Pohryznutia ľudí a zvierat

V Spojených štátoch spôsobujú uštipnutia zvieratami a hmyzom približne 100 úmrtí ročne a do toxikologických centier sa volá viac ako 90 000 ľudí, pričom mnohé prípady zostávajú nenahlásené. Profylaxia tetanu je potrebná pre všetky obete uštipnutí hmyzom a zvieratami.

Najčastejšie uhryznutia pochádzajú od ľudí a cicavcov (väčšinou od psov a mačiek, ale aj od veveričiek, pieskomilov, morčiat a opíc), ktoré môžu spôsobiť vážne funkčné poškodenie. Najčastejšími miestami uhryznutia sú ruky, končatiny a tvár, niekedy sú postihnuté hrudník a vonkajšie genitálie.

Okrem samotného poškodenia tkaniva je veľmi nebezpečná infekcia ústnou mikroflórou hryzavca. Uhryznutia ľuďmi môžu teoreticky prenášať vírusovú hepatitídu a vírus ľudskej imunitnej nedostatočnosti (HIV). Uhryznutia do ruky sú spojené s vyšším rizikom infekcie, najmä celulitídy, tenosynovitídy, septickej artritídy a osteomyelitídy, v porovnaní s inými časťami tela. Toto riziko je obzvlášť vysoké pri uhryznutiach ľuďmi, ktoré sú výsledkom priameho úderu do úst zaťatou päsťou („bojové uhryznutie“). Uhryznutia ľuďmi do iných častí tela nenesú také vysoké riziko infekcie ako uhryznutia od iných cicavcov.

O besnote sa hovorí v príslušnom článku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Diagnostika uhryznutí ľuďmi a zvieratami

Rany po uhryznutí sa vyšetrujú, aby sa vylúčilo poranenie susedných štruktúr (napr. nervov, ciev, šliach, kostí) a aby sa zistili cudzie telesá. Vyšetrenie rán by sa malo zamerať na starostlivé určenie rozsahu a závažnosti poranenia uhryznutím. Rany nad kĺbmi alebo v ich blízkosti by sa mali vyšetriť v miestach extrémneho pohybu kĺbu (napr. so zaťatou päsťou) a za sterilných podmienok, aby sa zistilo poranenie šliach, kostí, kĺbových štruktúr a cudzích telies. Kultúry z čerstvých rán nemajú pri výbere antibiotickej liečby žiadnu hodnotu, ale mali by sa odobrať kultúry z infikovaných rán. Skríning obete uhryznutia na vírusovú hepatitídu a HIV je vhodný iba vtedy, ak je známe, že útočník je séropozitívny, alebo ak existuje dôvod na podozrenie na infekciu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Liečba uhryznutí ľuďmi a zvieratami

Hospitalizácia je indikovaná, keď je infekcia alebo strata funkcie evidentná pri prijatí, keď sú rany hlboké alebo existuje riziko poškodenia susedných štruktúr a keď je pravdepodobnosť spontánneho uzavretia rany otázna. Priority liečby zahŕňajú čistenie rany, debridement, uzavretie a prevenciu infekcie.

Starostlivosť o rany

Najprv sa rana vyčistí jemným antibakteriálnym mydlom a vodou (prijateľná je irigácia nesterilnou vodou), potom sa rana vypláchne veľkým množstvom 0,9 % fyziologického roztoku pomocou injekčnej striekačky a intravenózneho katétra. Môže sa použiť aj zriedený roztok povidón-jódu (10:1 s 0,9 % fyziologickým roztokom), ale výplach 0,9 % fyziologickým roztokom ranu lepšie vyčistí. V prípade potreby sa môže použiť lokálne anestetikum. Odstráni sa odumreté a neživé tkanivo.

Existuje mnoho rôznych spôsobov, ako uzavrieť ranu. Mnohé rany je najlepšie nechať najprv otvorené, vrátane nasledujúcich:

• bodkovité rany;
• rany ruky, nohy, hrádze alebo genitálií;
• rany spôsobené pred viac ako niekoľkými hodinami;
• silne kontaminované, zreteľne opuchnuté, so známkami zápalu alebo s poškodením blízkych štruktúr (napr. šľachy, chrupavky, kosti);
• rany od uhryznutia ľuďmi;
• rany, ktoré prišli do kontaktu so znečisťujúcim prostredím (napr. morská voda, pole, kanalizácia).

