Leukopénia

Leukopénia alebo neutropénia je syndróm, pri ktorom absolútny počet cirkulujúcich neutrofilov v krvi je nižší ako 1,5 x ¹⁰⁹ / l Extrémnym prejavom leukopénie je agranulocytóza, stav, v ktorom je počet granulocytov v krvi nižší ako 0,5 x ¹⁰⁹ / l.

Synonymá: neutropénia, leukopénia, granulocytopénia, agranulocytóza.

Kód ICD-10

D70 leukopénia, agranulocytóza.

Epidemiológia leukopénie

Prevalencia leukopénie a agranulocytózy spôsobená chemoterapiou je determinovaná epidemiologickou činnosťou onkologických a hematologických ochorení. Závažná chronická leukopénia sa vyskytuje s frekvenciou 1 z 100 000 obyvateľov, vrodená a idiopatická leukopénia - 1 na 200 000, cyklická leukopénia - 1 na 1 milión populácie. Leukopénia je častým prejavom aplastickej anémie. V Európe sú každoročne identifikované dva nové prípady tejto choroby na 1 milión ľudí a vo východnej Ázii a Afrike - 2-3 krát viac.

Frekvencia výskytu drog agranulocytózy spôsobené vymenovanie nehimioterapevticheskih drog vo Veľkej Británii každý rok je 7 prípadov na 1 milión obyvateľov v Európe - 3,4-5,3 prípady v Spojených štátoch - od 2,4 do 15,4 za 1 milión ľudí. Riziko vývoja agranulocytózy lieku stúpa s vekom iba v 10% prípadov, keď sa vyskytuje u detí a mladých ľudí, viac ako polovica prípadov - u ľudí nad 60 rokov. U žien sa táto komplikácia rozvíja 2 krát častejšie ako u mužov. Neutropénia vyvolaná vankomycínom sa pozoruje u 2% pacientov užívajúcich liek u pacientov užívajúcich antihyroidné lieky - v 0,23% prípadov s liečbou klozapínom - v 1% prípadov.

[1], [2], [3], [4]

Príčiny leukopénie

• Pri vrodených formách leukopénie je príčinou vzniku ochorenia jeden alebo druhý genetický defekt prenášaný autozomálnym recesívnym alebo autozomálnym dominantným a sporadickými prípadmi ochorenia.
• Pri onkologických ochoreniach vrátane onkohematologických je najčastejšou príčinou vzniku leukopénie - v prebiehajúcej chemoterapii, radiačnej terapii (myelotoxická agranulocytóza).
• Aplastická anémia, myelofibróza - získaná aplázia hematopoézy.
• Potlačenie normálnej hematopoézy nádorovými bunkami - nádorové ochorenia krvného systému, nádorové metastázy v kostnej dreni IDR.
• Metabolické poruchy, najmä nedostatok vitamínu B12, kyselina listová, meď, kwashiorkor, poruchy glykogénových depozít typu 2b vedú k leukopénii.
• Infekcia - ťažká sepsa, vírusové infekcie (vírus Epstein-Barrovej, cytomegalovírus, HIV, hepatitída, parvovírusu B19, vírus rubeoly), plesňové a protozoálnej (leishmanióza, histoplazmóza, malária) infekcia, tuberkulóza, brucelóza - príčina neutropénie.
• Nechemoterapeutické lieky používané v klinickej praxi, vrátane intenzívnej starostlivosti, spôsobujú závažnú neutropéniu - agranulocytózu.

