Liečba bolesti chrbta: stratégie farmakoterapie

Všeobecný lekár vyšetrí ročne 20 z 1 000 ľudí s bolesťami chrbta, z ktorých 10 – 15 % musí byť hospitalizovaných. A menej ako 10 % hospitalizovaných je ponúknutá operácia chrbta.

Bolesť chrbta je mimoriadne častým príznakom, ktorý v určitom okamihu života postihuje 80 % populácie západnej Európy. Z každých 1 000 priemyselných pracovníkov je každý rok 50 neschopných pracovať kvôli bolestiam chrbta v určitom okamihu svojho života. Vo Veľkej Británii sa každý rok stratí 11,5 milióna pracovných dní kvôli bolestiam chrbta.

Vo väčšine prípadov bolesť chrbta sama odznie: z tých, ktorí sa poradia s všeobecným lekárom, 70 % pocíti zlepšenie do 3 týždňov, 90 % do 6 týždňov a to nezávisí od liečby, ktorú pacient dostáva. Treba však mať na pamäti, že bolesť chrbta môže byť aj prejavom vážneho ochorenia – malígneho nádoru, lokálnej infekcie, kompresie miechy alebo konského chvosta, a samozrejme, takéto prípady musia byť rýchlo diagnostikované. Starší vek pacienta nás núti brať sťažnosti na bolesti chrbta vážnejšie. Podľa jednej štúdie teda medzi pacientmi vo veku 20 až 55 rokov, ktorí sa sťažovali na bolesti chrbta, bola iba u 3 % diagnostikovaná tzv. spinálna patológia (nádor, infekcia, zápalové ochorenie), v porovnaní s 11 % u ľudí mladších ako 20 rokov a 19 % u ľudí starších ako 55 rokov.

Liečba bolesti chrbta zahŕňa:

• liečba akútnej bolesti chrbta;
• odpočinok na lôžku a cvičenie;
• fyzikálne faktory;
• liečivá;
• fyzioterapia a procedúry;
• chirurgický zákrok;
• tréning prevencie bolesti chrbta.

Liečba bolesti chrbta závisí predovšetkým od povahy základného ochorenia. Delí sa na nediferencovanú a diferencovanú terapiu.

Nediferencovaná terapia je zameraná na zníženie bolestivého syndrómu alebo reakcií pacienta na bolesť a elimináciu vegetatívnych reakcií. Zahŕňa: pokoj na lôžku, kým sa bolesť nezmierni; lokálne suché teplo; reflexné rozptyľujúce látky (horčičné náplasti, bankovanie, masti); cvičebnú terapiu, masáže, vitamínovú terapiu, fyzioterapiu, reflexológiu, korekciu psychického stavu.

Význam laboratórnych testov v diferenciálnej diagnostike bolesti chrbta

Odchýlky	Možné choroby
Zvýšená sedimentácia erytrocytov (ESR)	Spondylartritida, reumatická polymyalgia, zhubné nádory, tuberkulóza, osteomyelitída, absces
Zvýšená aktivita alkalickej fosfatázy	Kostné metastázy, Pagetova choroba, osteomalácia, primárna hyperparatyreóza
Patologický vrchol na elektroferograme sérových proteínov	Myelómová choroba
Pozitívna hemokultúra	Sepsa s rozvojom osteomyelitídy alebo abscesu
Detekcia prostatického špecifického antigénu	Rakovina prostaty
Detekcia HLA-B27	Spondylartritida
Zmeny v testoch moču	Ochorenia obličiek (kamene, nádory, pyelonefritída), Reiterova choroba
Pozitívne tuberkulínové testy	Tuberkulóza kostí alebo miechy

Diferencovaná liečba bolestí chrbta vertebrogénnej povahy závisí od ich patogenetických mechanizmov. Komplexná patogenetická terapia je zameraná na postihnutý segment, elimináciu svalovo-tonických prejavov a myogénnych spúšťacích zón, ložísk neuromyo-osteofibrózy, viscerálnych ložísk podráždenia, autoalergických procesov.

