Liečba megouretera

Liečba Megaureter vždy zahŕňa chirurgický zákrok (okrem Vezikovaginální závislých verzií choroby). V prípadoch, keď megaureter - dôsledkom ureterokéla, oklúzny distálnej ureterální kameň alebo iné prekážky toku moču, chirurgia megaureter malo zamerať na jeho odstránenie, a, ak je to potrebné, v kombinácii s možnosťou opravy a močovod antirefluxné plastu úst.

Skupiny operačnej liečby megaureter v závislosti od prístupu do zóny zvierača močového mechúra-zvierača:

• intravezikalynыe;
• extravezikální;
• kombinovať.

Cohenova operácia (1975) našla najväčšiu popularitu medzi intravesikálnymi metódami reimplantácie močovodu. Operácia Barry je najúspešnejším variantom extravesikálnej ureterocystoanastomózy. Spomedzi metód ureterocystoánastomózy pri kombinovanom prístupe je najaktívnejšia operácia Politano-Lidbetter.

Modelovanie močovodu

Širšie pokrytie v tomto článku si zaslúži takú vlastnosť ureterocystoanastomózy ako modelovania. Je celkom zrejmé, že s výrazným rozšírením VMP s megauretérom nestačí iba reštrukturalizácia evakuácie moču. V týchto podmienkach je potrebné znížiť priemer zväčšeného močovodu, tj vykonať "tréning". Medzi spôsobmi "tréningu" močovodu sa použili metódy Kalitsinského, Matisseho, Hodsonova a Hendrenova, Lopatkin-Pugachevovej. Lopatkin-Lopatkina.

Po vyrezaní močového mechúra z močového mechúra sa vyprázdňuje, čo vedie k čiastočnému zníženiu.

Ostrý a tupý spôsob, ako vykonať postupné rozšírenie záhybov a posúvanie močovodu smerom k obličkám. Vo väčšine prípadov je megoureter pochovaný s embryonálnymi spojivovými tkanivovými membránami ("hroty"), ktoré slúžia ako fixačný mechanizmus uretrálneho ohybu. Rozpustenie týchto "adhézií" umožňuje vyrovnanie močovodu, ktorý je spravidla veľmi predĺžený. Tento "prúžok" neporuší jeho dodávku a inerváciu krvi, čo sa potvrdzuje dátové sledovanie chorých operovaných s normálnym kontraktilné aktivity močovodu (prítomnosť tsistoidov na vylučovacích urograms).

Ďalším stupňom modelovania je priečna resekcia močovodu, aby sa zabezpečila potrebná dĺžka na správne použitie ureterocysto-anastomózy. Vyrezané tkanivo močovej steny sa odvoláva na histologické vyšetrenie, ktoré má významný význam pri určovaní časového rozvrhu pooperačného štiepenia anastomózy a prognózy obnovenia kontraktility.

V ďalšom štádiu operačnej liečby megaureterov vykonajte pozdĺžnu šikmú resekciu distálnej časti močovodu. V závislosti od veku pacienta sa dĺžka pozdĺžnej resekcie môže líšiť, ale zvyčajne zodpovedá spodnej tretine. NA Lopatkin produkuje duplikátny močovod a nie jeho resekciu na účely najmenej traumy močovodu a najväčšie zachovanie jeho neuromuskulárnych prvkov. Pri vykonávaní dally sa odporúča používať uzlové švy a ureterocystoastomóza sa má aplikovať podľa princípu "inkwell-non-spillage".

Nástavec močovodu pozdĺž bočnej steny sa vykonáva kontinuálnym spôsobom pomocou resorbovateľného materiálu na stehovanie. Osvietenie močovodu po modelovaní by malo zaistiť neobmedzený priechod moču v podmienkach zníženej funkcie evakuácie a jeho priemer by mal zodpovedať veľkosti antirefluxného tunela steny močového mechúra. Ďalší priebeh operatívnej liečby megaureteru sa nelíši od štandardného postupu ureterocystoanastomózy. Bezprostredne pred aplikáciou anastomózy sa močovod prehltne intubáciou drenážnej trubice s požadovaným priemerom (10-12 SN). V závislosti od závažnosti sklerotických zmien v stene, ktoré sa určuje histologickým vyšetrením, sa uretrálna výstelka uskutočňuje počas 7 až 14 dní.

