Liečba respiračného zlyhania

Liečba pacientov s akútnym respiračným zlyhaním sa vykonáva na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo na oddelení resuscitácie a zahŕňa:

1. Odstránenie príčiny akútneho respiračného zlyhania (liečba základného ochorenia).
2. Zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest.
3. Udržiavanie požadovanej úrovne pľúcnej ventilácie.
4. Korekcia hypoxémie a tkanivovej hypoxie.
5. Korekcia acidobázickej rovnováhy.
6. Udržiavanie hemodynamiky.
7. Prevencia komplikácií akútneho respiračného zlyhania.

Výber špecifických metód na riešenie týchto problémov závisí od mnohých faktorov: povahy a závažnosti základného ochorenia pľúc, typu vyvinutého respiračného zlyhania, počiatočného funkčného stavu pľúc a dýchacích ciest, zloženia krvných plynov, acidobázickej rovnováhy, veku pacienta, prítomnosti sprievodných kardiovaskulárnych ochorení atď.

Zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest

Zabezpečenie voľnej priechodnosti dýchacích ciest je najdôležitejšou úlohou pri liečbe pacientov s akútnym respiračným zlyhaním bez ohľadu na jeho pôvod. Napríklad mnohé ochorenia, ktoré spôsobujú parenchymatózne respiračné zlyhanie (chronická obštrukčná bronchitída, bronchiálna astma, bronchiolitída, cystická fibróza, centrálny karcinóm pľúc, bronchopneumónia, pľúcna tuberkulóza atď.), sa vyznačujú výraznou obštrukciou dýchacích ciest spôsobenou edémom, infiltráciou sliznice, prítomnosťou nízkej sekrécie v prieduškách (spúta), kŕčom hladkého svalstva priedušiek a inými príčinami. U pacientov s ventilačným respiračným zlyhaním sa bronchiálna obštrukcia vyvíja sekundárne. Na pozadí výrazného poklesu dýchacieho objemu a následného oslabenia bronchiálnej drenáže. Respiračné zlyhanie akejkoľvek povahy (parenchymálne alebo ventilačné), tak či onak, je sprevádzané poruchami bronchiálnej priechodnosti, bez ktorých odstránenia je účinná liečba respiračného zlyhania prakticky nemožná.

Metódy prirodzeného odstraňovania hlienov

Sanácia tracheobronchiálneho stromu začína najjednoduchšími metódami - vytvorením a udržiavaním optimálnej vlhkosti a teploty vdychovaného vzduchu (na zvlhčovanie a ohrievanie vzduchu sa používajú bežné (prietokové, reverzibilné) zvlhčovače). Hlboké dýchanie pacienta, vyvolanie kašľového reflexu, perkusia alebo vibračná masáž hrudníka tiež pomáhajú odstrániť spúta, ak stav pacienta umožňuje tieto terapeutické opatrenia. Pusturálna drenáž v niektorých prípadoch umožňuje prirodzenú drenáž priedušiek a odstránenie spúta a môže sa použiť pri liečbe niektorých pacientov s pneumóniou, bronchiektáziou, chronickou obštrukčnou bronchitídou komplikovanou akútnym respiračným zlyhaním. Avšak u ťažkých pacientov s respiračným zlyhaním, u pacientov v bezvedomí alebo u pacientov, ktorých aktívne pohyby sú obmedzené v dôsledku neustáleho hemodynamického monitorovania alebo infúznej terapie, nie je použitie tejto metódy uvoľnenia dýchacích ciest možné. To isté platí pre techniku perkusie alebo vibračnej masáže hrudníka, ktorá priniesla dobré výsledky u niektorých pacientov so známkami bronchiálnej obštrukcie.

Bronchodilatanciá a expektoransy

Na obnovenie priechodnosti dýchacích ciest sa používajú bronchodilatanciá (expektoransy). Ak má pacient príznaky aktívneho bakteriálneho zápalového procesu v prieduškách, je vhodné použiť antibiotiká.

Inhalačné podávanie bronchodilatancií a expektoransov, ako aj izotonických tekutín do dýchacích ciest je výhodnejšie, čo nielenže podporuje účinnejší účinok týchto liekov na sliznicu priedušnice, priedušiek a tracheobronchiálneho obsahu, ale je sprevádzané aj potrebným zvlhčením sliznice. Treba však mať na pamäti, že konvenčné prúdové inhalátory vytvárajú pomerne veľké aerosólové častice, ktoré dosahujú iba orofarynx, priedušnicu alebo veľké priedušky. Naproti tomu ultrazvukové nebulizéry vytvárajú aerosólové častice s veľkosťou približne 1-5 nm, ktoré prenikajú do lúmenu nielen veľkých, ale aj malých priedušiek a majú výraznejší pozitívny účinok na sliznicu.

Ako lieky s bronchodilatačným účinkom sa u pacientov s akútnym respiračným zlyhaním používajú anticholinergiká, eufylín alebo beta2-adrenergné agonisty.

V prípade závažnej bronchiálnej obštrukcie je vhodné kombinovať inhaláciu beta2-adrenergných agonistov s perorálnym alebo parenterálnym podaním iných bronchodilatancií. Eufylín sa spočiatku podáva v saturačnej dávke 6 mg/kg v malom objeme 0,9 % roztoku chloridu sodného (pomaly, počas 10 – 20 min) a potom sa v jeho intravenóznom kvapkovom podávaní pokračuje v udržiavacej dávke 0,5 mg/kg/h. U pacientov nad 70 rokov sa udržiavacia dávka eufylínu znižuje na 0,3 mg/kg/h a u pacientov so súbežným ochorením pečene alebo chronickým srdcovým zlyhaním na 0,1 – 0,2 mg/kg/h. Z expektoransov sa najčastejšie používa ambroxol v dennej dávke 10 – 30 mg/kg (parenterálne). V prípade potreby sa predpisuje aj hydrokortizón v dávke 2,5 mg/kg parenterálne každých 6 hodín alebo prednizolón perorálne v dennej dávke 0,5-0,6 mg/kg.

Zlepšenie reologických vlastností spúta možno dosiahnuť aj použitím infúznej terapie, napríklad izotonickým roztokom chloridu sodného, ktorý podporuje miernu hemodilúciu a zníženie viskozity spúta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Metódy núteného uvoľnenia dýchacích ciest

Tracheobronchiálny katéter. Ak sú vyššie uvedené metódy sanitácie dýchacích ciest (pusturálna drenáž, masáž hrudníka, použitie inhalátorov atď.) nedostatočne účinné, dochádza k závažnej bronchiálnej obštrukcii a zhoršujúcemu sa respiračnému zlyhaniu, používa sa nútené čistenie tracheobronchiálneho stromu. Na tento účel sa do priedušnice zavedie plastový katéter s priemerom 0,5-0,6 cm, ktorý sa prevedie nosovým priechodom alebo ústami a potom cez hlasivky do priedušnice a v prípade potreby do dutiny hlavných priedušiek. Pripojenie katétra (sondy) k elektrickému odsávaciemu zariadeniu umožňuje evakuáciu spúta v dosahu sondy. Okrem toho, keďže je sonda silným mechanickým dráždivým prvkom, zvyčajne spôsobuje u pacienta silný reflexný kašeľ a oddelenie významného množstva spúta, čo pomáha obnoviť priechodnosť dýchacích ciest.

