Liečba diabetes mellitus

Inzulínová terapia má za cieľ zabezpečiť maximálnu kompenzáciu diabetu mellitus a zabrániť progresii jeho komplikácií. Liečba inzulínom môže byť buď trvalá a celoživotná u pacientov s diabetom mellitus 1. typu, alebo dočasná, z rôznych dôvodov, u pacientov s diabetom mellitus 2. typu.

Indikácie pre inzulínovú terapiu

1. Diabetes 1. typu.
2. Ketoacidóza, diabetická, hyperosmolárna, hyperlaktademická kóma.
3. Tehotenstvo a pôrod pri diabetes mellitus.
4. Významná dekompenzácia diabetu mellitus II. typu spôsobená rôznymi faktormi (stresové situácie, infekcie, zranenia, chirurgické zákroky, exacerbácia somatických ochorení).
5. Nedostatok účinku iných metód liečby cukrovky II. typu.
6. Významný úbytok hmotnosti pri cukrovke.
7. Diabetická nefropatia so zhoršenou funkciou obličiek vylučujúcou dusík pri diabete mellitus II. typu.

V súčasnosti existuje široká škála inzulínových prípravkov, ktoré sa líšia trvaním účinku (krátky, stredný a dlhý), stupňom čistenia (jednovrcholový, jednozložkový) a druhovou špecifickosťou (ľudský, bravčový, hovädzí).

Farmaceutický výbor Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie odporúča na liečbu pacientov používať iba jednozložkové prípravky ľudského a bravčového inzulínu, pretože hovädzí inzulín spôsobuje alergické reakcie, inzulínovú rezistenciu a lipodystrofiu.

Inzulín sa vyrába v injekčných liekovkách s koncentráciou 40 U/ml a 100 U/ml na subkutánne podanie pomocou jednorazových injekčných striekačiek špeciálne navrhnutých na použitie inzulínov s príslušnou koncentráciou 40 – 100 U/ml.

Okrem toho sa inzulín vyrába vo forme penfillov s koncentráciou inzulínu 100 U/ml pre injekčné perá. Penfilly môžu obsahovať inzulíny s rôznou dĺžkou účinku a kombinované (krátky + predĺžený účinok), tzv. mixtardy.

Pre pacientov sa vyrábajú rôzne injekčné perá, ktoré umožňujú naraz podať 1 až 36 jednotiek inzulínu. Injekčné perá Novopen I, II a III vyrába spoločnosť Novonordisk (1,5 a 3 ml vložky), Optipen 1, 2 a 4 vyrába spoločnosť Hoechst (3 ml vložky), Berlinpen 1 a 2 vyrába spoločnosť Berlin-Chemie (1,5 ml vložky) a perá Lilipen a BD vyrábajú spoločnosti Eli Lilly a Becton-Dickenson (1,5 ml vložky).

Domácu produkciu predstavujú injekčné perá „Crystal-3“, „In-sulpen“ a „Insulpen 2“.

Okrem tradičných inzulínov sa pri liečbe pacientov používa aj analóg inzulínu Humalog (Eli Lilly). Získava sa preskupením aminokyselín lyzínu a prolínu v molekule inzulínu. To viedlo k zrýchleniu jeho účinku na zníženie hladiny cukru v krvi a k jeho výraznému skráteniu (1-1,5 hodiny). Preto sa liek podáva bezprostredne pred jedlom.

Pre každého pacienta s cukrovkou sa individuálne vyberá určitý typ inzulínu, aby sa zlepšil celkový zdravotný stav, dosiahla minimálna glukozúria (nie viac ako 5 % hodnoty cukru v potrave) a prijateľné výkyvy hladiny cukru v krvi počas dňa pre daného pacienta (nie vyššie ako 180 mg %). J. S. Skyler a ML Reeves sa domnievajú, že pre spoľahlivejšiu prevenciu alebo spomalenie prejavov diabetickej mikroangiopatie a iných neskorých metabolických komplikácií cukrovky by mali byť kritériá pre jej kompenzáciu prísnejšie. U pacientov náchylných na hypoglykemické stavy môže byť hladina glukózy pred jedlom 120 – 150 mg/100 ml.

Kritériá pre kompenzáciu diabetu mellitus

Čas výskumu	Hladina glukózy (mg/100 ml)
	Ideálne	Prijateľné
Na lačný žalúdok pred raňajkami	70 – 90	70 – 110
Pred jedlom počas dňa	70 – 105	70 – 130
1 hodinu po jedle	100 – 160	100 – 180
2 hodiny po jedle	80 – 120	80 – 150

Pri výbere inzulínu by sa mala zohľadniť závažnosť ochorenia, predchádzajúca liečba a jej účinnosť. V ambulantných podmienkach sú kritériami pre výber inzulínu hladiny glykémie nalačno, údaje o glukozúrickom profile alebo denná glukozúria. V nemocniciach sú väčšie možnosti presnejšieho predpisovania inzulínu, pretože sa vykonáva podrobné vyšetrenie metabolizmu sacharidov: glykemický profil (stanovenie hladiny cukru v krvi každé 4 hodiny počas dňa: 8-12-16-20-24-4 hodiny), 5-násobný glukozúrický profil (1. časť moču sa zbiera od raňajok do obeda; 2. časť - od obeda do večere; 3. časť - od večere do 22:00; 4. časť - od 22:00 do 6:00; 5. časť - od 6:00 do 9:00). Inzulín sa predpisuje v závislosti od úrovne glykémie a nadmernej glukozúrie.

Všetky inzulíny, v závislosti od spôsobu ich výroby, možno podmienečne rozdeliť do dvoch hlavných skupín: heterológne inzulíny z pankreasu hovädzieho dobytka a ošípaných a homológne ľudské inzulíny z pankreasu ošípaných (polosyntetické) alebo získané bakteriálnou syntézou.

V súčasnosti sa vyrábajú monotypové vysoko purifikované inzulíny (monopeické a monokomponentné), bez nečistôt. Ide prevažne o prípravky bravčového inzulínu s rôznou dĺžkou účinku. Používajú sa najmä pri alergických reakciách na hovädzí inzulín, inzulínovej rezistencii, lipodystrofiách. Určité nádeje sa vkladali do využitia ľudského polosyntetického a geneticky modifikovaného inzulínu v lekárskej praxi. Očakávané významné rozdiely v jeho účinku na zníženie hladiny cukru v krvi alebo vplyve na tvorbu protilátok proti inzulínu v porovnaní s monokomponentným bravčovým inzulínom sa však nezistili.

V súčasnosti sa teda etablovala priemyselná výroba rôznych typov inzulínu, ktorého predĺžený účinok závisí od špeciálneho spracovania a pridania bielkovín a zinku.

Pacienti s novodiagnostikovaným diabetes mellitus a hyperglykémiou a glukozúriou, ktoré sa napriek diétnym obmedzeniam neupraví do 2 – 3 dní, potrebujú inzulínovú terapiu. Ak sa telesná hmotnosť pacienta odchyľuje od ideálnej maximálne o ±20 % a nevyskytujú sa žiadne akútne stresové situácie ani interkurentné infekcie, počiatočná dávka inzulínu môže byť 0,5 – 1 U/(kg-deň) (na základe ideálnej telesnej hmotnosti) s následnou korekciou počas niekoľkých dní. Krátkodobo pôsobiaci inzulín sa môže použiť vo forme 3 – 4 jednorazových injekcií alebo kombináciou krátkodobo pôsobiaceho a predĺženého inzulínu. JS Skyler a ML Reeves [86] odporúčajú predpisovať inzulín pacientom v dávke 0,4 U/(kg-deň) aj vo fáze remisie a 0,6 U/(kg-deň) tehotným ženám (počas prvých 20 týždňov). Dávka inzulínu u pacientov s diabetes mellitus, ktorí už boli predtým liečení, by spravidla nemala prekročiť v priemere 0,7 U/(kg-deň) na základe ideálnej telesnej hmotnosti.