Nechemoterapeutické lieky, ktoré spôsobujú agranulocytózu

Trieda liekov	Prípravky
Ťažké kovy	Prípravky obsahujúce arzén, zlato, ortuťové diuretiká
Analgetiká NSAID	Kyselina acetylsalicylová, paracetamol, diklofenak, indometacín ibuprofén, fenylbutazón, piroxikam, tenoxikam, fenazón
Antipsychotické, sedatívne antidepresívne lieky	Chlórdiazepoxid, klozapín, diazepam, galoperidol, imipramín, meprobamát, fenotiazíny, risperidón, tiaprid, barbituratы
Antikonvulzívne lieky
Antityroidné lieky	Tiamazol-chloristan draselný, tiouracilové deriváty
Antihistaminiká lieky	Bromfeniramin, mianserín
Rôzne lieky	Acetazolamid, alopurinol, kolchicín, famotidín, cimetidín, ranitidín, metoklopramid, levodopa, orálny hypoglykemická liečivá (glibenklamid), kyselina retinová plne, tamoxifén, aminoglutetimid, flutamid, sulfasalazín, penicilamín, glukokortikoidy
Rôzne chemikálie a drogy	Farba na vlasy, insekticídy, horčicový plyn, DCT, liečivé byliny
Lieky používané v kardiológii	Kaptopril, flurbiprofén furosemid gidralazin, metyldopa, nifedipín, fenindion, prokaínamid, propafenón, propranolol, spironolaktón, tiazidnыe diuretikum, lizinopril, tiklopidín, chinidín эtambutol, tinidazol, gentamicín, izoniazid, linkomycín, metronidazol, nitrofuranы, penicilín, rifampicín, streptomycín, thioacetazon, vankomycín , flucytozín, dapson, chlorochín, gidroksihporohin levamisol, mebendazol pyrimetamín, chinín, acyklovir, zidovudín, terbinafín, sulyfanilamidы (salazosulyfapiridin atď.)

Riziko agranulocytózy obzvlášť veľké pri príjme sulfasalazín, tyrostatických tiklopidín, soli zlata, penicilamín, dipiridona, Metamizol, sodný, trimetoprim + sulfametoxazol (Biseptolum). U niektorých liekov je riziko agranulocytózy spojené s prítomnosťou hlavného histokompatibilního antigénu. Agranulocytóza spôsobené Levamisol, časté u ľudí s HLA-B27. Židom, klozapín, liek agranulocytosis spojené s haplotypu HLA-B38, DRB1 * 0402, DRB4 * 0101, DQB1 * 0201, DQB1 * 0302, Európania Pri užívaní klozapínu agranulocytosis nastane keď HLA-DR * 02, DRB1 * 1601, DRB5 * 02 DRB1 * 0502. To má zmysel a choroby, proti ktorému sa rozvíjajúce agranulocytózy. Vysoké riziko agranulocytózy u pacientov s reumatoidnou artritídou, ktorí dostávali kaptoprilom u pacientov so zlyhaním obličiek, ktorí dostávajú probenecid.

[5], [6], [7], [8], [9]

Ako sa vyvíja leukopénia?

Leukopénia sa môže vyskytnúť v dôsledku zhoršenej produkcie, obehu alebo prerozdelenia neutrofilov. Neutrofily v tele sa distribuujú v troch priestoroch - kostnej dreni, periférnej krvi a tkanivách. Produkujú neutrofily v kostnej dreni, z ktorých sa dostáva do krvi. V krvi sú dve bazény neutrofilov - voľne cirkulujúce a okrajové, priliehajúce k cievnej stene. Tá tvoria asi polovicu krvných neutrofilov. Neutrofily opúšťajú krvný obeh počas 6-8 hodín a vstupujú do tkanív.

Pri chemoterapii a rádioterapii umierajú mladé, aktívne proliferujúce bunky, t.j. Bazén kostnej drene, vzniká myelotoxická agranulocytóza. Porucha hemopoézy kostnej drene sa pozoruje aj pri nádorovej léze kostnej drene, v ktorej sú nádorové bunky vytláčané a potlačené hematopoéziou kostnej drene. Pri aplastickej anémii sa zistí zníženie počtu progenitorov myeloidnej série a zvyšné bunky sú funkčne nižšie, chýbajú adekvátne proliferačné schopnosti a sú apoptotické.

V sepsa aktivovaný intravaskulárnej neutrofilov stimulácia komplement 5 (C5A) a endotoxín spôsobuje zvýšenú migráciu neutrofilov na cievne endotel, zníženie počtu cirkulujúcich neutrofilov. Pri sepse je tiež znížená expresia receptorov G-CSF, myeloidná diferenciácia je narušená.

V niektorých formách kongenitálna leukopénie, aplastickej anémie, akútna leukémia, myelodysplastický syndróm je porušením pluripotentných myeloidných kmeňových buniek, čo vedie k zníženiu produkcie neutrofilov.