Treba však mať na pamäti, že táto metóda u niektorých pacientov spôsobuje nielen kašľový reflex, ale aj dávivý reflex a v niektorých prípadoch aj laryngospazmus.

Mikrotracheostómia je perkutánna katetrizácia priedušnice a priedušiek, ktorá sa používa v prípadoch, keď sa plánuje dlhodobé kontinuálne alebo periodické odsávanie tracheobronchiálneho obsahu a neexistujú indikácie ani technické možnosti pre endotracheálnu intubáciu, fiberoptickú bronchoskopiu alebo umelú ventiláciu pľúc.

Po ošetrení kože pacienta a podaní lokálnej anestézie sa chráneným skalpelom vpichne do steny trachey v úrovni medzi chrupavkou prstenca a prvým tracheálnym prstencom. Do otvoru sa zavedie flexibilný vodiaci mandrin, cez ktorý sa do trachey zavedie tracheostomická kanyla vyrobená z mäkkého polyvinylchloridu s vnútorným priemerom 4 mm. Zavedenie katétra do trachey alebo priedušiek zvyčajne spôsobuje silný kašeľ s oddelením spúta, ktoré sa odsáva hadičkou.

Okrem toho sa umiestnenie sondy v priedušnici alebo v jednej z hlavných priedušiek používa na zavedenie tekutín alebo liečiv do priedušnice a priedušiek, ktoré majú mukolytický, expektoračný účinok a zlepšujú reologické vlastnosti spúta.

Na tento účel sa do tracheobronchiálneho stromu cez katéter vstrekne 50 – 150 ml izotonického roztoku chloridu sodného alebo 5 % roztoku hydrogénuhličitanu sodného spolu s antimikrobiálnymi roztokmi (penicilín, furacilín, dioxidium atď.). Rýchle podanie týchto roztokov počas hlbokej inhalácie tiež vyvoláva kašeľ, čo umožňuje aspiráciu spúta a zlepšuje priechodnosť dýchacích ciest. V prípade potreby sa cez intratracheálny katéter (sondu) vstrekne malé množstvo mukolytického roztoku (napríklad 5 – 10 mg trypsínu), ktorý skvapalňuje spúto a uľahčuje jeho oddelenie. Účinok pretrváva 2 – 3 hodiny, po ktorých sa môže postup opakovať.

V niektorých prípadoch sa do jednej z hlavných priedušiek zavedie katéter na odsatie bronchiálneho obsahu a podávanie liekov priamo do postihnutých pľúc, napríklad ak má pacient atelektázu alebo abscesy. Vo všeobecnosti je technika perkutánnej katetrizácie priedušnice a priedušiek s aspiráciou tracheobronchiálneho obsahu pomerne účinná a ľahko sa vykonáva, hoci počas zákroku sú možné komplikácie: chybné zavedenie katétra do pažeráka, paratracheálneho tkaniva, rozvoj pneumotoraxu, mediastinálny emfyzém, krvácanie. Okrem toho sa pri dlhodobom používaní tejto techniky po 1-2 dňoch tracheálna sliznica stáva menej citlivou na mechanické podráždenie katétrom a kvapalnými roztokmi a kašľový reflex sa oslabuje. Fiberoptická bronchoskopia je najúčinnejšou metódou odstraňovania spúta a dezinfekcie sliznice priedušnice a priedušiek, hoci to nie je jediný cieľ tohto postupu. V tomto prípade je možné dezinfikovať sliznicu nielen priedušnice a hlavnej priedušky, ale aj iných častí dýchacích ciest až po segmentálne priedušky. Technika fibrobronchoskopie je menej traumatická ako mikrotracheostómia a navyše má široké diagnostické možnosti.

Umelá ventilácia pľúc (AVL). Ak endotracheálny katéter alebo fiberoptický bronchoskop nezabezpečia dostatočnú priechodnosť dýchacích ciest a respiračné zlyhanie sa naďalej zhoršuje, použije sa sanitácia tracheobronchiálneho stromu pomocou endotracheálnej intubácie a ALV, pokiaľ indikácie na použitie týchto liečebných metód nevznikli skôr v dôsledku narastajúcej hypoxémie a hyperkapnie.

Neinvazívna ventilácia

Umelá ventilácia pľúc (AVL) sa používa u pacientov s akútnym respiračným zlyhaním na zabezpečenie dostatočnej ventilácie (odstránenie CO2 z tela ₎ a adekvátneho okysličenia krvi (saturácia krvi O2 ₎. Najčastejšou indikáciou pre ALV je neschopnosť pacienta samostatne udržiavať tieto dva procesy.

Medzi mnohými typmi umelej ventilácie sa rozlišuje invazívna umelá ventilácia (cez endotracheálnu trubicu alebo tracheostómiu) a neinvazívna umelá ventilácia (cez tvárovú masku). Preto sa termín „neinvazívna ventilácia“ používa na označenie umelej ventilácie pľúc bez invazívneho (endotracheálneho) prieniku do dýchacích ciest. Použitie neinvazívnej ventilácie u pacientov s akútnym respiračným zlyhaním umožňuje vyhnúť sa mnohým vedľajším účinkom tracheálnej intubácie, tracheostómie a samotnej invazívnej umelej ventilácie. Pre pacienta je táto metóda liečby pohodlnejšia, pretože mu umožňuje počas tohto zákroku jesť, piť, rozprávať, vykašliavať atď.

Na vykonávanie neinvazívnej ventilácie pľúc sa používajú 3 typy masiek:

• nosové masky, ktoré zakrývajú iba nos;
• oronazálne masky, ktoré zakrývajú nos aj ústa;
• Náustky, čo sú štandardné plastové trubice držané v polohe náustkom.

Druhá metóda sa zvyčajne používa pri liečbe pacientov s chronickým akútnym respiračným zlyhaním, keď je potrebné dlhodobé používanie neinvazívnej mechanickej ventilácie. Pri akútnom akútnom respiračnom zlyhaní sa častejšie používajú oronazálne masky.

Existujú rôzne spôsoby neinvazívnej ventilácie pľúc, medzi ktorými sú najpoužívanejšie metódy, ktoré zahŕňajú vytvorenie pozitívneho tlaku v dýchacích cestách v rôznych fázach dýchacieho cyklu (NPPV - neinvazívna ventilácia s pozitívnym tlakom).

Ventilácia s pozitívnym inspiračným tlakom zabezpečuje zvýšený tlak v dýchacích cestách počas inspirácie. To zvyšuje tlakový gradient medzi konvekčnou a alveolárnou (difúzia, výmena plynov) zónou, čím sa uľahčuje inspirácia a okysličenie krvi. Tento režim sa môže použiť na plne kontrolovanú aj asistovanú ventiláciu.

