Liečba bolesti chrbta: stratégie liekovej terapie

O bolestivých pocitoch na chrbte praktický lekár ročne konzultuje 20 ľudí z 1000, z ktorých 10-15% musí byť hospitalizované. A menej ako 10% hospitalizovaných pacientov ponúka chirurgickú liečbu bolesti chrbta.

Bolesť chrbta je extrémne rozšírený príznak, ktorý sa vyskytuje u 80% populácie západnej Európy v ktoromkoľvek období života. Z 1 000 pracovníkov v priemysle je 50 ročne z dôvodu bolesti chrbta naraz nefunkčné. V Spojenom kráľovstve sa z dôvodu tejto patológie každoročne strácajú 11,5 milióna pracovných dní.

Vo väčšine prípadov bolesti chrbta sú samy o sebe: počet pacientov sa snaží praktických lekárov, 70% zlepšenie dochádza po 3 týždňoch, 90% - po 6 týždňov, a to nezávisle na liečenie v pacientov. Je však potrebné si uvedomiť, že bolesť chrbta môže byť prejav závažného ochorenia - rakovinu, lokálne infekcie, kompresiu miechy alebo cauda equina, a, samozrejme, také prípady by mali byť rýchlo diagnostikované. Vek starších pacientov spôsobuje, že sa sťažujete na bolesť v chrbte vážnejšie. Takže podľa jednej štúdie u pacientov vo veku 20 až 55 rokov sťažujúcich sa na bolesť chrbta iba 3% malo takzvanú spinálnu patológiu (nádor, infekciu, zápalové ochorenie), v porovnaní s 11% u mladších jedincov 20 rokov a od 19% u osôb starších ako 55 rokov.

Liečba bolesti chrbta zahŕňa:

• liečba akútnej bolesti chrbta;
• odpočinok v posteli a cvičenie;
• fyzické faktory;
• liečivé prípravky;
• fyzioterapia a procedúry;
• chirurgická intervencia;
• tréning v prevencii bolesti chrbta.

Liečba bolesti chrbta závisí predovšetkým od povahy základnej choroby. Je rozdelená na nediferencovanú a diferencovanú terapiu.

Nediferencovaná terapia je zameraná na zníženie bolestivého syndrómu alebo reakcií pacientov na bolesť a elimináciu vegetatívnych reakcií. Zahŕňa: dodržiavanie odpočinku v posteli až do zníženia bolesti; suché teplo lokálne; reflexné prostriedky (horčica, plechovky, masti); LFK, masáže, vitamínová terapia, fyzioterapia, reflexológia, korekcia psychologického stavu.

Význam laboratórnych štúdií v diferenciálnej diagnostike bolesti chrbta

Odchýlky	Možné choroby
Zvýšená hodnota ESR	Spondylartritída, reumatická polymyalgia, zhubné nádory, tuberkulóza, osteomyelitída, absces
Zvýšenie aktivity alkalickej fosfatázy	Metastázy v kostiach, Pagetova choroba, osteomalácia, primárna hyperparatyreóza
Patologický vrchol na elektroforéme srvátkových bielkovín	Myelómová choroba
Pozitívna krvná kultúra	Sepsa s osteomyelitídou alebo vývojom abscesu
Detekcia prostatického špecifického antigénu	Rakovina prostaty
Identifikácia HLA-B27	Spondiloartritы
Zmeny v analýze moču	Ochorenie obličiek (kameň, opuch, pyelonefritída), Reiterova choroba
Pozitívne tuberkulínové testy	Tuberkulóza kostí alebo miechy

Diferencované liečenie bolesti chrbtice vertebrogénneho charakteru závisí od ich patogenetických mechanizmov. Komplexné patogénne terapia zamerané na choré segmente, čo eliminuje pohybový tonikum prejavy a Myogénne spúšťacie zóny, neurom-osteofibrosis lézie, podráždenie viscerálnych lézií, autoimunitné procesy.