Dostupnosť liekov s rôznou dĺžkou účinku v lekárskej praxi spočiatku viedla k tendencii vytvárať „koktaily“, ktoré by počas dňa dosiahli účinok znižovania hladiny cukru v krvi jednou injekciou. Táto metóda však vo väčšine prípadov, najmä pri labilnom priebehu ochorenia, neumožňovala dosiahnuť dobrú kompenzáciu. Preto sa v posledných rokoch používajú rôzne režimy podávania inzulínu, ktoré zabezpečujú maximálnu kompenzáciu metabolizmu sacharidov s limitmi kolísania glykémie počas dňa od 70 do 180 alebo 100 – 200 mg/100 ml (v závislosti od kritérií). Režimy inzulínovej terapie používané u pacientov s diabetes mellitus 1. typu sú do značnej miery určené faktormi, ako je prítomnosť a stupeň reziduálnej sekrécie endogénneho inzulínu, ako aj účasť glukagónu a iných kontrainzulárnych hormónov pri eliminácii významných kolísania hladiny cukru v krvi (hypoglykémia) a závažnosť inzulínovej odpovede na podávané zložky potravy, zásoby glykogénu v pečeni atď. Najfyziologickejší je režim viacerých (pred každým jedlom) injekcií inzulínu, ktorý umožňuje zmierniť postprandiálnu hyperglykémiu. Neodstraňuje však hyperglykémiu nalačno (v noci), pretože trvanie účinku bežného inzulínu do rána nie je dostatočné. Okrem toho potreba častých injekcií inzulínu spôsobuje pacientovi určité nepríjemnosti. Preto sa režim viacerých injekcií inzulínu najčastejšie používa na rýchle dosiahnutie kompenzácie diabetu ako dočasné opatrenie (na odstránenie ketoacidózy, dekompenzácie na pozadí interkurentných infekcií, ako príprava na operáciu atď.). Za normálnych podmienok sa injekcie bežného inzulínu zvyčajne kombinujú s podávaním lieku s predĺženým účinkom večer, pričom sa berie do úvahy čas ich vrcholového účinku, aby sa zabránilo nočnej hypoglykémii. Preto sa v niektorých prípadoch lieky „lente“ a „long“ podávajú po druhej večeri pred spaním.

Najpohodlnejší režim pre študentov a pracujúcich pacientov je podávanie inzulínu dvakrát denne. V tomto prípade sa krátkodobo pôsobiace inzulíny podávajú ráno a večer v kombinácii so strednodobo alebo dlhodobo pôsobiacimi inzulínmi. Ak sa o 3. – 4. hodine ráno pozoruje pokles hladiny cukru v krvi pod 100 mg/100 ml, druhá injekcia sa odloží na neskorší čas, aby k poklesu cukru došlo ráno, kedy je možné skontrolovať hladinu glykémie a konzumovať jedlo. V tomto prípade by mal byť pacient prevedený na inzulínový režim 3-krát denne (ráno – kombinácia inzulínov, pred večerou – bežný inzulín a pred spaním – predĺžený). Dávka inzulínu pri prechode pacienta na injekcie 2-krát denne sa vypočíta takto: % z celkovej dennej dávky sa podáva ráno a 1/3 – večer; 1/3 z každej vypočítanej dávky tvorí krátkodobo pôsobiaci inzulín a 2/3 predĺžený. Ak je diabetes nedostatočne kompenzovaný, dávka inzulínu sa zvyšuje alebo znižuje v závislosti od hladiny cukru v krvi v konkrétnom čase dňa, maximálne o 2 – 4 jednotky naraz.

Podľa nástupu a maximálneho účinku každého typu inzulínu a počtu injekcií sa jedlá rozdeľujú počas celého dňa. Približné pomery dennej stravy sú: raňajky - 25 %, druhé raňajky - 15 %, obed - 30 %, popoludňajšie občerstvenie - 10 %, večera - 20 %.

Stupeň kompenzácie diabetu mellitus počas liečby sa hodnotí glykemickým a glukozurickým profilom, obsahom hemoglobínu HbA1c _v krvi a hladinou fruktozamínu v krvnom sére.

Metódy intenzívnej inzulínovej terapie

Popri tradičných metódach inzulínovej terapie sa od začiatku 80. rokov používa režim viacerých (3 alebo viac) injekcií inzulínu počas dňa (bazálno-bolusová terapia). Táto metóda umožňuje maximálne reprodukovať rytmus sekrécie inzulínu pankreasom zdravého človeka. Bolo dokázané, že pankreas zdravého človeka vylučuje 30 – 40 U inzulínu denne. Bolo zistené, že sekrécia inzulínu u zdravých ľudí prebieha neustále, ale rôznou rýchlosťou. Medzi jedlami je teda rýchlosť jeho sekrécie 0,25 – 1,0 U/h a počas jedál 0,5 – 2,5 U/h (v závislosti od povahy potravy).

Intenzívny režim inzulínovej terapie je založený na napodobňovaní konštantnej sekrécie pankreasu - vytvorení bazálnej hladiny inzulínu v krvi podávaním dlhodobo alebo stredne dlhodobo pôsobiaceho inzulínu o 22:00 pred spaním v dávke 30-40% dennej dávky. Počas dňa sa pred raňajkami, obedom a večerou, niekedy aj pred druhou raňajkou, podáva krátkodobo pôsobiaci inzulín vo forme doplnkov - bolusov v závislosti od potreby. Inzulínová terapia sa vykonáva pomocou injekčných pier.

Pri použití tejto metódy sa hladina glukózy v krvi udržiava v rozmedzí 4-8 mmol/l a obsah glykovaného hemoglobínu sa udržiava v rámci normálnych hodnôt.

Intenzívna inzulínová terapia viacerými injekciami sa môže vykonávať iba vtedy, ak existuje motivácia (túžba pacienta), aktívny tréning, schopnosť testovať hladinu glukózy aspoň 4-krát denne (pomocou testovacích prúžkov alebo glukometra) a neustály kontakt medzi pacientom a lekárom.

Indikácie pre intenzívnu liečbu sú novodiagnostikovaný diabetes mellitus 1. typu, detstvo, tehotenstvo, absencia alebo skoré štádiá mikroangiopatie (retinopatia, nefropatia).

Kontraindikácie pre použitie tejto metódy inzulínovej terapie sú:

1. sklon k hypoglykemickým stavom (ak je hladina glukózy pred spaním <3 mmol/l, potom sa nočná hypoglykémia vyskytuje v 100 % prípadov a ak <6 mmol/l, potom v 24 %);
2. prítomnosť klinicky exprimovanej mikroangiopatie (retino-, neuro-, nefropatia).

Medzi vedľajšie účinky intenzívnej inzulínovej terapie patrí možné zhoršenie prejavov diabetickej retinopatie a trojnásobné zvýšenie rizika hypoglykemických stavov (nočných a asymptomatických) a priberanie na váhe.

Ďalšou metódou intenzívnej inzulínovej terapie je použitie nositeľných inzulínových mikropúmp, čo sú dávkovacie zariadenia naplnené krátkodobo pôsobiacim inzulínom a vstrekujúce inzulín pod kožu po častiach podľa vopred stanoveného programu. Vedľajšie účinky sú podobné, plus možné zlyhanie pumpy a riziko ketoacidózy. Mikropumpy sa nerozšírili.

Cieľom intenzívnej inzulínovej terapie je ideálna kompenzácia metabolizmu sacharidov, aby sa zabránilo vzniku klinických foriem neskorých komplikácií diabetu mellitus, ktoré nepodliehajú spätnému vývoju.

V mnohých krajinách bola zvládnutá výroba individuálnych nositeľných zariadení založených na princípe difúznych púmp, pomocou ktorých sa inzulín pod tlakom v rýchlosti regulovanej v závislosti od potreby podáva cez ihlu pod kožu pacienta. Prítomnosť niekoľkých regulátorov, ktoré menia rýchlosť podávania inzulínu, umožňuje pod kontrolou hladiny glykémie nastaviť spôsob jeho podávania pre každého pacienta individuálne. Medzi nevýhody používania a nevýhody týchto zariadení patrí nedostatok systému spätnej väzby, možnosť vzniku preležanín napriek použitiu plastových ihiel, potreba meniť oblasť podávania inzulínu, ako aj ťažkosti spojené s upevnením zariadenia na tele pacienta. Opísané difúzne pumpy našli uplatnenie v klinickej praxi, najmä pri labilnej forme diabetes mellitus. V tomto prípade je možné komoru difúznej pumpy naplniť akýmkoľvek typom krátkodobo pôsobiaceho inzulínu vrátane homologického inzulínu.

Iné metódy liečby ľudským inzulínom, zahŕňajúce transplantáciu pankreasu alebo jeho fragmentov, sa zatiaľ široko nepoužívajú kvôli vážnym prekážkam spôsobeným prejavmi tkanivovej nekompatibility. Pokusy o nájdenie metód perorálneho podávania inzulínu (na polyméroch, lipozómoch, baktériách) tiež zlyhali.

Transplantácia bunkovej kultúry pankreatických ostrovčekov

Alo- a xenotransplantácia sa používa ako pomocná metóda liečby diabetu 1. typu. Alotransplantácia využíva mikrofragmenty ľudského fetálneho pankreatického tkaniva (materiál z potratu), zatiaľ čo xenotransplantácia využíva ostrovčeky alebo izolované beta bunky z novonarodených prasiat alebo králikov. Prasacie a králičie inzulíny sa líšia štruktúrou od ľudských inzulínov o jednu aminokyselinu. Darcovský materiál sa pred transplantáciou zvyčajne kultivuje in vitro. Kultivácia znižuje imunogenicitu ostrovčekových buniek. Alo- alebo xenogénne ostrovčeky a beta bunky sa implantujú do sleziny, pečene alebo svalu. Väčšina pacientov pociťuje zníženie potreby inzulínu. Trvanie tohto účinku sa pohybuje od 8 do 14 mesiacov. Hlavným výsledkom transplantácie je inhibícia chronických komplikácií diabetu 1. typu. U niektorých pacientov došlo k zvráteniu retinopatie a neuropatie. Zdá sa, že transplantácia ostrovčekov by sa mala začať v štádiu predklinického poškodenia charakteristického pre chronické komplikácie diabetu.

