Liečba osteoartrózy: používanie glukokortikosteroidov

Systémové použitie kortikosteroidov pri osteoartritíde nie je indikované, ale intraartikulárne a periartikulárne injekcie predĺžených (depotných) foriem kortikosteroidov poskytujú významný, aj keď dočasný, symptomatický účinok.

Rozmanitosť NSAID na modernom farmaceutickom trhu a množstvo často protichodných informácií o ich farmakodynamike, účinnosti a bezpečnosti sťažujú výber lieku. Nie je vždy možné extrapolovať výsledky multicentrickej kontrolovanej štúdie účinnosti na konkrétneho pacienta. Ako je uvedené vyššie, hlavným znakom, ktorým sa NSAID navzájom líšia, je ich znášanlivosť.

Neexistujú dôkazy o nadradenosti niektorých NSAID oproti iným, pokiaľ ide o analgetické a protizápalové vlastnosti. Okrem toho, vzhľadom na nedávne objavy zložitejších mechanizmov účasti COX-1 a COX-2 na patologických a fyziologických procesoch, je zrejmé, že selektívne a dokonca aj špecifické (koxiby) inhibítory COX-2 nie sú „ideálnymi“ NSAID. Na zabezpečenie účinnej a bezpečnej liečby je v prvom rade potrebné dôkladné vyšetrenie pacienta, aby sa vylúčili rizikové faktory pre rozvoj vedľajších účinkov. Ak sa zistí riziko gastropatie, je racionálne predpísať selektívne alebo špecifické inhibítory COX-2. Ak neselektívne NSAID vykazuje u konkrétneho pacienta významnú účinnosť, môže sa predpísať v kombinácii s misoprostolom, inhibítormi protónovej pumpy alebo antagonistami H2 receptorov.

Pri prítomnosti príznakov zlyhania obličiek nie je vhodné predpisovať NSAID, ak je však ich predpísanie nevyhnutné, treba uprednostniť špecifické inhibítory COX-2 a liečba by sa mala vykonávať za starostlivého sledovania hladiny kreatinínu v krvnom sére. Pacienti s rizikom trombózy počas liečby inhibítormi COX-2 by mali pokračovať v užívaní kyseliny acetylsalicylovej v nízkych dávkach a starostlivo sledovať stav gastrointestinálneho traktu.

Pri výbere NSAID z neselektívnej skupiny pre staršieho pacienta by sa mala uprednostniť deriváty kyseliny propiónovej, čo sú krátkodobé NSAID (rýchlo sa vstrebávajú a vylučujú), ktoré sa nehromadia pri narušení metabolických procesov. Ak pacient nepatrí do rizikovej skupiny pre vznik vedľajších účinkov, liečba sa môže začať buď neselektívnym, alebo selektívnym či špecifickým inhibítorom COX-2. Ak je liek neúčinný alebo nedostatočne účinný, musí sa zmeniť.

Hlavné liečivá depotných foriem kortikosteroidov

Príprava	Obsah účinnej látky v 1 ml suspenzie
Kenalog 40	40 mg triamcinolón acetonidu
Diprospan	2 mg betametazóndisodnej soli fosforečnanu a 5 mg betametazóndipropionátu
Depo-medrol	40 mg metylprednizolónacetátu

Charakteristickým znakom kortikosteroidných prípravkov používaných na intraartikulárne podanie je predĺžený protizápalový a analgetický účinok. Vzhľadom na trvanie účinku možno depotné kortikosteroidy zoradiť v nasledujúcom poradí:

