Liečba syndrómu pretrvávajúcej galaktorey a amenorey

Liečba liekmi zaujíma významné miesto v liečbe všetkých foriem syndrómu perzistujúcej galaktorey-amenorey hypotalamo-hypofyzárneho pôvodu. V prípade adenómov je doplnená alebo konkuruje neurochirurgickej intervencii alebo rádioterapii. Až do 70. rokov 20. storočia bola SPGA považovaná za nevyliečiteľnú. Táto predstava sa však zmenila po zavedení polosyntetického ergotového alkaloidu parlodelu (bromokriptínu) do lekárskej praxe, ktorý má vlastnosti hypotalamo-hypofyzárneho agonistu dopamínu (DA-mimetika) a je tiež schopný inhibovať rast prolaktinómov u niektorých pacientov ovplyvnením genetického aparátu prolaktotrofov.

Postupnosť aplikácie rôznych liečebných metód a ich výber v každom konkrétnom prípade sú stále kontroverzné.

Pri „idiopatickej“ forme syndrómu perzistujúcej galaktorey-amenorey je liečba parlodelom indikovaná na obnovenie plodnosti, normalizáciu menštruačného cyklu a odstránenie sexuálnych, endokrinno-metabolických a emocionálno-osobných porúch spojených s hyperprolaktinémiou. Ak je koncepcia jediného vzniku ochorenia s prechodom „idiopatických“ foriem na mikroadenóm správna, použitie parlodelu môže mať preventívnu hodnotu.

Parlodel sa užíva podľa schémy, pričom sa začína dávkou 1,25 mg (0,5 tablety) lieku 1-3-krát denne počas jedla s ďalším zvýšením na 2,5 mg (1 tableta) 2-4-krát denne. U refraktérnych pacientok sú prijateľné výrazne vyššie dávky. Jednorazová dávka parlodelu inhibuje sekréciu prolaktínu v priemere na 12 hodín. Liek znižuje hladiny prolaktínu na normálnu hodnotu, znižuje laktoreu a obnovuje dvojfázový menštruačný cyklus. Ovulácia nastáva v 4. až 8. týždni liečby. V prípadoch, keď je neplodnosť spôsobená iba hyperprolaktinémiou, je obnovenie plodnosti možné v 75-90 % prípadov. Počas liečby väčšina pacientok schudne a bolesti hlavy sú menej časté; niektoré zaznamenávajú pokles sexuálnych porúch, zlepšenie emocionálneho pozadia, zníženie akné, sialorey a normalizáciu rastu vlasov. Liek je relatívne dobre tolerovaný, medzi možné vedľajšie účinky patrí nevoľnosť, zápcha, pocit upchatého nosa a závraty. Počas liečby sa znižujú alebo zastavujú a niekedy je potrebné dočasne znížiť dávku lieku. U pacientov s adenómami spôsobuje parlodel predovšetkým poruchu sekrécie prolaktínu a zníženie veľkosti nádorových buniek, menej často - dystrofické a degeneratívne zmeny v nádorových bunkách, až po ich nekrózu, a nakoniec - involúciu buniek a zníženie veľkosti a niekedy - úplné vymiznutie nádoru. Účinok liečby závisí od stupňa diferenciácie nádoru - čím je diferencovanejší, tým silnejší. Refraktérnosť na liek (t. j. žiadne zníženie hladiny prolaktínu ani pri zvýšení dávky lieku na 25 mg/deň, 10 tabliet denne) je zriedkavá. V prípade, že liečba parlodelom, normalizujúca hladiny prolaktínu, nie je sprevádzaná ovuláciou, používa sa kombinácia tohto lieku s gonadotropínmi alebo klomifénom.

Vývojové abnormality u detí narodených matkám, ktoré užívali parlodel, nie sú častejšie ako v priemere v populácii. Liek nemá abortívny účinok. Niektorí výskumníci zaznamenávajú prevahu chlapcov a relatívne zrýchlený mentálny vývoj v skupine „parlodel-dieťa“. Neexistuje konsenzus o dĺžke nepretržitého užívania parlodelu u žien, ktoré nechcú otehotnieť. Za najzávažnejšiu komplikáciu spojenú s dlhodobým užívaním lieku sa považuje rozvoj alveolárnej fibrózy, ktorá je v skutočnosti extrémne zriedkavá. Dostupné experimentálne údaje o aktivácii proliferatívnych procesov v endometriu potkanov pri dlhodobom užívaní lieku, hoci ich nemožno nekriticky preniesť do klinickej praxe (trvanie a dávka parlodelu v experimente sú neporovnateľné s klinickými podmienkami), stále diktujú potrebu opatrnosti a pravidelných (počas 3-4 mesiacov, po 12-16 mesiacoch liečby) prestávok v užívaní parlodelu s monitorovaním hladín prolaktínu. Pri absencii endokrinno-metabolických porúch a sexuálnych dysfunkcií u pacientok s pretrvávajúcim syndrómom galaktorey-amenorey, ktoré nechcú otehotnieť, je pravdepodobne možné obmedziť sa na pozorovanie bez liečby parlodelom, pretože existuje možnosť spontánnych remisií.

Mikroprolaktinómy možno liečiť liekmi aj šetrným chirurgickým zákrokom - transsfenoidálnou mikrochirurgickou resekciou alebo kryodestrukciou. Niektorí výskumníci uprednostňujú neurochirurgický zákrok, iní, berúc do úvahy extrémnu zriedkavosť progresívneho rastu mikroadenómov počas tehotenstva a antiproliferatívny účinok parlodelu, ako aj nevylučujúc možnosť hypofyzárnej insuficiencie počas chirurgickej liečby, sa domnievajú, že ženy s mikroprolaktinómami, ktoré chcú otehotnieť, by mali byť liečené parlodelom pred tehotenstvom a počas tehotenstva, ak sa objavia príznaky progresívneho rastu nádoru.

