Rakovina obličiek

Rakovina obličiek sa zaraďuje na 10. Miesto z hľadiska výskytu malígnych novotvarov, a pokiaľ ide o jej rýchlosť rastu, je druhá len na rakovinu prostaty. Incidencia karcinómu obličkových buniek dosahuje maximálne 70 rokov. Muži trpia touto nosológiou 2 krát častejšie ako ženy. 

[1], [2], [3]

Epidemiológia

Rakovina obličiek je najčastejšou onkologickou chorobou obličkových tkanív. Občas existujú nádory renálnej panvy a sarkómu (Wilmsov nádor, Wilmsove nádory). Druhá choroba postihuje iba deti a u pacientov mladších ako 5 rokov sa diagnostikuje až 90% nádorov Wilms.

Každoročne je na svete registrovaných 189 100 nových prípadov tejto choroby (2,2% u malígnych novotvarov u mužov a 1,5% u žien) a 91,1 tisíc úmrtí. Priemerný vek chorých je 61,4 rokov, zosnulý je 66 rokov.

Predtým sa predpokladalo, že rakovina obličiek pochádza z nadobličiek, takže táto kategória novotvarov sa nazýva hyperfróm. V súčasnosti je bežné vybrať niekoľko typov rakoviny obličiek. Najčastejšie (v 70-80% prípadov rakoviny obličiek) existuje jasný typ buniek (RCC). Predpokladá sa, že rakovina obličiek s ľahkými bunkami pochádza z proximálnych častí renálnych tubulov.

Ďalším typickým typom rakoviny obličiek (10-15% prípadov) sú papilárne karcinómy obličiek; Mnoho papilárnych foriem rakoviny obličiek sa vyznačuje relatívne bezpečným prietokom. Chromofóbne nádory predstavujú 5% rakoviny obličiek a sú tiež charakterizované dobrou prognózou. Karcinómy zberných oddelení renálnych tubulov sú pomerne zriedkavé (menej ako 1% rakoviny obličiek) a predstavujú najagresívnejšiu radu nádorov tejto lokalizácie.

Karcinómy obličkových buniek tvoria približne 3% všetkých typov rakoviny u dospelých. Výskyt rakoviny obličiek sa zvyšuje približne o 2,5% ročne. Jednotlivé riziko rakoviny obličiek je 0,8-1,4% v závislosti od pohlavia a prítomnosti rizikových faktorov. Obličiek Zisk rakoviny aspoň čiastočne spojená s rozšíreným zavádzaním sypkých techník (Ultrazvukové diagnostika počítačovej tomografie, nukleárna magnetická rezonancia), čo umožňuje detekovať malé asymptomatické nádory. Frekvencia pokročilých foriem rakoviny obličiek sa však naďalej zvyšuje, čo naznačuje existenciu "skutočného" nárastu chorobnosti.

Najvyššia frekvencia rakoviny obličiek sa pozoruje v Severnej Amerike a Škandinávii. Vzácny výskyt rakoviny obličiek je neodmysliteľný v krajinách Južnej Ameriky, Ázie a Afriky. Muži sú chorí s rakovinou obličiek asi dvakrát častejšie ako ženy. Špičková incidencia klesá vo veku 50-70 rokov; s dedičnou povahou patogenézy rakoviny obličiek môže dôjsť oveľa skôr, často u ľudí mladších ako 40 rokov.

Vo svete sa výskyt rakoviny obličiek pohybuje od 2,0 do 12,0 na 100 000 ľudí. Vysoké ukazovatele sú charakteristické pre rozvinuté krajiny Ameriky a Európy a nízke pre Áziu vrátane Japonska, Indie a Číny.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Príčiny rakovinu obličiek

Veľký počet štúdií sa venuje rakovine obličiek, ale etiológia tohto typu nádoru je stále nejasná. Existuje niekoľko skupín rizikových faktorov, ktoré prispievajú k rozvoju tohto nového rastu.

