Terapeutická endoskopia pri krvácaní

Terapeutická endoskopia na krvácanie z hornej časti gastrointestinálneho traktu sa používa už dlho. V roku 1956 bol na zastavenie krvácania úspešne použitý rigidný endoskop. V roku 1968 Palmer informoval o vizualizácii miesta krvácania a tepelnom pôsobení naň.

Vo viac ako 80 % prípadov krvácanie z hornej časti gastrointestinálneho traktu samo zastaví, a preto pacienti potrebujú iba konvenčnú symptomatickú liečbu. Spontánne krvácanie sa zvyčajne zastaví do 12 hodín. U väčšiny pacientov krvácanie zastaví pred prijatím do nemocnice. K recidíve krvácania po jeho zastavení konzervatívnymi metódami zvyčajne dochádza v priebehu prvých 3 dní. V prípadoch pokračujúceho krvácania alebo jeho relapsu sú metódou voľby endoskopické metódy zastavenia. Ich účinnosť je pomerne vysoká. Len menej ako 10 % pacientov potrebuje urgentný chirurgický zákrok na zastavenie krvácania.

Indikácie pre endoskopickú kontrolu krvácania.

1. Krvácanie miernej intenzity.
2. Závažné krvácanie u pacientov s absolútnym chirurgickým rizikom stabilizácie stavu.

Metódy endoskopického zastavenia gastrointestinálneho krvácania

1. Koagulácia krvných bielkovín pomocou cieleného podávania liekov: 96-stupňový alkohol, tanín, kolargil atď. s cieľom zhutniť hemoragickú zrazeninu.
2. Hypotermický účinok na krvácajúcu cievu: etylchlorid, skvapalnený oxid uhličitý atď. Tieto prípravky sa aplikujú cez teflónové alebo polyetylénové katétre. Katéter by mal mať zúžený lúmen v oblasti distálneho konca; na to sa katéter v oblasti distálneho konca pretiahne nad plameň. Počas aplikácie sa tvorí veľké množstvo pary; na jej evakuáciu cez bioptický kanál sa katéter výrazne zmenší. Po aplikácii etylchloridu sa vykoná dvoj- alebo trojnásobná výmena vzduchu, aby sa zabránilo spaľovaniu pri elektro- alebo fotokoagulácii. Etylchlorid sa aplikuje pomocou injekčnej striekačky, nie viac ako 20 ml naraz. Hemostatický účinok je krátkodobý a vyžaduje si konsolidáciu.
3. Hydraulická tamponáda tkanív v krvácajúcej oblasti. Vykonáva sa pomocou injekčnej ihly. Dôležitou podmienkou je zavedenie tekutiny do submukóznej vrstvy, čo vedie k stlačeniu ciev tejto vrstvy. Spoľahlivosť hemostázy sa zvyšuje pridaním vazokonstriktorov (efedrín, mezatón, androxón) do tekutiny. Efedrín nie je veľmi žiaduci kvôli jeho krátkemu času účinku. Nie je vhodné používať novokaín, ktorý má výrazný antispazmodický účinok. Pri hydraulickej tamponáde sa používa fyziologický roztok od 20 do 70 ml. Infiltrácia začína distálnymi úsekmi a potom sa presúva do proximálnych. Tamponáda sa vykonáva z 3-4 injekcií, pričom ulcerózny defekt sa zmenšuje a krvácanie sa zastavuje. Ak nie je možné preniknúť do bulbu dvanástnika v prípade vredu bulbu, je možné tamponádu vykonať cez submukóznu vrstvu pyloru, pričom sa infiltrujú všetky steny zo 4 vpichov. Ihla by mala byť zavedená a mala by ustúpiť od okraja vredu o 0,5-0,6 cm. Účinok tamponády trvá 2-2,5 hodiny.
4. Mechanické pôsobenie na miesto krvácania aplikáciou filmotvorných aplikácií. Používajú sa filmotvorné aerosóly a lekárske lepidlá: BF, MK-6, MK-7, MK-8 atď. Môžu sa použiť ako prostriedok na spevnenie koagulovaných tkanív po fotokoagulácii a elektrokoagulácii. Aplikujú sa cez katéter pomocou injekčnej striekačky. Aerosólové lepiace kompozície sa môžu použiť na primárne zastavenie menšieho krvácania alebo na fixáciu hemoragickej zrazeniny a fibrínu pokrývajúceho oblasť erózie sliznice. Pri aplikácii aplikácií je potrebné dodržiavať niekoľko pravidiel:
   1. film musí zostať na povrchu defektu sliznice dlhodobo. To sa dosiahne vhodnou prípravou defektu: očistí sa od krvi, hrudiek jedla a hlienu prúdom vody a vysuší sa éterom alebo alkoholom;
   2. Filmotvorné roztoky sa najlepšie aplikujú „zhora nadol“, t. j. s pacientom na „chorej“ strane (napríklad pri vrede malej krivosti žalúdka – na pravej strane), čo podporuje dobré vyplnenie defektu a zabraňuje tomu, aby sa liek dostal na optiku endoskopu. Liek by sa mal zavádzať do katétra pod miernym tlakom, aby sa nerozstrekol na veľkú plochu;
   3. počas aplikácie roztokov by žalúdok a dvanástnik nemali byť príliš nafúknuté vzduchom, pretože keď sa orgány zrútia, kontakt filmu so spodkom defektu je narušený;
   4. Ihneď po aplikácii sa do katétra vstrekne 1 – 2 ml acetónu, aby sa zabránilo upchatiu vytvoreným filmom. Po vybratí endoskopu sa koniec katétra očistí od lepidla acetónom a katéter sa z endoskopu odstráni.