Okrem toho by sa liečba mala diferencovať v závislosti od fázy ochorenia. V počiatočných fázach alebo počas exacerbácie je liečba zameraná na zníženie a následné úplné odstránenie bolestivého syndrómu, pričom významnú úlohu v tom zohráva imobilizácia, dekongestanty, desenzibilizujúce, antispazmolytické látky, terapeutické liekové blokády, špeciálne druhy masáží, vitamínová terapia (neuroRubin). Hlavné miesto zaujímajú nesteroidné protizápalové lieky (lokálne - gély, masti; perorálne a parenterálne - diklak) a svalové relaxanciá - tolperizón hydrochlorid (mydocalm) intramuskulárne 100 mg (1 ml) 2-krát denne. Po parenterálnom podaní sa mydocalm podáva perorálne 150 mg 3-krát denne.

Diferenciálna diagnostika bolesti chrbta

Znaky	Skupiny dôvodov
	Mechanické	Zápalové	Mäkké tkanivo	Fokálny infiltratívny
Štart	Premenlivý, často akútny	Subakútne	Subakútne	Postupné
Lokalizácia	Difúzny	Difúzny	Difúzny	Ohnisková
Symetria procesu	Jednostranné	Najčastejšie bilaterálne	Zovšeobecnené	Jednostranný alebo stredový
Intenzita	Premenná	Mierne	Mierne	Vyjadrené
Neurologické príznaky	Charakteristický	Nie	Nie	Zvyčajne nie
Ranná stuhnutosť	Až 30 minút	Viac ako 30 minút	Premenná	Nie
Reakcia na bolesť v pokoji	Oslabenie	Zisk	Premenná	Nie (bolesť je neustála)
Reakcia bolesti na fyzickú aktivitu	Zisk	Oslabenie	Premenná	Nie (bolesť je neustála)
Bolesť v noci	Slabé, závisí od pozície	Mierne	Mierne	Silný
Systémové prejavy	Nie	Charakteristický	Nie	Možné
Možné choroby	Osteochondróza, hernia/poškodenie platničky, zlomenina stavca, spondylolistéza	Spondylartitída, reumatická polymyalgia	Fibromyalgia, myofasciálny syndróm, natiahnutie svalov a väzov	Nádor, infekcia kostí alebo mäkkých tkanív

Po dosiahnutí stacionárnej fázy a regresnej fázy nadobúdajú vedúci význam ďalšie metódy, z ktorých väčšina súvisí s fyzioterapiou: manuálna terapia, strečing, trakčná liečba, masáže, rôzne metódy elektroliečby, akupunktúra, lokálna anestézia, liečebná gymnastika, rôzne rehabilitačné programy: dávkovaná fyzická a racionálna motorická aktivita, učenie pacienta novému, individuálne zvolenému motorickému režimu, používanie obväzov, používanie vložiek do topánok pri plochých nohách. Všetky sa používajú pri liečbe podobných ochorení a o tom, ktorá z nich by mala byť uprednostnená, rozhoduje lekár a vyberá si metódu, v ktorej je lepší.

V rôznych štádiách liečby sa predpisujú resorpčné činidlá a stimulanty regenerácie, chondroprotektory (teraflex). Mnohí autori odporúčajú užívať antidepresíva počas celej liečby bez ohľadu na klinické prejavy depresie.

Chyby: používanie neúčinnej liečby; nedostatočné využitie času pri práci s pacientom; opioidy.

Otázka chirurgického zákroku sa v každom konkrétnom prípade rozhoduje spoločne s lekármi rôznych špecializácií: kardiológom, neurológom, reumatológom, ortopédom a neurochirurgom.