Známe rizikové faktory môžu iba čiastočne vysvetliť odchýlky vo výskyte rakoviny obličiek. Najviac reprodukovateľné údaje sa získajú z hľadiska fajčenia: predpokladá sa, že tento zvyk zvyšuje pravdepodobnosť výskytu choroby približne 2-krát a najnebezpečnejšími sú "fajčiarov". Rakovina obličiek je tiež spojená s nadváhou. Zvýšený výskyt rakoviny obličiek sa pozoruje pri zneužívaní potravín živočíšneho pôvodu, zatiaľ čo ľudia s náchylnosťou na vegetariánsku stravu majú menej pravdepodobnosť rakoviny obličiek. Riziko ochorenia sa mierne zvyšuje pri použití estrogénov. Kontakt s rôznymi chemikáliami, najmä na pracovisku, môže tiež prispieť k výskytu rakoviny obličiek.

Existujú údaje o vzťahu medzi prítomnosťou  arteriálnej hypertenzie  a zvýšenej pravdepodobnosti vzniku nádoru. Riziko rakoviny obličiek sa dramaticky zvyšuje v terminálnych štádiách zlyhania obličiek; úspech hemodialýzy urobil príslušné klinické situácie kompatibilné so životom, čo viedlo k vzniku novej etiologickej kategórie rakoviny obličiek.

Pohlavie a vek

Výskyt rakoviny obličiek závisí od veku a dosahuje maximálne 70 rokov. Muži trpia touto patológiou dvakrát tak často ako ženy.

[13], [14], [15], [16], [17]

Fajčenie

Teraz bolo dokázané, že tabak na fajčenie je jedným z najvýznamnejších rizikových faktorov pre vývoj rôznych malígnych novotvarov vrátane rakoviny obličiek. Riziko rakoviny obličiek u fajčiarov oboch pohlavných skupín sa zvyšuje z 30 na 60% v porovnaní s nefajčiarmi.

Súčasne sa viac cigariet fajčí denne a čím dlhšie fajčí, tým skôr vznik rakoviny obličiek. Ak prestanete fajčiť, pravdepodobnosť vzniku ochorenia sa zníži.

Obezita a nadváha

Vo väčšine štúdií sa potvrdil nepriaznivý účinok nadmernej telesnej hmotnosti na pravdepodobnosť vzniku rakoviny obličiek. Obezita  vedie k zvýšeniu výskytu rakoviny obličiek o 20%. Možno to je spôsobené zvýšením koncentrácie endogénnych estrogénov a biologickou aktivitou inzulínových rastových faktorov.

Arteriálna hypertenzia

Zvýšenie rizika vzniku rakoviny obličiek u pacientov s arteriálnou hypertenziou bolo zaznamenané u 20% s anamnézou 5 rokov alebo dlhšou. Zaujíma sa otázka vplyvu antihypertenzív na vývoj malígneho procesu.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Lekárstvo

Mnoho autorov spája vzhľad rakoviny obličiek s použitím diuretík. Riziko vývoja tejto patológie u pacientov, ktorí dostávali diuretiká na rôzne indikácie, je viac ako 30%.

Vzhľadom na úlohu obezity ako rizikového faktora sa vykonalo posúdenie účinku liekov používaných na zníženie telesnej hmotnosti na pravdepodobnosť vzniku rakoviny obličiek. Zistilo sa, že lieky obsahujúce amfetamín významne zvyšujú riziko vzniku rakoviny obličiek.

Analgetiká obsahujúce fenacetín tiež prispievajú k vývoju malígneho procesu v parenchýme obličiek.

Diabetes mellitus. V literatúre sú údaje o zvýšení výskytu rakoviny obličiek u pacientov s diabetes mellitus. Úzky vzťah medzi cukrovkou, obezitou a hypertenziou sťažuje posúdenie skutočného vplyvu každej z týchto chorôb na incidenciu rakoviny obličiek.

Reprodukčné a hormonálne faktory

Potenciálny patogenetický význam hormonálnych faktorov pri rozvoji rakoviny obličiek bol preukázaný v štúdiách na zvieratách. V zdravých a zhubných tkanivách obličiek zvierat boli identifikované receptory pre pohlavné hormóny. Nie sú však jednoznačné dôkazy o nepriaznivom účinku estrogénov na riziko vzniku rakoviny obličiek u ľudí.