Vetranie s pozitívnym koncovým exspiračným tlakom (PEEP). Tento režim zahŕňa vytvorenie malého pozitívneho tlaku v dýchacích cestách na konci výdychu (zvyčajne nie viac ako 5-10 cm H2O), ktorý zabraňuje kolapsu alveol, znižuje riziko javu predčasného exspiračného bronchiálneho uzáveru, vedie k narovnaniu atelektázy a zvýšeniu FRC. V dôsledku zvýšenia počtu a veľkosti funkčných alveol sa zlepšuje vzťah medzi ventiláciou a perfúziou, znižuje sa alveolárny skrat, čo je dôvodom zlepšenia oxygenácie a zníženia hypoxémie.

Režim mechanickej ventilácie PEEP sa zvyčajne používa na liečbu pacientov s parenchymatóznym akútnym respiračným zlyhaním, príznakmi bronchiálnej obštrukcie, nízkou hodnotou FOE, tendenciou pacientov k rozvoju skorého exspiračného bronchiálneho kolapsu a poruchami ventilácie a perfúzie (CHOCHP, bronchiálna astma, pneumónia, atelektáza, syndróm akútnej respiračnej tiesne, kardiogénny pľúcny edém atď.).

Treba mať na pamäti, že počas mechanickej ventilácie v režime PEEP môže byť v dôsledku zvýšenia priemerného intratorakálneho tlaku narušený prietok venóznej krvi do pravých častí srdca, čo je sprevádzané hypovolémiou a znížením srdcového výdaja a arteriálneho tlaku.

Ventilácia s kontinuálnym pozitívnym tlakom v dýchacích cestách (CPAP) sa vyznačuje tým, že pozitívny tlak (vyšší ako atmosférický) sa udržiava počas celého respiračného cyklu. Vo väčšine prípadov sa tlak počas nádychu udržiava na úrovni 8-11 cm H2O a na konci výdychu (PEEP) - 3-5 cm H2O. Dýchacia frekvencia sa zvyčajne nastavuje od 12-16 za minútu do 18-20 za minútu (u pacientov s oslabenými dýchacími svalmi).

Pri dobrej tolerancii je možné zvýšiť inhalačný tlak na 15 – 20 cm H2O a PEEP na 8 – 10 cm H2O. Kyslík sa dodáva priamo do masky alebo do inhalačnej hadice. Koncentrácia kyslíka sa upravuje tak, aby saturácia kyslíkom (SaO2 ₎ bola nad 90 %.

V klinickej praxi sa používajú aj iné modifikácie opísaných režimov neinvazívnej ventilácie s pozitívnym tlakom.

Najčastejšími indikáciami pre NPPV sú známe klinické a patofyziologické príznaky respiračného zlyhania. Dôležitou podmienkou pre NPPV je primeranosť a schopnosť pacienta spolupracovať s lekárom počas procedúry NPPV, ako aj schopnosť adekvátne odstrániť spúto. Okrem toho je nevhodné používať techniku NPPV u pacientov s nestabilnou hemodynamikou, infarktom myokardu alebo nestabilnou angínou pectoris, srdcovým zlyhaním, nekontrolovanými arytmiami, zástavou dýchania atď.

Indikácie pre NPPV pri akútnom respiračnom zlyhaní (podľa S. Mehlu, NS Hill, 2004 v modifikácii)

Patofyziologické príznaky respiračného zlyhania	Hypoxémia bez hyperkapnie Akútna (alebo akútna na pozadí chronickej) hyperkapnia Respiračná acidóza
Klinické príznaky respiračného zlyhania	Dýchavičnosť Paradoxný pohyb brušnej steny Účasť pomocných svalov na dýchaní
Požiadavky na pacienta	Schopnosť ochrany dýchacích ciest Spolupráca s lekárom Minimálna tracheobronchiálna sekrécia Hemodynamická stabilita
Vhodné kategórie pacientov	CHOCHP Bronchiálna astma Cystická fibróza Pľúcny edém Zápal pľúc Odmietnutie intubácie

Pri vykonávaní NPPV je potrebné monitorovať krvný tlak, srdcovú frekvenciu, EKG, saturáciu kyslíkom a hlavné hemodynamické parametre. Po stabilizácii stavu pacienta je možné NPPV na krátke obdobia prerušiť a potom úplne zastaviť, ak pri spontánnom dýchaní frekvencia dýchania nepresiahne 20 – 22 za minútu, saturácia kyslíkom zostáva na úrovni vyššej ako 90 % a pozoruje sa stabilizácia zloženia krvných plynov.

Neinvazívna ventilácia s pozitívnym tlakom (NPPV), ktorá poskytuje nepriamy „prístup“ k dýchacím cestám (prostredníctvom masky), je jednoduchšou a pohodlnejšou metódou respiračnej podpory pre pacienta a umožňuje vyhnúť sa množstvu vedľajších účinkov a komplikácií endotracheálnej intubácie alebo tracheostómie. Zároveň použitie NPPV vyžaduje prítomnosť intaktných dýchacích ciest a primeranú spoluprácu pacienta a lekára (S. Mehta, NS Hill, 2004).

Invazívna ventilácia

Tradičná invazívna mechanická ventilácia (MV) pomocou endotracheálnej trubice alebo tracheostómie sa vo všeobecnosti používa pri ťažkom akútnom respiračnom zlyhaní a v mnohých prípadoch môže zabrániť rýchlej progresii ochorenia a dokonca smrti pacienta.

Klinické kritériá pre prechod pacientov na umelú pľúcnu ventiláciu sú akútne respiračné zlyhanie sprevádzané ťažkou dýchavičnosťou (viac ako 30-35 za minútu), agitáciou, kómou alebo spánkom so zníženým vedomím, ťažkou narastajúcou cyanózou alebo zemitým sfarbením kože, zvýšeným potením, tachykardiou alebo bradykardiou, aktívnou účasťou pomocných svalov na dýchaní a výskytom paradoxných pohybov brušnej steny.

Podľa údajov o stanovení zloženia plynu v krvi a iných metód funkčného výskumu je použitie umelej ventilácie indikované, keď sa v porovnaní s požadovanými hodnotami vitálna kapacita zníži o viac ako polovicu, saturácia arteriálnej krvi kyslíkom je menšia ako 80 %, PaO2 _je pod 55 mm Hg, _PaCO2 je nad 53 mm Hg a pH je pod 7,3.

Dôležitým a niekedy rozhodujúcim kritériom pre prechod pacienta na umelú pľúcnu ventiláciu je miera zhoršenia funkčného stavu pľúc a poruchy zloženia plynov v krvi.

Absolútne indikácie pre umelú ventiláciu sú (SN Avdeev, AG Chucholin, 1998):

• zástava dýchania;
• závažné poruchy vedomia (stupor, kóma);
• nestabilná hemodynamika (systolický krvný tlak < 70 mmHg, srdcová frekvencia < 50 úderov za minútu alebo > 160 úderov za minútu);
• únava dýchacích svalov. Relatívne indikácie pre umelú ventiláciu sú:
• frekvencia dýchania > 35 za minútu;
• pH arteriálnej krvi < 7,3;
• PaCO2 > ₂ < 55 mmHg, napriek kyslíkovej terapii.

