Liečba diabetes mellitus u detí

Hlavnou úlohou je dosiahnuť a udržať stabilnú kompenzáciu ochorenia, čo je možné len pomocou súboru opatrení:

• diéta;
• inzulínová terapia;
• vzdelávanie pacientov a ich samomonitorovanie;
• meraná fyzická aktivita;
• prevencia a liečba neskorých komplikácií.

Diéta pre diabetes u detí

Strava by mala byť fyziologická a vyvážená z hľadiska bielkovín, tukov a sacharidov, aby sa zabezpečila normálna miera rastu a vývoja. Vlastnosti stravy - vylúčenie ľahko stráviteľných sacharidov (cukor, med, pšeničná múka, biele obilniny). Nevyhnutné podmienky;

• použitie produktov obsahujúcich dostatočné množstvo vlákniny (ražná múka, proso, ovsené vločky, pohánka, zelenina, ovocie), pretože vláknina pomáha znižovať absorpciu glukózy a celkových a nízkohustotných lipoproteínov v čreve;
• fixné rozloženie sacharidov počas dňa z hľadiska času a množstva v závislosti od prijatého inzulínu;
• ekvivalentná náhrada výrobkov sacharidmi podľa individuálnych potrieb (jedna chlebová jednotka predstavuje 10 g sacharidov obsiahnutých vo výrobku);
• zníženie podielu živočíšnych tukov zvýšením podielu polynenasýtených tukov rastlinného pôvodu.

Optimálny obsah živín v dennej strave: 55 % sacharidov, 30 % tukov, 15 % bielkovín. Denný režim distribúcie kalórií zahŕňa tri hlavné jedlá a tri ďalšie jedlá (tzv. „občerstvenie“). Hlavnou zásadou v snahe udržať normálnu hladinu glukózy je zosúladiť množstvo a čas príjmu produktov obsahujúcich sacharidy (chlebové jednotky) s dávkou podávaného krátkodobo pôsobiaceho inzulínu. Denná potreba chlebových jednotiek je určená pohlavím, vekom, úrovňou fyzickej aktivity a stravovacími návykmi rodiny a pohybuje sa od 9 – 10 pre deti do 3 rokov do 19 – 21 chlebových jednotiek pre 18-ročných chlapcov. Množstvo inzulínu pre každú chlebovú jednotku sa určuje na základe individuálnej citlivosti na inzulín a rozdielov v trávení rôznych zložiek potravy. Jediným spôsobom, ako určiť túto potrebu, je študovať postprandiálnu glykémiu denne v závislosti od množstva prijatých sacharidov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Inzulínová terapia u detí

Pre pacientov s diabetom 1. typu neexistuje alternatíva k inzulínovej terapii. V súčasnosti sú najpoužívanejšími inzulínmi ľudské rekombinantné inzulíny. Inzulínové analógy sa široko používajú v pediatrickej praxi.

V detstve je potreba inzulínu často vyššia ako u dospelých, čo je spôsobené väčšou závažnosťou autoimunitných procesov, aktívnym rastom dieťaťa a vysokými hladinami protiinzulárnych hormónov počas puberty. Dávka inzulínu sa líši v závislosti od veku a trvania ochorenia. V 30 – 50 % prípadov sa v prvých mesiacoch pozoruje čiastočná remisia ochorenia. Avšak aj pri dobrej kompenzácii metabolizmu sacharidov v prvom roku ochorenia (tzv. „medové týždne“ diabetes mellitus) je vhodné predpisovať malé dávky inzulínu, aby sa udržala reziduálna sekrécia inzulínu dlhší čas. Remisia môže trvať od 3 mesiacov do 1 – 2 rokov.