Histologické vyšetrenie zvyčajne odhaľuje prudký pokles nervových a elastických vlákien. Vyjadrená skleróza svalovej vrstvy s takmer úplnou atrofiou svalových lúčov, fibrózou pod vrstvou slizníc. Segmentárna uretritída.

Účinnosť ureterocystoanastomózy s megauretrom v závislosti od spôsobu operácie je 93-99%.

Pri veľmi výraznom znížení sekrečnej kapacity obličiek (nedostatočná sekrécia s dynamickou nefroskintigrafiou viac ako 95%) vykonávajú nefroureterektómiu.

Priame ohrozenie života pacienta v dôsledku zlyhania obličiek alebo septických komplikácií megaureter vykonať "úspory" ureterokutaneostomiyu (postroje, v tvare písmena T, Terminal), ktorá umožňuje odstúpiť pacienta z vážnom stave. Neskôr, po odstránení hlavného dôvodu vývoja megaureteru, je ureterocutaneostómia uzavretá.

Alternatívnym spôsobom odvodenia moču z VMP je perkutánna punkčná nefrostómia, ktorá je považovaná za menej traumatickú ako ureterocutaneostomia. V budúcnosti nepotrebujete vykonať reoperatívnu liečbu megaureteru na ukončenie ureterocutaneumostómie.

Liečba megouradera: minimálne invazívne metódy

Nedávno sa stále viac a viac aktívne zavádzajú rôzne minimálne invazívne metódy liečby megauretrov:

• endoskopická pitva; 
• sondovania; 
• balónová dilatácia; 
• stenting PMS v obštrukčnom megaurete;
• endoskopické zavedenie látok tvoriacich objem do dutiny ureteru s refrakčným megauretrom.

Nedostatok údajov o dlhodobých následkoch metód minimálne invazívnej megourareovej liečby však určuje obmedzené použitie týchto metód. Hlavná aplikácia minimálne invazívnych metód je u oslabených pacientov; v prítomnosti ťažkého sprievodného ochorenia as inými kontraindikáciami voči všeobecne akceptovaným otvoreným metódam operatívneho liečenia megauretru.

Tak, rýchle spracovanie megaureter na nervosvalovej dysplázia močovodu s cieľom obnoviť priechodu moču pozdĺž močovodu panvy Moh do močového mechúra, aby sa skrátila dĺžka a priemer bez porušenia integrity nervosvalového aparátu a jeho eliminácia TMR. Bola navrhnutá viac ako 200 korekčných metód pre jeho dyspláziu. Výber metódy a spôsob operácie závisí od povahy a stupňa klinických prejavov ochorenia, prítomnosť komplikácií, celkového zdravotného stavu pacienta.

Konzervatívna liečba megaureter je neproporcionálna. Môže sa použiť v predoperačnom období, pretože pri najbližejšom výbere antibakteriálnych látok je možné dosiahnuť remisiu pyelonefritídy niekoľko týždňov a veľmi zriedkavo niekoľko mesiacov.

Je však vhodné, aby dočasne opustiť ordináciu megaureter ako diferenciálnej diagnózy medzi nervosvalovej dysplázia močovodu, funkčné obštrukcie, nerovnováha rastu je veľmi ťažké u malých detí s závierok normálnou funkciou obličiek (rádioizotopové výskumné metódy).

Pri zistení straty funkcie obličiek je uvedená operatívna liečba megauretéra.

Paliatívna chirurgia (nefro-, pyelo-, uretero- a epicystostómia) je neúčinná. Uvádzajú sa radikálne metódy liečby neuromuskulárnej dysplázie močovodov. Najlepšie výsledky sa dosiahli u pacientov v 1. A 2. štádiu ochorenia. Väčšina pacientov je odkázaná na kliniku pre urologické vyšetrenie a liečbu v štádiu III alebo II ochorenia. V tretej fáze sú indikácie na operáciu relatívne, pretože v tomto čase je proces v obličkách a močovej rúre prakticky nezvratný. Z tohto dôvodu je účinnosť liečby megalouretere možno zlepšiť, a to najmä tým, že zlepší diagnostiku tejto malformácie, ktorá je širšia zavedenie urorentgenologicheskih metód prieskumu v praxi detských somatických nemocníc a kliník.