Prevod pacienta na invazívnu mechanickú ventiláciu je vo všeobecnosti indikovaný v prípadoch ťažkých a progresívnych ventilačných (hyperkapnických), parenchymatóznych (hypoxemických) a zmiešaných foriem akútneho respiračného zlyhania. Zároveň treba mať na pamäti, že táto metóda respiračnej podpory je zo zrejmých dôvodov najúčinnejšia u pacientov s ventilačnou formou akútneho respiračného zlyhania, pretože mechanická ventilácia ovplyvňuje predovšetkým výmenu plynov v konvekčnej zóne. Ako je známe, parenchymatózna forma respiračného zlyhania je vo väčšine prípadov spôsobená nie znížením ventilačného objemu, ale porušením ventilačno-perfúznych vzťahov a inými zmenami, ku ktorým dochádza v alveolárnej (difúznej) zóne. Preto je použitie mechanickej ventilácie v týchto prípadoch menej účinné a spravidla nemôže úplne eliminovať hypoxémiu. Zvýšenie PaO2 _u pacientov s parenchymatóznym respiračným zlyhaním, ku ktorému napriek tomu dochádza pod vplyvom umelej ventilácie, je spôsobené najmä znížením energetického výdaja dýchania a určitým zvýšením gradientu koncentrácie kyslíka medzi konvekčnou a alveolárnou (difúznou) zónou, čo je spojené so zvýšením obsahu kyslíka vo vdychovanej zmesi a použitím režimu umelej ventilácie s pozitívnym tlakom počas inhalácie. Okrem toho použitie režimu PEEP, ktorý zabraňuje vzniku mikroatelektázy, alveolárneho kolapsu a javu skorého expiračného bronchiálneho uzáveru, prispieva k zvýšeniu FRC, určitému zlepšeniu ventilačno-perfúznych vzťahov a zníženiu alveolárneho posunu krvi. Vďaka tomu je v niektorých prípadoch možné dosiahnuť výrazné zníženie klinických a laboratórnych príznakov akútneho respiračného zlyhania.

Invazívna umelá ventilácia je najúčinnejšia u pacientov s ventilačnou formou akútneho respiračného zlyhania. V prípade parenchymatóznej formy respiračného zlyhania, najmä pri závažnom porušení ventilačno-perfúznych vzťahov, uvedené režimy umelej ventilácie síce pozitívne ovplyvňujú PaO2 _, ale v niektorých prípadoch stále nedokážu radikálne odstrániť arteriálnu hypoxémiu a sú neúčinné.

Treba však mať na pamäti, že v klinickej praxi sa častejšie vyskytujú prípady zmiešaného respiračného zlyhania, ktoré sa vyznačuje poruchami v alveolárnej (difúznej) aj konvekčnej zóne, čo vždy necháva nádej na pozitívny účinok použitia umelej ventilácie u týchto pacientov.

Hlavné parametre umelej ventilácie sú (OA Dolina, 2002):

• minútový ventilačný objem (MOV);
• dychový objem (TV);
• respiračná frekvencia (RR);
• tlak počas nádychu a výdychu;
• pomer času nádychu a výdychu;
• rýchlosť vstrekovania plynu.

Všetky uvedené parametre sú navzájom úzko prepojené. Výber každého z nich závisí od mnohých faktorov, ktoré sa berú do úvahy, predovšetkým od formy respiračného zlyhania, povahy základného ochorenia, ktoré spôsobilo akútne respiračné zlyhanie, funkčného stavu pľúc, veku pacientov atď.

Umelá ventilácia sa zvyčajne vykonáva v režime miernej hyperventilácie, ktorá spôsobuje určitú respiračnú alkalózu a s ňou spojené poruchy centrálnej regulácie dýchania, hemodynamiky, zloženia elektrolytov a výmeny plynov v tkanivách. Režim hyperventilácie je vynútené opatrenie spojené s nefyziologickým vzťahom medzi ventiláciou a prietokom krvi v pľúcach počas umelého nádychu a výdychu (G. Diette, R. Brower, 2004).

V klinickej praxi sa používa veľké množstvo režimov mechanickej ventilácie, ktoré sú podrobne opísané v špeciálnych smerniciach pre anestéziológiu a resuscitáciu. Najbežnejšie z nich sú kontinuálna riadená ventilácia (CMV), asistenčná riadená ventilácia (ACV), intermitentná riadená ventilácia (IMV), synchronizovaná intermitentná riadená ventilácia (SIMV), tlaková podpora ventilácie (PSV), tlakovo riadená ventilácia (PCV) a ďalšie.

Tradičná riadená ventilácia (CMV) je plne riadená nútená ventilácia. Tento režim umelej ventilácie sa používa u pacientov, ktorí úplne stratili schopnosť samostatne dýchať (pacienti s poruchami centrálnej regulácie dýchania, paralýzou alebo ťažkou únavou dýchacích svalov, ako aj pacienti s respiračnou depresiou spôsobenou užívaním svalových relaxancií a narkotík počas operácie a pod.). V týchto prípadoch ventilátor automaticky vháňa do pľúc potrebnú dávku vzduchu s určitou frekvenciou.

Asistovaná riadená ventilácia (ACV) sa používa u pacientov s akútnym respiračným zlyhaním, ktorí si zachovávajú schopnosť samostatne dýchať, aj keď nie úplne efektívne. V tomto režime sa nastavuje minimálna frekvencia dýchania, dychový objem a inspiračný prietok. Ak sa pacient samostatne pokúsi o nádych, ventilátor na to okamžite „reaguje“ vdýchnutím vopred určeného objemu vzduchu a tým „prevezme“ časť dýchacej práce. Ak je frekvencia spontánnych (samostatných) nádychov väčšia ako predpísaná minimálna frekvencia dýchania, všetky dýchacie cykly sú asistované. Ak však v určitom časovom intervale (t) nedôjde k pokusu o samostatný nádych, ventilátor automaticky vykoná „riadenú“ insufláciu vzduchu. Asistovaná riadená ventilácia, pri ktorej ventilátor preberá väčšinu alebo všetku dýchaciu prácu, sa často používa u pacientov s neuromuskulárnou slabosťou alebo s ťažkou únavou dýchacích svalov.

Režim prerušovanej nútenej ventilácie (IMV) je v podstate založený na rovnakých princípoch ako asistovaná riadená ventilácia. Rozdiel je v tom, že ventilátor nereaguje na každý pokus pacienta o samostatný nádych, ale iba v prípade, že spontánne dýchanie pacienta neposkytuje danú frekvenciu a objem ventilácie. Zariadenie sa periodicky zapína, aby vykonalo jeden cyklus núteného dýchania. Ak sa nepokúša o úspešné dýchanie, ventilátor vykonáva „riadené dýchanie“ v nútenom režime.