Indikácie pre chirurgickú liečbu neurologických komplikácií sa delia na absolútne a relatívne. Medzi absolútne indikácie pre chirurgický zákrok patrí: akútna kompresia konského chvosta alebo miechy, irepozibilná hernia s kompletným likvorodynamickým a myelografickým blokom. Relatívne indikácie zahŕňajú jednostrannú alebo obojstrannú bolesť, ktorá nereaguje na konzervatívnu liečbu a vedie k invalidite.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príznaky, ktoré môžu naznačovať prognosticky závažnú patológiu

Bolesť spôsobená fyzickou aktivitou a miznúca po odpočinku je zriedkavo malígna a naopak. Striedavý alebo obojstranný ischias, najmä ak je sprevádzaný senzorickými príznakmi alebo slabosťou v dolných končatinách alebo chodidlách, naznačuje léziu konského chvosta (porucha močenia to tiež podporuje).

Medzi úzkostné príznaky môže patriť aj bolesťou vyvolané obmedzenie pohyblivosti bedrovej chrbtice vo všetkých smeroch, lokalizovaná citlivosť kostí pri palpácii, bilaterálny neurologický „výpadok“, neurologické zmeny zodpovedajúce úrovniam viacerých miechových koreňov naraz (najmä ak sú postihnuté sakrálne nervy), bilaterálne príznaky napätia miechových koreňov (napríklad podľa príznaku zdvihnutia vystretej nohy). Zrýchlenie ESR (viac ako 25 mm/h) je pomerne cenným skríningovým testom na rôzne závažné patológie.

Pacienti s podozrením na kompresiu miechy alebo cauda equina alebo u ktorých sa zhoršujú jednostranné príznaky, by mali byť okamžite odoslaní k špecialistovi a pacienti s podozrením na rakovinu alebo infekciu by mali byť bezodkladne odoslaní k špecialistovi.

Liečba „mechanickej“ bolesti chrbta

Väčšina ľudí s bolesťami chrbta sa lieči konzervatívne. Pacienti by mali odpočívať, ležať v horizontálnej polohe alebo s mierne narovnaným chrbtom, najlepšie na tvrdom matraci (pod matrac je možné umiestniť dosku). Je potrebné vyhnúť sa namáhaniu chrbta: pacient by mal opatrne vstať z postele, nemal by sa predkláňať, predkláňať, naťahovať sa nahor, sedieť na nízkych stoličkách. Analgetiká pomôžu prelomiť začarovaný kruh - bolesť svalov - kŕč: napríklad paracetamol až 4 g/deň perorálne, NSAID, ako je naproxén 250 mg každých 8 hodín perorálne po jedle, ale v akútnych štádiách môžu byť potrebné opioidy. Pomáha aj teplo. Ak spastické svalové kontrakcie pretrvávajú, je potrebné zvážiť použitie diazepamu 2 mg každých 8 hodín perorálne. Fyzioterapia používaná v akútnej fáze ochorenia môže zmierniť bolesť a svalový kŕč. Zotavujúci sa pacient by mal dostať pokyny, ako sa postaviť a aké fyzické cvičenia má robiť na posilnenie chrbtových svalov. Mnohí pacienti uprednostňujú vyhľadávanie pomoci u špecialistov na kostnú patológiu alebo chiropraktikov, ale zvyčajne používajú rovnaké liečebné metódy ako fyzioterapeuti. Špeciálne pozorovania ukazujú, že manuálna terapia dokáže zmierniť silnú bolesť, ale účinok je zvyčajne krátkodobý. Ak bolesť neustúpi po 2 týždňoch, je potrebné zvážiť röntgenové vyšetrenie, epidurálnu anestéziu alebo korzet. Neskôr, ak bolesť stále pretrváva, môže byť potrebné poradiť sa s odborníkom, aby sa objasnila diagnóza, zvýšila účinnosť liečebných opatrení a aby ste sa cítili sebavedomo vo vlastných činoch.