Okrem toho sa má liečba diferencovať v závislosti od fázy ochorenia. V počiatočných fázach alebo si kladie za cieľ ošetrenie exacerbácie znížiť a úplné odstránenie syndrómu bolesti, významnú úlohu majú imobilizácia, protizápalové, znecitlivenie, protikŕčové prostriedky, terapeutické lieky blokády, špeciálne druhy masáží, vitamín (neyrorubin). Hlavné miesto, ktoré patrí nesteroidných protizápalových liekov (aktuálna - gély, masti, orálny a parenterálne - diklak) a svalová relaxancium - tolperizón hydrochlorid (Mydocalmum) / m až 100 mg (1 ml) 2 krát / deň. Po parenterálnom podaní sa predpísalo 150 mg medokammy trikrát denne dovnútra.

Diferenciálna diagnostika bolesti chrbta

Dôkaz	Skupiny dôvodov
	Mechanický	Poburujúce	Mäkké tkanivá	Ohniskovej infiltratívny
Začiatok	Variabilná, často akútna	Podostroe	Podostroe	Postupný
Lokalizácia	Rozptýliť	Rozptýliť	Rozptýliť	Alopécia
Symetria procesu	Jednostranný	Najčastejšie bilaterálne	Generalizovaný	Jednostranná alebo stredová čiara
Intenzita	Variabel'na	Umiernený	Umiernený	Zreteľný
Neurologické symptómy	Vyznačujúci sa tým,	žiadny	žiadny	Zvyčajne nie
Ranná tuhosť	Až 30 minút	Viac ako 30 minút	Variabel'na	žiadny
Reakcia bolesti v pokoji	Zmiernenie	Posilnenie	Variabel'na	Nie (bolesť je konštantná)
Odozva na fyzickú aktivitu	Posilnenie	Zmiernenie	Variabel'na	Nie (bolesť je konštantná)
Bolesť v noci	Slabé, závisí od situácie	Umiernený	Umiernený	Silný
Systemické prejavy	žiadny	Vyznačujúci sa tým,	žiadny	Existuje
Možné choroby	Osteochondróza, poškodenie hernie / disku, zlomenina stavcov, spondylolistáza	Spondylartritída, reumatická polymyalgia	Fibromyalgia, myofasciálny syndróm, preťaženie muskuloskeletálneho systému	Nádor, infekcia kostí alebo mäkkých tkanív

Po dosiahnutí stacionárnej fáze a fáze regresie hlavnú úlohu získať ďalšie metódy, z ktorých väčšina sa týka fyzioterapia: manuálna terapia, trakcie, trakčné liečba, masáže, rôzne metódy elektroterapia, akupunktúra, lokálnej anestézii, liečebný telocvik, rôzne rehabilitačné programy: dávkovaný fyzické a racionálne pohybová aktivita, výučba pacient nový, šité na mieru pre neho motorovom režime, použitie pneumatík, využitie oblúka podporuje v byte Zastaviť. Všetky z nich sa používajú pri liečbe podobných ochorení a ktorá z nich by mala byť uprednostňovaná - lekár rozhodne a zvolí metódu, ktorú vie najlepšie.

V rôznych štádiách liečby vymenujte resorpciu a stimulanty regenerácie, chondroprotektory (teraflex). Mnohí autori v priebehu liečby odporúčajú používať antidepresíva bez ohľadu na klinické prejavy depresie.

Chyby: používanie neúčinnej liečby; nedostatočné využívanie času pri práci s pacientom; opioidy.

Otázka chirurgického zákroku v každom prípade je riešená spolu s lekármi rôznych špecializácií: kardiológ, neuropatológ, reumatológ, ortopéd a neurochirurg.

Indikácie na chirurgickú liečbu neurologických komplikácií sú rozdelené na absolútne a relatívne. Absolútne indikácie pre chirurgické zákroky zahŕňajú: akútne stlačenie konca chvosta alebo miechy, neopraviteľnú herňu s kompletným liquorodynamickým a myelografickým blokom. Relatívne indikácie sú jednostranná alebo bilaterálna bolesť, ktorá nie je predmetom konzervatívnej liečby a vedie k invalidite.