Modifikáciou tejto metódy umelej ventilácie je synchronizovaná a prerušovaná povinná ventilácia (SIMV), pri ktorej ventilátor udržiava periodické dýchacie cykly synchronizované s prípadným úsilím pacienta. Tým sa zabráni automatickému vháňaniu vzduchu do pľúc uprostred alebo vo výške spontánneho nádychu pacienta a znižuje sa riziko barotraumy. Synchronizovaná prerušovaná povinná ventilácia sa používa u pacientov s tachypnoe, ktorí vyžadujú významnú ventilačnú podporu. Okrem toho postupné zvyšovanie intervalov medzi nútenými cyklami uľahčuje odvykanie pacienta od mechanického dýchania počas predĺženej mechanickej ventilácie (OA Dolina, 2002). Režim tlakovej podpory ventilácie pri nádychu (PSV). V tomto režime je každý spontánny nádych pacienta podporovaný ventilátorom, ktorý reaguje na dýchacie úsilie pacienta a rýchlo zvyšuje tlak v endotracheálnej trubici na úroveň zvolenú lekárom. Tento tlak sa udržiava počas celej inhalácie, po ktorej tlak v trubici klesne na 0 alebo na PEEP potrebný pre adekvátnu inhaláciu pacienta. Pri tomto režime ventilácie je teda frekvencia dýchania, rýchlosť a trvanie nádychu podporovaného ventilátorom úplne určené pacientom. Tento režim ventilácie, ktorý je pre pacienta najpohodlnejší, sa často používa na odvykanie od mechanického dýchania, pričom sa postupne znižuje úroveň tlakovej podpory.

Treba dodať, že vyššie uvedené a mnohé ďalšie režimy umelej ventilácie často používajú PEEP - pozitívny tlak na konci výdychu. Výhody tejto ventilačnej techniky boli opísané vyššie. Režim PEEP sa používa predovšetkým u pacientov s alveolárnym skratom, skorým výdychovým uzáverom dýchacích ciest, kolapsom alveol, atelektázou atď.

Vysokofrekvenčný ventilačný režim (HFMV) má oproti opísaným metódam volumetrickej ventilácie množstvo výhod a v posledných rokoch si získava čoraz viac priaznivcov. Tento režim kombinuje malý dychový objem a vysokú frekvenciu ventilácie. Pri tzv. prúdovej HFMV dochádza k zmene nádychovej a výdychovej fázy s frekvenciou 50 – 200 za minútu a pri oscilačnej HFMV dosahuje 1 – 3 tisíc za minútu. Dychový objem a podľa toho aj poklesy inspiračného a exspiračného tlaku v pľúcach sa výrazne znižujú. Intrapulmonálny tlak zostáva počas celého respiračného cyklu takmer konštantný, čo výrazne znižuje riziko barotraumy a hemodynamických porúch. Okrem toho špeciálne štúdie ukázali, že použitie HFMV aj u pacientov s parenchymatóznym akútnym respiračným zlyhaním umožňuje zvýšiť PaO2 _o 20 – 130 mm Hg viac ako pri tradičnej volumetrickej ventilácii. To dokazuje, že účinok vysokofrekvenčnej umelej ventilácie (HF ALV) sa rozširuje nielen do konvekčnej zóny, ale aj do alveolárnej (difúznej) zóny, kde sa výrazne zlepšuje okysličenie. Okrem toho je tento spôsob umelej ventilácie zjavne sprevádzaný zlepšenou drenážou najmenších priedušiek a bronchiolov.

Pri vykonávaní umelej ventilácie je potrebné pamätať na možné komplikácie a nežiaduce účinky umelej ventilácie, medzi ktoré patria:

• spontánny pneumotorax vyplývajúci z nadmerného zvýšenia intrapulmonálneho tlaku, napríklad pri použití režimu PEEP u pacientov s bulóznym pľúcnym emfyzémom alebo s primárnym poškodením pľúcneho tkaniva;
• zhoršený venózny návrat krvi do pravej strany srdca, hypovolémia, znížený srdcový výdaj a arteriálny tlak v dôsledku zvýšeného intratorakálneho tlaku;
• zhoršenie porúch ventilácie a perfúzie v dôsledku kompresie pľúcnych kapilár a zníženia prietoku krvi v pľúcach;
• výskyt respiračnej alkalózy a súvisiacich porúch centrálnej regulácie dýchania, hemodynamiky, zloženia elektrolytov a výmeny plynov v tkanivách v dôsledku dlhotrvajúcej a nedostatočne kontrolovanej hyperventilácie;
• infekčné komplikácie (napríklad nozokomiálna pneumónia atď.);
• aspirácia;
• komplikácie intubácie vo forme ruptúr pažeráka, rozvoj mediastinálneho emfyzému, subkutánneho emfyzému atď.

Aby sa predišlo týmto komplikáciám, je potrebné starostlivo vybrať režimy umelej ventilácie a jej hlavné parametre, ako aj zohľadniť všetky indikácie a kontraindikácie pre túto metódu liečby.

Kyslíková terapia

Najdôležitejšou súčasťou komplexnej liečby pacientov s respiračným zlyhaním akéhokoľvek pôvodu je kyslíková terapia, ktorej použitie je v mnohých prípadoch sprevádzané významnými pozitívnymi výsledkami. Zároveň treba mať na pamäti, že účinnosť tejto metódy liečby respiračného zlyhania závisí od mechanizmu hypoxie a mnohých ďalších faktorov (OA Dolina, 2002). Okrem toho môže byť použitie kyslíkovej terapie sprevádzané nežiaducimi vedľajšími účinkami.

Indikácie pre podávanie kyslíkovej terapie sú klinické a laboratórne príznaky respiračného zlyhania: dýchavičnosť, cyanóza, tachykardia alebo bradykardia, znížená tolerancia fyzickej aktivity, narastajúca slabosť, arteriálna hypotenzia alebo hypertenzia, poruchy vedomia, ako aj hypoxémia, znížená saturácia kyslíkom, metabolická acidóza atď.

Existuje niekoľko metód kyslíkovej terapie: inhalačná kyslíková terapia, hyperbarická, intravenózna, mimotelová oxygenácia, použitie umelých nosičov kyslíka a antihypoxických látok. Inhalačná kyslíková terapia je v klinickej praxi najpoužívanejšia. Kyslík sa inhaluje nosovými kanylami, tvárovou maskou, endotracheálnou trubicou, tracheostomickými kanylami atď. Výhodou použitia nosových kanýl bolo minimálne nepohodlie pre pacienta, možnosť hovoriť, kašľať, piť a jesť. Nevýhodou metódy je nemožnosť zvýšiť koncentráciu kyslíka vo vdychovanom vzduchu (FiO2) na viac ako 40 %. Tvárová maska poskytuje vyššiu koncentráciu kyslíka a zabezpečuje lepšie zvlhčenie vdychovanej zmesi, ale vytvára značné nepohodlie. Počas tracheálnej intubácie môže byť koncentrácia kyslíka vysoká.

Pri výbere optimálnej koncentrácie kyslíka vo vdychovanom vzduchu by sa malo dodržiavať pravidlo jeho minimálneho obsahu, ktorý stále dokáže zabezpečiť aspoň dolnú povolenú hranicu PaO2 ₍ približne 60 – 65 mm Hg) a SaO2 ₍ 90 %). Používanie nadmerných koncentrácií kyslíka počas mnohých hodín alebo dní môže mať negatívny vplyv na organizmus. Ak teda pacienti s respiračným zlyhaním majú hyperkapniu, použitie vysokých koncentrácií kyslíka v kyslíkovej terapii vedie nielen k normalizácii, ale aj k zvýšeniu obsahu kyslíka v krvi (PaO2), čo môže zmierniť klinické prejavy respiračného zlyhania počas inhalácie, a to aj napriek pretrvávajúcej hyperkapii. Po ukončení inhalácie kyslíka sa však môžu vyskytnúť jeho negatívne účinky, najmä potlačenie centrálnych hypoxických mechanizmov respiračnej stimulácie. V dôsledku toho sa zhoršuje hypoventilácia pľúc, ešte viac sa zvyšuje hladina CO2 _v krvi, vyvíja sa respiračná acidóza a zhoršujú sa klinické príznaky akútneho respiračného zlyhania.