Leukopénia počas parazitárnych infekcií vyskytujúcich sa splenomegália (malária a kala-Azar), dôjde v dôsledku zvýšenia neutrofilov sekvestrácii v slezine. Pri infekcii HIV dochádza hematopoetické progenitorové bunky a stromálne bunky kostnej drene, čo vedie k zníženiu produkcie neutrofilov, vývoj protilátok, zvýšené apoptóze zrelých leukocytov.

Pri vrodenej leukopénii existuje mutácia v géne receptora G-CSF, ako aj defekt iných molekúl zodpovedných za prenos signálu pod pôsobením G-CSF. V dôsledku toho G-CSF neindukuje granulocytopoézu vo fyziologických dávkach. Cyklická neutropénia spôsobuje kódujúce mutácie neutrofilné Elastase, tým narušený interakcie medzi neutrofilné elastázy, serpiny a ďalších látok, ktoré ovplyvňujú krvotvorbu.

Vývoj agranulocytózy lieku, ktorý nie je spojený s chemoterapiou, môže byť spôsobený toxickými, imunitnými, alergickými mechanizmami.

Príznaky leukopénie

Leukopénia nemá žiadne špecifické príznaky a môžu byť asymptomatické, jeho prejavy sú spôsobené infekčné komplikácie Okrem toho je nebezpečenstvo, ktorá je závislá na hĺbke a trvania leukopénie. Keď sa počet neutrofilov pod 0,1h10 ⁹ / l v priebehu prvých týždňov infekcie zistené u 25% pacientov, a počas 6 týždňov - 100% pacientov. To má hodnotu frekvencie pacientov leukopénia, v ktorých počet neutrofilov rýchlo klesla sú viac náchylné k infekčných komplikácií, než u pacientov s dlhodobým neutropénia (napríklad chronické neutropénia, aplastická anémia, cyklická neutropénia, a t. D.).

Vyvolanie horúčky pri leukopénii je prvým a často jediným príznakom infekcie. U 90% pacientov s neutropéniou je horúčka prejavom infekcie, u 10% sa vyskytuje v dôsledku neinfekčných procesov (reakcia na lieky, nádorová nádcha atď.). U pacientov, ktorí dostávajú glukokortikoidné hormóny, môže dôjsť k infekcii bez zvýšenia telesnej teploty. Takmer polovica pacientov s leukopéniou má horúčku s neidentifikovaným zameraním infekcie. 25% febrilných neutropenických pacientov má mikrobiologicky dokázanú infekciu, väčšina z nich má bakteriémiu. Aj u 25% pacientov je infekcia diagnostikovaná klinicky, ale nedá sa potvrdiť mikrobiológia. Infekcia pacientov s leukopéniou sa vyskytuje hlavne v dôsledku endogénnej flóry, ktorá kolonizovala ložiská infekcie.

Z izolovaného leukopénia byť rozlíšené neutropénie u cytostatickej ochorenie, ktoré vyplývajú z pôsobenia chemoterapie. Cytostatiká choroba je spôsobená smrťou deliacich sa buniek v kostnej dreni, gastrointestinálnom epitelu, črevá a koža. Častým prejavom cytostatického ochorenia je poškodenie pečene. Keď sa spoločne s infekčnými komplikáciami detekovať anémia, trombocytopénia, hemoragickú syndróm, perorálne syndróm (opuch ústnej sliznice, ulcerózna stomatitída), črevnej syndróm (enteropatie alebo nekrotické neutropenická enterokolitída). Necrotic enteropatie - akútny zápalový proces spôsobené stratou buniek črevného epitelu, ktorá sa prejavuje tým, plynatosťou, časté riedka stolica, bolesti brucha. Enteropatie vedie k premiestneniu mikrobiálnej flóry a následného vývoja sepsa, septického šoku. Vývoj septického šoku v stave agranulocytóza nekrotické enteropatie predchádza u 46% pacientov.

Priebeh infekčného procesu u pacientov s leukopéniou má svoje vlastné charakteristické znaky

Skorotechnost

Niekoľko hodín prechádza od prvých príznakov infekcie až po vznik ťažkej sepsy. Pri septickom šoku v stave agranulocytózy začne tretina pacientov horúčkou iba deň pred začiatkom arteriálnej hypotenzie. Výsledok septického šoku u pacientov s hemoblastózou v stave agranulocytózy sa vyskytuje 2-krát rýchlejšie ako u rovnakej kategórie pacientov bez leukopénie.