Hlavný terapeutický účinok môže byť spôsobený nielen inzulínom, ale aj C-peptidom. Keďže existujú správy, ktoré naznačujú, že dlhodobé intramuskulárne podávanie C-peptidu pacientom s diabetom 1. typu počas 3-4 mesiacov stabilizuje priebeh diabetu, zlepšuje funkciu obličiek a spôsobuje spätný vývoj diabetickej neuropatie. Mechanizmy tohto účinku C-peptidu ešte neboli objasnené, ale bola zistená stimulácia Na ⁺ -K ⁺ -ATPázy v renálnych tubuloch. Predpokladá sa, že liečba inzulínom v kombinácii s C-peptidom je možná.

Pokračuje výskum netradičných spôsobov podávania inzulínu: intrarektálne, inhalačne, intranazálne, ako subkutánne polymérne granule, ktoré podliehajú biodegradácii, ako aj vytváranie zariadení na osobné použitie so systémom spätnej väzby.

Dúfame, že existujúci seriózny výskum v tejto oblasti povedie v blízkej budúcnosti k pozitívnemu riešeniu najdôležitejšej úlohy, ktorou je radikálne zlepšenie inzulínovej terapie u pacientov s cukrovkou.

Fyzická aktivita

Počas fyzickej aktivity sa v pracujúcich svaloch zintenzívňujú metabolické procesy zamerané na doplnenie vynaloženej energie. V závislosti od intenzity a trvania fyzickej aktivity dochádza k zvýšeniu využitia energetických substrátov vo forme svalového glykogénu, glukózy a mastných kyselín. Výdaj energie počas intenzívnej, ale krátkodobej fyzickej aktivity trvajúcej niekoľko minút je dopĺňaný svalovým glykogénom. Dlhšia (40-60 min) a intenzívna fyzická aktivita je sprevádzaná približne 30-40-násobným zvýšením využitia glukózy. Pri ešte dlhšej svalovej záťaži sa hlavným energetickým substrátom stávajú mastné kyseliny, pretože po 4 hodinách práce sa zásoby glykogénu v pečeni znižujú o 75 %.

Hladina glykémie počas intenzívnej svalovej práce závisí od dvoch protichodných procesov: rýchlosti využitia glukózy svalmi a faktorov, ktoré zabezpečujú vstup glukózy do krvi. Hlavnú úlohu pri udržiavaní normálnej hladiny glukózy v krvi zdravých ľudí zohráva zvýšená glukoneogenéza, glukogenolýza, aktivácia sympaticko-adrenálneho systému a kontrainzulárnych hormónov. V tomto prípade je sekrécia inzulínu mierne znížená. U pacientov s cukrovkou sa reakcia tela na fyzickú aktivitu môže líšiť v závislosti od počiatočnej hladiny glykémie, ktorá odráža stupeň kompenzácie cukrovky. Ak hladina cukru v krvi nepresiahla 16,7 mmol/l (300 mg%), potom fyzické cvičenie spôsobuje zníženie glykémie, najmä u tých, ktorí pravidelne cvičia, a zníženie potreby inzulínu o 30 – 40 %. U jedného z freestylerov denný beh na 25 km prispel k zníženiu predtým prijatého vyčerpania inzulínu (30 U) a neskôr k jeho úplnému zrušeniu. Treba však mať na pamäti, že neúplné doplnenie energetického výdaja, teda nedostatočný a predčasný príjem sacharidov s jedlom pred fyzickou aktivitou pri nezmenenej dávke inzulínu môže spôsobiť hypoglykemický stav s následnou hyperglykémiou a ketoacidózou.

U pacientov s dekompenzovaným diabetes mellitus, ak počiatočná hladina glykémie prekročí 19,4 mmol/l (350 mg%), fyzická aktivita spôsobuje aktiváciu kontrainsulárnych hormónov a zvýšenú lipolýzu, pretože voľné mastné kyseliny sa stávajú hlavným energetickým substrátom pre pracujúce svaly (za podmienok nedostatku inzulínu). Zvýšená lipolýza tiež podporuje ketogenézu, a preto sa ketoacidóza často vyskytuje počas fyzickej aktivity u nedostatočne kompenzovaných pacientov s diabetom 1. typu. Dostupné literárne údaje o úlohe trvania a intenzity fyzickej aktivity v priebehu diabetes mellitus naznačujú zvýšenie glukózovej tolerancie v dôsledku zvýšenej citlivosti tkanív závislých od inzulínu na pôsobenie exogénneho alebo endogénneho inzulínu, čo môže byť spojené so zvýšením alebo aktiváciou inzulínových receptorov. Vzájomná závislosť medzi účinkom fyzickej aktivity na zníženie hladiny cukru v krvi, spôsobeným zvýšením energetického výdaja tela, požadovanou dávkou inzulínu a stupňom adekvátneho dopĺňania energie v dôsledku príjmu sacharidov v strave však nezískala jasné kvantitatívne vyjadrenie. Táto okolnosť si vyžaduje opatrný prístup k využívaniu fyzickej aktivity pri liečbe diabetu mellitus, najmä diabetu 1. typu.

Výdaj energie počas rôznych typov fyzickej aktivity

Typ zaťaženia	Výdaj energie, kcal/h	Typ zaťaženia	Výdaj energie, kcal/h
Stav pokoja: ľahnutie si v stoji Počas jedál Kráčajte rýchlosťou 4 km/h Chôdza z kopca Šoférovanie auta Hranie volejbalu Bowling Jazda na bicykli rýchlosťou 9 km/h	60 84 84 216 312 169 210 264 270	Plávanie rýchlosťou 18 m/min Tanec Záhradnícke práce Hranie tenisu Lyžovanie Tesárske práce Kopanie zeme Dvojkrokový hlavný test Beh	300 330 336 426 594 438 480 492 300

Je dôležité mať na pamäti, že indikácie pre zvýšenú fyzickú aktivitu závisia nielen od stupňa kompenzácie diabetu, ale aj od sprievodných ochorení a komplikácií. Diabetická retinopatia, najmä proliferatívna, je teda kontraindikáciou, pretože fyzická aktivita, ktorá spôsobuje zvýšenie krvného tlaku, môže prispieť k jej progresii (krvácanie, odlúčenie sietnice). U pacientov s diabetickou nefropatiou sa zvyšuje proteinúria, čo môže tiež nepriaznivo ovplyvniť jej priebeh. U pacientov s diabetes mellitus II. typu závisí prítomnosť indikácií a kontraindikácií fyzickej aktivity od sprievodných ochorení kardiovaskulárneho systému. Pri absencii kontraindikácií pre použitie fyzickej aktivity ako doplnkového terapeutického opatrenia je potrebné pred fyzickou aktivitou zvýšiť príjem sacharidov alebo znížiť dávku inzulínu. Treba mať na pamäti, že subkutánne podávanie lieku na oblasť pracujúcich svalov je sprevádzané výrazným zrýchlením jeho absorpcie.

Fytoterapia pre diabetes

Pri liečbe cukrovky sa používajú aj bylinné prípravky, ktorými sú odvary napríklad z listov čučoriedok a tinktúry z rôznych bylín: zamaniha, ženšen, eleuterokok. Dobrý účinok majú aj oficiálne bylinné súpravy - arfasetín a mirfazín, vyrábané v našej krajine a používané vo forme odvaru.

Arfazetín obsahuje: čučoriedky (výhonky) - 0,2 g, fazule (struky) - 0,2 g, zamaniha vysoká (korene) - 0,15 g, praslička roľná (bylina) - 0,1 g, harmanček (kvety) - 0,1 g.

Fytoterapia sa môže použiť iba ako doplnková metóda popri hlavnom type liečby cukrovky.

Liečba pacientov s diabetes mellitus počas chirurgického zákroku

V súčasnosti toto ochorenie nie je kontraindikáciou pre žiadne operácie. Počet pacientov s diabetom na chirurgických klinikách predstavuje 1,5 – 6,4 % z celkového počtu pacientov vyžadujúcich chirurgický zákrok. Pred plánovanými operáciami je nevyhnutná kompenzácia diabetu, ktorej kritériami sú eliminácia ketoacidózy, hypoglykemických stavov, zvýšenie glykémie počas dňa na maximálne 180 – 200 mg % (10 – 11,1 mmol/l), absencia glukozúrie alebo jej zníženie na 1 %. Okrem toho sa regulujú poruchy metabolizmu vody a elektrolytov (dehydratácia alebo zadržiavanie tekutín a zmeny obsahu draslíka v krvnom sére) a acidobázická rovnováha (prítomnosť metabolickej acidózy). Pri príprave na operáciu by sa mala venovať osobitná pozornosť eliminácii srdcového, pľúcneho a renálneho zlyhania. Srdcové zlyhanie a infarkt myokardu sú najčastejšími komplikáciami počas operácie a v pooperačnom období, pričom predstavujú 9 % a 0,7 %. Predoperačná príprava zahŕňa použitie srdcových glykozidov, diuretík, hypotenzívnych a vazodilatancií. Korekcia zlyhania obličiek zahŕňa antibakteriálnu liečbu v prítomnosti infekcie močových ciest, užívanie hypotenzívnych liekov a diétnu terapiu. Stav systému zrážania krvi a antikoagulácie tiež zohráva významnú úlohu pri príprave na operáciu. Hyperkoagulačný syndróm sa často pozoruje u pacientov s infarktom myokardu, cholecystitídou a diabetickou gangrénou, čo vedie k potrebe priamych a nepriamych antikoagulancií. Kompenzáciu diabetu mellitus v predoperačnom období možno dosiahnuť diétou, sulfónamidmi alebo krátkodobo alebo dlhodobo pôsobiacim inzulínom. Indikácie chirurgického zákroku, výber anestézie a liečebné taktiky pre pacientov určuje konzílium špecialistov, vrátane chirurga, anestéziológov, terapeuta a endokrinológa.

