Liečba panaritídy

Liečba panaritia sleduje cieľ úplnej a trvalej úľavy od zápalových javov a zároveň minimalizuje funkčné a estetické negatívne následky a v niektorých prípadoch aj riziko smrteľného výsledku.

Indikácie pre hospitalizáciu

Ambulantná liečba je možná iba pri povrchových formách panarícia. Všetci pacienti s hlbokými formami panarícia a flegmónu ruky by mali byť hospitalizovaní. Chirurgická liečba (niekedy opakovaná) a pooperačné obdobie, aspoň kým akútny zápal neustúpi, by sa mali vykonávať v nemocničnom prostredí.

Chirurgická liečba panaritia

Predoperačná príprava zahŕňa umývanie postihnutej ruky teplou vodou a mydlom. Za pozornosť stojí technika intramuskulárneho podania širokospektrálneho antibiotika 30-40 minút pred chirurgickou liečbou panaritia, čo obmedzuje šírenie infekcie a podporuje hladší priebeh pooperačného obdobia.

Liečba rôznych foriem panaritia

Paronychia

Periunguálny záhyb sa mobilizuje jedným alebo dvoma (v závislosti od rozsahu procesu) pozdĺžnymi rezmi. Po nekrektómii a sanitácii sa medzi záhyb a nechtovú platničku vloží gázový prúžok s hydrofilnou masťou tak, aby sa kožný záhyb otočil späť a zvyšný exsudát mohol voľne odtekať. Pri správnej liečbe panaricídia zápal zvyčajne ustúpi do 2-3 dní.

Subunguálne a kožné panarícium

Indikovaná je resekcia iba časti nechtovej platničky odlupujúcej sa hnisom, pretože erozívny povrch nechtového lôžka je pri úplnom odstránení nechtu extrémne bolestivý. Celá nechtová platnička sa odstráni až po jej úplnom odlupovaní. Následne sa povrch zbavený nechtu ošetrí roztokom manganistanu draselného až do úplnej epitelizácie.

V prípade kožného panarícia sa vyreže epiderma exfoliovaná hnisom, čo nevyžaduje anestéziu, a vykoná sa dôkladná revízia erozívneho povrchu, pretože je možné šírenie nekrotického procesu hlbšie, cez úzky priechod, a vznik subkutánneho panarícia typu „manžetové gombíky“.

Podkožný zločinec

Vzhľadom na zvláštnosti štruktúry článkov prstov nestačí obmedziť chirurgickú liečbu iba na kožný rez, pretože to vedie k progresii hnisavého procesu do hĺbky tkaniva s rozvojom kostného alebo šľachového panarícia. Preto liečba subkutánneho panarícia musí nevyhnutne zahŕňať nekrektómiu - excíziu všetkého nekrotického tkaniva. Ak ste si istí, že nekrektómia bola vykonaná adekvátne, je možné liečbu dokončiť aplikáciou drenážneho a irigačného systému s primárnymi stehmi. Ak si nie ste istí, je vhodné nechať ranu otvorenú a voľne ju vyplniť gázovým prúžkom s vo vode rozpustnou masťou. Po vyčistení rany a zastavení akútneho zápalu spočíva liečba panarícia v uzavretí rany sekundárnymi stehmi alebo zarovnaní jej okrajov prúžkami lepiacej pásky.

Šľachový zločinec

Panaritium vyžaduje urgentný chirurgický zákrok, pretože kompresia šľachy exsudátom rýchlo vedie k nekróze jemných vlákien šľachy. Liečba šľachového panaritia závisí od stavu podkožného tkaniva susediaceho s pošvou šľachy.

V prípade intaktného tkaniva (v prípade vzniku tendovaginitídy po injekcii priamo do šľachovej pošvy) je chirurgická liečba obmedzená na rezy a otvorenie šľachovej pošvy v distálnom (na strednej falange) a proximálnom (v projekcii hlavy zodpovedajúcej metakarpálnej kosti) úseku. Po evakuácii exsudátu a umytí vagíny antiseptickými roztokmi sa jej dutina odvodní po celej dĺžke perforovaným mikroirigátorom a okraje kože rany sa zošijú atraumatickou niťou 4/0-5/0.

V prípadoch, keď je do hnisavého deštruktívneho procesu zapojené aj podkožné tkanivo, sa pozdĺž bočnej plochy prsta vykoná pozdĺžny rez s oblúkovitým predĺžením na dlaň v priemetu „slepého vaku“ šľachového puzdra. Kožno-podkožný lalok sa oddelí od puzdra, ktoré je zvyčajne čiastočne alebo úplne nekrotické, pričom sa zachovajú palmárne cievno-nervové zväzky a vykoná sa dôkladná nekrektómia v podkožnom tkanive, pričom sa vyrežú neživotaschopné oblasti šľachového puzdra a nekrotické šľachové vlákna. Šľacha sa úplne vyreže iba v prípade zjavnej nekrózy, keď je reprezentovaná bezštruktúrnou masou. Po aplikácii drenážno-umývacieho systému spočíva liečba panaricídu v naplnení rany gázovými prúžkami s vo vode rozpustnou masťou. Uzatvorenie rany tým či oným spôsobom je možné až po úľave od akútneho zápalu a po dôvere v životaschopnosť šliach.