Charakteristiky zápalového procesu v podmienkach leukopénie

Pri infekcii mäkkých tkanív nedochádza k vyčerpaniu, lokálne prejavy zápalu (začervenanie, edém, bolestivý syndróm) môžu byť zanedbateľné, s všeobecnou intoxikáciou. Nekrotická enteropatia často vedie k perianálnym léziám a zápalom, ktoré sa vyskytujú u 12% pacientov v agranulocytóze. Pneumónia v stave agranulocytózy nastáva bez neutrofilnej infiltrácie pľúcneho tkaniva. V 18% prípadov v prvých 3 dňoch s bakteriálnou pneumóniou nie sú na rádiografii žiadne zmeny, môže sa zistiť iba pomocou CT. Peritonitída, ktorá komplikuje priebeh nekrotickej enteropatie, je často vymazaná bez syndrómu výraznej bolesti, nemusia byť žiadne peritoneálne symptómy.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Vlastnosti patogénov

V stave agranulocytózy spolu s bežnými bakteriálnymi patogénmi môžu byť infekčné komplikácie spôsobené patogénmi, ktoré sú zriedkavé u pacientov bez leukopénie. Pri dlhodobej leukopénii sa môže vyskytnúť spontánna myoklasridiálna nekróza, prejavujúca sa bolesťou svalov, ich edémom, fulminantnou sepsou, septickým šokom. Diagnóza sa stanovuje, keď je vo vnútornom svalovom tkanive detekovaný voľný plyn na röntgenovom alebo ultrazvukovom vyšetrení, čo odhaľuje patogén v krvi a postihnutých tkanivách. Často sa zaznamenávajú herpesvírusové komplikácie spôsobené vírusmi herpes simplex, cytomegalovírusom, vírusom Epstein-Barr. Vysokofrekvenčné mykotických infekcií vyvolaných Candida spp a Aspergillus spp .. Každý desiaty pacient s ARF, ktoré vyvinula v agranulocytózy, spôsobiť poškodenie pľúc je Pneumocystis carinii. Viac ako polovica pacientov s agranulocytóznou pneumóniou vedúcou k ODN je spôsobená niekoľkými patogénmi.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Klasifikácia leukopénie

Podľa trvania:

• Akútna leukopénia - trvanie nepresiahne 3 mesiace.
• Chronická leukopénia - ak trvá dlhšie ako 3 mesiace.

Existujú štyri hlavné typy chronickej neutropénie:

1. vrodené,
2. idiopaticheskaya,
3. autoimmunnaya
4. cyklická.

V čase výskytu:

• Leukopénia môže byť vrodená (Costmanov syndróm, cyklická neutropénia) alebo nadobudnutá počas celého života.

Podľa závažnosti leukopénie:

• Hĺbka poklesu hladiny neutrofilov určuje riziko vzniku infekčných komplikácií.

Klasifikácia leukopénie podľa závažnosti

Absolútny počet krvných neutrofilov	Stupeň leukopénie	Riziko infekčných komplikácií
1 až 1,5 x 109 / l	Jednoduchý	Minimum
0,5 - 1 x 109 / l	Umiernený	Umiernený
<0,5 x 109 / l	Závažné (agranulocytóza)	Vysoké riziko

[24], [25], [26], [27],

Etiopatogenetická klasifikácia leukopénie

Porušenie tvorby neutrofilov v kostnej dreni

• dedičných ochorení (vrodená, cyklická leukopénia),
• nádorové ochorenia,
• niektoré lieky (LS), ožarovanie,
• nedostatok vitamínu B12 alebo kyseliny listovej,
• aplastickej anémie.

Zvýšená deštrukcia neutrofilov

• autoimunitná leukopénia,
• chemoterapia
• sekvestrácia neutrofilov - v zariadení s umelou cirkuláciou, v prístroji "umelé obličky" pri vykonávaní HD,
• leukopénia pri vírusových infekciách.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]

Diagnóza leukopénie

Na diagnostiku leukopénia vyžaduje absolútny počet krvných neutrofilov, stanovenie počtu leukocytov jednoducho nestačí. V niektorých ochorení APN môže byť drasticky znížená, zatiaľ čo počet bielych krviniek je normálny alebo dokonca zvýšené v dôsledku, napríklad, lymfocyty, blastov, a tak ďalej. D. K tomuto počtu leukocytov vzorca, potom súčet percento granulocytov, a výsledný suma, vydelená počtom 100, sa vynásobí počtom leukocytov. Neutropénia je diagnostikovaná s počtom neutrofilov nižším ako 1,5 × ^{10 9} / l. Je tiež potrebné počítať červené krvinky a krvné doštičky. Leukopénia asociácie s anémiou, trombocytopénia naznačuje možný nádorových ochorení krvného systému. Diagnóza je potvrdený detekciou v periférnej krvi vysokých buniek alebo kostnej drene.