Toto je tiež uľahčené ďalšími negatívnymi účinkami hyperoxie:

• zadržiavanie oxidu uhličitého v tkanivách v dôsledku skutočnosti, že so zvýšením koncentrácie oxyhemoglobínu v krvi sa výrazne znižuje obsah redukovaného hemoglobínu, ktorý je známy ako jeden z najdôležitejších „nosičov“ oxidu uhličitého;
• zhoršenie ventilačno-perfúznych vzťahov v pľúcach v dôsledku potlačenia mechanizmu hypoxickej pľúcnej vazokonstrikcie, pretože pod vplyvom vysokých koncentrácií kyslíka sa zvyšuje perfúzia slabo vetraných oblastí pľúcneho tkaniva; okrem toho sa vyvíjajúce absorpčné mikroatelektázy prispievajú k zvýšeniu alveolárneho posunu krvi;
• poškodenie pľúcneho parenchýmu superoxidovými radikálmi (deštrukcia povrchovo aktívnej látky, poškodenie ciliárneho epitelu, narušenie drenážnej funkcie dýchacích ciest a rozvoj absorpčnej mikroatelektázy na tomto pozadí)
• denitrogenácia krvi (vymývanie dusíka), čo vedie k opuchu a nadbytku slizníc;
• hyperoxické poškodenie CNS a iné.

Pri predpisovaní inhalácií kyslíka je vhodné dodržiavať nasledujúce odporúčania (AP Zipber, 1996):

• Najracionálnejším spôsobom dlhodobej kyslíkovej terapie je minimálna koncentrácia kyslíka vo vdychovanom vzduchu, ktorá zabezpečuje dolnú prípustnú hranicu parametrov kyslíka, a nie normálnu a najmä nadmernú.
• Ak je pri vdychovaní vzduchu _PaO2 < 65 mm Hg, PaO2 ₍ v žilovej krvi) < 35 mm Hg a nedochádza k hyperkapnii (PaCO2 _< 40 mm Hg), je možné použiť vysoké koncentrácie kyslíka bez obáv z útlmu dýchania.
• Ak je pri vdychovaní vzduchu _PaO2 < 65 mmHg, PaCO2 _< 35 mmHg a PaCO2 _> 45 mmHg (hyperkapnia), koncentrácia kyslíka vo vdychovanom vzduchu by nemala prekročiť 40 %, alebo by sa mala kyslíková terapia s vyššími koncentráciami kombinovať s umelou pľúcnou ventiláciou.

Pred prevedením pacienta na umelú ventiláciu je vhodné vyskúšať neinvazívny ventilačný režim, ktorý zvyčajne umožňuje zníženie koncentrácie kyslíka vo vdychovanej zmesi. Pomocou režimu PEEP je možné dosiahnuť zvýšenie pľúcnych objemov, čo zvyšuje účinnosť kyslíkovej terapie a zabraňuje vzniku atelektázy v dôsledku hyperoxie.

Udržiavanie hemodynamiky

Najdôležitejšou podmienkou účinnej liečby pacientov s akútnym respiračným zlyhaním je udržiavanie adekvátnej hemodynamiky. Na tento účel sa na jednotkách intenzívnej starostlivosti alebo resuscitačných jednotkách u ťažkých pacientov vykonáva povinné monitorovanie krvného tlaku, srdcovej frekvencie, centrálneho venózneho tlaku, srdcového výdaja a srdcového výdaja. U pacientov s akútnym respiračným zlyhaním pozostávajú najčastejšie zmeny hemodynamiky z výskytu hypovolémie. To je uľahčené vysokým intratorakálnym tlakom u pacientov s obštrukčnými a reštriktívnymi ochoreniami pľúc, ktorý obmedzuje prietok krvi do pravého srdca a vedie k zníženiu objemu cirkulujúcej krvi. Voľba nedostatočného režimu mechanickej ventilácie môže tiež prispieť k zvýšeniu tlaku v dýchacích cestách a hrudníku.

Pripomeňme si, že hypovolemický typ krvného obehu, ktorý sa u takýchto pacientov vyvíja, sa vyznačuje prudkým poklesom CVP (< 5 mm Hg), PAOP a diastolického tlaku v pľúcnej artérii (< 9 mm Hg) a CI (< 1,8 – 2,0 l/min × m2 ⁾, ako aj systolického krvného tlaku (< 90 mm Hg) a pulzného tlaku (< 30 mm Hg).

Najcharakteristickejšie hemodynamické príznaky hypovolémie sú:

• Nízke hodnoty CVP (< 5 mmHg) a zodpovedajúcim spôsobom kolabované periférne žily pri vyšetrení.
• Pokles PAP alebo diastolického tlaku v pľúcnej artérii a absencia vlhkých chrapľavých zvukov a iných príznakov prekrvenia pľúc.
• Zníženie SI a systolického a pulzného arteriálneho tlaku.

Liečba pacientov s hypovolémiou by mala byť zameraná predovšetkým na zvýšenie venózneho návratu do srdca, dosiahnutie optimálnej hladiny PAOP (15 – 18 mm Hg) a obnovenie pumpovacej funkcie ľavej komory predovšetkým zvýšením predpätia a aktiváciou Starlingovho mechanizmu.

Na tento účel sa pacientom s hypovolémiou predpisujú infúzie 0,9 % roztoku chloridu sodného alebo nízkomolekulárnych dextránov, ako je reopolyglucín alebo dextrán 40. Tieto nielen účinne nahradia intravaskulárny objem krvi, ale tiež zlepšujú reologické vlastnosti krvi a mikrocirkuláciu. Liečba sa vykonáva pod kontrolou CVP, PAOP, SI a TK. Podávanie tekutín sa zastaví, keď sa systolický krvný tlak zvýši na 100 mm Hg a viac a/alebo keď sa PAOP (alebo diastolický tlak v pľúcnej artérii) zvýši na 18 – 20 mm Hg, objaví sa dýchavičnosť a vlhké chrapľavé zvuky v pľúcach a zvýši sa CVP.

Korekcia acidobázickej rovnováhy

Významné poruchy zloženia krvných plynov u pacientov s respiračným zlyhaním sú často sprevádzané výraznými poruchami acidobázickej rovnováhy, čo má spravidla negatívny vplyv na metabolické procesy v pľúcach a iných vnútorných orgánoch, stav regulácie dýchania a kardiovaskulárneho systému a účinnosť liečby pacientov. Nedostatočne zvolené parametre kyslíkovej terapie a umelej ventilácie u pacientov s akútnym alebo chronickým respiračným zlyhaním môžu tiež viesť k významným poruchám pH krvi.