Ak chirurgický zákrok neovplyvňuje príjem potravy a liekov v pooperačnom období alebo ak sú obmedzenia krátkodobé, plánovaný chirurgický zákrok sa môže vykonať na pozadí diéty (ak glykémia počas dňa nepresiahne 11,1 mmol/l - 200 mg% - a nie je prítomná ketoacidóza) alebo hypoglykemických liekov, keď sa kompenzácia diabetu dosiahne strednými dávkami sulfónamidových liekov. Ak sú na kompenzáciu potrebné najvyššie povolené dávky a hladina cukru v krvi nalačno presiahne 150 mg% (8,3 mmol/l), pacient by mal byť prevedený na inzulín alebo by mal byť pridaný k perorálnej liečbe.

Nízkotraumatické operácie sa vykonávajú na pozadí diétnej terapie alebo liečby sulfanilamidovými liekmi (SP). Pacienti sa operujú ráno nalačno. Pacienti užívajú sulfanilamidové lieky po operácii v bežných dávkach s jedlom. Biguanidy sa vylučujú v rámci prípravy na operáciu a v pooperačnom období. U pacientov operovaných na pozadí diétnej terapie alebo užívania sulfanilamidových liekov, inzulínu sa nezistili žiadne významné rozdiely v priebehu pooperačného obdobia a glykemickom profile.

Všetci pacienti s diabetom 1. typu, ako aj s diabetom 2. typu (v prípade brušných operácií a kontraindikácií príjmu potravy v pooperačnom období) musia byť pred operáciou prevedení na krátkodobo pôsobiaci inzulín. Pri plánovaných operáciách by mala byť bazálna glykémia 6,5 – 8,4 mmol/l a najvyššia hladina glukózy v kapilárnej krvi by nemala prekročiť 11,1 mmol/l. Kompenzácia metabolizmu sacharidov počas a po operácii sa dosahuje intravenóznym kvapkovým podávaním inzulínu s glukózou a chloridom draselným.

Celkové množstvo glukózy za deň by malo byť 120 – 150 g. Koncentrácia glukózy v podávanom roztoku je určená objemom tekutiny odporúčaným v každom konkrétnom prípade.

Príklad výpočtu: množstvo glukózy, ktoré sa má podať počas dňa (napríklad 120 g), a denná dávka inzulínu (48 U) sa vydelí 24 hodinami, čím sa získa množstvo glukózy a inzulínu, ktoré sa musí podať intravenózne každú hodinu, t. j. pre vybraný príklad - 5 g/h glukózy a 2 U/h inzulínu.

Keďže operácia spôsobuje u pacienta stresovú reakciu, v ktorej sa podieľajú adrenalín, kortizol, STH, glukagón, ktoré prispievajú k zvýšeniu glykémie v dôsledku potlačenia využitia glukózy tkanivami závislými od inzulínu, zvýšenia glukoneogenézy a glykogenolýzy v pečeni, podávané množstvo glukózy (120 – 150 g) je dostatočné na zabránenie nadmernému hypoglykemickému účinku bežnej dennej dávky inzulínu. Hladina glykémie sa monitoruje každé 3 hodiny a v prípade potreby sa mení množstvo inzulínu alebo glukózy podávanej intravenózne kvapkovo. Intravenózne podávanie inzulínu a glukózy počas operácie nie je sprevádzané veľkými výkyvmi glykémie počas dňa a nespôsobuje inzulínovú rezistenciu, čo je výhodou tejto metódy. Opísaný spôsob liečby sa používa aj v pooperačnom období, kým pacientovi nie je dovolené prijímať potravu perorálne. Potom sa prevedie na režim subkutánneho podávania jednoduchých alebo predĺžených inzulínov.

V prítomnosti hnisavých procesov nie je vždy možné dosiahnuť úplnú kompenzáciu diabetes mellitus kvôli výraznej inzulínovej rezistencii a intoxikácii. V tomto prípade je možné operáciu vykonať pri hladine glykémie presahujúcej 13,9 mmol/l (250 mg%), a to aj v prítomnosti ketoacidózy. Spôsob podávania inzulínu by mal byť intravenózny. Spravidla sa po operácii, ktorá pomáha odstrániť zdroj hnisavej infekcie z tela, a po použití antibiotík denná potreba inzulínu výrazne znižuje a ketoacidóza mizne. Vzhľadom na riziko hypoglykémie je potrebné pokračovať v testovaní hladiny cukru v krvi každé 2-3 hodiny počas 3-5 pooperačných dní.

V posledných rokoch sa v zahraničnej chirurgickej praxi používa štandardná zmes glukózy, draslíka a inzulínu (GKI) navrhnutá Albertom a Thomasom pre pacientov s diabetes mellitus I. a II. typu na intravenózne podávanie inzulínu. Pozostáva z 500 ml 10 % roztoku glukózy, 15 U krátkodobo pôsobiaceho inzulínu a 10 ml/mol (7,5 ml 10 % roztoku) chloridu draselného. Pomer inzulín/glukóza je 0,3 U/g.

Infúzia tohto roztoku sa začína bezprostredne pred operáciou a pokračuje sa v nej 5 hodín. Rýchlosť podávania GKI je 100 ml/hodinu. Bazálna hladina glukózy by mala byť 6,5 – 11,1 mmol/l. Pri podávaní tohto variantu zmesi pacient dostane 3 U inzulínu a 10 g glukózy za hodinu. Ak bazálna hladina glukózy prekročí 11,1 mmol/l, množstvo inzulínu pridaného do zmesi sa zvýši na 20 U a ak bazálna glykémia klesne na <6,5 mmol/l, zníži sa na 10 U. Pri týchto variantoch je množstvo inzulínu podávaného intravenózne 4 a 2 U na 10 g glukózy. Ak je potrebná dlhodobá infúzia GKI, je možné zmeniť dávku pridaného inzulínu alebo koncentráciu glukózy.

Okrem počiatočnej hladiny glykémie môže inzulínová rezistencia pozorovaná pri niektorých stavoch a ochoreniach ovplyvniť potrebu inzulínu počas operácie. Ak je pri nekomplikovanom diabete mellitus potreba inzulínu, vyjadrená v pomere inzulín/glukóza, 0,3 U/g, potom pri sprievodných ochoreniach pečene a významnej obezite sa zvyšuje na 0,4 U/g. Najväčšie zvýšenie potreby inzulínu sa pozoruje pri závažnej infekcii, septických stavoch a na pozadí steroidnej terapie a je 0,5-0,8 U/g. Preto sa dávka inzulínu pridávaného k GKI z 15 U môže v prítomnosti rôznych inzulín-rezistentných stavov zvýšiť na 140 U.

Urgentné chirurgické zákroky spojené s prísnym časovým limitom na predoperačnú prípravu vždy spôsobujú veľké ťažkosti pri kompenzácii diabetes mellitus. Pred operáciou je potrebné vyšetriť hladinu cukru v krvi, obsah acetónu v moči a ak je pacient pri vedomí, určiť dávku podávaného inzulínu. Pri ketoacidóze je dôležité stanoviť stupeň dehydratácie (hematokritové číslo), stanoviť hladinu draslíka a sodíka v krvi (možnosť hyperosmolarity) a vyšetriť ukazovatele hemostázy. Taktika liečebných opatrení v tomto stave počas prípravy na urgentnú operáciu a samotnej operácie je rovnaká ako pri acidóze a diabetickej kóme. Pri absencii ketoacidózy a normálnom arteriálnom tlaku sa inzulín môže podávať intramuskulárne (20 U naraz) a potom intravenózne každú hodinu v dávke 6-8 U počas 4-5 hodín pod kontrolou hladiny glykémie. Glukóza sa podáva intravenózne v dávkach 5-7,5 g/h vo forme 5-10-20% roztokov v závislosti od denného objemu tekutín potrebných na podanie. Glykemické hladiny sa monitorujú každé 2-3 hodiny. Dávka inzulínu sa zníži na 1,5-3 U/h, keď hladina cukru v krvi klesne na 11,1 mmol/l (200 mg%) alebo menej. Keďže inzulín sa čiastočne adsorbuje na polyvinylchloridových a sklenených povrchoch systému používaného na jeho intravenózne podávanie (25-50%), na každých 500 ml roztoku sa pridá 7 ml 10% roztoku albumínu, aby sa zabránilo adsorpcii, alebo sa dávka podávaného inzulínu zvýši o 50%. Na prevenciu hypokaliémie sa podáva chlorid draselný intravenózne rýchlosťou 0,5 g/h počas 3-4 hodín. V pooperačnom období (ak je to indikované) sa pacient prevedie na perorálnu výživu a subkutánne podávanie krátkodobo a dlhodobo pôsobiaceho inzulínu.