Výskum a bodkovaného trepanobioptate kostnej drene umožňuje diferenciálnu diagnostiku a stanoviť mechanizmus rozvoja leukopénia (zhoršené produkciu neutrofilov v kostnej dreni, zvýšená deštrukcia krvi, detekcia atypických alebo blastickej bunky, atď.).

Keď dim ďalej diagnóza skúmať krvný antinukleárne protilátky, reumatoidná faktor, protilátka antigranulotsitarnye, pečeňové testy vykonávajú (transaminázy, bilirubín, markery vírusovej hepatitídy, atď), na sledovanie hladiny vitamínu B12, kyseliny listovej.

Problémom môže byť diagnóza agranulocytózy lieku, ktorá nesúvisí s vymenovaním chemoterapie. Takmer dve tretiny pacientov užíva viac ako dve lieky, takže je vždy ťažké jednoznačne určiť, ktoré z nich viedli k agranulocytóze.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Kritériá pre agranulocytózu spôsobené nechemoterapeutickými liekmi

• Počet neutrofilov je <0,5 x ¹⁰⁹ / l za prítomnosti alebo bez prítomnosti horúčky, klinických príznakov infekcie a / alebo septického šoku.
• Spustenie agranulocytózu počas liečby alebo do 7 dní po prvom príjme prípravy granulocytopoiesis a úplné vyliečenie (> 1,5x10 ⁹ / l neutrofilov v krvi) v nie neskôr ako jeden mesiac po ukončení liečby.
• vylučovacích kritérií, boli vrodený imunitný leukopénia alebo anamnéza nedávno prevedená infekčných ochorení (napr, vírusové infekcie), v poslednej dobe vykonáva na chemoterapiu alebo rádioterapie, imunoterapia, a ochorenia krvi.
• Pri liečivej necytotoxickej agranulocytóze je počet krvných doštičiek, erytrocytov a hladín hemoglobínu zvyčajne normálny. Štúdia kostnej drene umožňuje vylúčiť ďalšie možné príčiny agranulocytózy.
• Pri agranulocytóze lieku v kostnej dreni, obvykle normálnej alebo stredne zníženej celkovej celularite, nie sú žiadne myeloidné progenitorové bunky.
• V niektorých prípadoch je nedostatok zrelých myeloidných buniek pri zachovaní nezrelých foriem (hore myelocytov fáze) - takzvaný "myeloidnej blok", ktoré môžu byť vzhľadom na selektívne interakciu liečiva / protilátky pre zrelé bunky, alebo predstavujú počiatočné krok pre obnovenie.
• Neprítomnosť myeloidných progenitorov znamená, že aspoň 14 dní by malo prechádzať pred regeneráciou leukocytov v periférnej krvi.
• Naproti tomu s myeloidným blokom možno očakávať obnovenie počtu bielych krviniek v priebehu 2-7 dní.

Výskyt horúčky u pacientov s agranulocytózou je indikáciou pre vykonanie diagnostického hľadania infekčného agens. Mikrobiologická diagnóza určuje výber vhodných režimov antibiotickej liečby. Infekcia u pacientov s agranulocytózou je často polyetylén, takže identifikácia iba jedného patogénu by nemala zastaviť diagnostické vyhľadávanie. Spolu s tradičnými mikrobiologickými štúdiami vyšetrenie pacienta v agranulocytóze zahŕňa:

• detekcia antigénov húb (manáni, galaktomanáni) v krvi, BAL, CSF,
• detekcia v krvných bunkách, tekutina na výplach a CSF vírusu herpes simplex, cytomegalovírus, vírus Epstein-Barr a protilátky proti nim v sére.