V prípade makroadenómov so sklonom k rýchlemu rastu sa uprednostňuje neurochirurgický zákrok. Zároveň predoperačná liečba parlodelom v prípadoch invazívneho rastu neoperovateľného nádoru môže znížiť inváziu a urobiť nádor operabilným. Spravidla aj po operácii pacient s makroadenómom vyžaduje dlhodobú liečbu parlodelom. Vysoká antimitotická aktivita lieku v týchto nádoroch zabezpečuje spomalenie rastu, zníženie bunkového objemu a fibrózu prolaktinómov.

Pri symptomatických formách syndrómu perzistujúcej galaktorey-amenorey sa Parlodel používa menej často, iba ak je patogenetická terapia nedostatočne účinná a v kombinácii s ňou (hormóny štítnej žľazy pri primárnej hypotyreóze, klomifén pri Stein-Leventhalovom syndróme). Indikácie na liečbu symptomatického syndrómu perzistujúcej galaktorey-amenorey na pozadí somatických ochorení neboli vyvinuté, ale jeho použitie je povolené pri zlyhaní pečene a obličiek, najmä na korekciu menometrorágie.

Z liekov vyrábaných v domácom prostredí sa abergín (2-bróm-alfa-beta-ergokryptín mesylát) úspešne používa na liečbu pacientov s pretrvávajúcim syndrómom galaktorey-amenorey v priemernej dennej dávke 4 – 16 mg.

Medzi nové lieky na liečbu hyperprolaktinemických stavov patria dlhodobo pôsobiace agonisty dopamínu chinagolid a kabergolín.

Chinagolid (norprolak) je dopamínový mimetikum neobsahujúci ergot, patriaci do triedy oktabenzochinolínov. Selektivita lieku pre D2 receptory je spôsobená prítomnosťou dopamínového mimetického farmakoforu pyroleetylamínu. Chinagolid prakticky neinteraguje s inými typmi receptorov CNS a ciev (D1-dopamín, serotonín a alfa-adrenergné receptory), vďaka čomu je frekvencia a závažnosť vedľajších účinkov počas jeho užívania výrazne nižšia ako počas liečby bromokriptínom. Biologická aktivita chinagolidu je približne 35-krát vyššia ako u bromokriptínu; je účinný u približne 50 % pacientov rezistentných na predchádzajúcu liečbu. Priemerná terapeutická dávka lieku sa v závislosti od individuálnej citlivosti pohybuje od 50 do 150 mcg denne a predpisuje sa jednorazovo, prevažne večer.

Kabergolín (Dostinex) je derivát ergolínu, ktorý sa vyznačuje vysokou afinitou a selektivitou k dopamínovým D2 receptorom. Po jednorazovej dávke pretrváva účinok potlačenia prolaktínu 21 dní, čo umožňuje predpisovať liek 1-2-krát týždenne v dávke 0,25-2 mg, v priemere 1 mg, v zriedkavých prípadoch až 4,5 mg. Z hľadiska znášanlivosti a účinnosti je kabergolín výrazne lepší ako bromokriptín a v niektorých prípadoch aj chinagolid. Kabergolín a chinagolid, podobne ako bromokriptín, spôsobujú regresiu (až do úplného vymiznutia) prolaktín vylučujúcich adenómov hypofýzy. Predbežné výsledky získané pri hodnotení stavu detí narodených v dôsledku použitia selektívnych dopamínových mimetík ukázali, že tieto lieky nemajú teratogénny účinok. Avšak pri liečbe neplodnosti spôsobenej hyperprolaktinémiou sa v súčasnosti, vzhľadom na nedostatok informácií o účinkoch dlhodobo pôsobiacich agonistov dopamínu na plod, uprednostňuje bromokriptín.

Predpoveď

Ambulantné pozorovanie. Pri moderných liečebných metódach je prognóza pre život a zachovanie plodnosti priaznivá. Pacientky s pretrvávajúcim syndrómom galaktorey-amenorey by mali byť neustále sledované endokrinológom; v prípade prolaktinómov je indikované aj pozorovanie neurochirurgom. V závislosti od stavu hypofýzy sa vykonáva dynamická magnetická rezonancia (najlepšie) alebo počítačová tomografia (po 1-3 rokoch), stanovenie hladín prolaktínu (1-2-krát ročne) a vyšetrenie oftalmológom a gynekológom raz za šesť mesiacov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Prevencia syndrómu perzistujúcej galaktorey-amenorey

Keďže etiológia a patogenéza rôznych foriem syndrómu perzistujúcej galaktorey-amenorey neboli dostatočne preskúmané, prevencia tohto ochorenia nebola vyvinutá až donedávna. Keď sa zistila vedúca úloha hyperprolaktinémie v vzniku ochorenia, ako preventívne opatrenie sa začalo odporúčať odmietnutie užívania liekov, ktoré zvyšujú produkciu prolaktínu hypofýzy u pacientok s poruchami menštruačného cyklu. Preventívnym opatrením syndrómu perzistujúcej galaktorey-amenorey je aj dostatočná substitučná alebo korekčná liečba endokrinných a neendokrinných ochorení, na pozadí ktorých sa môže vyvinúť hyperprolaktinémia.