Komplikácie spôsobené podávaním inzulínu

Medzi komplikácie spôsobené podávaním inzulínu patria: hypoglykémia, alergické reakcie, inzulínová rezistencia, postinjekčná inzulínová lipodystrofia.

Hypoglykémia je stav, ktorý sa vyvíja u pacientov s diabetes mellitus, keď hladina glykémie klesne pod 50 mg% (2,78 mmol/l) alebo keď veľmi rýchlo klesne pri normálnych alebo dokonca zvýšených hodnotách. Klinické pozorovania naznačujú, že takáto relatívna hypoglykémia je možná, keď sa pacienti cítia dobre s vysokou glykémiou. Pokles jej hladiny na normálnu úroveň vedie k zhoršeniu stavu: bolesti hlavy, závraty, slabosť. Je známe, že pacienti s labilným diabetes mellitus s častými hypoglykemickými stavmi si vyvinú adaptáciu na nízku hladinu cukru v krvi. Možnosť hypoglykémie s normálnou glykémiou potvrdzuje rýchle vymiznutie príznakov po podaní glukózy. Hypoglykémiu môže spôsobiť rôzne faktory: porušenie diéty a nutričného režimu, fyzická aktivita, rozvoj stukovatenia pečene, zhoršenie funkčného stavu obličiek, predávkovanie inzulínom. Hypoglykémia je obzvlášť nebezpečná u pacientov s ischemickou chorobou srdca a ochorením mozgu. Môže spôsobiť infarkt myokardu alebo mozgovú príhodu. Okrem toho tieto stavy prispievajú k progresii mikroangiopatií, vzniku čerstvých krvácaní do sietnice a tukovej infiltrácie pečene. Častá hypoglykémia niekedy vedie k organickému poškodeniu centrálneho nervového systému. Preto má prevencia hypoglykémie veľký význam pre život pacienta s diabetes mellitus. Na ich prevenciu u pacientov s aterosklerózou koronárnych a mozgových ciev by kritériá pre kompenzáciu diabetu mali byť menej prísne: glykémia nalačno nie nižšia ako 100 mg% (5,55 mmol/l), výkyvy počas dňa - 100-200 mg% (5,55-11,1 mmol/l). Mierna hypoglykémia sa eliminuje príjmom ľahko stráviteľných sacharidov (cukor, med, džem). V závažných prípadoch je potrebné podať intravenózne infúzie až do 50 ml 40% roztoku glukózy, niekedy opakované, intramuskulárne injekcie 1 mg glukagónu alebo adrenalínu (0,1% roztok - 1 ml).

Posthypoglykemická hyperglykémia (Somogyiho fenomén). Pacienti s diabetom 1. typu, najmä pri liečbe vysokými dávkami inzulínu, majú acetonúriu a vysoké hladiny cukru v krvi nalačno. Pokusy o zvýšenie dávky inzulínu neodstraňujú hyperglykémiu. Napriek dekompenzácii diabetu mellitus pacienti postupne priberajú na váhe. Štúdia dennej a porciovej glukozúrie naznačuje absenciu cukru v moči v niektorých nočných porciách a prítomnosť acetónu a cukru v moči v iných. Tieto príznaky umožňujú diagnostikovať postglykemickú hyperglykémiu, ktorá sa vyvíja v dôsledku predávkovania inzulínom. Hypoglykémia, ktorá sa častejšie vyvíja v noci, spôsobuje kompenzačné uvoľňovanie katecholamínov, glukagónu a kortizolu, ktoré prudko zvyšujú lipolýzu a podporujú ketogenézu a zvýšenie hladiny cukru v krvi. Ak existuje podozrenie na Somogyiho fenomén, je potrebné znížiť dávku podávaného inzulínu (zvyčajne večer) o 10 – 20 %, v prípade potreby aj viac.

Somogyiho efekt sa odlišuje od fenoménu „úsvitu“, ktorý sa pozoruje nielen u pacientov s diabetes mellitus, ale aj u zdravých ľudí a prejavuje sa rannou hyperglykémiou. Jeho vznik je spôsobený hypersekréciou rastového hormónu v noci a pred úsvitom (od 2. do 8. hodiny ráno). Na rozdiel od Somogyiho fenoménu rannej hyperglykémii nepredchádza hypoglykémia. Fenomén „úsvitu“ možno pozorovať u pacientov s diabetom mellitus I. aj II. typu (na pozadí diétnej terapie alebo liečby hypoglykemickými liekmi).

Alergické reakcie na podanie inzulínu môžu byť lokálne a celkové. Prvé z nich zahŕňajú výskyt hyperémie a zhutnenia v mieste podania inzulínu, ktoré môže pretrvávať niekoľko hodín až niekoľko mesiacov. Celková reakcia sa prejavuje vo forme urtikariálnej generalizovanej vyrážky, slabosti, svrbenia, opuchu, gastrointestinálnych porúch a zvýšenej telesnej teploty. Ak je prítomná alergia, mala by sa predpísať antihistaminiková liečba, zmeniť typ inzulínu a predpísať monopeak, monokomponentné prípravky bravčového alebo ľudského inzulínu. Prednizolón sa môže predpísať v dávke 30 – 60 mg každý druhý deň (v závažných prípadoch) počas 2 – 3 týždňov s jeho postupným vysadením.

Postinjekčné inzulínové lipodystrofie sa vyskytujú u 10 – 60 % pacientov užívajúcich liek a vyvíjajú sa predovšetkým u žien. Vyskytujú sa počas liečby všetkými typmi inzulínu bez ohľadu na dávkovanie lieku, kompenzáciu alebo dekompenzáciu diabetes mellitus, častejšie po niekoľkých mesiacoch alebo rokoch inzulínovej terapie. Zároveň boli opísané prípady, ktoré vznikli po niekoľkých týždňoch liečby inzulínom. Lipodystrofie sa vyskytujú vo forme hypertrofickej formy (zvýšená tvorba tuku v podkožnom tukovom tkanive v mieste vpichu), ale častejšie – vo forme tukovej atrofie (atrofická forma).

Lipoatrofia nie je len kozmetická chyba. Vedie k zhoršenej absorpcii inzulínu, bolesti, ktorá sa zvyšuje so zmenami barometrického tlaku. Existuje niekoľko teórií lipodystrofie, ktoré ich považujú za dôsledok jedného alebo viacerých faktorov: zápalovej reakcie, reakcie na mechanické poškodenie buniek, nízkej kvality inzulínových prípravkov (prímes pankreatickej lipázy, fenolu, antigénnych vlastností, nízkeho pH), nízkej teploty podávaného prípravku, prenikania alkoholu do podkožného tkaniva. Niektorí výskumníci sa držia neurogénno-dystrofického konceptu zhoršenej lokálnej regulácie lipogenézy a lipolýzy, zatiaľ čo iní pripisujú hlavnú úlohu imunitným mechanizmom. Dobrý účinok má vysoko purifikovaný (monozložkový) bravčový inzulín a najmä ľudský inzulín. Trvanie liečby závisí od veľkosti, prevalencie lipodystrofie a účinku liečby. Pri prevencii lipodystrofie je veľmi dôležité meniť miesta vpichu inzulínu (niektorí autori navrhujú používať špeciálne fólie s perforovanými otvormi), aby sa počas jeho podávania znížili mechanické, tepelné a chemické dráždivé látky (podávanie inzulínu ohriateho na telesnú teplotu, zabránenie vniknutiu alkoholu, hĺbka a rýchlosť podávania lieku).

Inzulínová rezistencia ako komplikácia inzulínovej terapie bola spôsobená používaním zle purifikovaných hovädzích inzulínových prípravkov, keď denná potreba niekedy dosahovala niekoľko tisíc jednotiek denne. To si vynútilo vytvorenie priemyselných inzulínových prípravkov s obsahom 500 U/ml. Vysoká potreba inzulínu bola spôsobená vysokým titrom protilátok proti hovädziemu inzulínu a ďalším zložkám pankreasu. V súčasnosti je pri používaní monozložkového ľudského a bravčového inzulínu inzulínová rezistencia častejšie spôsobená pôsobením kontrainzulárnych hormónov a u pacientov s diabetom 1. typu je dočasná. Tento typ inzulínovej rezistencie sa pozoruje v stresových situáciách (operácia, trauma, akútne infekčné ochorenia, infarkt myokardu, ketoacidóza, diabetická kóma), ako aj počas tehotenstva.