Operatívna liečba megaureter je zobrazená v akomkoľvek veku po diagnóze a predoperačnej príprave na všeobecné požiadavky. Čakacia taktika tejto choroby je neoprávnená. Plastické operácie prinášajú najlepší výsledok, čím skôr boli vyrobené.

Nefroureterektómia sa používa iba na ireverzibilné deštruktívne zmeny obličiek, prudký pokles funkcie a prítomnosť zdravých kontralaterálnych obličiek.

AY Pytel, A.G. Pugachev (1977) sa domnieva, že hlavné úlohy rekonštrukčnej a plastickej chirurgie s neuromuskulárnej dysplázia močovodu - excízie mieste, vytvára prekážku pre normálny priemer modelovanie ráže neoimplantatsiya močového mechúra a antirefluxné chirurgii.

Skúsenosti ukazujú, že jednoduchou reimplantáciou močovodu nie je možné vytvoriť uspokojivo fungujúci otvor, pretože pri resekcii distálnej časti sa poškodí celý komplexný antifúzny mechanizmus. Operatívna liečba megaureter by mala byť zameraná na normalizáciu urodynamiky a elimináciu MTCT. Priamu alebo nepriamu ureterocystoneostómiu bez korekcie antirefluxu u väčšiny pacientov komplikuje TMR, čo podporuje profesiu nevratných deštruktívnych procesov v renálnom parenchýme. Antirefluxná chirurgia môže byť úspešná za predpokladu, že vznikne dlhý submukózny kanál. Priemer reimplantovaného močovodu by mal byť takmer normálny. Preto pri rekonštrukcii močovodu nie je dostatočné prekontrolovať nadmernú dĺžku.

Operácie s megureterom

Prevádzka Bischoff

Mobilizujte zodpovedajúcu polovicu močového mechúra a panvovej časti močovodu. Ureter je rozrezaný a udržiava panvovú časť oddelenia. Zväčšená časť distálnej časti je resekovaná. Zvyšok rúrky je vytvorený a zošitý spolu so zvyšným úsekom vnútomej časti močovodu. V prípade bilaterálnych anomálií sa chirurgická liečba megaureterov uskutočňuje na oboch stranách.

J. Williams po resekcii megalocerery implantuje močový mechúr do steny močového mechúra šikmo smerom a vytvorí "manžetu" zo steny.

Operácia V. Gregora

Vykonajte dolný pararektálny rez. Peritoneálny vak sa tupo odlupuje a odvracia sa opačným smerom. Močovod je exponovaný a izolovaný extraperitoneálne z otvoru v močovom mechúre. Potom sa uvoľní zadnej steny močového mechúra a rozrezať do sliznice sútoku močovodu smerom nahor vo vzdialenosti 3 cm. Rana zásobník močovodu, močového mechúra a stena zošitá cez to viazané stehy. Rana je utesnená.

V. Politano, V. Lidbetter reimplantovaný ureter najprv na 1-2 cm sa uskutočňuje pod sliznicou močového mechúra a až potom sa odstráni na povrch a fixuje sa.

Niektorí autori vylučujú zúženie ureterového otvoru a jeho koniec je prišitý do vytvoreného otvoru steny močového mechúra.

Prevádzka NA. Lopatkinu-A.YU. Svidleru

Po vytvorení moču metódou M. Bishova je ponorený pod seróznu membránu klesajúcej časti hrubého čreva, to znamená, že vykonávajú ureteroenteropexiu. Podľa autorov je močovod dobre "implantovaný" do okolitého tkaniva a medzi črevo a močovod tvorí vaskulárnu sieť, ktorá poskytuje dodatočné zásobovanie krvou. Nevýhodou tohto megaureteru je jeho schopnosť vykonávať ho iba na ľavej strane. Vpravo môže byť ponorenie iba proti peristaltike, čo porušuje prechod moču. Okrem toho táto operácia neumožňuje eliminovať rozšírenie dolného cystoidného močovodu. Významnou nevýhodou tejto metódy je potreba úplnej mobilizácie nižšieho cystoidu, čo vedie k úplnej avaskularizácii a denervácii.

