Liečba rakoviny obličky s metastázami do pľúc

Rakovina obličiek sa v štruktúre onkologickej morbidity u mužov a 12. u žien na Ukrajine umiestňuje na 8. mieste. Situáciu zhoršuje skutočnosť, že v čase počiatočnej liečby má 32 – 34 % pacientov vzdialené metastázy (Ml) a u 30 – 40 % radikálne operovaných pacientov sa vyskytujú neskôr. Viac ako polovica pacientov s rakovinou obličiek teda čelí problému vzdialených metastáz.

Najčastejšie sa vzdialené metastázy rakoviny obličiek vyskytujú v pľúcach. Pacientov s touto patológiou možno rozdeliť do 2 skupín:

• pacienti s pľúcnymi metastázami zistenými počas úvodnej konzultácie (Ml);
• pacienti, ktorí podstúpili radikálnu nefrektómiu a u ktorých sa pľúcne metastázy vyvinuli neskôr (MO).

Liečba metastatického karcinómu obličiek historicky prešla niekoľkými fázami: prvá fáza zahŕňala iba chirurgické odstránenie metastáz; druhá, ktorá sa začala v polovici 70. rokov 20. storočia, zahŕňala kombinovanú liečbu vrátane chirurgického zákroku a následnej imunoterapie; tretia fáza, od roku 2006, zahŕňala kombinovanú liečbu, ktorá často zahŕňa chirurgický zákrok a cielenú terapiu (TT).

Použitie cielenej terapie preukázalo dostatočnú účinnosť, čo viedlo niektorých odborníkov k pochybnostiam o vhodnosti vykonávania chirurgických zákrokov u tejto skupiny pacientov. Väčšina výskumníkov sa však stále domnieva, že kombinácia chirurgickej liečby a cielenej terapie prináša najlepšie výsledky.

V klinike Doneckého regionálneho protinádorového centra bolo operovaných 16 pacientov s rakovinou obličiek, ktorí podstúpili aj chirurgické odstránenie pľúcnych metastáz. U 6 z nich boli metastázy v pľúcach zistené už v čase diagnózy (Ml) a u 10 (MO) sa metastázy v pľúcach objavili až po radikálnej liečbe.

Chirurgická liečba pľúcnych metastáz pri M1

Zo 6 pacientov s M1 5 bola vykonaná paliatívna nefrektómia s resekciou pľúc (lobektómia, odstránenie nádoru, atypická resekcia) a u 1 pacienta iba resekcia pľúc (lobektómia) bez paliatívnej nefrektómie. Jeden pacient z tejto skupiny, ktorý podstúpil paliatívnu nefrektómiu, zomrel v pooperačnom období po lobektómii na pľúcnu embóliu. Dvaja pacienti zomreli oveľa neskôr v dôsledku progresie nádoru, pričom sa dožili v priemere 19,9 mesiaca. Dvaja pacienti, ktorí podstúpili nefrektómiu a resekciu pľúc, žijú dodnes a žili 2,0, respektíve 44,5 mesiaca.

Osobitnú zmienku si zaslúži liečba 2 pacientov s primárnym metastatickým karcinómom obličiek (Ml).

Pacientovi A., narodenému v roku 1946, bola v roku 2003 diagnostikovaná kalcinoma pravej obličky T3N0M1 (pulmonum). Bola vykonaná paliatívna nefrektómia. Histologický záver: slabo diferencovaný karcinóm obličkových buniek, hyperplázia lymfoidného tkaniva v lymfatických uzlinách. Následne pacient podstúpil 2 cykly imunoterapie reaferónom v dávke 6 miliónov jednotiek. Na pozadí imunoterapie sa však pozorovala negatívna dynamika a počas nasledujúcich 5 rokov podstúpil 5 operácií na odstránenie metastáz v oboch pľúcach (4 atypické resekcie a 1 lobektómia). V súčasnosti je pacient nažive bez známok pokračujúceho ochorenia.

