Sarkoma Kaposi

Kaposiho sarkóm (synonymá: idiopatická násobok hemoragický sarkóm, angiomatóza sarkóm, sarkóm hemangiosarkómov) - multifokálne malígny tumor vaskulárneho pôvodu, postihujúce kožu, mukóznej orgány.

Muži sú chorí oveľa častejšie ako ženy. Morbidita v Afrike je veľká: v Kongu je to 9% vo vzťahu ku všetkým malígnym nádorom.

Kaposiho sarkóm postihuje ľudia vo veku od 40 do 70 rokov.

[1], [2], [3], [4], [5]

Príčiny Kaposiho sarkómu

Príčiny a patogenéza Kaposiho sarkómu nie sú úplne pochopené. Existujú správy o údajnej vírusovej povahe choroby. Existuje špeciálny, doteraz neidentifikovaný vírus, ktorý súčasne spôsobuje imunosupresívny a onkogénny účinok. AA Kalamkaryan a kol. (1986) pozorovali výskyt Kaposiho sarkómu u pacientov podstupujúcich imunosupresívnej liečbe iných chorôb. Klinické príznaky tejto formy Kaposiho sarkóm sú vyjadrené v rýchlym priebehom procesu viscerálnych, ktorý bol základom pre prideľovanie imunosupresívne (immunodependent) forma. To potvrdzuje aj častý výskyt Kaposiho sarkóm u AIDS: od 10 do 25%, podľa IL Ziegler et al. (1987). Vzhľadom k tomu, nádorového tkaniva u pacientov s Kaposiho sarkómom DNA izolovaný nový vírus - ľudský herpesvírus typ 8. Napríklad, prítomnosť cytomegalovírusovej (CMV) infekcie je potvrdená sérologickými a virologických štúdiách, ako aj CMV tropizme pre endotelové bunky a ich onkogénny potenciál. Na druhej strane, niektorí vedci sú presvedčení, že "transformácia" endoteliálnych buniek môže byť sprostredkované pomocou vylučovania špecifickej rastu nádoru faktor (TGF). Endogénne TGF produkty môžu slúžiť ako konštantný stimul pre kontinuálne delenie buniek, čo vedie k vzniku lokálnych alebo rozšírené ohniskách proliferácie endotelových buniek.

Existuje názor na dôležitú úlohu T-lymfotropického vírusu (HTLV-III), ktorý bol izolovaný u pacientov s Kaposiho sarkómom a AIDS. V tomto prípade kľúčovou úlohou patrí porážka T-lymfocytov.

Niektorí vedci sa domnievajú, že vývoj Kaposiho sarkóm a výstelku krvných a lymfatických kapilár, a zdá sa, že to nie je pravda zhubný nádor, a vyhlásil proliferácie endotelových buniek, ku ktorému dochádza pod vplyvom humorálnej faktory.

[6], [7], [8], [9], [10]

Pathology KS

Obraz je polymorfný, závisí od trvania existencie prvku a od prevládania jednej alebo druhej morfologickej zložky. V počiatočných štádiách ochorenia (bodkovaný prvky povrchovej plakety) v retikulárne dermis sú perivaskulárnej proliferuje rôznych veľkostí, ktorá sa skladá z okrúhlych buniek s veľkými jadrami, medzi ktorými sú viditeľné lymfoidné prvky, histiocyty, plazmatické bunky niekedy. V proliferátoch sa často vytvárajú cievy tvoriace zhluky koncentricky umiestnených pretiahnutých buniek. Na miestach sa identifikujú krvácanie a hemosiderínové usadeniny, čo je patognomonické v raných štádiách Kaposiho sarkómu. Vo viac zrelých buniek (uzliny infiltrovaný plakety uzlami) má histologicky niekoľko možností, v závislosti na v nej prevahe určitých zložiek proliferiruyushih vřetenovitých buniek a novovytvorenej bunky. V prípade výskytu cievnej zložky (angiomatous prevedenie) na léziu je určená veľkým počtom nádob - ako už existujúce a novo vytvorené, sú v rôznych fázach diferenciácie. Posledne menované môžu byť rôzne typy: kapiláry, arterioly, venule a lymfatické trhliny. Mnohé tenkostenné nádoby sú prudko expandované a naplnené krvou, tvoria medzery, napríklad "krvné jazerá". Niekedy prevláda proliferácie lymfatických ciev, čo má za vzor môže sa podobajú tým u lymfangiom, najmä ak niektoré lode racemosa rozšírený.