Strava stravovania

V epidemiologických štúdiách bola zaznamenaná korelácia výskytu rakoviny obličiek s konzumáciou mäsa, rastlinných produktov, ako aj margarínu a oleja. Neexistuje však žiadny spoľahlivý účinok konkrétnych potravinových produktov na incidenciu rakoviny obličiek. Možno, že patogénna hodnota nie je samotná surovina, ale látky, ktoré sa tvoria počas procesu varenia. Heterocyklické amíny vytvorené počas tepelného spracovania mäsa majú preukázaný karcinogénny účinok. Používanie ovocia a zeleniny podľa väčšiny autorov pomáha znižovať riziko vzniku rakoviny obličiek.

[29]

Profesie

Rakovina obličiek nie je choroba z povolania. Avšak, zverejnené údaje o zvýšené riziko tohto ochorenia u ľudí pracujúcich v tkanie, gumy a kaučuku, papierenskom priemysle, ktoré majú kontakt s priemyselnými farbív, pesticídov a solí ťažkých kovov.

Dedičná rakovina obličiek

Niekoľko foriem dedičných patológií je opísaných s ohľadom na rakovinu obličiek.

Najslávnejší je  syndróm  von Hippel-Lindau (von Hippel-Lindau). Základom tohto syndrómu je mutácia v zárodočnej línie VHL génu, ktorý bol vyššie uvedené. Patologické obličiek Štúdie u pacientov s dedičnou poškodenia jedného z VHL alel odhalí stovky a niekedy aj tisíce loci malígne transformácie. Okrem rakoviny obličiek u nosičov mutovaného génu možno tiež pozorovať novotvar pankreasu, nadobličiek, mozgu, atď. A to napriek skutočnosti, že syndróm von Hippel - .. Lindau predstavuje väčšina dedičných foriem rakoviny obličiek, jej výskyt v populácii je relatívne malá a je 1 v 40 000 ľudí.

Zaujímavé je, že u mnohých pacientov s dedičnou formou rakoviny obličiek je vrodená translokácia chromozómu 3p detegovaná aj v rutinných cytogenetických štúdiách. Podobné pacientky sú izolované v samostatnej skupine, pretože ich gén VHL zachováva intaktnú štruktúru a neexistuje "out-of-kid" prejav von Hippel-Lindauovho syndrómu.

Dedičný papilárny karcinóm obličiek patrí do zriedkavej kategórie familiárnych karcinómov spôsobených embryonálnou aktivačnou mutáciou v onkogéne. Príčinou tohto syndrómu je mikromutúra v onkogéne MET, ktorý kóduje receptorovú tyrozínkinázu. Nosiče aktivovanej alely MET v obličkách sú detekované až do 3400 mikrokarcinómov.

Syndróm Birt-Hogg-Dubé sa vyznačuje nielen vzhľad chromofobní RCC a oncocytoma, ale prítomnosť niekoľkých nádorov vlasových folikulov, ako aj bronchopulmonálna cysty, je často sprevádzaný pneumotoraxe. BHD gén, spojený s týmto syndrómom, ktorý sa nachádza na krátkom ramienku chromozóme 17 funkcie BHD génu do dáta zostávajú neznáme.

Ďalším zriedkavým typom dedičnej choroby je kombinovaná predispozícia k leiomyómom a karcinómom obličiek. Tento syndróm je spojený s mutáciami v géne fumarát-hydratázy, ktorý kóduje enzým Krebsovho cyklu.

Patogenézy

Charakteristickým znakom molekulárneho portrétu rakoviny obličiek je schopnosť identifikovať hlavnú genetickú udalosť v patogenéze konkrétnej formy ochorenia.

