Liečba sinusitídy

Keďže akútna sinusitída je infekčné ochorenie, je prirodzené, že pozornosť lekárov sa primárne zameriava na antibakteriálnu liečbu. Zápalový proces v paranazálnych dutinách sa však vyskytuje za nezvyčajných podmienok uzavretej dutiny, zhoršenej drenáže, zhoršenia funkcie ciliárneho epitelu a prevzdušnenia dutín. Pediatri, žiaľ, vo väčšine prípadov toto všetko neberú do úvahy.

Preto sa zameriame na lokálnu liečbu, ktorá vo významnom počte prípadov poskytuje pozitívny účinok bez použitia antibiotík.

Primárnym cieľom je zlepšiť odtok z dutín, čo sa dosahuje použitím vazokonstrikčných liekov - dekongestantov. Odstraňujú opuch nosovej sliznice a zlepšujú odtok cez prirodzené otvory. V súčasnosti existuje široká škála vazokonstrikčných liekov, ktoré sa mierne líšia mechanizmom účinku. Hlavné lieky sú všeobecne známe: nafazolín (naftyzín, sanorín), galazolín, oxymetazolín (Nazivin) v detských dávkach. Nazivin má ďalšiu výhodu - predĺžený účinok (až 12 hodín). Je vhodnejšie používať aerosólové formy, pretože sprej je rovnomerne rozložený po sliznici nosovej dutiny, čo vytvára dlhší a výraznejší terapeutický účinok. V štádiu ťažkej rinorey, najmä pri hnisavej povahe výtoku, by sa nemali používať dekongestanty na báze oleja, pretože mierne znižujú funkciu riasinkového epitelu, čím zhoršujú odtok obsahu dutín do nosovej dutiny. Venujte pozornosť technike podávania lieku do nosovej dutiny. Hlava dieťaťa by mala byť mierne zaklonená dozadu a otočená na bolestivú stranu. Ak liek podáva lekár pod kontrolou rinoskopie, je lepšie jednoducho namazať oblasť stredného nosového priechodu – semilunárnu fisúru – vazokonstriktorom.

Z etiopatogenetického hľadiska sú dôležité mukoaktívne liečivá, ktoré ovplyvňujú systém mukociliárneho klírensu. Môžu byť systémové (priamy a nepriamy účinok) a lokálne (rinofluimucil).

V posledných rokoch sa úspešne používajú sinusové katétre, najmä pri exsudatívnej seróznej a katarálnej akútnej sinusitíde, ktoré umožňujú aktívne (vďaka vytvoreniu podtlaku v nosovej dutine) zlepšenie drenáže bez punkcie sinusov. Stará metóda liečby vytesňovaním nestratila svoj význam.

Punkcia maxilárneho sínusu sa používa nielen na diagnostické účely (na získanie možnosti študovať obsah), ale aj na terapeutické účely. Vykonáva sa v lokálnej anestézii špeciálnou ihlou cez dolný nosový priechod. Punkcia sa môže vykonať už v ranom detstve - je veľmi účinná pri hnisavých alebo komplikovaných formách. Liečivá látka vrátane antibiotika sa môže podávať pomocou punkčnej ihly. Okrem toho existujú komplexné lieky, ako napríklad flumucil-antibiotikum, ktoré pôsobí ako antibakteriálne činidlo (tiamfenikol) a mukoaktívne činidlo, oficiálne schválené na intrasinusálne podanie.

Fyzioterapia sa pri akútnej sinusitíde rozšírila: UHF, laserové ožarovanie, ultrafialové ožarovanie krvi, mikrovlnná terapia, elektroforéza, fonoforéza atď. Niektorí autori zaznamenávajú pozitívny účinok pri použití prírodných prípravkov (sinupret), homeopatických prípravkov (zaznamenali sme najmä dobrý výsledok pri použití cinnabsínu) a aromaterapie.

Racionálna antibiotická liečba akútnej sinusitídy

V počiatočných štádiách akútnej sinusitídy má prvoradý význam správny výber lieku účinného proti hlavným patogénom, dávky a dávkovací režim, spôsoby podávania antibiotík a stanovenie citlivosti mikroorganizmov na použité lieky.

