Liečba osteoartritídy: použitie glukokortikosteroidov

Systémové kortikosteroidy osteoartritídy nie je zobrazený, však, intraartikulárne a periartikulárnom injekcie s dlhodobým účinkom (depotné) formy kortikosteroidov poskytovať významný, aj keď dočasná, symptomatický účinok.

Rozmanitosť NSAID na modernom farmaceutickom trhu a množstvo často protichodných informácií o ich farmakodynamike, účinnosti a bezpečnosti sťažujú výber lieku. Nie je vždy možné extrapolovať výsledky multicentrickej kontrolovanej štúdie účinnosti konkrétnemu pacientovi. Ako bolo spomenuté vyššie, hlavným znakom, podľa ktorého sa nesteroidné protizápalové lieky líšia medzi sebou, je ich znášanlivosť.

Nie sú k dispozícii dôkazy o výhodách niektorých NSAIDs v porovnaní s inými s ohľadom na analgetické a protizápalové vlastnosti. Okrem toho, vzhľadom na nedávne objavy zložitejšie mechanizmy zapojenia COX-1 a COX-2 v patologickej a fyziologických procesov, je zrejmé, že aj selektívne a špecifické (koxiby) inhibítory COX-2 nie sú "ideálne" NSAID. Aby sa zabezpečila účinná a bezpečná liečba, je potrebné predovšetkým dôkladné vyšetrenie pacienta, aby sa eliminovali rizikové faktory vývoja vedľajších účinkov. Ak sa zistí riziko vzniku gastropatie, je rozumné predpísať selektívne alebo špecifické inhibítory COX-2. Ak určitý pacient neselektívny NSAID vykazujú výrazný účinok môže byť priradená v kombinácii s misoprostolom, inhibítory protónovej pumpy alebo antagonistami H ₂ receptorov.

Ak existujú dôkazy obličková nedostatočnosť predpísať NSAID nepraktické, ale ak je to potrebné účel NSAID, použije sa prednostne špecifické inhibítory COX-2, sa má liečba starostlivo monitorovať hladiny kreatinínu v krvnom sére. Pacienti s rizikom trombózy počas liečby inhibítormi COX-2 majú pokračovať v užívaní nízkej dávky kyseliny acetylsalicylovej a starostlivo sledovať stav tráviaceho traktu.

Pri výbere neselektívny NSAID zo skupiny starších pacientov je potrebné výhodné deriváty kyseliny propiónovej, spojené s krátkym NSAID (rýchlo absorbuje a odstránené), ktoré sa nehromadí v rozpore s metabolickými procesmi. Ak pacientovi nie je riziko vzniku vedľajších účinkov, liečba môže začať neselektívnym a selektívnym alebo špecifickým inhibítorom COX-2. Ak by sa mala zmeniť neefektívnosť alebo nedostatočná účinnosť lieku.

Základné prípravky depotných foriem kortikosteroidov

Liečivo	Obsah účinnej látky v 1 ml suspenzie
Kenalog 40	40 mg triamcinolón acetonidu
Diprophos	2 mg fosforečnanu sodného betametazónu a 5 mg betametazóndipropionátu
Depo-MEDROL â	40 mg metylprednizolónacetátu

Funkciou kortikosteroidov používaných na intraartikulárne podanie je predĺžený protizápalový a analgetický účinok. Vzhľadom na trvanie účinku depotných kortikosteroidov môžete zariadiť v nasledujúcom poradí:

1. hydrokortizón acetát - sa uvoľňuje vo forme mikrokryštalickej suspenzie v 5 ml liekovkách (125 mg liečiva); keď sa intraartikulárna injekcia z dutiny prakticky neabsorbuje, účinok trvá od 3 do 7 dní; v súvislosti s pomerne slabým a krátkym účinkom, sa v poslednej dobe používa veľmi zriedka; 
2. triamcinolón-acetonid - sa uvoľňuje vo forme vodnej kryštalickej suspenzie v ampulkách 1 a 5 ml (40 mg / ml); protizápalový a analgetický účinok nastáva 1-2 dni po podaní injekcie a trvá 2-3 (zriedkavo 4) týždne; Hlavnou nevýhodou je častý vývoj atrofie kože a podkožného tuku, nekróza šliach, väzy alebo svalov v mieste vpichu;
3. metylprednizolón-acetát sa uvoľňuje vo forme vodnej suspenzie v ampulkách s obsahom 1, 2 a 5 ml (40 mg / ml); trvanie a závažnosť účinku sa takmer nelíšia od prípravy triamcinolón acetonidu; pri použití v odporúčaných dávkach je riziko atrofie a nekrózy mäkkých tkanív v mieste vpichu minimálne; prakticky nemá aktivitu mineralokortikoidov;
4. Kombinovaný prípravok (obchodný názov, registrované na Ukrajine - Diprophos, Flosteron) obsahujúci 2 mg betametazón fosforečnanu (vysoko rozpustná bystrovsasyvayuschiysya éteru, poskytuje rýchly účinok) a 5 mg betametazón dipropionát (málo rozpustné, pomaly absorbujúce depo frakcia má predĺžený účinok) sa odvádza do 1 ml ampuliek, liečivo spôsobuje rýchle (v priebehu 2-3 hodín po podaní intraartikulárnej) a dlhšiu dobu (3-4 týždňov) účinky; Mikronizovaná štruktúra suspenzných kryštálov zabezpečuje bezbolestné injekcie.