Vzhľadom na tieto nedostatky, N.A. Lopatkin, L.N. Lopatkin (1978) vyvinuli novú techniku megaureter operáciu, je tvorenie intramurální ventilu pri zachovaní vaskularizácie a inervácie močovodu, it svalové vrstvy, a zúženie priesvitu na predĺženej časti štěrbinovitého cez duplikatury.

Prevádzka je zapnutá. Lopatkin-LN. Lopatkina

Vykonala sa oblúk v oblasti slabín. Horný uhol rezu môže dosiahnuť okraj oblúka. Mobilizujte zväčšenú časť močovodu. Zvláštnosťou tohto štádia je mimoriadne opatrný prístup k cievam močovodu. Najviac postihnutá oblasť, k strate pohyblivosti (obvykle nižšie tsistoid) resecting nesusedia mezhtsistoidnogo zúženie a ustupujúce 1 cm, tj dolný tsistoidu. Forma duplikatury močovodu na zostávajúce rozšírenej tsistoidov (s plným zachovaním jeho plavidiel) na zbernici kontinuálne šijacie chrómové žine od mezhtsistoidnogo zúženie. Švy by mali byť blízko pri sebe. Ureterotsistoanastomoza funkcie - vytvorenie spodnej chlopni tsistoida (pred jeho otvorení) antirefluxné valec.

Otvorenie pripomína formáciu podobnú slimákom. Tak duplikatury močovod etoprosvet zužuje, a výsledná slepý kanál slúži ako anatomický ventil: v okamihu močenie alebo intravezikálne zvýšenie tlaku prúdu moču ponáhľa naplniť močovodu a obaja jeho kanála. Slepý kanál pretekaný močom, jeho steny prichádzajú do kontaktu s priechodom a pokrývajú prúd moču z mechúra do panvy.

Operatívna liečba megaureter navrhnutá NA. Lopatkin a LN Lopatkina (1978) sa kvalitatívne líši od intervencií založených na resekcii močovodu po celej šírke. Autori dosiahnu zúženie lúmenu močovodu nie vyrezaním prúžkov tejto alebo tej šírky, ale vytvorením duplikátu. Táto technika má niekoľko výhod. Resekcia šírkou v značnej dĺžke narúša prívod krvi do abnormálneho močovodu. Keď sa zjazví dlhý povrch rany, močovod sa zmení na tuhú trubicu s výrazne narušenou kontraktilitou. Tvorba duplikácie neruší jeho zásobovanie krvou a kvôli "zdvojeniu" steny je mierne zvýšená peristaltická aktivita močovodu. S neoimplantáciou sa "zdvojená" stena, ktorá tvorí valec okolo umelého otvoru, zabraňuje refluxu.

AV Lyulko (1981) vykoná túto operáciu nasledovne. Kľúčovým rezom je močovod vystavený extraperitoneálne a mobilizuje ho v celej zväčšenej časti. Potom sa 2 cm od steny močového mechúra ustúpi a spodný cystoid sa resekuje a jeho distálny koniec cez otvor sa prenesie do močového mechúra. Počas zostávajúcich rozšírených cystoidov centrálneho segmentu močovodu so zachovaním jeho mezenterií a ciev vytvárajú duplikáciu tým, že sa na pneumatiku ukladá nepretržitá chirurgická steha. Potom sa centrálny koniec so špeciálne vytvorenou svorkou prenáša do močového mechúra cez invaginizovaný vzdialený koniec. Oba konce sú šité s uzlovými štetinami. Ak je distálny koniec uvažovača veľmi zaužívaný a koniec nie je možný, oddelí sa pozdĺž dĺžky a dodatočne s oddelenými stehnami pripevnenými k duplikácii.