Druhy inzulínu a ich trvanie účinku

Inzulínový liek

Začiatok akcie

Vrcholový účinok, h

Trvanie účinku, h

Krátkodobé pôsobenie

Actrapid NM	0,5 – 1 hod.	1-3	6-8
Humulín R	0,5 – 1 hod.	1-3	6-8
Insuman Rapid	0,5	1 – 4	7-9

Stredne dlhé trvanie účinku

Protafan NM	1-2 hodiny	4-12	18 – 24 rokov
Humulin NPH	1-2 hodiny	4-12	17 – 22
Insuman bazálny	1 hodina	3-4	11 – 20

Krátkodobo pôsobiace analógy inzulínu

Inzulín lispro (Humalog)	0 – 15 minút	1	3,5 – 4
Inzulín aspart (NovoRapid)	0 – 15 minút	1-3	3-5

Dlhodobo pôsobiace analógy inzulínu

Inzulín glargín (Lantus)	1 hodina	Nie	24 – 29
Inzulín detemir (Levemir)	1 hodina	Nie	Až 24

Po 5 rokoch od vzniku cukrovky beta bunky u väčšiny pacientov úplne prestávajú fungovať. Režimy inzulínovej terapie zahŕňajú užívanie liekov s predĺženým účinkom (bazálny inzulín) v kombinácii s liekmi s krátkym účinkom (inzulín, ktorý napodobňuje postalementárnu sekréciu) počas dňa. Pomer predĺženého a krátkeho inzulínu sa volí individuálne v súlade s hladinami glukózy v krvnej plazme počas dňa.

Hlavné režimy inzulínovej terapie

• 2 injekcie inzulínu denne: 2/3 dennej dávky pred raňajkami a 2/3 dennej dávky pred večerou - kombinácia krátkodobo a stredne dlho pôsobiaceho inzulínu. Okrem toho by 1/3 dávky každej injekcie inzulínu mala tvoriť krátkodobo pôsobiaci inzulín a 2/3 - stredne dlho pôsobiaci inzulín.
• 3 injekcie inzulínu počas dňa - kombinácia krátkodobo a strednodobo pôsobiaceho inzulínu pred raňajkami (40-50 % dennej dávky), injekcia krátkodobo pôsobiaceho inzulínu pred večerou (10-15 % dennej dávky) a injekcia strednodobo pôsobiaceho inzulínu pred spaním (40 % dennej dávky).
• Bazálno-bolusová inzulínová terapia - 1-2 injekcie stredne pôsobiaceho inzulínu alebo dlhodobo pôsobiacich analógov inzulínu pred raňajkami a pred spaním (30-40% dennej dávky) a injekcie krátko pôsobiaceho inzulínu pred hlavnými jedlami v súlade s hladinou cukru v krvi a plánovanými jedlami.
• Podávanie inzulínu pomocou kontinuálneho subkutánneho podávacieho systému („inzulínová pumpa“). „Pumpa“ používa ultrakrátko pôsobiace analógy inzulínu. Bazálny inzulín sa podáva určitou rýchlosťou cez subkutánne pripojený katéter podľa daného programu. „Potravinový“ inzulín sa podáva bezprostredne pred jedlom zmenou rýchlosti jeho podávania. Dávka sa volí individuálne. Katéter sa mení v priemere raz za tri dni.

Komplikácia inzulínovej terapie - hypoglykémia - pokles hladiny glukózy v krvi pod 3 mmol/l, ktorý sa vyvíja pri podávaní nadmernej dávky inzulínu alebo pri zníženom príjme glukózy do tela, ako aj pri zvýšenej spotrebe glukózy počas fyzickej aktivity. Hypoglykémia sa vyskytuje náhle alebo v priebehu niekoľkých minút. Prvé príznaky hypoglykémie sú spôsobené aktiváciou sympatoadrenálneho systému v reakcii na pokles hladiny glukózy v krvi - tras končatín, tachykardia, výskyt studeného potu, slabosť, hlad, bolesť brucha. Potom sa v dôsledku poklesu obsahu glukózy v mozgovomiechovom moku objavuje nemotivovaný plač, agresia, nepokoj nahrádzajúci ospalosť, afázia, lokálne alebo celkové tonicko-klonické záchvaty, strata vedomia.