1. hydrokortizónacetát - je dostupný vo forme mikrokryštalickej suspenzie v 5 ml injekčných liekovkách (125 mg liečiva); pri intraartikulárnom podaní sa prakticky neabsorbuje z dutiny, účinok trvá 3 až 7 dní; kvôli relatívne slabému a krátkemu účinku sa v poslednej dobe používa extrémne zriedkavo;
2. triamcinolón acetonid - je dostupný vo forme vodnej kryštalickej suspenzie, v ampulkách s objemom 1 a 5 ml (40 mg/ml); protizápalový a analgetický účinok sa dostaví 1-2 dni po injekcii a trvá 2-3 (menej často 4) týždne; hlavnou nevýhodou je častý rozvoj atrofie kože a podkožného tuku, nekróza šliach, väzov alebo svalov v mieste vpichu;
3. metylprednizolón acetát - je dostupný vo forme vodnej suspenzie, v ampulkách s objemom 1, 2 a 5 ml (40 mg/ml); z hľadiska trvania a závažnosti účinku sa takmer nelíši od lieku triamcinolón acetonid; pri použití v odporúčaných dávkach je riziko vzniku atrofie a nekrózy mäkkých tkanív v mieste vpichu minimálne; nemá prakticky žiadnu mineralokortikoidnú aktivitu;
4. kombinovaný liek (obchodné názvy registrované na Ukrajine - Diprospan, Flosteron), obsahujúci 2 mg betametazóndisodnej soli fosforečnanu (vysoko rozpustný, rýchlo vstrebateľný ester, poskytuje rýchly účinok) a 5 mg betametazóndipropionátu (zle rozpustný, pomaly vstrebateľný depotný ester, má predĺžený účinok), dostupný v 1 ml ampulkách, zloženie lieku určuje rýchly (už 2-3 hodiny po intraartikulárnom podaní) a predĺžený (3-4 týždne) účinok; mikronizovaná štruktúra suspenzných kryštálov zaisťuje bezbolestné injekcie.

Lokálna intraartikulárna injekcia triampinolónhexacetonidu spôsobila krátkodobé zníženie bolesti v kolenných kĺboch postihnutých osteoartrózou; výsledky liečby boli lepšie v prípadoch predchádzajúcej aspirácie exsudátu z kĺbovej dutiny pred injekciou. RA Dieppe a kol. (1980) preukázali, že lokálna intraartikulárna injekcia kortikosteroidov vedie k výraznejšiemu zníženiu bolesti ako placebo.

Hlavnými indikáciami pre použitie kortikosteroidov pri osteoartróze sú pretrvávajúca synovitída napriek konzervatívnej liečbe, ako aj pretrvávajúci zápal periartikulárnych tkanív (tendovaginitída, burzitída atď.). Pri plánovaní intraartikulárneho podávania dlhodobých glukokortikosteroidov je potrebné mať na pamäti, že lieky tejto skupiny sú kontraindikované pri infekčnej artritíde rôznych etiológií, infekcii kože a podkožného tuku alebo svalov v oblasti injekcie, sepse, hemartróze (hemofília, trauma atď.), intraartikulárnych zlomeninách. V prípade pretrvávajúceho syndrómu bolesti a absencie synovitídy, ktorá sa nezmierňuje konzervatívnou terapiou, by sa glukokortikosteroidy nemali injekčne podávať do kĺbu, ale mali by sa podávať periartikulárne. V štádiách III-IV podľa Kellgrena a Lawrencea by sa intraartikulárne injekcie glukokortikosteroidov mali používať s mimoriadnou opatrnosťou, iba ak sú konzervatívne opatrenia neúčinné.

Dôležitou požiadavkou pri vykonávaní intraartikulárnych injekcií je dodržiavanie aseptických pravidiel:

• ruky lekára musia byť čisté, najlepšie s chirurgickými rukavicami,
• Používajú sa iba jednorazové injekčné striekačky,
• po natiahnutí lieku do injekčnej striekačky, bezprostredne pred podaním, sa ihla vymení za sterilnú,
• evakuácia intraartikulárnej tekutiny a podávanie lieku sa musí vykonávať pomocou rôznych striekačiek,
• oblasť vpichu sa ošetrí 5% alkoholovým roztokom jódu a potom 70% alkoholom,
• Po podaní sa miesto vpichu pritlačí vatovým tampónom namočeným v 70 % alkohole a fixuje sa náplasťou alebo obväzom najmenej na 2 hodiny,
• Počas procedúry by personál a pacient nemali rozprávať.