V proliferačných ohniskách predĺžené bunky (fibroblastické varianty) vytvárajú zväzky previazané v rôznych smeroch. Tieto bunky majú prolátové jadrá, podobné štruktúry ako fibroblasty. Elektrón-mikroskopické vyšetrenie odhalilo, že v ich cytoplazme sú veľké počty ribozómy a polysomy, vakuoly, rozšírené nádrž enloplazmaticheskoy sieť lyzozómov štruktúry. Jadrá s veľkými nukleóliami, predĺžené. Heterochromatín sa distribuuje v blízkosti jadrovej obálky.

Medzi bunkami vo významnom množstve existujú veľmi aktívne formy charakterizované prítomnosťou veľkého množstva lyzozomálnych štruktúr v cytoplazme, prudko expandovaných cisterny endoplazmatického retikula. Docela veľa mitóz. Proliferácia viery génov podobných buniek môže byť rozptýlená, zaberajúca celú hrúbku dermy alebo obmedzená vo forme uzlov obklopených kapsulami spojivového tkaniva. Medzi vretenovitými bunkami sú viditeľné voľne ležiace červené krvinky, lúmeny novo vytvorených ciev a krvácanie.

V zmiešanej verzii sú histologicky zistené oba angiomatózne zmeny a proliferácia vretenovitých buniek. V týchto prípadoch je v tkanive prítomná veľa hemosiderínu.

V regresívnych ohniskách sa fibroblastové zmeny postupne zvyšujú s desoláciou krvných ciev, homogenizáciou a niekedy hyalinózou kolagénovej látky. Avšak aj v týchto prípadoch, môže byť často vidieť perivaskulyariye množia mladých nediferencovaných buniek zaoblené zmesi s lymfoidných buniek a plazmatických buniek, rovnako ako nádorových ciev, čo je ďalší priebeh morfologické procesu expresie.

Je potrebné poznamenať, že v histologickom obrazu Kaposiho sarkóm akýkoľvek súbežnosť s klinickým priebehom ochorenia a ktoré nie sú označené, platí len prevahu štrukturálne zložkou (angiomatous, fnbroblastichesky a zmiešané).

Histogenéza Kaposiho sarkómu

Napriek veľkému počtu prác na histogenéze Kaposiho sarkómu nie je úplne objasnená pro a konvergencia typických vretenovitých buniek. Ultrastrukturální údaje naznačujú, že nádor sa skladá v podstate z endoteliálnych buniek a fibroblastov, ako charakteristické prvky, medzi ktorými sú najmä atypické lymfocyty. Endoteliálne bunky pôvodu, zvyčajne obklopené bazálnej membrány, podobné fibroblastom bunky so známkami vysoké funkčné aktivity, a lymfocyty majú veľmi úzky cytoplazmy s vysokou hustotou elektrónov, sotva obsahujúce organely, a elektrón-malou jadro, s uvedením ich slabú aktivitu. Posledný z nich je potvrdený aj tým, že lymfocyty sú oddelené od nádorových prvkov svetlými priestormi a nemajú kontakt s nimi.