Lokálne intraartikulárne podanie triampinolón-hexacetonidu spôsobilo krátkodobé zníženie bolesti v kolenných kĺboch postihnutých osteoartritídou; výsledky liečby boli najlepšie v prípadoch predbežnej aspirácie exsudátu z kĺbovej dutiny pred injekciou. RA Dieppe a kol. (1980) preukázali, že lokálne intraartikulárne kortikosteroidy vedú k výraznejšiemu zníženiu bolesti než placebo.

Hlavnými indikáciami pre použitie kortikosteroidov v osteoartritída - synovitída perzistencie na pozadí konzervatívnej liečby, ako aj pretrvávajúce zápal periartikulárnom tkanív (tendinitis, bursitis, atď.) Plánovanie intraartikulárnej injekcii depotný kortikosteroidy, je potrebné si uvedomiť, že táto skupina liekov sú kontraindikované u infekčné artritídy rôznych etiológiou, infikované kože a podkožného tuku alebo svalu vstrekovacie zóne, sepsa, hemartrózy (hemofília, trauma atď), intraartikulárnej zlomenín. Pri pretrvávajúcej bolesti a absencia synovitídy, nie je orezanie konzervatívna terapia kortikosteroidmi sa nemá podávať do škáry, je nutné zadať periartikulárnom. V kroku by mala byť použitá III-IV na Kellgren a Lawrence intraartikulárnych injekcie kortikosteroidov s veľkou opatrnosťou, iba v prípade zlyhania konzervatívnych opatrenia.

Dôležitou požiadavkou pre intraartikulárne injekcie je zhoda s aseptickými pravidlami:

• ruky lekára by mali byť čisté, najlepšie v chirurgických rukaviciach,
• Používajú sa iba jednorazové striekačky,
• po vytáčaní liečiva v injekčnej striekačke bezprostredne pred zavedením ihly do sterilnej,
• evakuácia intraartikulárnej tekutiny a podávanie lieku sa musí uskutočňovať s rôznymi injekčnými striekačkami,
• do injekčnej zóny sa pôsobí 5% alkoholovým roztokom jódu, potom 70% alkoholom,
• po injekcii sa miesto vpichu stlačí bavlneným tampónom namočeným v 70% alkohole a fixovaným obväzom alebo obväzom aspoň 2 hodiny,
• Pri manipulácii by personál a pacient nemali hovoriť.

Po vložení ihly do kĺbovej dutiny treba odsávanie maximálne množstvo kĺbovej tekutiny, ktorá už prispieva k určitej analgetický účinok (zníženého tlaku intraartikulárne, s synoviálnej tekutiny odstránené z dutiny mechanické a biochemické induktory zápalu), a voľný priestor pre následné podanie liečivá.

Podľa HJ Kredera a spoluautorov (1994) bol negatívny účinok intraartikulárnych injekcií glukokortikosteroidov u králikov potencovaný ich motorickou aktivitou. Po intraartikulárnej injekcii depotných foriem glukokortikosteroidov sa odporúča, aby sa určitý čas nezakrýval kĺb, pretože dodržiavanie doby odpočinku po injekcii prispieva k výraznejšiemu a dlhotrvajúcemu účinku.

Vzhľadom na to, že štúdia uskutočňované na zvieratách preukázali schopnosť glukokortikoidov k poškodeniu kĺbovej chrupavky, a časté intraartikulárne injekcie depotnej formulácie kortikosteroidov je spojené so zničením vstrekovanie vnútri tkaniva sa neodporúča častejšie ako 3-4 krát za rok. Avšak N.W. Balch et al (1977), ktorý spätne posudzovať spoločné röntgeny po opakovaných injekciách v priebehu 4-15 rokov, tvrdil, že racionálne využitie opakované injekcie týchto liekov nevedie k rýchlejšej progresie ochorenia podanej rádiografiu.

Komplikácie lokálnej liečby glukokortikosteroidov možno rozdeliť na intraartikulárne a extraartikulárne:

intra:

• neúčinná intraartikulárna GCS terapia v dôsledku rezistencie kĺbových tkanív na glukokortikosteroidy sa pozoruje u 1-10% pacientov. Predpokladá sa, že mechanizmus tohto spôsobu je založený na nedostatku GC receptorov v zápalovom synoviálnom tkanive,
• zvýšená bolesť a opuch kĺbov sa pozoruje u 2-3% pacientov, čo súvisí s vývojom fagocytózy kryštálov hydrokortizónu pomocou leukocytov synoviálnej tekutiny;
• osteoporózu a deštrukciu kostnej chrupavky. JL Hollander, analýzou výsledkov dlhodobej liečbe 200 pacientov, spolu s dobrou klinickou účinkom pozorovaným rýchle progresiu osteoporózy u 16% pacientov erozirovanie kĺbovej chrupavky - 4% a zvýšenie úbytku kostnej hmoty z kĺbovej plochy - 3% pacientov,
• hemartrózy; GP Matveenkov a spoluautori (1989) pozorovali dva prípady hemartrózy s 19 000 kĺbmi;
• infekcia kĺbovej dutiny s následným vývojom purulentnej artritídy; najčastejšia infekcia sa vyskytuje v kolennom kĺbe, spravidla sa prejavujú príznaky zápalu 3 dni po injekcii.

extraartikulární:

• atrofia kože v mieste vpichu dochádza do styku s liečivom v extraartikulární tkaniva a výhodne označeného po injekcii kortikosteroidov v malých kĺbov: čeľuste, interfalangeálne, metacarpophalngeal; opisuje atrofiu kože po injekciách do kolenného kĺbu;
• lineárna hypopigmentácia s proximálnou proliferáciou zo spoja;
• periartikulárna kalcifikácia - môže sa pripojiť k atrofii kože cez kĺby,
• tkanivové granulomatózne reakcie,
• roztrhnutie väziva a šliach, patologické zlomeniny kostí.