopených priehľadnou kapsulou pri farbení atramentom. Diagnózu možno potvrdiť získaním čistej kultúry a identifikáciou pôvodcu, pretože C. Neoformans je ľahko izolovaný z krvi pacientov s AIDS.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Liečba kryptokokózy

Odporúčaná amfotericín B / v 0,7-1,0 mg / kg 1 krát za deň v kombinácii s flucytozín v / 25 mg / kg 4 krát denne s pacientmi rozvojovej kryptokoková meningitída bez HIV - 2 týždňov, potom flukonazol do 0,4 g 1-krát za deň - 10 týždňov, nasleduje udržiavacia liečba s flukonazolom dovnútra 6-12 mesiacov, 2-0,4g z 1 krát za deň alebo itrakonazolu v 0,2 g 2 krát denne, alebo Amfotericín B v dávke 1 mg / kg 1-3 krát týždenne. Na pozadí HIV podávať amfotericínu B / A 0,7 až 1,0 mg / kg, 1 krát za deň v kombinácii s flucytozín v / 25 mg / kg 4 krát denne - 3 týždne, a potom podávať flukonazol smerom dovnútra 0,4 g jedenkrát denne - 10 týždňov, potom udržiavacia liečba kryptokokózy s flukonazolom vo vnútri sa používa 0,2 g raz denne po celý život. Pľúcna kryptokokóza bez infekcie HIV je liečená flukonazolom v dávke 0,2-0,4 g raz denne počas 3 až 6 mesiacov. V prípade pľúcnej kryptokokózy v HIV infekcie je znázornené flukonazol smerom dovnútra 0,2-0,4 g 1 krát za deň alebo itrakonazolu vnútri 0,2 g 2 x denne na celý život.