Kostný zločinec

Taktika liečby závisí od závažnosti zápalu v okolitých tkanivách. Ak ochorenie trvá dlhší čas, tvoria sa fistuly, cez ktoré odteká hnisavý exsudát, zápal v koži a podkožnom tkanive zvyčajne nie je prejavený. V tejto situácii sa vykonáva radikálna nekrosekvestrektomia, odstraňujú sa patologické granulácie v mäkkých tkanivách a rana sa uzavrie primárnymi stehmi s drenážnym a preplachovacím systémom alebo bez neho (ak je dutina malá). Treba poznamenať, že sa nevykonáva rozsiahla resekcia kosti.

Postihnuté kostné tkanivo sa jemne zoškrabne ostrou kostnou lyžicou, čo zvyčajne stačí na odstránenie avaskularizovaných nekrotických oblastí. V prípade sekvestrácie falangy sa odstránia iba voľne ležiace sekvestry, pričom sa zachová hlavná kostná hmota.

Ak sa nad postihnutou kosťou nachádza podkožné tkanivo so závažným akútnym zápalom, po sekvestrektómii sa neodporúča ranu zašívať, pretože je možný ďalší postup hnisavého zápalu v mäkkých tkanivách. Rana sa umyje antiseptikami, voľne sa naplní gázovým prúžkom s vo vode rozpustnou masťou a nechá sa otvorená, kým sa akútne zápalové javy nezmiernia.

[ 1 ]

Kĺbové a osteoartikulárne panarícium

Pri chirurgickej liečbe kĺbového alebo osteoartikulárneho panaricítu sa prístup zvyčajne vykonáva z dorzálnej plochy prsta v projekcii zodpovedajúceho kĺbu (v tvare písmena Z). Vykonáva sa artrotómia, revízia kĺbovej dutiny a odstránenie hnisavého exsudátu. Pri absencii ložísk deštrukcie v kostnom tkanive sa kĺbová dutina dezinfikuje antiseptickými roztokmi. Kĺbová dutina sa drenuje perforovaným mikroirigátorom a kožná rana sa zašije (pri absencii akútneho zápalu v mäkkých tkanivách). Ak sa zistí deštrukcia kosti, postihnuté oblasti sa zoškrabú ostrou kostnou lyžičkou a kĺbová dutina sa drenuje. Ďalšia dekompresia v kĺbe sa považuje za mimoriadne dôležitý bod pri liečbe tejto patológie, pretože inak je možná progresia deštrukcie. Dekompresia sa vykonáva rôznymi spôsobmi: trakciou modifikovaným Kirschnerovým drôtom za hodvábnu slučku umiestnenú na nechtovej platničke; zariadením vyvinutým na distrakciu kĺbov ruky; aplikáciou distrakčného aparátu. V dôsledku toho sa znižuje intraartikulárny tlak, medzi kĺbovými koncami dochádza k diastáze, čo pomáha zmierniť zápal v kĺbe a zabraňuje tvorbe zrastí v kĺbovej dutine. Aplikácia distrakčného aparátu je však možná iba pri absencii zápalu v mäkkých tkanivách kĺbových falangov, aby sa predišlo vzniku komplikácií spojených s prechodom ihiel cez zapálené tkanivá.

Pandaktylitída

Zložitosť liečby tejto patológie spočíva v tom, že súčasne obsahuje v tej či onej miere príznaky všetkých vyššie uvedených ochorení. Zároveň je riziko straty falangy alebo prsta ako celku extrémne vysoké. Pri správnom prístupe k liečbe tejto patológie je však zachránenie prsta celkom možné.

Rez sa vykoná pozdĺž bočnej plochy prsta s oblúkovitým predĺžením k dlaňovej ploche ruky v priemetke hlavy zodpovedajúcej metakarpálnej kosti. Palmárny kožno-subkutánny lalok sa oddelí od flexorových šliach so zachovaním cievno-nervových zväzkov, dorzálny lalok sa ošetrí podobným spôsobom. Obe laloky sa rozložia, čo poskytuje dobrý prístup ku všetkým štruktúram prsta. Ťažkosti nastávajú iba pri revízii oblasti dorzolaterálnej plochy hlavnej falangy prsta na strane oproti rezu. Prístup do tejto oblasti sa v prípade potreby vykonáva zo samostatného oblúkovitého rezu na chrbte ruky v priemetke metakarpofalangeálneho kĺbu. Vykoná sa dôkladná nekrektómia (sekvestrektómia), rana sa dezinfikuje antiseptikami. Taktika dokončenia chirurgickej liečby pandaktylitídy, rovnako ako pri iných typoch panarícia, závisí od závažnosti zápalových javov v mäkkých tkanivách. Chirurgickú liečbu je možné dokončiť aplikáciou drenážneho a irigačného systému a primárnych stehov iba vtedy, ak existuje úplná dôvera v adekvátne vykonanie nekrektómie, čo je spravidla možné len za podmienok subakútneho hnisavého zápalu v podkožnom tkanive. V podmienkach akútneho zápalu sa rana vyplní gázovými prúžkami s vo vode rozpustnou masťou a nechá sa otvorená. Následne sa počas obväzov sleduje stav tkanív a v prípade potreby sa vykoná etapová nekrektómia. Dekompresia v kĺbe sa vykonáva podľa indikácií, najčastejšie trakciou nechtovej platničky Kirschnerovým drôtom. Po ústupe zápalu a očistení rany spočíva liečba panaricídu v uzavretí rany sekundárnymi stehmi alebo jedným z typov kožného štepenia.