Pri rakovine obličiek z ľahkých buniek je najcharakteristickejšou udalosťou inaktivácia génu VHL (von Hippel-Lindauov syndróm). Gén VHL je do určitej miery jedinečný: v ľudskom genóme nemá homológ. Relatívne nedávno sa zistilo, že gén VHL sa zúčastňuje regulácie biochemickej adaptácie bunky na podmienky hypoxie. Najmä proteín VHL interaguje s alfa podjednotkami tzv. Faktory indukované hypoxiou (HIFI, HIF2), ktoré regulujú transkripciu mnohých génov zapojených do procesov poskytovania bunky kyslíkom. Keď je VHL inaktivovaná, bunka spúšťa adaptačné reakcie na hypoxiu, aj keď sa udržiava na normálnej úrovni okysličovanie tkaniva. V dôsledku toho sa pozoruje anomálna produkcia mnohých rastových faktorov vrátane molekúl, ktoré podporujú zvýšenú angiogenézu.

V papilárnej rakovine obličiek sa často pozoruje mutačná aktivácia tyrozínkinázy MET. MET je membránový receptor; jeden zo známych ligandov MET je rastový faktor hepatocytov. MET sa podieľa na iniciácii proliferatívnych signalizačných kaskád.

Stabilné cytogenetické abnormality sú opísané pre rakovinu obličiek. Najčastejšie je strata krátkeho ramena chromozómu 3. Patogenetický význam tohto javu je prinajmenšom čiastočne spôsobený inaktiváciou génu VHL umiestneného na chromozóme Sp25. Predpokladá sa, že iné gény umiestnené v tom istom chromozomálnom mieste sa môžu zúčastňovať na patogenéze rakoviny obličiek. Okrem delécie 3p sa pozorujú niektoré ďalšie chromozomálne lézie pri rakovine obličiek. Identifikácia takýchto cytogenetických znakov môže byť dôležitá pri diferenciálnej diagnostike histologických typov rakoviny obličiek. Napríklad papilárna rakovina obličiek je charakterizovaná trisómiou chromozómov 7.16 a 17, rovnako ako strata chromozómu Y; s chromofóbnym karcinómom obličiek sa najčastejšie pozorujú monozómy chromozómov 1, 2, 6 a 10.

[30], [31], [32], [33]

Príznaky rakovinu obličiek

Príznaky rakoviny obličiek, popísané vyššie, sa nachádzajú u 15% pacientov (bolesť, hematúria, a hmatateľný nádor), je teraz vzácny. Vzhľad varikokéla bolo pozorované u 3,3% pacientov s artériovou hypertenziou - 15%, syndrómu stlačenie dolnej dutej žily (opuchy nôh, varikokéla, rozširovanie safenózní žily brucha, hlboká žilová trombóza dolných končatín, proteinúria), v dôsledku nádoru trombózy a zväčšené lymfatické uzliny - za 50% pacientov. Rakovina obličiek je charakterizovaná širokú škálu paraneoplastický príznaky, medzi ktoré patrí hypertenzia, polycytémia,  hyperkalciémiu, hypertermia, amyloidózy, rozvoja zlyhanie pečene v neprítomnosti jeho metastatických lézií (Shtaffera syndróm). Výskyt viscerálnych metastáz spôsobuje vývoj zodpovedajúcich symptómov. Známky neskorých štádií - anémia, vysoká ESR, strata chuti do jedla, strata hmotnosti, slabosť.

[34], [35], [36]

Formuláre

Nádory obličkových buniek:

• rakovina obličiek s ľahkými bunkami;
• multilokulárne rakoviny obličiek s ľahkými bunkami;
• papilárna rakovina obličiek;
• chromofóbny karcinóm obličky;
• rakovina zberných kanálov Bellini;
• medulárna rakovina obličiek;
• rakovina s translokáciou Xp 11;
• rakovina spojená s neuroblastómom;
• slizničný tubulárny a vretenovitý karcinóm;
• rakovina obličiek (neklasifikovaná);
• papilárny adenóm;
• oncocytomas.

Metanefrénové nádory.

Neuroblastické nádory.

Mezenchymálne nádory:

• zmiešané mezenchymálne a epiteliálne nádory;
• neuroendokrinné nádory;
• hematopoetické a lymfoidné nádory;
• germinogenno-bunkových nádorov.

Metastatický karcinóm obličky.