Hnojazyčná infekcia

Stanovenie diagnózy tohto typu je niekedy dosť ťažké, pretože nemusia byť žiadne bežné príznaky infekcie (horúčka, lokálna citlivosť na pohmat, leukocytóza periférnej krvi), ale ESR je často zvýšená. Hnojadrová infekcia môže byť sekundárna k primárnemu septickému ložisku. Svalový kŕč spôsobuje bolesť a obmedzenie akéhokoľvek pohybu. Približne polovicu týchto infekcií spôsobuje stafylokok, ale môžu ju spôsobiť aj Proteus, E. coli, Salmonella typhi a Mycobacterium tuberculosis. Röntgenové snímky chrbtice odhaľujú zriedenie alebo eróziu kosti, zúženie medzikĺbového priestoru (v jednom alebo druhom kĺbe) a niekedy aj tvorbu novej kosti pod väzom. Skenovanie kostí technéciom má pre túto patológiu najväčšiu diagnostickú hodnotu. Liečba: ako pri osteomyelitíde, plus pokoj na lôžku, nosenie korzetu alebo sadrovej „bundy“.

Tuberkulóza chrbtice

V súčasnosti je toto ochorenie v západnej Európe pomerne zriedkavé. Častejšie sú postihnutí mladí ľudia. Vyskytujú sa bolesti a obmedzenie všetkých pohybov v chrbte. ESR je zvyčajne zvýšená. V tomto prípade môže dôjsť k abscesu a kompresii miechy. Medzistavcové platničky sú postihnuté izolovane alebo s postihnutím stavcov na pravej aj ľavej strane, zvyčajne je najprv postihnutý predný okraj stavca. Röntgenové snímky ukazujú zúženie postihnutých platničiek a lokálnu osteoporózu stavcov, neskôr sa zistí deštrukcia kostí, ktorá následne vedie ku klinovitej zlomenine stavca. Ak je postihnutá hrudná chrbtica, na röntgenovom snímku môžu byť viditeľné paravertebrálne abscesy a pri vyšetrení pacienta sa zistí aj kyfóza. V prípade poškodenia dolných hrudných alebo bedrových oblastí sa môžu abscesy tvoriť po stranách bedrového svalu (psoas absces) alebo v bedrovej jamke. Liečba: antituberkulózna chemoterapia so súčasnou drenážou abscesu.

Prolaps (vyhŕňanie) disku v centrálnom smere

Potreba urgentného neurochirurgického zákroku by sa mala zvážiť v prípade bilaterálneho ischiasu, perineálnej alebo sedlovej anestézie a zhoršenej funkcie čriev a močového mechúra.

Na zabránenie paralýzy oboch nôh je nevyhnutná urgentná dekompresia.

Liečba bolesti chrbta liekmi by mala byť kombinovaná s ohľadom na príspevok nociceptívnych, neuropatických a psychogénnych zložiek; inými slovami, je nanajvýš dôležité nielen posúdiť štrukturálne zmeny v chrbtici, ale aj identifikovať hlavné patofyziologické mechanizmy bolesti. V praxi je vhodné zvážiť stratégie diferencovanej farmakoterapie v závislosti od štrukturálnych zmien, patofyziológie bolesti, mechanizmov a cieľov účinku liekov a spôsobov ich použitia.

Stratégia farmakoterapie v závislosti od štrukturálnych zmien

• Je potrebné objasniť, či je neuropatická bolesť spôsobená prechodnou kompresiou koreňa a jeho opuchom, ktorý sa prejavuje ako periodická bolesť, alebo konštantnou kompresiou. Pri prechodnej kompresii je vhodné predpísať lokálne anestetikum (lidokaínové platničky), opioidné analgetikum a NSAID. Pri konštantnej kompresii nervového koreňa sú najúčinnejšie lidokaínové platničky, tricyklické antidepresíva a antikonvulzíva.
• NSAID sú účinné pri zápale tkanív obklopujúcich medzistavcovú platničku a pri fazetovom syndróme. Zároveň sú NSAID neúčinné pri zápale vnútorných častí medzistavcovej platničky, pretože prakticky neprenikajú z krvi do týchto častí (je vhodné pripomenúť, že v medzistavcovej platničke, rovnako ako v iných chrupavkových tkanivách, nie sú žiadne krvné cievy). V tomto prípade môže byť najlepšou voľbou opioidné analgetikum, ktoré ovplyvňuje centrálne mechanizmy bolesti. V prípade zlomenín stavcov alebo počas rekonvalescenčných procesov po chirurgických operáciách je nežiaduce predpisovať NSAID, pretože inhibujú tvorbu kostného tkaniva.