Po zavedení ihly do kĺbovej dutiny je potrebné odsať maximálne množstvo synoviálnej tekutiny, čo už prispieva k určitému analgetickému účinku (znižuje sa intraartikulárny tlak, spolu so synoviálnou tekutinou sa z dutiny odstraňujú mechanické a biochemické induktory zápalu) a tiež uvoľňuje priestor pre následné podanie lieku.

Podľa HJ Kredera a kol. (1994) bol negatívny účinok intraartikulárnych injekcií glukokortikosteroidov u králikov zosilnený ich motorickou aktivitou. Po intraartikulárnom podaní depotných foriem glukokortikosteroidov sa odporúča kĺb určitý čas nezaťažovať, pretože dodržanie obdobia odpočinku po injekcii prispieva k výraznejšiemu a dlhšiemu účinku.

Keďže štúdie na zvieratách preukázali schopnosť glukokortikosteroidov poškodzovať kĺbovú chrupavku a časté intraartikulárne injekcie depotných foriem glukokortikosteroidov sú spojené s deštrukciou intraartikulárnych tkanív, injekcie sa neodporúča podávať častejšie ako 3-4-krát ročne. HW Balch a kol. (1977), ktorí retrospektívne hodnotili röntgenové snímky kĺbov po opakovaných injekciách počas 4-15 rokov, však tvrdili, že racionálne používanie opakovaných injekcií týchto liekov nevedie k zrýchleniu progresie ochorenia podľa rádiografických údajov.

Komplikácie lokálnej liečby glukokortikosteroidmi možno rozdeliť na intraartikulárne a extraartikulárne:

Intraartikulárne:

• Neúčinnosť intraartikulárnej GCS terapie v dôsledku rezistencie kĺbových tkanív na glukokortikosteroidy sa pozoruje u 1 – 10 % pacientov. Predpokladá sa, že mechanizmus tohto procesu je založený na nedostatku GK receptorov v zapálenom synoviálnom tkanive.
• zvýšená bolesť a opuch kĺbu sa pozoruje u 2-3% pacientov, čo je spojené s rozvojom fagocytózy kryštálov hydrokortizónu leukocytmi synoviálnej tekutiny;
• osteoporóza a deštrukcia osteochondrálnej chrbtice. JL Hollander pri analýze výsledkov dlhodobej liečby 200 pacientov spolu s dobrým klinickým účinkom pozoroval rýchlu progresiu osteoporózy u 16 % pacientov, eróziu kĺbovej chrupavky u 4 % a zvýšenie deštrukcie kostí kĺbových povrchov u 3 % pacientov,
• hemartróza; GP Matveenkov a spoluautori (1989) pozorovali dva prípady hemartrózy počas 19 000 punkcií kĺbov;
• infekcia kĺbovej dutiny s následným rozvojom hnisavej artritídy; najčastejšie sa infekcia vyskytuje v kolennom kĺbe, spravidla sa príznaky zápalu objavia 3 dni po injekcii.

Extraartikulárne:

• atrofia kože v mieste vpichu sa vyskytuje, keď sa liek dostane do extraartikulárnych tkanív a pozoruje sa hlavne po injekciách glukokortikosteroidov do malých kĺbov: čeľusťových, interfalangeálnych, metakarpofalangeálnych; atrofia kože bola opísaná po injekciách do kolenného kĺbu;
• lineárna hypopigmentácia siahajúca proximálne od kĺbu;
• periartikulárna kalcifikácia - môže byť sprevádzaná atrofiou kože nad kĺbmi,
• tkanivové granulomatózne reakcie,
• pretrhnutia väzov a šliach, patologické zlomeniny kostí.