Respiračná acidóza (pH < 7,35; BE normálna alebo > 2,5 mmol/l; SW normálna alebo > 25 mmol/l) sa u pacientov s akútnym respiračným zlyhaním vyvíja v dôsledku ťažkej hypoventilácie pľúc, ktorá sa vyvíja u pacientov s pneumotoraxom, pleurálnym výpotkom, traumou hrudníka, pľúcnou atelektázou, pneumóniou, pľúcnym edémom, bronchiálnym stavom. Respiračná acidóza môže byť spôsobená depresiou centrálnych mechanizmov respiračnej regulácie (útlm dýchacieho centra), ako aj dlhodobou kyslíkovou terapiou s použitím dýchacej zmesi s vysokým obsahom kyslíka. Vo všetkých týchto prípadoch je respiračná acidóza kombinovaná so zvýšením PaCO2 _v krvi > 45 mm Hg (hyperkapnia).

Najlepším spôsobom korekcie respiračnej acidózy u pacientov s akútnym respiračným zlyhaním sú opatrenia zamerané na zlepšenie pľúcnej ventilácie (neinvazívna alebo invazívna umelá ventilácia) a samozrejme liečba základného ochorenia. V prípade potreby sa vykonáva stimulácia dýchacieho centra (naloxón, nalorfyl).

Respiračná alkalóza (pH > 7,45; BE normálna alebo < -2,5 mmol/l; SB normálna alebo < 21 mmol/l) sa niekedy vyvinie u pacientov s akútnym respiračným zlyhaním počas umelej ventilácie, ak nie sú hlavné parametre tohto postupu zvolené veľmi dobre, čo vedie k rozvoju hyperventilácie pľúc. Respiračná alkalóza je kombinovaná so znížením PaCO2 < 35 mm Hg (hypokapnia) a miernym deficitom báz.

Korekcia respiračnej alkalózy zahŕňa v prvom rade optimalizáciu parametrov mechanickej ventilácie a zníženie frekvencie dýchania a dychového objemu.

Metabolická acidóza (pH < 7,35, BE < -2,5 mmol/l a SW < 21 mmol/l) sa vyvíja u pacientov s ťažkým respiračným zlyhaním a výraznou tkanivovou hypoxiou, ktorá je sprevádzaná akumuláciou veľkého množstva nedooxidovaných metabolických produktov a organických kyselín v tkanivách. V dôsledku kompenzačnej hyperventilácie pľúc (ak je to možné) sa PaCO2 znižuje na _< 35 mm Hg a vyvíja sa hypokapnia.

Na odstránenie metabolickej acidózy je v prvom rade potrebné správne upraviť hemodynamiku, mikrocirkuláciu a rovnováhu vody a elektrolytov. Použitie bikarbonátových pufrov (4,2 % a 8,4 % hydrogenuhličitan sodný, 3,6 % roztok trisamínu - THAM, 1 % roztok laktozolu) sa odporúča iba pri kritických hodnotách pH, pretože jeho rýchla normalizácia môže viesť k narušeniu kompenzačných procesov, poruchám osmolarity, rovnováhy elektrolytov a tkanivového dýchania. Netreba zabúdať, že vo väčšine prípadov je metabolická acidóza v počiatočných štádiách svojho vývoja kompenzačnou reakciou tela na patologický proces zameranou na udržanie optimálnej oxygenácie tkanív.

Korekcia metabolickej acidózy intravenóznym podaním tlmivých roztokov by sa mala začať v prípadoch, keď je pH v rozmedzí 7,15 – 7,20.

Na výpočet dávky intravenózne podávaných tlmivých roztokov sa odporúča použiť nasledujúce vzorce:

1. 4,2 % roztok NaHCO3 ₍ ml) = 0,5 x (BE × telesná hmotnosť);
2. 8,4 % roztok NaHCO3 ₍ ml) = 0,3 x (BE × telesná hmotnosť);
3. 3,6 % TNAM (ml) = BE x telesná hmotnosť.

V tomto prípade sa VE meria v mmol/l a telesná hmotnosť sa meria v kg.

Intravenózne infúzie tlmivých roztokov vyžadujú starostlivé sledovanie dynamiky elektrolytového zloženia krvi a pH. Napríklad pri podávaní roztoku hydrogénuhličitanu sodného je možné významné zvýšenie obsahu sodíka v krvnej plazme, čo môže spôsobiť hyperosmolárny stav, respektíve zvýšené riziko vzniku pľúcneho edému, edému mozgu, arteriálnej hypertenzie atď. Pri predávkovaní hydrogénuhličitanom sodným existuje riziko vzniku metabolickej alkalózy, ktorá je sprevádzaná zhoršením tkanivovej hypoxie a depresiou dýchacieho centra v dôsledku posunu krivky oxygenácie hemoglobínu doľava a zvýšenia afinity hemoglobínu ku kyslíku.

Dlhodobá kyslíková terapia a umelá ventilácia pľúc doma u pacientov s chronickým respiračným zlyhaním

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Dlhodobá kyslíková terapia doma

Je známe, že dlhodobá hypoxia rôznych orgánov a tkanív u pacientov s chronickým respiračným zlyhaním vedie k rozvoju množstva závažných morfologických a funkčných porúch: pľúcna arteriálna hypertenzia, chronické pľúcne ochorenie srdca, hemodynamické, neuropsychiatrické poruchy, poruchy acidobázickej rovnováhy a metabolizmu elektrolytov a v závažných prípadoch až k zlyhaniu viacerých orgánov. Chronická hypoxia je prirodzene sprevádzaná znížením kvality života a prežitia pacientov.

Aby sa predišlo hypoxickému poškodeniu orgánov a tkanív u pacientov s ťažkým chronickým respiračným zlyhaním, v posledných rokoch sa čoraz viac využíva dlhodobá kyslíková terapia v domácich podmienkach. Koncept dlhodobej kyslíkovej terapie prvýkrát navrhol v roku 1922 D. Barach, ale vo svete sa rozšírila až v 70. a 80. rokoch 20. storočia.

Dlhodobá kyslíková terapia je v súčasnosti jedinou prijateľnou domácou liečebnou metódou schopnou znížiť úmrtnosť pacientov s chronickým respiračným zlyhaním, napríklad predĺžiť život pacientov s CHOCHP o 6 – 7 rokov. Zároveň sa prognóza života výrazne zlepšuje, ak trvanie kyslíkovej terapie presiahne 15 hodín denne (MRC Trial – British Medical Research Council, 1985).

Dlhodobá, v priebehu mnohých mesiacov a rokov, kyslíková terapia zvyšuje obsah kyslíka v arteriálnej krvi, čo vedie k zvýšeniu jeho prísunu do srdca, mozgu a ďalších životne dôležitých orgánov. Okrem toho je dlhodobá kyslíková terapia sprevádzaná znížením dýchavičnosti, zvýšením tolerancie fyzickej záťaže, znížením hematokritu, zlepšením funkcie a metabolizmu dýchacích svalov, zlepšením neuropsychologického stavu pacientov a znížením frekvencie hospitalizácií (RL Meredith, J,K. Stoller, 2004).