Klinická klasifikácia rakoviny obličiek podľa TNM (IUCN, 2003)

V súčasnosti v mnohých krajinách používa klasifikáciu navrhnutú Medzinárodnou protirakovinovou organizáciou (6. Vydanie), v ktorej sa podrobne opisuje prevalencia nádorového procesu s cieľom určiť terapeutickú taktiku. Pri použití klasifikácie TNM je povinné histologické potvrdenie diagnózy.

T - primárny nádor:

Tx - nedostatočné údaje na odhad primárneho nádoru;

T0 - primárny nádor nie je detegovaný;

T1 - nádor najviac 7 cm v najväčšom rozmere, ohraničený obličkami;

• T1a - nádor 4 cm alebo menej;
• T1b - nádor viac ako 4 cm, ale menej ako 7 cm;

T2 - nádor väčší ako 7 cm v najväčšom rozmere, ohraničený obličkami;

TK - nádor sa rozširuje na veľké žily alebo cez obličky alebo perineálne tkanivá, ale nepresahuje záhyby Heroty;

• T3a - nádorová invázia nadobličiek alebo paranefrického vlákna v rámci fasády Heroty;
• T3b - nádor sa rozširuje do renálnej žily alebo dolnej dutej žily;
• Т3c - nádor sa rozširuje do dolnej dutej žily nad membránou;

T4 - nádor sa rozširuje za fasádu Heroty.

N - regionálne lymfatické uzliny:

• Nx - regionálne lymfatické uzliny nie je možné vyhodnotiť;
• NO - žiadne metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách; N1 - metastázy v jednej lymfatickej uzline;
• N2 - metastázy vo viac ako jednej regionálnej lymfatickej uzline.

M - vzdialené metastázy:

• Mx - vzdialené metastázy nemožno vyhodnotiť;
• M0 - žiadne vzdialené metastázy;
• M1 - vzdialené metastázy.

G - histologická klasifikácia:

• Gx - nemožno odhadnúť stupeň diferenciácie;
• G1 je vysoko diferencovaný nádor;
• G2 - mierne diferencovaný nádor;
• G3-4 je nízky / nediferencovaný nádor.

Zoskupenie podľa stupňov: Stupeň I T1 N0 M0 oblasti 11 T2 N0 M0 Stage 111 TK N0 M0 Tl, T2, TK N1 M0 Stadium IV T4 N0, N1 M0 akékoľvek T N2 M0 akékoľvek T Akékoľvek N M1.

[37], [38], [39], [40], [41]

Diagnostika rakovinu obličiek

Najčastejšie sa nádor obličiek deteguje  ultrazvukom. Napriek vysokej diagnostickej hodnote ultrazvuku by mal byť ultrazvukom vždy doplnené CT vyšetrením hlavnou metódou diagnostiky objemových obličkových útvarov. MRI sa vykonáva u pacientov s alergiou na kontrastné látky s obsahom jódu, chronickým zlyhaním obličiek, nádorovou trombózou dolnej dutej žily a tiež na potvrdenie kostných metastáz. Pri vyšetrovaní pacientov s nádormi renálneho parenchýmu CT brušnej dutiny, retroperitonea a pľúc povinný diagnostický postup zameraný na identifikáciu regionálnych a vzdialených metastáz. Skúmanie kostí sa odporúča pacientom s primeranými ťažkosťami a / alebo zvýšenou aktivitou sérovej alkalickej fosfatázy. CT vyšetrenie mozgu je indikované u pacientov s neurologickými príznakmi.

[42], [43], [44], [45]

Liečba rakovinu obličiek

Radikálna nefrektómia zostáva zlatým štandardom pre liečbu lokalizovaného a lokálne pokročilého rakoviny obličiek (T1a-T4N0 / + M0). Jedná sa o odstránenie rušenia v jednom bloku s obličiek a nadobličiek paranephritis žľazy v Gerot obloženie v kombinácii s regionálnou lymfadenektómia. Nádor žilová trombóza - indikácia pre trombektomií, technika je určená dĺžkou trombu a stupni upevnenie na intima nádoby a, v prípade šírenia nádoru v pravom srdci do endokardu.

Laparoskopickú radikálnu nefrektómie sa stala štandardná liečba pre pacientov s T1a-kategórie T2, ktorý umožňuje sledovať všetky zásady rakoviny, ale bolo spojené s menej traumatické ako otvorené operácie.