Patogény spôsobujúce akútnu bakteriálnu sinusitídu

H. influenzae	12,5 %
S. aureus	3,6 %
S. pyogenes	1,8 %
M. catarrhalis	1,8 %
Anaeróby	14,3 %
Iné	7,1 %
S. pneumoniae + iné	7,1 %
S. pneumoniae + H. influenzae	3,6 %
S. pneumoniae	48,2 %

Baktérie, ktoré spôsobujú akútnu sinusitídu, sú zástupcami normálnej mikroflóry nosovej dutiny a nosohltana, ktoré za určitých podmienok vstupujú do paranazálnych dutín (predpokladá sa, že dutiny sú normálne sterilné). Výskum vykonávaný od druhej polovice 20. storočia ukazuje, že spektrum patogénov zostáva relatívne konštantné a hlavnú úlohu pri vzniku ochorenia zohrávajú Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae (50 – 70 %). Oveľa menej časté sú Moraxella catarrhalis, S. pyogenes, S. intermedins, S. aureus, anaeróby atď.

Zároveň je alarmujúca zmena citlivosti hlavných patogénov akútnej sinusitídy na antibiotiká. Podľa zahraničných výskumníkov sa teda pozoruje tendencia k zvyšovaniu rezistencie pneumokokov na penicilín a makrolidy a Haemophilus influenzae na aminopenicilíny. Domáce údaje sa líšia od zahraničných: v centrálnej časti Ruska si S. pneumoniae a H. influenzae, izolované pri akútnej sinusitíde, zachovávajú vysokú citlivosť na aminopenicilíny a cefalosporíny. Zaznamenáva sa však vysoká rezistencia na kotrimoxazol: stredná a vysoká úroveň rezistencie sa pozoruje u 40,0 % S. pneumoniae a 22,0 % H. influenzae.

Citlivosť S. pneumoniae a H. influenzae na antibakteriálne lieky

Antibiotikum	Citlivosť S. pneumoniae, %	Citlivosť H. influenzae, %
Penicilín	97	-
Ampicilín	100	88,9
Amoxicilín	100	-
Amoxicilín/klavunát	100	100
Cefuroxím	100	88,9
Ceftibutén	90,9	100
Ko-trimoxazol	60,6	77,8

Výber antibiotika

Hlavným cieľom antibakteriálnej liečby akútnej a exacerbácie chronickej sinusitídy je eradikácia infekcie a obnovenie sterility postihnutej dutiny. Otázka času začatia antibakteriálnej liečby sa považuje za dôležitú. V prvých dňoch ochorenia môže byť na základe klinického obrazu ťažké rozlíšiť medzi ARVI, ktorá nevyžaduje predpisovanie antibakteriálnych liekov, a akútnou bakteriálnou sinusitídou, pri ktorej zohrávajú hlavnú úlohu v liečbe. Predpokladá sa, že ak príznaky ARVI napriek symptomatickej liečbe pretrvávajú bez zlepšenia dlhšie ako 10 dní alebo progredujú, je potrebné predpísať antibakteriálne lieky. Na určenie špecifického patogénu a jeho citlivosti je potrebná punkcia postihnutej dutiny a následné mikrobiologické vyšetrenie získaného materiálu. Liek sa v každom konkrétnom prípade predpisuje empiricky na základe údajov o typických patogénoch a ich citlivosti na antibakteriálne lieky v danej oblasti.

Základné zásady pre výber antibiotika na liečbu akútnej sinusitídy:

• aktivita proti hlavným patogénom (predovšetkým proti S. pneumoniae a H. influenzae );
• schopnosť prekonať rezistenciu týchto patogénov voči antibakteriálnemu lieku, ak je v danom regióne alebo populácii rozšírená;
• dobrý prienik do sliznice dutín, dosiahnutie koncentrácie nad minimálnou inhibičnou koncentráciou pre daný patogén;
• udržiavanie sérových koncentrácií nad minimálnou inhibičnou koncentráciou počas 40 – 50 % času medzi dávkami.