Táto metóda zabraňuje utesneniu bioptického kanála endoskopu polymérnou fóliou a vyradeniu zariadenia z prevádzky. Odporúča sa ju aplikovať denne, pretože polymérna fólia sa môže fragmentovať do 24 hodín, po ktorých sa defekt odhalí.

5. Infiltrácia tkaniva lepidlom. Lepidlo sa vstrekuje do submukóznej vrstvy pomocou flexibilnej ihly alebo injektora bez ihly. Nebezpečenstvo tejto metódy je spojené s možnosťou vzniku flegmónu.
6. Elektrotermokoagulácia. Používajú sa mono- a bipolárne elektródy. Aby sa zabránilo zaplaveniu zdroja krvácania krvou, je potrebné krvácajúcu oblasť umyť ľadovou vodou a niekedy je potrebné zmeniť polohu pacienta. Expozícia monopolárnou elektródou by nemala presiahnuť 2-3 sekundy a bipolárnou elektródou 4-5 sekúnd. So zvyšujúcim sa expozičným časom sa prudko zvyšuje riziko perforácie a tvorí sa nadmerné množstvo dymu, čo komplikuje endoskopiu a vyžaduje si častejšiu aspiráciu. Je potrebné vždy vidieť miesto krvácania; koagulácia nie je povolená, ak nie je viditeľné. Koaguláciu je vhodné začať bodovou dehydratáciou tkanív pozdĺž obvodu vredu od 4-7 zón, ustupujúc od okraja vredu o 2-4 mm. Potom sa defekt vredu umyje od tekutej krvi a vykoná sa cielená koagulácia. Koagulácia ciev v oblasti dna vredu je kontraindikovaná.

Počas koagulácie monopolárnou elektródou sa nekrotická oblasť rozšíri na sliznicu do 2 sekúnd, na submukóznu vrstvu do 4 sekúnd, na svalovú vrstvu do 6 – 7 sekúnd a na seróznu membránu do 10 sekúnd. Počas koagulácie bipolárnou elektródou sa nekrotická oblasť rozširuje pozdĺž sliznice, a nie hlboko do nej – koagulácia je menej nebezpečná.

7. Laserová fotokoagulácia. Poskytuje dobrý hemostatický účinok. Dno defektu je pokryté filmom zrážanej krvi a zóna koagulačnej nekrózy zasahuje do submukóznej vrstvy steny žalúdka. V svalovej a seróznej vrstve sa pozoruje zápalový edém a stáza v malých cievach. Okrem toho sa pri použití laserového žiarenia v dôsledku odparovania tekutiny z tkanív pozoruje zvrásnenie a zmenšenie veľkosti poškodených defektov, čo vedie k kompresii a trombóze ciev. Používa sa laserové žiarenie s krátkou vlnovou dĺžkou: neodým (vlnová dĺžka 1,06 μm), argón (0,6 μm) a meď (0,58 μm).

Indikáciou pre použitie laserového žiarenia je prebiehajúce krvácanie pri akútnych a chronických vredoch, poškodení slizníc, kŕčových žilách a rozpadajúcich sa nádoroch. Predpokladom úspešného použitia laserového žiarenia je dobrá viditeľnosť zdroja krvácania. Prítomnosť krvi a jej zrazenín výrazne znižuje účinnosť fotokoagulácie v dôsledku absorpcie energie krvou. V prípade prebiehajúceho krvácania je potrebné zdroj zbaviť krvi a jej zrazenín. Smer laserového lúča počas elektrokoagulácie by mal byť tangenciálny, zatiaľ čo počas rezania by mal byť kolmý. Trvanie účinnej expozície závisí od povahy zdroja krvácania, priemeru ciev, výkonu žiarenia a ďalších faktorov.

8. Sklerotizujúca terapia. Používa sa na sklerotizáciu kŕčových žíl pažeráka. Niekedy sa injekčne podáva do tkaniva pozdĺž periférie ulcerózneho defektu v žalúdku a dvanástnikovom bulbe. Sklerotizujúce činidlo (tetradecylsulfát sodný, varikocíd, trombovar atď.) sa podáva endo- a perivaskulárne. Najvýraznejší účinok sa dosahuje kombinovaným podávaním. Podáva sa ihlou, pričom sa začína od distálnych častí a druhá injekcia sa podáva proximálnejšie. Počas jednej manipulácie sa podáva až 5 ml. Opakované podávanie sa môže vykonať po 3-4 dňoch, keď opuch ustúpi a hrozba flegmónu zmizne.
9. Orezávanie alebo podviazanie ciev a tkanív v oblasti krvácania.
10. Balóniková tamponáda pažeráka, žalúdka a dvanástnika sondami typu Blakemore.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]