Imunologická rezistencia na inzulín sa môže vyskytnúť pri zriedkavých stavoch a ochoreniach, a to aj na pozadí zavedenia ľudského inzulínu. Môže byť spôsobená poruchami na prereceptorovej (protilátky proti molekule inzulínu) a receptorovej (protilátky proti inzulínovým receptorom) úrovni. Inzulínová rezistencia spôsobená tvorbou protilátok proti inzulínu sa vyskytuje u 0,01 % pacientov s diabetes mellitus 1. typu dlhodobo liečených inzulínom, ale môže sa vyvinúť aj niekoľko mesiacov po začatí inzulínovej liečby.

V niektorých prípadoch, pri vysokých titroch protilátok proti inzulínu, je možné eliminovať narastajúcu hyperglykémiu iba podávaním 200 až 500 jednotiek inzulínu denne. V tejto situácii sa odporúča použiť inzulínsulfát, ku ktorému majú inzulínové receptory vyššiu afinitu v porovnaní s protilátkami proti inzulínu. Niekedy inzulínová rezistencia nadobúda vlnový charakter, t. j. hyperglykémiu v priebehu niekoľkých dní (v dôsledku prerušenia väzby medzi inzulínom a protilátkami) nahrádzajú závažné hypoglykemické reakcie.

Skutočnú inzulínovú rezistenciu možno pozorovať pri akantóze nigricans, generalizovanej a parciálnej lipodystrofii, keď je príčinou tvorba protilátok proti inzulínovým receptorom. Glukokortikoidy sa používajú pri liečbe imunologickej inzulínovej rezistencie v dávkach 60 – 100 mg prednizolónu denne. Účinok liečby sa prejaví najskôr 48 hodín po začatí liečby.

Ďalšou príčinou inzulínovej rezistencie je degradácia alebo zhoršená absorpcia inzulínu. V tomto prípade, pri zvýšenej aktivite proteázy, subkutánne podávanie veľkých dávok inzulínu nemá účinok znižovania hladiny cukru v dôsledku degradácie inzulínu. Zároveň intravenózne podávanie inzulínu má účinok v bežných dávkach. Malabsorpcia inzulínu môže byť spôsobená infiltrátmi, zhoršeným prekrvením v oblastiach injekcií inzulínu a prítomnosťou lipodystrofie. Ako preventívne opatrenie proti malabsorpcii inzulínu sa odporúča častá zmena miest subkutánneho podávania.

V prípade inzulínovej rezistencie spojenej s nadmernou produkciou somatotropného hormónu, glukokortikoidov a iných kontrainzulárnych hormónov je potrebné liečiť základné ochorenie.

Inzulínový edém. U pacientov s diabetes mellitus 1. typu sa na začiatku inzulínovej liečby alebo počas podávania veľkých dávok lieku pozoruje zadržiavanie tekutín, čo je spôsobené významným poklesom glukozúrie a následne stratou tekutín, ako aj priamym účinkom inzulínu na reabsorpciu sodíka v renálnych tubuloch. So znížením dávky edém zvyčajne vymizne.

Zrakové postihnutie. Inzulínová terapia niekedy spôsobuje zmenu refrakcie v dôsledku deformácie zakrivenia šošovky. Pri dekompenzovanom diabete a vysokej hyperglykémii prispieva akumulácia sorbitolu v šošovke s následnou retenciou tekutín k rozvoju krátkozrakosti alebo oslabuje hypermetropiu. Po poklese glykémie pod vplyvom inzulínu sa opuch šošovky znižuje a po určitom čase sa refrakcia obnoví na predchádzajúce hodnoty.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Liečba komplikácií diabetes mellitus

Prevencia a liečba komplikácií diabetes mellitus spočíva predovšetkým v maximálnej kompenzácii diabetu so znížením hladiny glykémie počas dňa na 10-11,1 mmol/l (180-200 mg%) viacnásobnými injekciami krátkodobo pôsobiaceho inzulínu alebo 2-3-násobným podávaním predĺženého inzulínu v kombinácii s krátkodobo pôsobiacim inzulínom pri diabete 1. typu alebo diétnoterapiou, ktorej cieľom je normalizácia telesnej hmotnosti, alebo kombináciou diétnej terapie, ak je neúčinná, s perorálnymi hypoglykemickými liekmi. Tendencia predpisovať inzulín pacientom s diabetom 2. typu na liečbu diabetickej retinopatie a neuropatie je neopodstatnená, pretože uvedené klinické syndrómy sa vyvíjajú v tkanivách nezávislých od inzulínu a podávanie inzulínu prispieva k obezite, hypoglykemickým stavom (vyvolávajúcim vznik krvácania pri retinopatii) a inzulínovej rezistencii.

Liečba diabetickej neuropatie

V prípade silného syndrómu bolesti sa predpisujú analgetiká a sedatíva. V niektorých prípadoch je potrebné uchýliť sa k promedolu a pantoponu. Dobrý účinok sa dosahuje použitím vitamínu B12, kyseliny askorbovej, difenínu, metabolického lieku dipromónium v injekciách alebo tabletách. Klinické skúšky sorbinilu a jeho domáceho analógu - izodibutu, používaného v tabletách po 0,5 g až 3-krát denne, nám umožňujú dúfať v úspešný účinok patogenetickej terapie. Súčasne sa odporúčajú fyzioterapeutické postupy.

V prítomnosti klinických syndrómov charakteristických pre vegetatívnu (autonómnu) neuropatiu sa používajú ďalšie terapeutické opatrenia. Pri liečbe ortostatickej hypotenzie sa používajú mineralokortikoidné lieky: DOXA v injekciách, fluorohydrokortizón v dávkach 0,0001-0,0004 g denne. Dobrý účinok má bandážovanie nôh elastickým obväzom na zníženie objemu žilovej krvi.

Pri gastropatii sa používajú cholinomimetiká, inhibítory cholínesterázy, metoklopramid, ktoré zvyšujú tonus a motorickú aktivitu hladkých svalov žalúdka a majú antiemetický účinok. V závažných prípadoch sa vykonáva resekcia žalúdka.

Atónia močového mechúra je často kombinovaná s infekciou vzostupných močových ciest, preto by liečba mala zahŕňať antibiotiká podľa citlivosti bakteriálnej flóry. Treba sa vyhnúť katetrizácii močového mechúra. V terapii sa používajú anticholinesterázové lieky a v prípade potreby sa vykonáva čiastočná resekcia močového mechúra.

V prípade neuroartropatie sú hlavnými liečebnými metódami prevencia a odstraňovanie mozoľov, liečba neurotrofických vredov a nosenie ortopedickej obuvi.

Novou metódou v liečbe pacientov s diabetom II. typu je použitie intervalového hypoxického tréningu. Liečba sa vykonáva pomocou hypoxikátora (zariadenie, ktoré v určitých intervaloch dodáva vzduch so zníženým obsahom kyslíka na inhaláciu). Postupne sa počet cyklov na sedenie zvyšuje z 3 na 10. Procedúra sa vykonáva denne, na liečebný cyklus sa odporúča 15 – 20 sedení.

Uskutočnené štúdie ukázali, že použitie intervalového hypoxického tréningu významne zlepšuje klinický priebeh diabetu mellitus, znižuje prejavy diabetickej neuropatie, má pozitívny vplyv na metabolické ukazovatele, tkanivovú difúziu, parametre centrálnej a intrakardiálnej hemodynamiky, kyslíkovo-transportnú funkciu krvi a zvyšuje odolnosť voči hypoxii.

Liečba retinopatie

Liečba retinopatie okrem kompenzácie diabetes mellitus zahŕňa elimináciu hemorologických porúch, užívanie antihypertenzív, liekov znižujúcich lipidy a vitamínovú terapiu.

Laserová terapia sa používa na odstránenie hemorologických porúch.

V neproliferatívnom štádiu sa na odstránenie makulárneho edému odporúča fokálna laserová terapia. V predproliferatívnom štádiu sa vykonáva panretinálna fotokoagulácia a počas proliferačného štádia panretinálna fotokoagulácia a v prípade potreby vitrektomia. V poslednom štádiu je potrebné ukončenie tehotenstva.

Na zabránenie progresie procesu sa používa antihypertenzívna liečba (ACE blokátory, vápnik, selektívne betablokátory v kombinácii s diuretikami), lieky znižujúce hladinu lipidov v závislosti od povahy hyperlipidémie, ako aj vitamíny skupiny B, kyselina askorbová a askorutín.

Pri proliferujúcej retinopatii je hlavnou liečebnou metódou laserová fotokoagulácia, ktorá pomáha eliminovať neovaskularizáciu, krvácanie do sietnice a predchádzať odlúčeniu sietnice. Ak sa krvácanie vyskytne v sklovci, používa sa vitrektomia, t. j. jeho odstránenie a nahradenie fyziologickým roztokom. Hypofyzektómia alebo zavedenie rádioaktívneho ytria do tureckého sedla sa na liečbu retinopatie prakticky nepoužíva. Liečba ochorenia sa vykonáva spoločne s oftalmológom, ktorý pacienta sleduje každých šesť mesiacov.