Treba poznamenať, že v prípade metastáz v oboch pľúcach sa vykonanie viacerých operácií (cytoreduktívna nefrektómia a následné torakotomie z rôznych strán s odstránením metastáz v pľúcach) nie bezdôvodne považuje za zdĺhavý a bolestivý proces. S príchodom a rozvojom torakoskopických operácií sa široko používali jednostupňové bilaterálne torakoskopické metastazektómie. Zároveň naše skúsenosti ukazujú, že pri starostlivej vizuálnej a palpačnej intraoperačnej revízii je niekedy možné zistiť výrazne väčší počet malých metastáz ako pri CT. Detekcia takýchto metastáz sa zdá byť náročná aj pri videotorakoskopii.

Chirurgická liečba pľúcnych metastáz v M0

Desať pacientov s rakovinou obličiek (RC) podstúpilo v klinike resekcie pľúc (enukleácia nádoru, atypická resekcia, lobektómia, pleuropulmonektómia) pre metastázy, ktoré sa objavili určitý čas po radikálnej liečbe, v rozmedzí od 6 do 242 mesiacov (20,2 roka). V priemere boli metastázy zistené po 88,8 mesiacoch (7,4 roka).

Z 10 pacientov v tejto skupine je 8 nažive a 2 zomreli na progresiu nádoru. Priemerná dĺžka života 2 zosnulých je 34,2 mesiaca od diagnózy a 11 mesiacov po resekcii pľúc.

U 8 v súčasnosti žijúcich pacientov sa čas po resekcii pľúc pohyboval od 12 dní do 993 dní (32,7 mesiaca) s priemerom 17,7 mesiaca.

Piati pacienti podstúpili resekciu pľúc 2 a 3-krát s odstupom 1 – 5 mesiacov. Z nich traja žijú a po prvej resekcii pľúc sa dožili v priemere 24,3 mesiaca (2,0 roka).

Priemerná doba prežitia pacientov s diagnózou rakoviny obličiek (RC), ktorí podstúpili radikálnu liečbu a následne sa u nich vyvinuli pľúcne metastázy, ale nepodstúpili resekciu pľúc, bola po nefrektómii 18,4 mesiaca (9 pacientov zomrelo v dôsledku progresie nádoru).

Obzvlášť pozoruhodný je prípad pacienta K., ktorý podstúpil radikálnu nefrektómiu kvôli karcinómu pravej obličky T3N0M0. O tri roky neskôr boli zistené metastázy v oboch pľúcach. Postupne boli odstránené viaceré metastázy z oboch pľúc. O rok neskôr bola odstránená metastáza v maxilárnom sínuse. V súčasnosti dostáva cielenú liečbu; nie sú k dispozícii žiadne údaje o pokračovaní ochorenia.

Okrem chirurgickej liečby všetci pacienti dostávali imunoterapiu, najmä intrón-A v dávkach 6 – 9 miliónov jednotiek každý druhý deň, pričom kúra sa pohybovala od 30 do 60 miliónov jednotiek. Počet cyklov bol od 3 do 5. Traja pacienti dostávali cielenú liečbu Nexavarom. Nepozorovali sme žiadne závažné komplikácie spojené s použitím imunoterapie a cielenej liečby. Zároveň je významnou nevýhodou konzervatívnej liečby nedostatok prognostických faktorov pre jej účinnosť.

Na základe liečby a dlhodobého pozorovania možno vyvodiť nasledujúce závery.

V prítomnosti metastáz rakoviny obličiek do pľúc (Ml) môže paliatívna nefrektómia a chirurgické odstránenie pľúcnych metastáz nielen predĺžiť život pacientov, ale niektorých z nich aj vyliečiť.

Ak rakovina obličiek metastázuje do pľúc, je opodstatnené viacero operácií.

Pri prítomnosti metastáz v oboch pľúcach vykonávanie jednostupňových bilaterálnych torakoskopických operácií znižuje počet operácií a zlepšuje kvalitu života pacientov.

Použitie cielenej terapie a ak to nie je možné, imunoterapie, môže zlepšiť výsledky chirurgickej liečby.

Doc. A. G. Kudrjašov, prof. A. Ju. Popovič, PhD. medicíny Ju. V. Ostapenko, R. S. Čistjakov. Liečba rakoviny obličiek s metastázami do pľúc // Medzinárodný lekársky časopis - č. 4 - 2012