Pri malých nádoroch sa používajú chirurgické zákroky. Povinné indikácie pre resekciu obličiek významné zníženie / neprítomnosť vylučovania, hypoplázia / aplázia kontralaterálnej obličky alebo bilaterálne poškodenie nádoru; Relatívna indikácie zvážiť kontralaterálnej funkcie obličiek pokles, vysoké riziko pooperačného akútneho zlyhania obličiek, kongenitálna formy bilaterálne karcinómu obličky s vysokou pravdepodobnosťou výskytu metachronních nádorov kontralaterálnej obličky. Voliteľnou indikáciou pre záchranu orgánov je rakovina obličiek v štádiu T1a s nezmenenou kontralaterálnou obličkou.

Resekcia obličiek u pacientov s nádormi menším ako 4 cm je schopná poskytnúť dlhodobé prežívanie bez ochorenia porovnateľné s výsledkami radikálnej nefrektómie. Diskutovali primeranosť resekcia obličiek s TIB kroku nádorové veľkosti 4-7 cm. V prípade, že nádor je úplne odstránený, potom hodnota chirurgických okrajov (pokiaľ došlo k odchýleniu sa z nádorov väčších ako 1 mm) nie je spojená s vyššou pravdepodobnosťou výskytu lokálnej recidívy.

Laparoskopická resekcia obličiek môže byť alternatívou k otvorenej resekcii u obmedzeného počtu pacientov a mala by byť vykonaná chirurgom, ktorý má skúsenosti s takýmito operáciami. Optimálne indikácie pre intervencie tohto typu sú malé nádory, ktoré sú primárne extraparenchymózne.

Použitie laparoskopického prístupu je spojené s menším traumatem a dobrým kozmetickým účinkom, ale vedie k zvýšeniu času ischémie a zvýšeniu frekvencie chirurgických komplikácií. Onkologická radikálnosť týchto intervencií zodpovedá otvorenej resekcii, dlhodobé výsledky sú v štádiu štúdie.

Minimálne invazívne liečbu rakoviny obličiek (rádiofrekvenčná ablácia, kryo-ablácia, mikrovlnná ablácia, ablácia vysoko intenzívnym cieleným ultrazvukové vlny), môže slúžiť ako alternatívne chirurgické metódy v starostlivo vybraných pacientov. Ablácia možno odporučiť pacientom s malými nádormi v rozmedzí kôry obličiek parenchýmu s kontraindikáciou pre chirurgiu, a pacientom s viacnásobné a / alebo bilaterálnych nádorov. Analyzujú sa výsledky ablačných techník.

Indikácie adjuvantnej liečby po operatívnej liečbe rakoviny obličiek mimo rozsahu klinických protokolov. Účinnosť vakcinácie adjuvantných nádorov sa skúma s použitím cielených liekov potenciálne schopných zlepšiť prežitie bez ochorenia, najmä u pacientov s kategóriou T3. Adjuvantná liečba cytokínmi (interferón a, interleukín-2) neovplyvňuje prežitie po radikálne vykonanej nefrektómovej operácii.

Liečba rakoviny obličiek: diseminovaný rakovina obličiek (M +)

Bola stanovená indikácia na chirurgickú liečbu pacientov s diseminovanou rakovinou obličiek, ktorí dostávali imunoterapiu. Všetci pacienti s kategóriou M + s uspokojivým somatickým stavom preukázali, že vykonávajú nefrektómiu. U pacientov s viacerými metastázami je nefrektómia paliatívna. V metaanalýze dvoch randomizovaných štúdií porovnávajúcich nefrektómiu v kombinácii s imunoterapiou a iba imunoterapiou sa pozoroval prínos prežívania prevádzkovaných pacientov. Možnosť vykonania paliatívnej nefrektómie u pacientov liečených cielenou liečbou nebola preukázaná a v súčasnosti sa skúma.