AV Lyulko, Т.А. Chernenko (1981) uskutočnil experimentálne štúdie. čo dokazuje, že vytvorená "papilla" neaplikuje, ale sa vyrovnáva a je pokrytá epitelom močového mechúra. Dokonca aj pri vytváraní vysokého intravesikálneho tlaku vzniknutá anastomóza vo väčšine prípadov zabraňuje nástupu MTCT.

Je mimoriadne ťažké vypracovať plán liečby pre pacientov s bilaterálnou neuromuskulárnou dyspláziou močovodu v štádiu III ochorenia s príznakmi CRF. U takýchto pacientov môže byť chirurgická liečba vykonaná v dvoch fázach. Spočiatku ukladajte nefrostómiu. A potom vykonáva radikálnu chirurgiu na distálnych oddeleniach. V posledných rokoch boli takéto taktiky opustené. Po prvé, intenzívna detoxikačná liečba, antibakteriálna liečba, režim núteného častého močenia.

Po určitom zlepšení stavu sa po znížení aktivity symptómov pyelonefritídy nasleduje radikálna operácia, po ktorej nasleduje dlhšia drenáž operovaného močového mechúra a močového mechúra. U týchto pacientov, účinná simultánne operácie na oboch stranách, tak v pooperačnom období je veľmi vysoké riziko akútnej pyelonefritídy alebo vývoj hnisavých podobách v obličkách, močovodu vypúšťanie non-ovládané. V prípadoch, keď stav pacienta neumožňuje súčasne vykonať nápravu z oboch strán, na druhej strane sa aplikuje nefrostómia.

Chirurgická liečba neuromuskulárnej dysplázie močovodov by sa mala považovať za jeden stupeň komplexnej liečby. Pred a po chirurgickom zákroku by mali byť pacientom predpísané protizápalové lieky, ktoré sú striktne pod kontrolou antibiotík. Malé deti (do 3 rokov) a starší s klinickými prejavmi chronické zlyhanie obličiek v bezprostrednom pooperačnom období, okrem intenzívnu antibiotickú liečbu je uvedená infúznu terapiu po dobu 5-7 dní. Je potrebná kontrola a korekcia elektrolytického zloženia krvnej plazmy, normalizácia stavu kyseliny a bázy. Zobrazujú sa frakčné dávky krvnej transfúzie v závislosti od veku dieťaťa v intervale 2-3 dní, liečba vitamínmi. Za účelom rýchlejšej rehabilitačné VLP potrebných k plneniu umývacie drenážne rúrky zavedených do močovodov a močového mechúra, s roztokom dimetylsulfoxidu alebo iných antiseptiká.

Po prepustení z nemocnice, pacienti by mali byť pod lekárskym dohľadom urológ a detských pacientov - pod dohľadom detského lekára. Každých 10-14 dní nepretržite po dobu 10-12 mesiacov, antibakteriálne ošetrenie by mala byť vykonávaná pri zmene drog, s výhodou na základe analýzy dát a bakteriologických antibiogramu moču. Je účelné kombinovať orálne podávanie antibakteriálnych látok s ich lokálnej aplikácii iontoforézou (iontoforézou antiseptiká, jodid draselný, neostigmín, strychnín, induktotermnya, elektrický). Účel pooperačné hyaluronidáza, pyrimidínová báza, aloe a iné biogénne stimulátory prispieva k zlepšeniu prekrvenia operovanej močovodu, zníženie sklerotizujúca a posilnenie opravných procesov v stene močových ciest a v okolitých tkanivách.

Ďalšie riadenie

Klinické sledovanie pacientov, ktorí podstúpili chirurgickú liečbu megauretéra, má vykonať urológ a nefrolog a pediatrickí pacienti pre pediatrických pacientov. Dobrá schopnosť PMS a absencia exacerbácií pyelonefritídy počas 5 rokov umožňujú dieťaťu vziať do úvahy.

Výhľad

Pooperačná prognóza pre megauretár do značnej miery závisí od zachovania funkcie obličiek.