Diagnóza sepsy u tejto kategórie pacientov je často pravdepodobnostná. Spoľahlivá diagnóza sepsy je založená na nasledujúcich príznakoch:

• klinické prejavy infekcie alebo izolácie patogénu,
• SSVR,
• detekcia laboratórnych markerov systémového zápalu.

Avšak u 44% pacientov s agranulocytózou sa zdá, že horúčka nemá zaužívané infekcie, iba 25% pacientov s febrilnou neutropéniou má mikrobiologicky dokázanú infekciu. Jedno z kritérií SRER - neutropénia - je u týchto pacientov vždy prítomné. Výskyt horúčky u pacienta pri agranulocytóze, dokonca aj bez prítomnosti infekcie, by sa mal považovať za možný prejav sepsy. Takýto laboratórny marker zápalovej reakcie, ako napríklad procalcitonín krvi, sa môže použiť na diagnostiku sepsy u pacientov s agranulocytózou. Pripojenie plesňových, vírusových infekcií vyskytujúcich sa s klinickým obrazom ťažkej sepsy však môže sprevádzať normálna alebo mierne zvýšená hladina prokalcitonínu.

Najčastejšou komplikáciou infekcie u pacientov s agranulocytózou je pneumónia. Diagnóza infekčných pľúcnych lézií u pacientov s agranulocytózou by mala zahŕňať aj najpravdepodobnejšie patogény.

[40], [41], [42], [43]

Skríning leukopénie

Počítanie počtu krvných leukocytov, leukocytového vzorca, absolútneho počtu krvných granulocytov.

Liečba leukopénie

Pacient je umiestnený v samostatnom oddelení (izolátor). Pri zaobchádzaní s chorými osobami je potrebné starostlivo dodržiavať opatrenia týkajúce sa aseptických a antiseptických látok (nosenie masiek na tvár, umývanie rúk antiseptikami atď.).

Vo väčšine prípadov leukopénia a agranulocytóza špecifickej liečby nie je nutné. Základné preventívne a liečebné opatrenia je zabrániť infekcii, liečbu infekčných komplikácií už objavili, ako aj základné ochorenie, ktoré viedlo k leukopénia. Zlé je potrebné považovať za prijaté na liečbu leukopénie transfúziu plnej krvi alebo červených krviniek, leukocytov suspenzia vymenovanie glukokortikoidov hormóny. Tá môže byť použitá len v rámci liečenia základného ochorenia, ktoré viedlo k vývoju leukopénia, ako je systémový lupus erythematosus, reumatoidná artritída, niektoré formy akútnej leukémie, autoimunitné leukopénia, a tak ďalej. D. Treba mať na pamäti, že glukokortikoidy, pokiaľ ide o agranulocytózy výrazne zvyšuje riziko infekčné komplikácie. V závislosti na základnom splenektómia ochorenia, imunosupresívnej terapie (cyklosporín, cyklofosfamid, azatioprin, metotrexát, atď.), Môžu byť použité (napríklad aplastická anémia, Feltyho syndróm, autoimunitné agranulocytóza) na liečbu leukopénie.

Pri nedostatku folátu je nedostatok vitamínu B12 označený ako vitamín B12, kyselina listová v dávke až 1 mg / deň, leukovorín v dávke 15 mg denne. Pri liečivej nechemoterapeutickej agranulocytóze je potrebné liečbu zrušiť, čo ju môže spôsobiť.

Charakteristiky liečby infekčných komplikácií

Hlavnou metódou boja proti komplikáciám spôsobeným neutropéniou je implementácia opatrení zameraných na prevenciu a liečbu infekcií. Pacienti v stave agranulocytózy v prípade pripojenia infekčných komplikácií je potrebné umiestniť do izolovaných komôr. Vo väčšine prípadov je zdrojom infekcie, najmä bakteriálnej a plesňovej etiológie, gastrointestinálny trakt, takže pri rozvoji agranulocytózy sa dekontaminácia čreva uskutočňuje. Na tento účel sa používajú antibakteriálne liečivá citlivé na gramnegatívnu flóru (ciprofloxacín), trimetoprim / sulfametoxazol. Táto látka má tiež aktivitu proti pneumocystisovej infekcii.