Štúdie v posledných rokoch vychádzajúcich z koncepcie fagocytárnym systémom monocytov, ukazujú na možnosť zapojenia endoteliálnych buniek a stromálnych fibroblastov v procesoch imunitnej odpovede a proliferácie nádoru. ER Aschida a spol. (1981) zistili, že endotelové bunky sa podieľajú na imunitných reakciách aktiváciou T-lymfocytov. Majú receptory na svojom povrchu k Fc fragmentu IgG a C3 zložke komplementu. Môžu interagovať s imunokompetentnými bunkami, ktoré vylučujú rôzne mediátory vrátane prostaglandínu E1 a heparínu, ktoré majú schopnosť stimulovať angiogenézu. Immunomorfologichesky identifikáciu endoteliálny markeru - antigénu faktora VIII (proteín špecifické pre endotelové bunky) v mnohých bunkách Kaposiho sarkóm naznačuje ich endoteliálny pôvod. IA Kazantsev a kol. (1986), v dôsledku úplného testovacieho biopsia lézie za použitia elektrónovej mikroskopie, immunomorphological, radioautographic metódy potvrdili pôvod nádorových endoteliálnych buniek a perivaskulárnej fibroblastové bunky, ktoré majú vysokú funkčnú aktivitu. Autori tiež zistili, zvlášť v tvárnej prvkov k veľkému počtu buniek vřetenovitých, vysokým obsahom kolagénu typu IV, m. E. Kolagénu bazálnej membrány vyrobené ako endoteliálnych buniek a pericytů. Radioautographic štúdie nechá autori nadviazať aktívne začlenenie ³ H-tymidínu v proliferujúce endotelové bunky kapilár a v perivaskulárnej bunkách, čo ukazuje, že aktívna syntéza DNA a možnosť vstupu do mitózy.

Analýza týchto údajov naznačuje, že pri histogenéze Kaposiho sarkómu sa zúčastňujú oba endoteliocyty a perivaskulárne pluripotentné nediferencované bunky.

Gistopatologiya

Dva hlavné znaky sú histologicky rozlíšené: neusporiadaná tvorba ciev a proliferácia vretenovitých buniek.

V počiatočnej fáze (v škvrnitého bunke, povrchové plaky) v retikulárne dermis odhaľuje perivaskulárnej infiltráty, ktoré sa skladajú z okrúhlych buniek s veľkými jadrami (lymfatických prvky, histiocytov, plazmatické bunky zriedka). Proliferatívnej nádoby často vykazujú malú ložiska krvácania a depozície hemosiderín, ktorý je aj pre Patognomická raných fázach Kaposiho sarkóm. Zrelší prvky (uzlíky, infiltratívny tvorbe nádoru plak nodulárna), vyznačujúci sa tým, vaskulárne proliferácia (angiomatous prevedenie) a tvoria vretena bunky (fibroblastov variant). V ohniskách proliferácie existujú vretenovité bunky, ktoré sú usporiadané vo forme prameňov prepojených v rôznych smeroch. Tieto bunky majú predĺžené jadrá, podobné štruktúry ako fibroblasty. Ohniskové krvácanie s depozíciou hemosiderínu je možné. Ako aj angiomatózne zmeny a proliferácia vretenovitých buniek.

Symptómy Kaposiho sarkómu

Klinické príznaky Kaposiho sarkómu sa menia v závislosti od dĺžky trvania ochorenia. V počiatočných štádiách sa objavujú červeno-kyanotické škvrny rôznych veľkostí a tvarov, nodulárne prvky ružovej farby a potom kyanotická farba. V budúcnosti sa vyrážky stávajú vzhľadom infiltrovaných vrubových prvkov rôznych veľkostí, červeno-cyanotickej farby s hnedastým odtieňom. Uzliny sa môžu zlúčiť, vytvárať veľké hummokovité ohniská, vredy tvoriť prudko bolestivé vredy. Často v oblasti lézie je koža zhutnená, edematózna, fialovo-kyanotická farba. Ohniská sú lokalizované hlavne na koži distálnych častí končatín, majú tendenciu usadzovať sa v blízkosti povrchových žíl. Podľa A.A. Kalamkaryan a spolupracovníci. (1986), IL Ziegler (1987), v 93,8% prípadov sa nachádzajú na dolných končatinách, hlavne na chodidlách a anterolaterálnych povrchoch holení. Symetria lézie je charakteristická. Možno však ovplyvniť aj iné oblasti pokožky, ako aj sliznice.