Okrem toho sa rany u pacientov s oslabenou imunitou lepšie liečia oneskoreným uzavretím. Iné rany (napr. čerstvé, tržné) sa zvyčajne dajú uzavrieť po vhodnej liečbe. V prípade pochybností treba mať na pamäti, že výsledky oneskoreného primárneho uzavretia sa významne nelíšia od výsledkov primárneho uzavretia, takže ponechanie rany otvorenej neznamená stratu čohokoľvek.

V prípade uhryznutia rukou by sa mal aplikovať sterilný gázový obväz, znehybniť vo funkčnej polohe (mierne natiahnutie zápästia, ohnutie v metakarpofalangeálnych a interfalangeálnych kĺboch) a neustále udržiavať vo zvýšenej polohe. V prípade uhryznutia v kozmeticky významných a jazvovo náchylných oblastiach tváre môže byť potrebná rekonštrukčná chirurgia.

Prevencia infekcie

Vo väčšine prípadov postačuje na prevenciu infekcie starostlivá hygiena rany. Neexistuje konsenzus o indikáciách antibiotickej liečby. Lieky nezabránia infekcii v silne kontaminovaných alebo nesprávne ošetrených ranách, ale mnohí lekári predpisujú antibiotiká profylakticky pri uhryznutí rukami a niektorých iných lokalizáciách. Pri uhryznutí psami a ľuďmi sa na profylaxiu a liečbu uprednostňuje amoxicilín + [kyselina klavulánová] 500 – 875 mg perorálne 2-krát denne počas 3 dní (profylaxia) alebo 5 – 7 dní (liečba) pre ambulantných pacientov. Pre hospitalizovaných pacientov sa za rozumnú empirickú voľbu považuje ampicilín + [sulbaktám] 1,5 – 3 g každých 6 hodín. Zahŕňa α-hemolytické streptokoky, Staphylococcus aureus, Eikenella corrodens, organizmy najčastejšie izolované z uhryznutí ľuďmi, a rôzne druhy Pasteurella (P. canis, P. multocida) a Capnocytophaga canimorsus, ktoré sa nachádzajú v uhryznutí psami. Pri uhryznutí mačkou sa na profylaxiu a liečbu odporúčajú fluorochinolóny (napr. ciprofloxacín 500 mg perorálne počas 5 – 7 dní) kvôli prítomnosti P. multocida. (Bartonella henselae sa prenáša aj uhryznutím mačkou.) Alternatívne lieky pre pacientov s alergiou na penicilín zahŕňajú klaritromycín 500 mg perorálne počas 7 – 10 dní alebo klindamycín 150 – 300 mg perorálne počas 7 – 10 dní. Uhryznutie veveričkou, pieskomilom, králikom a morčaťom s menšou pravdepodobnosťou spôsobí infekciu, ale lieči sa rovnako ako uhryznutie mačkou.

U obetí uhryznutia ľuďmi závisia indikácie pre profylaxiu proti vírusovej hepatitíde a HIV od sérologického stavu obete a útočníka.

Infikované rany

V prípade infekcie sa antibiotiká najprv predpisujú empiricky, v závislosti od charakteristík uhryznutia, pozri vyššie. Ďalšia liečba je založená na výsledkoch kultivácie rany. Debridement rany, odstránenie stehov, zvlhčenie a intravenózne antibiotiká závisia od špecifickej infekcie a klinického obrazu. Infekcia kĺbu a osteomyelitída môžu vyžadovať dlhodobé intravenózne antibiotiká a ortopedickú konzultáciu.

Uhryznutie opicami (v Spojených štátoch najmä u pracovníkov terária) je spojené s malým rizikom infekcie herpesvírusom simiae, ktorý spôsobuje vezikulárne kožné lézie na strane uhryznutia. Pri týchto uhryznutiach sa však môže vyskytnúť encefalitída, ktorá je často smrteľná. Liečba sa vykonáva intravenóznym acyklovirom.