Liečba a prevencia diabetickej nefropatie

Liečba klinickej formy diabetickej nefropatie (DN) v štádiách ťažkej diabetickej nefropatie (proteinúria) a chronického zlyhania obličiek (uremia) je zameraná na odstránenie arteriálnej hypertenzie, elektrolytových porúch, hyperlipidémie, infekcie močových ciest a zlepšenie funkcie obličiek vylučujúcej dusík.

Štádium ťažkej diabetickej nefropatie sa vyznačuje výskytom proteinúrie nad 0,5 g/deň, mikroalbuminúrie nad 300 mg/deň, arteriálnej hypertenzie, hyperlipidémie a kombinácie s diabetickou retinopatiou, neuropatiou a ischemickou chorobou srdca. Liečba v tomto štádiu diabetickej nefropatie je zameraná na prevenciu chronického zlyhania obličiek.

Kompenzácia metabolizmu sacharidov

Maximálna kompenzácia metabolizmu sacharidov u pacientov s diabetes mellitus 1. typu sa dosahuje intenzívnou inzulínovou terapiou (viacnásobné injekcie krátkodobo pôsobiaceho inzulínu) alebo kombináciou inzulínov s predĺženým a krátkodobým účinkom. Pacienti s diabetes mellitus 2. typu sa presúvajú na glufenorm alebo dibotin a ak nie je dostatočný účinok, na inzulín alebo kombináciu s vyššie uvedenými liekmi, aby sa eliminoval nefrotoxický účinok iných sulfanilamidových liekov a ich metabolitov.

Antihypertenzívna liečba spomaľuje pokles SCF a znižuje proteinúriu. Snažia sa udržiavať krvný tlak na úrovni nepresahujúcej 120/80 mm Hg. Na tento účel sa používajú ACE inhibítory (kaptopril, enalapril, ramipril atď.), kardioselektívne betablokátory, antagonisty vápnika (nifeditín, veropamil, riodipín atď.), alfablokátory (prazosín, doxazosín). Za najúčinnejšiu sa považuje kombinácia kaptoprilu alebo enalaprilu s hypotiazidom.

Arteriálna hypertenzia u pacientov je do značnej miery spôsobená hypervolémiou v dôsledku zadržiavania sodíka, v súvislosti s ktorou komplexná terapia zahŕňa obmedzenie príjmu kuchynskej soli na 3-5 g denne, diuretiká, najmä tie, ktoré šetria draslík, pretože u pacientov sa často pozoruje hyperkaliémia.

Hypolipidemická terapia pomáha znižovať proteinúriu a progresiu patologického procesu v obličkách.

Keďže u 70 – 80 % pacientov sa pozorujú rôzne typy hyperlipidémie (hypercholesterolémia, hypertriglyceridémia a zmiešaná forma), pri liečbe sa používa hypocholesterolová diéta, ako aj živice, kyselina nikotínová, statíny, fibráty alebo ich kombinácia.

Nízkobielkovinová diéta zahŕňa obmedzenie bielkovín na 0,8 g/kg telesnej hmotnosti. Pri obezite - hypokalorická a mierna fyzická aktivita (ak je vylúčená ischemická choroba srdca).

Eliminácia infekcie močových ciest. Vzhľadom na vysoký výskyt cystitídy, atypickej pyelonefritídy, asymptomatickej bakteriúrie sa odporúča pravidelne vykonávať všeobecný rozbor moču a v prípade potreby aj podľa Nechiporenka. V súlade s údajmi z kultivácie moču pravidelne vykonávať antibakteriálnu liečbu. Súbežná pyelonefritída zhoršuje funkčný stav obličiek a môže spôsobiť intersticiálnu nefritídu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Liečba v štádiu chronického zlyhania obličiek (uremia)

Progresia štádia proteinúrie (závažná diabetická nefropatia) vedie k chronickému zlyhaniu obličiek. Zvýšenie hladiny kreatinínu v krvi zo 120 na 500 μmol/l zodpovedá štádiu procesu, v ktorom je možná konzervatívna terapia.

Kompenzáciu metabolizmu sacharidov komplikuje skutočnosť, že u pacientov sa môže vyskytnúť hypoglykémia v dôsledku zníženia potreby inzulínu, zníženia degradácie inzulínu renálnym enzýmom inzulinázou a predĺženia trvania a cirkulácie podávaného inzulínu. Pacientom s diabetes mellitus 1. typu je predpísaná intenzívna inzulínová terapia s častým monitorovaním glykémie na včasné zníženie požadovanej dávky inzulínu.

• Nízkobielkovinová diéta. Pacientom sa odporúča znížiť príjem bielkovín na 0,6 – 0,8 g/kg telesnej hmotnosti a zvýšiť obsah sacharidov v strave.
• Antihypertenzívna liečba. Všetky lieky používané na liečbu štádia ťažkej diabetickej nefropatie. ACE inhibítory sa používajú, keď hladina kreatinínu nepresiahne 300 μmol/l.
• Korekcia hyperkaliémie. Vylúčte potraviny bohaté na draslík z jedálnička. Pri vysokej hyperkaliémii sa podáva antagonista - 10% roztok glukonátu vápenatého a používajú sa aj iónomeničové živice. Ak je príčinou hyperkaliémie hyporeninemický hypoaldosteronizmus (s nízkym krvným tlakom), potom sa v malých dávkach používa fluorohydrokortizón (kortinef, florinef).
• Liečba nefrotického syndrómu. Tento stav je charakterizovaný proteinúriou > 3,5 g/deň, hypoalbuminémiou, edémmi a hyperlipidémiou. Liečba zahŕňa: infúziu albumínových roztokov, furosemid 0,6 – 1 g/deň, hypolipidemické lieky.
• Úprava metabolizmu fosforu a vápnika. Hypokalciémia (dôsledok zníženej syntézy vitamínu D3 _v obličkách) je príčinou sekundárnej hyperparatyreózy a renálnej osteodystrofie. Liečba zahŕňa diétu s obmedzeným obsahom fosforu, pridanie prípravkov vápnika a vitamínu _D3.
• Na odstránenie toxických produktov z čriev sa používa enterosorpcia vo forme aktívneho uhlia, iónomeničových živíc, minisorbu a ďalších.
• Liečba chronického zlyhania obličiek v terminálnom štádiu. Hemodialýza alebo peritoneálna dialýza sa predpisuje, keď SCF klesne na 15 ml/min a hladina kreatinínu stúpne na >600 μmol/l.
• Transplantácia obličiek je indikovaná, keď je SCF <10 ml/min a hladina kreatinínu v krvi je >500 μmol/l.

Prevencia diabetickej nefropatie

Keďže tradičné metódy liečby diabetu mellitus nezabraňujú progresii diabetickej nefropatie v jej klinických štádiách, je potrebné predchádzať diabetickej nefropatii v jej predklinických štádiách.

Podľa klasifikácie sú prvé 3 štádiá diabetickej nefropatie predklinické. Preventívne opatrenia okrem ideálnej kompenzácie metabolizmu sacharidov zahŕňajú normalizáciu intrarenálnej hemodynamiky (eliminácia intraglomerulárnej hypertenzie) predpisovaním ACE inhibítorov v malých dávkach a v štádiu III - elimináciu hyperlipidémie a predpisovanie diéty s obsahom bielkovín nie vyšším ako 1 g/kg telesnej hmotnosti.

V poslednom čase prebieha hľadanie faktorov, ktoré bránia rozvoju diabetickej nefropatie u pacientov s diabetes mellitus II. typu. Je známe, že úmrtnosť na urémiu u pacientov s diabetes mellitus II. typu je rádovo nižšia ako u diabetes mellitus I. typu. Obzvlášť pozoruhodná je správa L. Wahreha a kol. (1996), že intravenózna infúzia C-peptidu vo fyziologických dávkach počas 1-3 hodín normalizuje rýchlosť glomerulárnej filtrácie u pacientov s diabetes mellitus I. typu a denné intramuskulárne injekcie L-peptidu počas 3-4 mesiacov stabilizujú priebeh diabetu I. typu a zlepšujú funkciu obličiek. Bolo zistené, že C-peptid stimuluje Na ⁺ -K ⁺ -ATPázu v renálnych tubuloch. Je možné, že C-peptid má ochrannú vlastnosť vo vzťahu k diabetickej nefropatii, keďže hlavným patofyziologickým rozdielom medzi diabetes mellitus I. typu a diabetes mellitus II. typu je praktická absencia C-peptidu.

Liečba lipoidnej nekrobiózy

Najlepšie výsledky sa dosiahli subkutánnym podávaním glukokortikoidných liekov do zóny hraničiacej s postihnutou oblasťou alebo elektroforézou a fonoforézou s hydrokortizónsukcinátom. Účinná je aj kombinácia dipyridamolu 0,0025 g 3-4-krát denne s aspirínom, ktorý pomáha inhibovať agregáciu krvných doštičiek a tvorbu mikrotrombov. Lokálne sa používajú obklady so 70% roztokom dimexínu a inzulínom. V prípade infekcie vredov sa používajú antibiotiká.