V prípade solitárnych alebo jednoduchých metastáz ich okamžité odstránenie umožňuje vyliečenie pacienta. Úplné odstránenie všetkých metastatických ložísk zlepšuje klinickú prognózu rozšírenia rakoviny obličiek. Odstránenie metastáz sa odporúča u pacientov s obmedzeným počtom nádorových miest, možnosť ich radikálneho rýchleho odstránenia a dobrého somatického stavu. Odstránenie metastáz by mali byť vykonané aj pacientmi s reziduálnym nádorom a odnímateľnými ložiskami, ktoré reagovali na predchádzajúcu imunoterapiu.

Napriek nedostatku rezistencie na rakovinu obličiek sa   môže použiť radiačná liečba v prípade metastáz v mozgu a kostných léziách. Pretože je schopný výrazne znížiť symptomatické prejavy vyššie uvedených lokalizácií.

Adenokarcinóm renálnych buniek je charakterizovaná nadmernou expresiou vícelékové rezistencie génu, ktorého produkt je zodpovedný za odstránenie buniek z toxických látok, vrátane cytostatík. V tejto súvislosti je rakovina obličiek chemicky odolná.

Klinické pozorovania spontánny regresie a detekcia u pacientov so zlyhaním karcinómom v periférnej krvi cytotoxickými T-lymfocyty, rovnako ako populácia mononukleárnych buniek infiltrujúcich nádor slúžil ako teoretický základ pre interpretáciu rakovinu obličkových buniek ako imunogénna liečbe nádorov, ktoré môžu byť na základe imunomodulácie. Až do nedávnej doby imunoterapia zohrala vedúcu úlohu pri liečbe bežných foriem rakoviny obličiek. Štandardná liečba slúžil ako terapia s použitím interferónu-2a a interleukín-2.

Celková odpoveď na imunoterapiu interferónom a sa pohybuje od 10 do 20%. čo predstavuje v priemere 15%, v plnej výške 2%. Trvanie remisie u väčšiny pacientov je nízke a je 6-10 mesiacov, ale u 5-7% pacientov s plnou odpoveďou na liečbu je možné dosiahnuť dlhodobú remisiu. Napriek dostatočným skúsenostiam s používaním interferónu a v roztrúsenej rakovine obličiek nebola stanovená optimálna dávka a režimy jeho podávania. Použitie jednotlivých dávok interferónu a menej ako 3 milióny IU znižuje účinnosť. A zvýšenie jednorazovej dávky tohto cytokínu o viac ako 10 miliónov ME neposkytuje žiadne výhody. Najbežnejším spôsobom liečby interferónom je podkožne 6 miliónov ME. 3 krát týždenne, dlho.

Celková účinnosť interleukínu-2 je 15% s mierou celkovej a čiastočnej remisie 7% a 8%. Optimálne dávky interleukínu-2 nie sú známe; najbežnejší režim je 125-250 IU / kg subkutánne. 3 krát týždenne, dlho. Najvyššia účinnosť lieku sa pozoruje pri intravenóznom podaní, ale je spojená s vysokým výskytom ťažkých komplikácií a dokonca smrteľnosťou súvisiacou s jeho toxicitou.

Sú vyčíslované faktory nepriaznivej prognózy roztrúsenej rakoviny obličiek, ktoré zahŕňajú somatický stav (Karnovský index <80%). Vysoká aktivita LDH (1,5 krát viac, než štandard), hyperkalcémia (opravené vápnika viac ako 10 mg / l), anémia (Hb menej ako 13 g / l), a doba od stanovenia diagnózy pred začatím systémovej terapie menej ako jeden rok. Na základe získaných výsledkov bol vyvinutý prognostický model MSKCC, ktorý identifikuje skupinu chudobných (viac ako tri rizikové faktory, medián prežitia 6 mesiacov). Mierne (1-2 rizikové faktory, medián prežitia - 14 mesiacov) a priaznivá prognóza (bez rizikových faktorov, medián prežitia - 30 mesiacov). Štandardná liečba cytokínmi je vysoko účinná v skupine s dobrými prognózami. Je neúčinná u pacientov so stredne ťažkým a neúčinným u pacientov so zlou prognózou.