[1], [2], [3], [4], [5]

Symptómy, ktoré môžu naznačovať prognosticky závažnú patológiu

Bolesť spôsobená fyzickou aktivitou a miznutie po odpočinku je zriedkavo malígna a naopak. Zmena strany alebo dvojstrannú ischias, a to najmä v prípade, že je sprevádzaná senzorických príznakov alebo slabosť v nohách alebo nôh, navrhuje poraziť cauda equina (v prospech tohto a tvrdí, dyzúria).

Príznaky úzkosti možno považovať za spôsobené bolesti zníženou mobilitou bedrovej chrbtice vo všetkých smeroch, miestna kostí bolesti pohmat, bilaterálne neurologická "straty", neurologické zmeny, zodpovedajúcich úrovniach niekoľkých miechových nervových koreňov (najmä ak sa jedná o sakrálne nervy), bilaterálne napínacích príznaky miechových koreňov ( napríklad symptóm zdvíhania narovnanej nohy). Zrýchlenie ESR (viac ako 25 mm / h) je cenným skríningovým testom pre rôzne závažné patológie.

Pacientov, u ktorých existuje podozrenie na kompresiu miechy alebo cauda equina, alebo v ktorom je jednostranný zhoršenie príznakov by mali byť odoslať k špecialistovi okamžite, ale pacienti, ktorí majú podozrenie na onkológii alebo infekčné lézie, je potrebné ihneď poslal k špecialistovi.

Liečba "mechanickej" bolesti chrbta

Väčšina ľudí s bolesťou chrbta sa liečia konzervatívne. Pacienti by mali pozorovať pokoj v horizontálnej polohe alebo v polohe s mierne ohnutým chrbtom, najlepšie na tvrdom matrači (matrac sa dá umiestniť na dosku). Je potrebné vyhnúť sa napätiu v chrbte: pacient musí jemne stúpať z postele, nemal by sa ohýbať dopredu, ohýbať sa, rozťahovať sa, posadiť sa na nízkych stoličkách. Bludný kruh - bolesti svalov - spazmus pomoc analgetiká, ako je napríklad: acetaminofén až 4 g / deň ústami, NSAID, ako je napríklad naproxén 250 mg každých 8 hodín perorálne po jedle, ale akútna štádia môže byť požadované opioidy. Pomáha tiež zahrievať. Ak spastická svalová kontrakcia pretrváva, mali by ste premýšľať o použití diazepamu 2 mg každých 8 hodín vo vnútri. Fyzioterapia, aplikovaná v akútnej fáze choroby, môže znížiť bolesť a svalové kŕče. Zotavujúci sa pacient má dostať pokyny, ako vstať a aké fyzické cvičenia posilňujú chrbtové svaly. Mnohí pacienti radšej vyhľadajú pomoc od špecialistov na kostnú patológiu alebo manuálnych terapeutov, ale zvyčajne využívajú rovnaké liečebné metódy ako fyzioterapeuti. Špeciálne pozorovania ukazujú, že ručná terapia môže odstrániť prudko známu bolesť, ale tento účinok zvyčajne nie je dlhý. Ak bolesť nezanechá pacienta a po 2 týždňoch, mali by ste premýšľať o rádiografickom vyšetrení, epidurálnej anestézii alebo korzetu. Neskôr, ak bolesť ešte nepríde, môže byť potrebné konzultovať špecialistu s cieľom objasniť diagnózu, zvýšiť účinnosť liečebných aktivít a byť si istý svojimi činnosťami.