Indikácie pre podávanie dlhodobej kyslíkovej terapie pacientom s chronickým respiračným zlyhaním sú (WJ O'Donohue, 1995):

• _{hodnoty PaO2 v pokoji} nižšie ako 55 mmHg alebo SaO2 _nižšie ako 88 %;
• hodnoty _PaO2 v pokoji od 56 do 59 mmHg alebo SaO2 _menej ako 89 % pri prítomnosti klinických a/alebo elektrokardiografických príznakov chronického pľúcneho ochorenia srdca (kompenzovaného alebo dekompenzovaného) alebo sekundárnej erytrocytózy (hematokrit 56 % alebo viac).

Cieľom kyslíkovej terapie u pacientov s chronickým respiračným zlyhaním je korigovať hypoxémiu a dosiahnuť hodnoty PaO2 _vyššie ako 60 mm Hg a saturáciu arteriálnej krvi (SaO2 _{) vyššiu ako 90 %. UdržiavaniePaO2} v rozmedzí 60 – 65 mm Hg sa považuje za optimálne. Vzhľadom na sínusoidný tvar disociačnej krivky oxyhemoglobínu vedie zvýšenie _PaO2 o viac ako 60 mm Hg len k miernemu zvýšeniu SaO2 _a obsahu kyslíka v arteriálnej krvi, ale môže viesť k retencii oxidu uhličitého. Dlhodobá kyslíková terapia preto nie je indikovaná u pacientov s chronickým respiračným zlyhaním a hodnotami PaO2 _> 60 mm Hg.

Pri predpisovaní dlhodobej kyslíkovej terapie sa vo väčšine prípadov volí malý prietok kyslíka - 1-2 litre za minútu, hoci u najťažších pacientov sa prietok môže zvýšiť 1,5-2-krát. Zvyčajne sa odporúča používať kyslíkovú terapiu 15 alebo viac hodín denne, a to aj počas nočného spánku. Nevyhnutné prestávky medzi sedeniami kyslíkovej terapie by nemali presiahnuť 2 hodiny.

Ako zdroje kyslíka pre dlhodobú kyslíkovú terapiu doma je najvýhodnejšie použiť špeciálne kyslíkové koncentrátory, ktoré umožňujú oddeliť kyslík od atmosférického vzduchu a koncentrovať ho. Konštrukcia týchto autonómnych zariadení dokáže zabezpečiť dostatočne vysoký obsah kyslíka vo vdychovanej zmesi plynov (od 40 % do 90 %) pri prietoku 1 – 4 l/min. Ako systémy na dodávanie kyslíka do dýchacích ciest sa najčastejšie používajú nosové kanyly, jednoduché masky alebo Venturiho masky.

Rovnako ako u pacientov s akútnym respiračným zlyhaním, aj u pacientov s dlhodobou kyslíkovou terapiou závisí výber koncentrácie kyslíka vo vdychovanej zmesi plynov od formy respiračného zlyhania, zloženia krvných plynov a acidobázickej rovnováhy. U pacientov s ťažkými poruchami ventilácie a arteriálnou hypoxémiou kombinovanou s hyperkapniou a/alebo periférnym edémom spôsobeným dekompenzovaným pľúcnym srdcovým ochorením môže byť kyslíková terapia aj s 30 – 40 % zmesou kyslíka a vzduchu sprevádzaná hypoventiláciou, ešte väčším zvýšením PaCO2 _, respiračnou acidózou a dokonca aj rozvojom kómy, ktorá je spojená s potlačením normálnej reakcie dýchacieho centra na hyperkapniu. Preto sa v týchto prípadoch odporúča použiť 24 – 28 % zmes kyslíka a vzduchu a počas liečby starostlivo sledovať acidobázickú rovnováhu a zloženie krvných plynov.

Dlhodobá mechanická ventilácia doma

Účinnejšou metódou liečby pacientov s ťažkými poruchami ventilácie a dennou a nočnou hyperkapniou je chronická respiračná podpora pomocou prenosných ventilátorov. Dlhodobá domáca ventilácia je metóda dlhodobej respiračnej podpory pre pacientov so stabilným chronickým respiračným zlyhaním, ktorí nevyžadujú intenzívnu starostlivosť. Táto metóda liečby, najmä v kombinácii s racionálnou kyslíkovou terapiou, môže výrazne predĺžiť dĺžku života pacientov s chronickým respiračným zlyhaním, zlepšiť ich kvalitu života a posilniť funkciu dýchacieho systému. V dôsledku systematického používania tejto metódy liečby dochádza k zníženiu hyperkapnie, hypoxémie, zníženiu práce dýchacích svalov, obnoveniu citlivosti dýchacieho centra na CO2 _atď. Päťročné prežitie pacientov, ktorí sú dlhodobo na domácej ventilácii, je 43 %,

Dlhodobá mechanická ventilácia je indikovaná predovšetkým u nefajčiarov, ktorí v stabilizovanom stave (mimo exacerbácie) majú výrazné poruchy ventilácie: FEV1 menej ako 1,5 l a FVC menej ako 2 l a ťažkú arteriálnu hypoxémiu (PaO2 _< 55 mm Hg) s hyperkapniou alebo bez nej. Jedným z kritérií pre výber pacientov na nízkoprietokovú kyslíkovú terapiu je edém ako prejav pľúcnej hypertenzie a obehového zlyhania.

Hlavné indikácie pre dlhodobé vetranie domácnosti.

Klinické

• Silná dýchavičnosť v pokoji
• Slabosť, výrazné zníženie tolerancie cvičenia
• Poruchy spánku spôsobené hypoxémiou
• Zmeny osobnosti spojené s chronickou hypoxémiou
• Príznaky pľúcnej hypertenzie a pľúcneho srdcového ochorenia, ktoré nie sú vhodné na konzervatívnu liečbu

Funkčné

• FEV1 < 1,5 l alebo/a FVC < 2 l alebo/a
• PaO2 < 55 mmHg alebo SaO2 < 88 % _alebo
• PaO2 v rozmedzí 55 – 59 mm Hg v kombinácii s príznakmi kompenzovaného alebo dekompenzovaného pľúcneho srdcového ochorenia, edémom alebo hematokritom vyšším ako 55 % a/ _alebo
• PaCO2 > 55 mm _Hg. Art. alebo
• PaCO2 v rozmedzí ₅₀ až 54 mmHg v kombinácii s nočnou desaturáciou (SaO2 _< 88 % alebo
• PaCO2 v rozmedzí ₅₀ až 54 mm Hg v kombinácii s častými epizódami hospitalizácie pacienta z dôvodu hyperkapnického respiračného zlyhania (viac ako 2 epizódy počas 12 mesiacov)

Chronická respiračná podpora by sa mala poskytovať v noci a potom niekoľko hodín počas dňa. Parametre domácej ventilácie sa zvyčajne vopred vyberajú v nemocničnom prostredí pomocou zásad.

Bohužiaľ, na Ukrajine opísané účinné metódy dlhodobej respiračnej podpory u pacientov s chronickým respiračným zlyhaním zatiaľ nenašli široké uplatnenie.