Vzhľadom na všetky vyššie uvedené skutočnosti by liekom voľby na liečbu akútnej sinusitídy mal byť amoxicilín perorálne. Zo všetkých dostupných penicilínov a cefalosporínov na perorálne podanie, vrátane cefalosporínov druhej a tretej generácie, je amoxicilín najúčinnejší proti pneumokokom rezistentným na penicilín. Dosahuje vysoké koncentrácie v krvnom sére a sliznici paranazálnych dutín, prekračujúce minimálnu inhibičnú koncentráciu hlavných patogénov, zriedkavo spôsobuje nežiaduce reakcie (najmä z tráviaceho traktu) a je ľahko použiteľný (užíva sa perorálne 3-krát denne bez ohľadu na príjem potravy). Nevýhodou amoxicilínu je jeho schopnosť byť ničený beta-laktamázami, ktoré môžu produkovať Haemophilus influenzae a Moraxella. Preto je jeho alternatívou (najmä v prípadoch neúčinnosti liečby alebo recidivujúcich procesov) amoxicilín/klavulanát: kombinovaný liek pozostávajúci z amoxicilínu a inhibítora beta-laktamázy, kyseliny klavulánovej.

Cefalosporíny II. generácie - cefuroxím (axetín), cefaklor a III. generácie (cefotaxím, ceftriaxón, cefoperazón atď.) sú pomerne účinné pri liečbe akútnej sinusitídy. V poslednej dobe sa začali objavovať fluorochinolóny so rozšíreným spektrom účinku, účinné proti S. pneumoniae a H. influenzae. Medzi takéto lieky patrí najmä grepafloxacín (fluorochinolóny sú v detstve kontraindikované).

Makrolidy sa v súčasnosti považujú za antibiotiká druhej voľby, ktoré sa používajú najmä pri alergiách na betalaktámové antibiotiká. Z makrolidov sú azitromycín a klaritromycín opodstatnené pri akútnej sinusitíde, ale eradikácia pneumokokov a Haemophilus influenzae pri ich použití je nižšia ako pri amoxicilíne. Erytromycín sa nemôže odporučiť na liečbu akútnej sinusitídy, pretože nemá žiadnu aktivitu proti Haemophilus influenzae a navyše spôsobuje veľké množstvo nežiaducich účinkov zo strany tráviaceho traktu.

Z tetracyklínovej skupiny zostáva iba doxycyklín dostatočne účinný pri liečbe akútnej sinusitídy, ale ten sa môže používať iba u dospelých a detí starších ako 8 rokov.

Zvlášť treba spomenúť také bežné lieky, ako je kotrimoxazol (biseptol, septrin a ďalšie lieky), linkomycín a gentamicín. V mnohých zahraničných zdrojoch sa kotrimoxazol považuje za vysoko účinný liek na liečbu akútnej sinusitídy. Bola však identifikovaná vysoká úroveň rezistencie pneumokokov a Haemophilus influenzae, preto by jeho použitie malo byť obmedzené. Linkomycín sa nemôže odporúčať na liečbu sinusitídy, pretože nepôsobí na Haemophilus influenzae, podobná situácia je aj s gentamicínom (nie je účinný proti S. pneumoniae a H. influenzae ).

Existujú určité rozdiely v antibakteriálnej liečbe závažných a komplikovaných prípadov sinusitídy. V takejto situácii by sa mala uprednostniť liečba alebo kombinácia liekov, ktoré dokážu pokryť celé možné spektrum patogénov a prekonať rezistenciu mikroorganizmov.

Spôsob podávania antibakteriálnych liekov

Vo veľkej väčšine prípadov by sa antibakteriálne lieky mali predpisovať perorálne. Parenterálne podávanie v ambulantnej praxi by malo byť výnimkou. V nemocničnom prostredí by sa v prípade závažného priebehu ochorenia alebo vzniku komplikácií mala liečba začať parenterálnym (najlepšie intravenóznym) podávaním a potom, ako sa stav zlepšuje, prejsť na perorálne podávanie (stupňovitá terapia). Stupňovitá terapia zahŕňa dvojstupňové použitie antibakteriálnych liekov: najprv parenterálne podávanie antibiotík a potom, keď sa stav čo najskôr zlepší (zvyčajne na 3. – 4. deň), prejsť na perorálne podávanie rovnakého alebo lieku s podobným spektrom účinku. Napríklad amoxicilín + klavulanát intravenózne alebo ampicilín + sulbaktám intramuskulárne počas 3 dní, potom amoxicilín/klavulanát perorálne alebo cefuroxím intravenózne počas 3 dní, potom cefuroxím (axetín) perorálne.