Piogénna infekcia

Dajte taká diagnóza je niekedy veľmi ťažké, pretože nie je konvenčné známky infekcie môžu byť s (horúčka, miestne bolesť palpácia leukocytóza, periférnej krvi), ale ESR je často zvýšená. Pyogénna infekcia môže byť sekundárna v dôsledku primárneho septického zaostrenia. Výsledkom svalového kŕče je bolesť a obmedzenie akéhokoľvek pohybu. Približne polovica z týchto infekcií spôsobených stafylokokmi, na príčiny môžu tiež slúžiť ako Proteus, E. Coli, Salmonella typhi a Mycobacterium tuberculosis. Na chrbte röntgenové snímky odhalili depresie alebo kostnej erózii, zužujúci interarticular medzeru (v určitej kĺbe) a niekedy aj tvorbu novej kosti pod väzu. Najväčšou diagnostickou informatívnosťou tejto patológie je skenovanie kostí s technéciom. Liečba: ako pri osteomyelitíde a na posteli, nosenie korzetu alebo sádrovej "bundy".

Tuberkulóza chrbtice

V súčasnosti je táto choroba v západnej Európe pomerne zriedkavá. Častejšie ľudia v mladom veku. Existuje bolestivosť a obmedzenie všetkých pohybov na chrbte. ESR sa spravidla zvyšuje. V tomto prípade môže dôjsť k abscesu a stlačeniu miechy. Medziobratlové disky sú postihnuté izolovane alebo s účinkom stavcov oboch pravých a ľavostranných strán, zvyčajne je najprv ovplyvnená predná hrana stavca. Na snímkach je zistené zúžení postihnutých diskov a lokálna osteoporóza stavcov, neskôr je zistená deštrukcia kosti, ktorá následne vedie k zlomenine klinu stavca. Pri lézeniach hrudnej chrbtice na rádiografii je možné pozorovať paraspinal (paravertebrálne) abscesy a pri vyšetrení pacienta sa tiež odhalí kyfóza. V prípade lézie spodnej hrudnej alebo bedrovej oblasti sa môžu tvoriť abscesy na bokoch bedrového svalstva (psoas absces) alebo v lalokovej fosse. Liečba - antituberkulózna chemoterapia so súčasným drenážom abscesu.

Problúcia (výčnelok) disku v strede

Myšlienka naliehavého neurochirurgického zásahu by mala vzniknúť pri dvojstrannej ischýze, perineálnej alebo sedlovej anestézii av porušení funkcie čriev a funkcie močového mechúra.

Aby sa zabránilo paralýze oboch končatín, je nevyhnutná urýchlená dekompresia.

Liečba bolesti chrbta by mala byť kombinovaná, berúc do úvahy príspevok nociceptívnych, neuropatických a psychogénnych zložiek; inými slovami, najdôležitejšie je nielen hodnotenie štrukturálnych zmien v chrbtici, ale aj identifikácia vedúcich patofyziologických mechanizmov bolesti. Z praktického hľadiska je vhodné zvážiť stratégie diferencovanej farmakoterapie v závislosti od štrukturálnych zmien, patofyziológie bolesti, mechanizmov a cieľov účinku liekov a spôsobov ich použitia.

Stratégia farmakoterapie závisí od štrukturálnych zmien

• Je potrebné objasniť, neuropatická bolesť je spôsobená prechodnou kompresiou koreňa a jeho edémom, ktoré sa prejavuje periodickými bolesťami, alebo je to konštantná kompresia. Pri prechodnej kompresii sa odporúča predpísať lokálne anestetikum (platne s lidokaínom), opioidné analgetikum a NSAID. V prípade konštantného stlačenia nervového koreňa sú najefektívnejšie lidokaínové doštičky, tricyklické antidepresíva a antikonvulzíva.
• So zápalom tkanív, ktoré obklopujú medzistavcové platničky, av prípade fetálneho syndrómu sú NSAID účinné. Súčasne s zápalu medzistavcovej platničky interné oddelenie NSA sú neúčinné, pretože prakticky neprenikajú z krvi v týchto oddeleniach (treba pripomenúť, že v medzistavcové platničky, rovnako ako v iných chrupavky, cievy nie sú k dispozícii). V tomto prípade najlepšou voľbou môže byť opioidné analgetikum, ktoré ovplyvňuje centrálne mechanizmy bolesti. Keď zlomeniny stavcov rekonštrukcie procesy po chirurgických operáciách priradiť NSAID nežiadúce, pretože inhibujú tvorbu kosti.