Prevencia a liečba srdcových ochorení

V prvom rade spočíva prevencia poškodenia srdca v maximálnej kompenzácii diabetes mellitus so znížením glykémie na úroveň nepresahujúcu 11,1 mmol/l (200 mg%) počas dňa, a to viacnásobnými injekciami malých dávok inzulínu alebo dvojnásobným podávaním predĺžených inzulínov pri diabete 1. typu.

Údaje z literatúry naznačujú, že dobrá kompenzácia diabetes mellitus zlepšuje funkčnú kapacitu myokardu normalizáciou metabolických procesov v srdcovom svale. Zároveň je potrebné vyhnúť sa chronickému predávkovaniu inzulínom, ktoré spôsobuje hyperinzulinémiu. Pri prevencii a varovaní pred koronárnou aterosklerózou zohráva úlohu aj eliminácia rizikových faktorov, ako je hypertenzia a hyperglykémia. Obe sú výraznejšie u pacientov s obezitou, a preto obmedzenie denného kalorického príjmu potravy zohráva hlavnú úlohu pri eliminácii týchto ďalších rizikových faktorov aterosklerózy.

Zvýšený krvný tlak u pacientov s diabetes mellitus je spôsobený kombináciou s hypertenziou alebo diabetickou nefropatiou, a preto má liečebná taktika určité zvláštnosti. Pacienti často pociťujú retenciu sodíka v tele a hypervolémiu spôsobenú aktiváciou systému renín-angiotenzín, hyperosmolaritou plazmy alebo podávaním inzulínu (u pacientov s diabetes mellitus 1. typu).

Ako je známe, pod vplyvom zvýšenej aktivity renínu v plazme sa zvyšuje tvorba angiotenzínu I, ako aj angiotenzínu II za účasti angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE). Angiotenzín II má dvojaký účinok - vazokonstrikčný a stimulujúci sekréciu aldosterónu. Preto sa pri kombinácii diabetes mellitus a hypertenzie široko používajú lieky, ktoré blokujú ACE (kaptopril, enalapril, lizinopril, ramipril, pirindapril atď.). Okrem antagonistov ACE sa používajú aj blokátory receptorov angiotenzínu II (losartan, aprovel).

V prípade tachykardie alebo porúch srdcového rytmu pri hypertenzii sa používajú selektívne adrenobetablokátory (atenolol, metoprolol, kordanum, bisoprolol atď.). Neodporúča sa predpisovať tieto lieky pacientom s diabetes mellitus so sklonom k hypoglykémii, pretože inhibujú sympatoadrenálnu odpoveď na hypoglykémiu, ktorá je hlavným klinickým prejavom hypoglykémie.

Hypotenzívny účinok antagonistov vápnika je spôsobený relaxačným účinkom na myofibrily arteriol a znížením odporu periférnych ciev. Okrem toho tieto lieky zlepšujú koronárny prietok krvi, t. j. majú antianginózny účinok pri ischemickej chorobe srdca.

Pri liečbe pacientov sa používajú selektívne blokátory vápnika zo skupiny verapamilu (izoptín), nifedipínu (korinfar) a diltiazemu (norvasc), ktoré významne neovplyvňujú metabolizmus sacharidov.

Pri absencii dostatočného hypotenzného účinku ACE blokátorov je možná kombinácia s adrenobetablokátormi alebo antagonistami vápnika. Treba poznamenať, že ACE a blokátory vápnika majú nefroprotektívny účinok a používajú sa v malých dávkach v počiatočných štádiách arteriálnej hypertenzie.

Všetky antihypertenzíva v liečbe pacientov sa kombinujú s obmedzením kuchynskej soli v strave na 5,5-6 g, ako aj s diuretikami. Lieky šetriace draslík nie sú indikované pacientom s diabetickou nefropatiou sprevádzanou hyperkaliémiou (hyporeninemický hypoaldosteronizmus).

Užívanie tiazínových diuretík často spôsobuje zhoršenú glukózovú toleranciu potlačením uvoľňovania inzulínu. Stupeň zvýšenia glykémie sa však môže líšiť, čo vo všeobecnosti nebráni ich použitiu.

V prípade ortostatickej hypotenzie sa má metyldopa, prazosín a rezerpín používať s opatrnosťou, pretože môžu zhoršiť prejavy ortostatickej hypotenzie.

Draslík šetriace diuretiká (aldaktón, triampterén, veroshpiron) sa používajú spolu s ACE blokátormi, čo pomáha eliminovať retenciu sodíka a tendenciu k hypokaliémii v dôsledku blokovania účinku aldosterónu v renálnych tubuloch.

Liečba hypertenzie pri diabetes mellitus by sa mala začať čo najskôr a krvný tlak by sa mal udržiavať na úrovni nepresahujúcej 130/80 mm Hg.

Korekcia hyperlipidémie, ktorá je jednou z ďalších príčin zhoršujúcich priebeh aterosklerózy, zohráva tiež dôležitú úlohu v prevencii a predchádzaní jej progresii. Na to je potrebné odstrániť obezitu, hypotyreózu a ochorenie obličiek a vzdať sa alkoholu. Hyperlipidémiu typu IV, V a občas aj I možno liečiť obmedzením tukov v strave (v prítomnosti chylózneho séra VLDL - lipoproteínov s veľmi nízkou hustotou). Pri zvýšenej hladine LDL (lipoproteínov s nízkou hustotou), ktoré pozostávajú zo 75 % cholesterolu, sa odporúča diéta s obmedzením produktov, ktoré ho obsahujú (nie viac ako 300 mg/deň), pridaním produktov s vysokým obsahom nenasýtených tukov a sójových bielkovín do stravy. Cholestyramín, polysponín, tribusponín inhibujú vstrebávanie cholesterolu v čreve. Miscleron a cytamifén oddialujú syntézu cholesterolu a znižujú hladinu triglyceridov. Medzi lieky, ktoré urýchľujú metabolizmus lipidov a ich vylučovanie z tela, patria živice žlčových kyselín, linetol, arachidén, heparinoidy, guarém a niektoré vitamíny (kyselina nikotínová, pyridoxín), ako aj lipotropné látky (metioníny, cholínchlorid).

U pacientov s ischemickou chorobou srdca sa odporúča používať rýchlo pôsobiace (nitroglycerín) a predĺžene pôsobiace (nitrong, sustak, trinitrolong, erinit, nitrosorbid) nitráty, ktorých účinok je spojený s relaxáciou hladkého svalstva žilových ciev, znížením venózneho prítoku do srdca, odľahčením myokardu a obnovením prietoku krvi v myokarde, ako aj so zvýšenou syntézou prostacyklínov v cievnej stene. Pri liečbe ischemickej choroby srdca sa používajú aj adrenergné blokátory (trazicor, cordarone, cordanum).

Liečba akútneho infarktu myokardu sa vykonáva konvenčnými spôsobmi. Na zníženie rizika fibrilácie komôr, ktorá sa často vyskytuje u pacientov s diabetes mellitus, sa odporúča intravenózne podávanie lidokaínu. Keďže hyperglykémia sa vo väčšine prípadov počas akútneho infarktu myokardu u pacientov s diabetom zvyšuje, je vhodné (ak je to potrebné) podávať malé dávky bežného inzulínu v 3-4 injekciách na pozadí hlavnej liečby perorálnymi sulfanilamidovými liekmi. Nie je potrebné prevádzať pacientov s diabetom 2. typu z perorálnych liekov na inzulín, pretože to je často sprevádzané ťažkou inzulínovou rezistenciou. Kombinácia perorálnych (sulfanilamidových) liekov s inzulínom zabraňuje tejto komplikácii inzulínovej terapie a má miernejší vplyv na hladinu glykémie, čím zabraňuje hypoglykemickým reakciám. Denná glykémia by sa mala udržiavať v rozmedzí 8,33-11,1 mmol/l (150-200 mg%).

Najúčinnejšou metódou liečby diabetickej kardiomyopatie a autonómnej srdcovej neuropatie je maximálna kompenzácia diabetes mellitus, jeho inherentných metabolických porúch a prevencia progresie diabetickej mikroangiopatie. Trental, komplamín, kurantil, prodektín, karmidín sa pravidelne používajú v 2-3 mesačných kúrach na zlepšenie mikrocirkulácie. V kombinovanej terapii sa používajú Inosie-F, riboxín, kokarboxyláza, vitamíny B a C. V prípade príznakov autonómnej neuropatie sa odporúča diéta bohatá na myoinozitol, anticholesterolové lieky, adenyl-50, dipromón vo forme liečebnej kúry počas 2-3 mesiacov ročne. Keďže akumulácia sorbitolu v nervovom tkanive zohráva významnú úlohu v patogenéze diabetickej neuropatie, veľké nádeje sa vkladajú do použitia inhibítorov aldózreduktázy (sorbinil, izodibut), ktoré prechádzajú klinickými skúškami.