Trvanie antibakteriálnej liečby

Neexistuje jednotný názor na trvanie antibakteriálnej liečby akútnej sinusitídy. V rôznych zdrojoch možno nájsť odporúčané kúry od 3 do 21 dní. Väčšina odborníkov sa domnieva, že pri jednej epizóde infekcie paranazálnych dutín by sa antibakteriálne lieky mali predpisovať na 10 – 14 dní.

A nakoniec, o dávkovacích režimoch antibakteriálnych liekov pri akútnej sinusitíde. Okrem závažnosti stavu dieťaťa je samozrejme potrebné zohľadniť aj to, či pacient v posledných 1-3 mesiacoch dostával antibiotiká.

Dávkovací režim antibiotík pri akútnej sinusitíde, ktorá sa vyskytne prvýkrát, alebo u detí, ktoré nedostávali antibiotiká v posledných 1 – 3 mesiacoch

Antibiotikum	Dávka, (mg-kg)/deň	Násobnosť	Kurz (dni)	Funkcie recepcie
Liek voľby
Amoxicilín	40	3	7	Perorálne, bez ohľadu na jedlo
Alternatívne lieky
Azitromycín	10	1	3	Perorálne 1 hodinu pred jedlom
Klaritromycín	15	2	7	Perorálne, bez ohľadu na jedlo
Roxitromycín	5-8	2	7	Perorálne 15 minút pred jedlom

Dávkovací režim antibiotík pri akútnej sinusitíde u detí, ktoré dostávali antibiotiká v posledných 1-3 mesiacoch, ktoré sú často choré, majú ťažký priebeh a tiež keď je amoxicilín neúčinný.

Antibiotikum

Dávka, (mg/kg)/deň

Násobnosť

Kurz (dni)

Funkcie recepcie

Liek voľby

Amoxicilín/klavunát

40 mg (amoxicilín)

3

7

Perorálne, na začiatku jedla

Alternatívne lieky

Cefuroxím (Axetil)	30	2	7	Perorálne počas jedla
Ceftriaxón	50	1	3	Intramuskulárne
Azitromycín	10	1	5	Perorálne, 1 hodinu pred jedlom

Treba si najmä uvedomiť, že antibiotiká sa musia predpisovať pri stredne ťažkých a ťažkých formách u detí mladších ako 2 roky.

Na záver by som chcel zdôrazniť, že systémová antibiotická liečba musí byť nevyhnutne kombinovaná s aktívnou lokálnou liečbou vykonávanou špecialistom. Len v tomto prípade sa dá vyhnúť vzniku komplikácií, recidivujúcich foriem alebo prechodu do chronického procesu.

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Ak liečba neprejaví žiadny účinok, stredne ťažké, ťažké a komplikované formy - poraďte sa s otorinolaryngológom.

Indikácie pre hospitalizáciu

Rané detstvo, stredne ťažké, ťažké a komplikované formy sinusitídy.

Sinusogénne orbitálne a intrakraniálne komplikácie

Paranazálne dutiny obklopujú očnicu tenkými stenami zo všetkých strán. Táto topografia, ako aj spoločný cievny systém, predisponujú k šíreniu zápalového procesu do oka. Hlavné spôsoby šírenia infekcie do očnice sú kontaktné a cievne. Najprv sa do procesu zapojí periost, potom sa medzi kosťou a periostom hromadí hnis - vzniká subperiostálny absces. V niektorých prípadoch dochádza k tromboflebitíde a infikovaný trombus sa šíri žilami očnice - vzniká orbitálna flegmóna. V takýchto prípadoch sa proces šíri do kavernózneho sínusu. Orbitálne sinusogénne komplikácie možno teda klasifikovať takto: osteoperiostitída očnice, subperiostálny absces, absces očného viečka, retrobulbárny absces, flegmón, trombóza žíl orbitálneho tkaniva.

Sinusogénne intrakraniálne komplikácie u detí sú oveľa menej časté, sú spojené s topografiou čelného sínusu, ktorého zadná stena susedí s čelným lalokom mozgu. V prvej fáze v takýchto prípadoch dochádza k hromadeniu hnisu medzi dura mater a kostnou stenou sínusu - extradurálny absces. Neskôr, keď sa dura mater roztopí, vzniká subdurálny absces, ktorý sa často stáva príčinou difúznej hnisavej meningitídy alebo abscesu čelného laloku mozgu.

Predpoveď

Pri včasnej diagnóze a včasnej liečbe je výsledok zvyčajne priaznivý.