Použitie kombinácie cytokínov (interferón-a a interleukín-2) a cytostatík (fluóruracilu, vinblastín, cyklofosfamid, doxorubicín) a Retinoidné nezvýši účinnosť liečby.

Lepšie pochopenie imunológie nádorov viedlo k vytvoreniu zásadne novej generácie vakcín používajúcich dendritické bunky. Tie sú bunky najúčinnejšími prezentujúce antigén prezentujúce nádorový antigén v komplexe s proteínmi hlavného histokompatibilního komplexu triedy I cytotoxických lymfocytov a aktivovaných posledný. Objavenie antigénu asociovaného s nádorom G250. -specifické, prítomné v 85% prípadov v nádorov rakoviny obličiek, a výber spojených peptidov rozpoznateľných cytotoxickými T-lymfocyty, dal nový impulz k vytvoreniu C250-peptidové vakcíny, ktoré aktívne študované.

Zásadne nový prístup je použitie monoklonálnych protilátok proti G250. Označené rádioaktívnymi zlúčeninami  ^151J, ktoré sa aktívne nahromadia v nádoroch obličiek a môžu byť použité na diagnostické aj terapeutické účely. Genetická modifikácia protinádorových vakcín umožňuje zvýšiť ich účinnosť. Ex vivo zavedenie do genómu určitých nádorových buniek polynukleotidové sekvencie im umožňuje získať schopnosť produkovať rôzne cytokíny, čo vedie k zvýšeniu ich imunogenicity. Je potrebné poznamenať, že vakcíny, ktoré stimulujú produkciu granulocytov a makrofágov faktora stimulujúceho kolónie pre vyvolanie imunitnej odpovede proti nádorom sloboimmunogennyh.

Jednou z najsľubnejších oblastí imunoterapie solídnych nádorov rezistentných voči iným typom liečby je alogénna transplantácia kmeňových buniek, ktorá spôsobuje reakciu štepu proti hostiteľovi. V tomto prípade sa používajú nemyeloablačné techniky, ktoré umožňujú imunosupresívny účinok postačujúci na uskutočnenie alogénnej transplantácie bez inhibície vlastnej hematopoézy príjemcu. Frekvencia klinicky výrazného účinku takejto liečby u pacientov s diseminovanou rakovinou obličiek dosahuje 53%. Hlavným limitujúcim faktorom je vysoká toxicita, ktorá vedie k letalite v 12-30% pozorovaní.

Vznik účinných cielených liekov spôsobuje postupnú revíziu prístupov k liečbe rozšíreného rakoviny obličiek. Pri karcinóme obličkových buniek sú charakteristické mutácie génu VHL (Van Gippel-Lindau), čo vedie k aktivácii patogenézy nádorov pozdĺž cesty endotelového rastového faktora. V tomto ohľade lieky, ktoré blokujú angiogenézu, vedú k oneskoreniu rastu nádoru pri adenokarcinóme obličiek.

Predpoveď

Rakovina obličiek sa vyznačuje pomerne zlou prognózou: 5-ročné prežitie je pozorovaný iba u 40% pacientov s obličkovými nádory, zatiaľ čo v iných urologických nádorov (nádory prostaty, močového mechúra), táto hodnota sa pohybuje okolo 20%. Takéto štatistiky sa týkajú skutočnosti, že jediný účinný spôsob liečby rakoviny obličiek je chirurgický. Rakovina obličiek prakticky nie je citlivá ani na tradičnú chemoterapiu, ani na rádioterapiu. Niekedy rakoviny obličiek zachováva určitý imunogenecita, čo vysvetľuje existenciu spontánnej remisii a dokonca aj regresie ochorenia, a v niektorých prípadoch umožňuje pozorovať pôsobivé účinnosť liečby vysokými dávkami interleukínu-2 (IL-2).

Päť- a desaťročné prežitie pacientov na rakovinu obličiek vo všetkých štádiách je 61,5 a 46,6%. Najdôležitejšími faktormi prognózy prežitia sú kategórie T, N, M, histologický variant a stupeň nádorovej anaplázie, ploidia DNA a mitotický index, ako aj množstvo molekulárnych faktorov.

[46], [47], [48], [49], [50]