Stratégia farmakoterapie založená na patofyziológii bolesti

Analýza patofyziologických mechanizmov umožňuje presnejší výber liekov.

• Ak je prítomná zjavná zápalová zložka, mali by sa odporučiť NSAID. V prípade alodýnie sú indikované lidokaínové náplasti, antikonvulzíva a antidepresíva. Rovnaké lieky možno predpísať aj na sympatickú bolesť.
• Pri lokálnej svalovej hypertonicite sú účinné svalové relaxanciá, pri syndróme myofasciálnej bolesti sú účinné lokálne injekcie lokálnych anestetík do spúšťacích bodov.
• Pri neustálej aktivácii NMDA receptorov je narušená inhibícia sprostredkovaná GABA. Preto môžu byť GABA-ergné lieky potenciálne účinné pri zmierňovaní bolesti. Medzi antikonvulzíva patria medzi takéto lieky topiramát a do istej miery gabapentín. Do tejto skupiny možno zaradiť aj baklofén, ktorý má GABA-ergný účinok na úrovni chrbtice.

Stratégia liekovej terapie založená na mechanizmoch účinku liekov

• NSAID a opioidy sú účinnejšie pri periférnych léziách, pretože prvé pôsobia na kaskádu prozápalových reakcií, zatiaľ čo druhé sú schopné znížiť uvoľňovanie substancie P.
• Ako už bolo spomenuté, antikonvulzíva môžu byť užitočné, ak sú postihnuté nervové štruktúry mimo bezprostrednej zóny lézie. Opioidy sú najaktívnejšie v zadných rohoch miechy, ale treba mať na pamäti, že sa môže vyvinúť tolerancia sprostredkovaná aktiváciou NMDA receptorov. Na prevenciu vzniku tolerancie na opioidy sa môžu v malých dávkach použiť tricyklické antidepresíva, ktoré čiastočne blokujú NMDA receptory.
• Pri zvýšenej úzkosti a poruchách spánku možno odporučiť agonisty GABA receptorov (benzodiazepíny, zolpidem). Depresia a úzkosť sú stálymi „spoločníkmi“ chronickej bolesti a na ich zmiernenie možno použiť antidepresíva (najlepší bezpečnostný profil majú sertralín, escitalopram, venlafaxín).

Stratégia farmakoterapie zohľadnená v rôznych spôsoboch podávania liekov

Väčšina liekov proti bolesti sa podáva perorálne. To je však často spojené s rizikom systémových vedľajších účinkov, vrátane účinkov z centrálneho nervového systému. V tomto ohľade majú výhodu lieky aplikované lokálne (napríklad lidokaínové náplasti). Ďalšou sľubnou metódou je použitie transdermálnych systémov s opioidným analgetikom (najmä s fentanylom), ktoré zabezpečujú pomalé dodávanie lieku počas dlhého časového obdobia. Pacientom v nemocnici sa zvyčajne odporúča intramuskulárne a intravenózne podávanie liekov. Niekedy sa implantujú intratekálne pumpy na kontinuálnu infúziu baklofénu a/alebo opioidných analgetík v malých dávkach. To pomáha predchádzať nežiaducim vedľajším účinkom, ale samotná implantácia pumpy je chirurgický zákrok a môže byť sprevádzaná komplikáciami. Na záver treba poznamenať, že v súčasnosti je hlavným princípom liekovej terapie bolesti chrbta racionálna polyfarmakoterapia. Nie vždy je možné zmierniť bolesť len jedným liekom. Pri predpisovaní liekov je dôležité udržiavať rovnováhu medzi ich účinnosťou a rizikom nežiaducich účinkov a pri kombinovanej terapii zohľadniť možnosť ich interakcie.