Priebeh ochorenia môže byť akútny, subakutný a chronický. Akútny priebeh je charakterizovaný rýchlo progresívnou symptomatológiou s horúčkou a generalizovanou léziou kože vo forme viacerých nodulárno-uzlových lézií na končatinách, tvári a trupu. To je sprevádzané poškodením lymfatických uzlín a vnútorných orgánov. Trvanie choroby od 2 mesiacov do 2 rokov. Pri subakútnom toku dochádza k zanedbávaniu kožných vyrážok. V chronickom priebehu dochádza k postupnej progresii kožných vyrážok vo forme patch-nodulárnych a plakových prvkov. Trvanie choroby je 8-10 rokov alebo viac.

Klinické formy Kaposiho sarkómu

V súčasnosti sa rozlišujú nasledujúce klinické formy Kaposiho sarkómu: klasické (sporadické, európske); endemický (africký); epidémie; iatrogénny (imuno-dependentný, imunosupresívny). V priebehu prúdu sa rozlišujú akútne, subakútne a chronické formy Kaposiho sarkómu.

Najbežnejšia je klasická forma ochorenia, charakterizovaná prítomnosťou škvŕn, uzlíkov, infiltračných plakov, uzlín a nádorov.

U väčšiny pacientov vyrážky začínajú s výskytom bodkovaných prvkov, 1/3 - s výskytom uzlíkov a malým počtom - edém.

Primárne lézie sa najčastejšie nachádzajú na koži končatín, najmä na dolných končatinách, na zadných plochách stonania a prednej časti holení. Avšak prvky vyrážky sa môžu nachádzať na iných miestach pokožky (uši, viečka, tváre, tvrdé podnebie, penis). V období úplného vývoja ochorenia majú takmer všetci pacienti (95%) rozsiahly a symetrický proces. Pre Kaposiho sarkóm sú preto charakteristické: multikanálnosť, prevalencia a symetria vyrážky.

Kaposiho sarkóm začína s výskytom červeno-kyanotických alebo červenkasto hnedastých výrazne vymedzených škvŕn, ktoré sú veľké ako šošovka na 1 cm alebo viac. V priebehu času sa pomaly zvyšujú a dosahujú až 5 cm v priemere, ich sfarbenie sa zvyčajne mení: červeno-kyanotická farba sa mení na tmavohnedú. Povrch škvŕn je hladký, len v niektorých prípadoch je pokrytý šedivými šupinami. V budúcnosti sa infiltrované plaky, uzliny a uzly objavia na pozadí škvŕn.

Uzly tvoriace veľkosť malého hrachu sú sférické alebo ploché, pôvodne ružové a nakoniec získajú hnedú farbu. Uzly môžu byť umiestnené izolovane alebo v skupinách a zlúčené do veľkých plátov alebo uzlov.

Infiltračné plaky od 1 cm do veľkosti dlaní dieťaťa a častejšie majú zaoblené. Zriedka - oválny tvar. Povrch plakov na začiatku ochorenia je nerovný, nakoniec sa zakryje papilomatóznym rastom. Polosférické nádory, ktoré sa pohybujú od veľkého hrášku po lístia, jasne stúpajú nad hladinu normálnej kože. Ich farba na začiatku ochorenia je červeno-kyanotická, neskôr nadobudne modrastohnedý odtieň. V dôsledku rozpadu nádorov, zriedka - infiltrovaný plaky sa objaví hlboké vredy nepravidelného tvaru s ľahko namodralý, ktorý sa stal hranami purpurovej farby a lumpov krovjanisto-gangrenózne dne. Charakteristické znaky sú opuchy postihnutej končatiny a vývoj lymfóza, elefantiáza.