Ak neexistuje bakteriálna infekcia, antibiotiká nie sú predpísané na profylaktické účely. Ak sa objavia príznaky infekcie, okamžite začne empirická antibiotická liečba, ktorá sa potom môže zmeniť, aby sa zohľadnilo klinicky identifikované zameranie infekcie a / alebo mikrobiologicky potvrdené patogény. Oneskorené podávanie antibiotík pri agranulocytóze, najmä pri gramnegatívnej infekcii, významne zvyšuje mortalitu zo sepsy a septického šoku.

Liečba sepsy a septického šoku sa vykonáva podľa prijatých pravidiel. V septického šoku, pre invazívne monitorovanie, a to aj v prítomnosti post-transfúzne trombocytopénia, doštičkový koncentrát kanylovaný radiálne alebo stehennej tepny, bez výnimky - centrálnej žily. Pre invazívne sledovanie týchto pacientov, cez leukopénia, môže byť aplikovaná pomocou kanylácia katétra pľúcnice za použitia Swan-Ganz, transpulmonárny termodiluční pomocou špeciálneho arteriálnej katéter.

V 16% pacientov, ktorí zomreli na septický šok, v stave agranulocytózy objavovať masívne krvácanie do nadobličiek, väčšina pacientov liečených glukokortikoidov hormóny v priebehu chemoterapie, septický šok detekovať relatívnu nedostatočnosť nadobličiek. Preto zahrnutie v terapii septického šoku, nízkych dávkach (250 až 300 mg na deň), hydrokortizón patogenicky oprávnené.

[44], [45], [46], [47], [48], [49]

Vlastnosti respiračnej terapie

Úspech respiračnej terapie u pacientov s leukopéniou pri ODN je primárne spojený s použitím neinvazívnej ventilácie v pľúcach. Zabraňuje intubácii trachey u tretiny pacientov, ktorých agranulocytóza je komplikovaná vývojom ODN.

Pri tracheálnej intubácie a prenos pacienta na ventilátor odporučila realizovať čoskoro (v rámci prvej 3-4 dni) tracheotómiu, čo je obzvlášť dôležité v prípade, že pacient súčasné hemoragický syndróm v dôsledku trombocytopénia.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Vlastnosti podpornej výživy

Leukopénia nie je kontraindikáciou pre enterálnu výživu. Pacientom v agranulocytóze je predpísaná šetriaca strava bez konzervovaných potravín, nadbytočných vlákien. Ako je u pacientov bez leukopénia, enterálnej výživa bráni translokáciu črevnej mikroflóry, rozvoj disbióze, zvyšuje ochranné vlastnosti sliznice, čím sa znižuje riziko sekundárnej infekcie. Okrem všeobecne uznávaných indikáciou k prevodu pacientov na celkovej parenterálnej výžive u pacientov s agranulocytózy je predpísaný u pacientov s ťažkou mukozitída, odumreté enteropatie, klostridiového enterokolitída.

Otázka prístupu k enterálnej výžive je dôležitá. Keď je exprimovaný mukozitída, ezofagitída, ktoré sa často vyskytujú u pacientov, agranulocytózy, enterálnej podávanie môže byť vykonané nasogastrickou trubicou, a sprevádzajúceho gastroparézy, ku ktorému dochádza po chemoterapii, najmä s použitím vinkristínu, metotrexátu sa sepsou - v nazointestinalny sondy. Keď dlhotrvajúci mukozitídy, ezofagitíde spôsob výberu pre enterálnej výživy - gastrostómie. V niektorých prípadoch sa po chemoterapii (obzvlášť s metotrexátom), mukozitídy, slinenie, znížená kašeľ reflex sú tak výrazné, že odcudzenie dýchacích ciest a prevenciu ašpirácie pacientov aj bez dôkazu respiračného zlyhania vykonať tracheostómiu. Aplikácia faktorov stimulujúcich kolónie.

Trvanie a hĺbka leukopénie sa môže znížiť použitím CSF, najmä G-CSF. Účinnosť a indikácie pri aplikácii CSF sú rôzne v závislosti od príčiny agranulocytózy a stavu pacienta.

V onkologickej indikácie pre CSF pre prevenciu leukopéniu a horúčkovité leukopéniu dôjde závisí od zdravotného stavu pacienta, veku, intenzity chemoterapia, nozológia a fázu hlavného ochorenia.