Stratégia farmakoterapie s prihliadnutím na patofyziológiu bolesti

Analýza patofyziologických mechanizmov umožňuje presnejší výber liekov.

• Ak je prítomná zjavná zápalová zložka, odporúča sa použitie NSAID. Pri javoch alodynie sa uvádzajú doštičky s lidokaínom, antikonvulzíva a antidepresíva. Rovnaké prostriedky môžu byť predpísané pre bolesť v sympatiku.
• Pri lokálnej svalovej hypertenzii sú účinné svalové relaxancie, s myofasciálnou bolesťou - lokálne injekcie lokálnych anestetík do spúšťacích bodov.
• Pri pokračujúcej aktivácii NMDA receptorov je znížená inhibícia GABA sprostredkovaná. Následkom toho môžu byť lieky GABA-ergicheskogo účinok účinné na úľavu od bolesti. Medzi antikonvulzívami, takéto činidlá zahŕňajú topiramát a čiastočne gabapentín. Táto skupina môže zahŕňať baclofen, ktorý má GABA -ergický účinok na úrovni chrbtice.

Stratégia farmakoterapie, berúc do úvahy mechanizmy účinku liekov

• NSAID a opioidy sú účinnejšie v periférnych léziách, pretože prvé ovplyvňujú kaskádu prozápalových reakcií a táto môže znížiť uvoľňovanie látky R.
• Ako už bolo uvedené, v prípade zapojenia nervových štruktúr do procesu mimo zóny bezprostredného lézie môžu byť užitočné antikonvulzíva. Opioidy sú najaktívnejšie v oblasti zadného rohu miechy, ale treba pamätať na to, že je možné vyvinúť toleranciu sprostredkovanú aktiváciou NMDA receptorov. Aby sa zabránilo vzniku tolerancie voči opioidom, môžu sa používať tricyklické antidepresíva v malých dávkach, ktoré čiastočne blokujú NMDA receptory.
• Agonisty receptora GABA sa môžu odporučiť na zvýšenie úzkosti a porúch spánku (benzodiazepíny, zolpidem). Depresia a úzkosť sú neustále "spoločníci" chronickej bolesti, antidepresíva sa môžu použiť na ich úľavu (sertralín, escitalopram, venlafaxín sú najlepší bezpečnostný profil).

Stratégia farmakoterapie, berúc do úvahy rôzne metódy podávania liekov

Väčšina liekov na liečbu bolesti sa predpisuje perorálne. Toto sa však často spája s rizikom systémových vedľajších účinkov, a to aj zo strany centrálneho nervového systému. V tomto ohľade majú prípravky, ktoré sa používajú topicky (napríklad lidokaínové platne) výhodu. Ďalším sľubným spôsobom je použitie transdermálnych systémov s opioidným analgetikom (najmä s fentanylom), ktoré zaisťujú pomalý príjem lieku po dlhú dobu. Intramuskulárne a intravenózne podávanie liekov sa zvyčajne odporúča pacientom v nemocnici. Niekedy sa implantujú intratekálne pumpy na kontinuálnu infúziu baklofénu a / alebo opioidných analgetík v malých dávkach. Tým sa predchádza nežiaducim vedľajším účinkom, ale implantácia samotnej pumpy je chirurgický zákrok a môže byť sprevádzaná komplikáciami. Na záver treba poznamenať, že v súčasnosti je hlavnou zásadou farmakoterapie bolesti chrbta racionálna polyfarmacia. Zastavenie bolesti pomocou len jedného lieku nie je možné vo všetkých prípadoch. Pri predpisovaní liekov je dôležité nájsť rovnováhu medzi ich účinnosťou a rizikom nežiaducich účinkov a pri kombinovanej terapii zvážiť možnosť ich interakcie.