Niekedy môže byť prvým príznakom ochorenia opuch. Subjektívne chorí sa týkajú svrbenia a pálenia a s ulceráciou prvkov - ostrými bolestivými bolesťami. V patologickom procese sú často zahrnuté sliznice dutiny ústnej dutiny. V tomto prípade sú vyrážky umiestnené na mäkkej a tvrdej oblohe, tváre, pery, jazyk, hrdlo, hrtan. Nodulárne nádorové a infiltračné formácie vo farbe sa výrazne líšia od okolitej sliznice a majú čerešňovo-červenú farbu. Tiež môžu byť lézie vnútorných orgánov, lymfatických uzlín, muskuloskeletálneho systému.

Pri dlhšom priebehu ochorenia dochádza k individuálnemu regresu. Kompletná spontánna remisia je veľmi zriedkavá (u 2% pacientov).

Endemický Kaposiho sarkóm sa pozoruje hlavne u mladých ľudí, častejšie u mužov. Táto forma sa prejavuje nodulárnymi, infiltračnými a nádorovými formáciami, ktoré sa nachádzajú hlavne na končatinách; Lymfatické uzliny sú zriedkavo postihnuté. Lymfadenopatický variant endemického Kaposiho sarkómu sa vyskytuje hlavne u afrických detí 10 rokov a mladších. Existuje malígny priebeh s ťažkou polyadenopatiou a rýchlym účinkom na patologický proces vnútorných orgánov. Vyrážky sú veľmi citlivé na ožarovanie a chemoterapiu. Relapsy sa vyskytujú rýchlejšie ako v klasickej forme. Prognóza je nepriaznivá: pacienti zomrú v období od 5 mesiacov do 2 rokov.

Epidémia Kaposiho sarkóm je druhom markera AIDS. Epidemická forma Kaposiho sarkómu sa odlišuje od klasickejšieho agresívnejšieho priebehu a prejavuje sa viacerými kožnými léziami zahŕňajúcimi lymfatické uzliny a rýchlym rozšírením procesu na vnútorné orgány.

Iatrogénna (imunosupresívnej) forma Kaposiho sarkóm sa vyskytuje u pacientov s nádorovým ochorením liečených cytotoxickými lieky, a u pacientov podstupujúcich imunosupresívne lieky po transplantácii obličiek.

Tiež sú opísané zriedkavé a rozlišujúce formy Kaposiho sarkómu: hypertrofický, kukuričný, pyogenický granulóm a iné.

Akútna forma Kaposiho sarkómu je charakterizovaná rýchlym priebehom so zovšeobecnením procesu a zapojením vnútorných orgánov. Existuje výrazné porušenie všeobecného stavu pacienta, v priebehu niekoľkých mesiacov sa môže objaviť smrteľný výskyt nástupu ochorenia.

V subakútnej forme je na rozdiel od akútnej formy zaznamenaná pomalá generalizácia vyrážok. Smrteľný výsledok pochádza z obdobia 3-5 rokov.

Chronická forma Kaposiho sarkómu je benigna až 10 alebo viac rokov.

[11], [12], [13], [14], [15],

Diferenciálna diagnostika Kaposiho sarkómu

Kaposiho sarkóm by mal byť diferencovaný od pseudosarkómu Kaposi, pyogenického granulómu, melanómu, leiomyómu, angioliomyosarkómu.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Liečba Kaposiho sarkómu

V súčasnosti sa v závislosti od klinického obrazu choroby používa mono- alebo polychémoterapia (cyklofosfamid, vinkristín, vinblastín, prospidín). Účinnosť liečby sa zvyšuje s použitím interferónu a 2 (viferón), induktorov interferónu.

Na lokálnu liečbu sa používa rádioterapia, ktorá sa uskutočňuje v prítomnosti nádorových útvarov rozsiahlej léziovej oblasti. Jediný pozície - 8 g, celková - až 30 injekcií bol menovaný cytostatiká lézie (vinblastín - 0,1 mg lieku na 1 cm ² plochy nádoru). Na odstránenie výčnelkov nad povrchom miesta sa používa chirurgická excízia alebo kryokonstrikcia.