Keď lekárske využitie agranulocytóza CSF môže skrátiť dobu trvania liečivá agranulocytózy v priemere 3-4 dňoch G-CSF alebo granulocytov a makrofágov CSF (GM-CSF, filgrastím, molgramostim) je podávaný v dávke 5 mg / kg za deň, aby sa zvýšila úroveň granulocyty (leukocytov) vyšší ako 1,5 - 2 x 109 / l. Avšak, G-CSF nemusí byť doporučené pre rutinné použitie v lekárskej agranulocytózy, pretože spolu s dátami, čo potvrdzuje účinnosť týchto liečiv, a výsledky sú neuspokojivé jeho použitie v liekovej agranulocytózy. Aplikácia transfúzií koncentrátu granulocytov.

Závažnosť infekčných komplikácií počas agranulocytózy môže byť znížená transfúziou granulocytového koncentrátu. Koncentruje sa granulocyty, na rozdiel od leukocytov a leykovzvesi koncentrát získaný po špeciálnej darcov vzdelávania. Darcovia po dobu 12 hodín pred zberom granulocytov predpísané glukokortikoidu hormóny (typicky 8 mg dexametazón) a 5 až 10 mg / kg S.C. S G-CSF, po ktorej pracujú na špeciálne granulocytov aferézy automatické krvný frakcionátoru. Tento režim umožňuje zostaviť z jedného darcu (70-80) x 10 ⁹ buniek. V Rusku neexistujú žiadne legislatívne normy, ktoré by umožňovali podávanie hormónov a CSF darcom. Údaje o účinnosti granulocytov transfúziou pre liečbu sepsy u pacientov s agranulocytózy rozporuplné. Navyše táto metóda liečby má veľký počet vedľajších účinkov (riziko prenosu vírusovej infekcie, aloimunizácie, pľúcnych komplikácií). Teda transfúzia granulocytových koncentrátov ešte nemožno odporučiť na rutinné použitie pri liečbe sepsy u pacientov s agranulocytózou.

[56], [57], [58], [59]

Ako sa predchádza leukopénii?

Prevencia leukopénie spôsobená chemoterapiou sa spravidla nevykonáva. Ak je poškodená funkcia obličiek a / alebo pečene, je potrebné znížiť dávky chemoterapeutických liekov, pretože je možná kumulácia liekov, čo môže viesť k predĺženej, niekedy ireverzibilnej agranulocytóze. V určitých kategórií rakoviny a pacientov s nádorovým ochorením počas chemoterapie pre prevenciu leukopénie a / alebo skrátenie doby trvania je vykonávaná profylaktické podávanie faktora stimulujúceho kolónie granulocytov (G-CSF).

Na prevenciu agranulocytózy spôsobenej nechemoterapeutickými liekmi je potrebné brať do úvahy históriu a indikáciu vývoja leukopénie pri predpisovaní liekov.

Predpoveď leukopénie

Úmrtnosť pri komplikáciách leukopénie, ktorá sa vyskytla počas liečby rakoviny, sa pohybuje od 4 do 30%. S liečivou nechemoterapeutickou agranulocytózou v posledných desaťročiach sa úmrtnosť v súčasnosti znížila z 10-22% v 90. Rokoch na 5 až 10%. Tento pokles bol spôsobený lepšou starostlivosťou o pacientov, adekvátnou antibiotickou liečbou infekčných komplikácií, v niektorých prípadoch aj aplikáciou CSF. Vyššia mortalita u drog agranulocytózy u starších pacientov au pacientov, u ktorých vyvinutých u pacientov s obličkovou nedostatočnosťou alebo komplikované bakterémie, septický šok.

Informácie pre pacienta

Pri overovaní leukopénia alebo agranulocytóza lekár pacienta povinný informovať pacienta, že on by sa mali vyvarovať užívaniu nedovarené mäso, surovú vodu, použite džúsy, mliečne výrobky iba v originálnom balení, rovnako ako podrobený pasterizácii. Je zakázané brať nesmelé surové ovocie a zeleninu. Pri návšteve verejných miest by mal pacient nosiť masku na tvár a vyhýbať sa kontaktu s ľuďmi trpiacimi respiračnými ochoreniami. Ak dôjde k zvýšeniu telesnej teploty - okamžitému prístupu k zdravotníckemu personálu a spravidla k núdzovej hospitalizácii.