Ak je dieťa pri vedomí, je potrebné mu podať sladký čaj alebo akýkoľvek produkt obsahujúci sacharidy. V prípade ťažkej hypoglykémie so stratou vedomia je indikovaná intramuskulárna injekcia glukagónu (Glucagen HypoKit, 1 mg). Ak je hmotnosť pacienta nižšia ako 25 kg, podávaná dávka glukagónu je 0,5 mg. Ak je hmotnosť pacienta vyššia ako 25 kg, dávka glukagónu je 1 mg. V prípade pretrvávajúcej hypoglykémie sa intravenózne podáva roztok glukózy.

[ 6 ], [ 7 ]

Sebakontrola

Samomonitorovanie znamená nielen stanovenie hladiny cukru v krvi pomocou individuálneho glukometra, ale aj úpravu dávky inzulínu v závislosti od hladiny glykémie, zmien vo výžive a fyzickej aktivity. Pacienti a ich rodičia sa v diabetologických školách učia princípom samomonitorovania pomocou špeciálne vyvinutých tréningových programov.

Kontrola kompenzácie ochorenia sa vykonáva stanovením glykovaného hemoglobínu - frakcie hemoglobínu, ktorej hladina odráža celkový obsah glukózy v krvi za posledných 6 týždňov. Kritériom pre dobrú kompenzáciu diabetu mellitus 1 sú hodnoty glykovaného hemoglobínu 7-8%. Cieľová hodnota pre deti a dospievajúcich je 7,6%.

Stanovenie ketónových teliesok v moči je veľmi dôležité a povinné v prípade sprievodných ochorení alebo prítomnosti konštantnej hyperglykémie.

Liečba diabetickej ketoacidózy

• Pacientovi s diabetickou ketoacidózou v I. a II. štádiu sa pred infúznou terapiou (a v III. štádiu po zlepšení stavu) podáva očistný klystír.
• Rehydratačná terapia, bez ohľadu na štádium diabetickej ketoacidózy, začína intravenóznym podaním 0,9 % roztoku chloridu sodného; ak je glykémia pod 14 mmol/l, podáva sa 5 % roztok glukózy s inzulínom (na 5 g suchej glukózovej hmoty - 1 U inzulínu).
• Úprava hladiny draslíka v krvi je potrebná od druhej hodiny liečby inzulínom. Počiatočná dávka 7,5 % KCL je 0,3 ml/kg h. Následne je potrebné udržiavať hladinu draslíka v krvi v rozmedzí 4 – 5 mmol/l. Podávanie prípravkov draslíka sa ukončí, keď je jeho obsah v krvnom sére nad 6 mmol/l.
• Objem infúznych roztokov sa vypočíta s ohľadom na fyziologickú potrebu, závažnosť dehydratácie a patologické straty. Vzhľadom na riziko objemového preťaženia a vzniku mozgového edému sa má tekutina podávať opatrne: 1. hodina - 20 ml/kg, 2. hodina - 10 ml/kg, 3. hodina a ďalšie - 5 ml/kg. Maximálne množstvo tekutiny podanej počas prvých 24 hodín by nemalo prekročiť 4 l/m2 ^telesného povrchu.
• Malé dávky krátkodobo pôsobiaceho inzulínu sa majú podávať intravenózne ako kontinuálna infúzia. Inzulín sa nemá miešať s podávanými tekutinami, ale má sa podávať samostatne rýchlosťou 0,1 jednotky/(kg h). Cieľom je znížiť hladinu glukózy maximálne o 4 – 5 mmol/l za hodinu, pretože rýchlejší pokles vedie k rozvoju mozgového edému.
• Korekcia metabolickej acidózy 4% roztokom hydrogénuhličitanu sodného sa vykonáva najskôr 4 hodiny od začiatku liečby, ak pH krvi zostáva pod 7,1.
• Potreba symptomatickej liečby sa určuje individuálne.