Syndróm pretrvávajúcej galaktorey a amenorey: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Syndróm pretrvávajúcej galaktorey-amenorey (synonymá: Chiari-Frommelov syndróm, Ahumada-Argones-del Castillo syndróm - pomenovaný podľa autorov, ktorí tento syndróm prvýkrát opísali: v prvom prípade u žien, ktoré rodili, a v druhom - u žien, ktoré nerodili). Galaktorea u mužov sa niekedy nazýva O'Connellův syndróm. Hlavným klinickým príznakom je galaktorea, ktorú možno pozorovať na pozadí hyperprolaktinémie aj normoprolaktinémie. Normoprolaktinemická galaktorea sa zvyčajne vyskytuje bez súbežnej amenorey. Hyperprolaktinemická galaktorea sa kombinuje s dvoma ďalšími klinickými prejavmi ochorenia - menštruačnými nepravidelnosťami a neplodnosťou.

Príčiny syndrómu pretrvávajúcej galaktorey-amenorey

Jednou z hlavných príčin syndrómu pretrvávajúcej galaktorey-amenorey sú adenómy hypofýzy - mikro- a makroprolaktinómy. Nádory paraselárnej a hypotalamickej lokalizácie môžu vyvolať syndróm pretrvávajúcej galaktorey-amenorey. Možný je aj traumatický pôvod ochorenia (ruptúra stopky hypofýzy) a zápalovo-infiltratívny pôvod (sarkoidóza, histiocytóza-X).

Hyperprolaktinemický hypogonadizmus možno pozorovať pri intrakraniálnej hypertenzii a pri syndróme „prázdneho“ tureckého sedla.

Znalosť uvedených etiologických príčin určuje počiatočnú taktiku lekára s povinným neurologickým vyšetrením pacienta (röntgen lebky, očného poľa, zorných polí, počítačová tomografia). Okrem toho pomerne častou príčinou pretrvávajúceho syndrómu galaktorey-amenorey je dlhodobé užívanie farmakologických látok, ktoré menia neurochémiu mozgu - inhibítory syntézy monoamínov (tx-metyldopa), látky, ktoré znižujú rezervy monoamínov (rezerpín), antagonisty dopamínových receptorov (fenotiazíny, butyrofenóny, tioxantény), inhibítory spätného vychytávania mediátorových monoamínov v neurónoch (tricyklické antidepresíva), estrogény (perorálne kontraceptíva), lieky.

Jednou z bežných príčin syndrómu pretrvávajúcej galaktorey-amenorey je dekompenzácia konštitucionálnej biochemickej hypotalamickej poruchy s rozvojom insuficiencie dopaminergného systému v tuberoinfundibulárnej oblasti. V týchto prípadoch sa niekedy používajú termíny „idiopatická hyperprolaktinémia“ a „funkčná hypotalamická hyperprolaktinémia“.

Zníženie inhibičných účinkov centrálneho nervového systému na sekréciu prolaktínu v dôsledku nepriaznivých vplyvov prostredia (emocionálny stres - akútny alebo chronický, vyčerpávajúca dlhodobá fyzická námaha) môže viesť k hyperprolaktinémii s tvorbou prolaktínového syndrómu.

Patogenéza syndrómu perzistujúcej galaktorey-amenorey

Základom ochorenia je hyperprolaktinémia, ktorá je výsledkom poruchy hypotalamo-hypofyzárnych dopaminergných mechanizmov. Dopamín je fyziologický inhibítor sekrécie prolaktínu. Nedostatočnosť dopaminergných systémov v tuberoinfundibulárnej oblasti hypotalamu vedie k hyperprolaktinémii; môže byť tiež spôsobená prítomnosťou prolaktín-vylučujúceho nádoru hypofýzy. Pri tvorbe makro- a mikroadenómov hypofýzy sa veľký význam pripisuje hypotalamickým poruchám katecholamínovej kontroly sekrécie prolaktínu, čo môže spôsobiť nadmernú proliferáciu cyklolaktaforov v hypofýze s možnou ďalšou tvorbou prolaktinómu.

Príznaky syndrómu pretrvávajúcej galaktorey-amenorey

Galaktorea by sa mala považovať za rôzny stupeň vylučovania mliečneho sekrétu z mliečnych žliaz, ktorý pokračuje viac ako 2 roky po poslednom tehotenstve alebo sa vyskytuje nezávisle od neho. Stupeň prejavu galaktorey sa môže výrazne líšiť - od jednotlivých kvapiek sekrétu so silným tlakom na mliečne žľazy v oblasti bradaviek až po spontánnu sekréciu mlieka. Poruchy menštruačného cyklu sa prejavujú vo forme sekundárnej amenorey alebo oligomenorey, menej často sa môže pozorovať primárna amenorea. Najčastejšie sa galaktorea a amenorea vyvíjajú súčasne. Spravidla sa u pacientok zistí atrofia maternice a prídavných látok, monotónna rektálna teplota. Treba mať na pamäti, že v prvých rokoch ochorenia môžu chýbať atrofické zmeny vnútorných pohlavných orgánov.

Odhaľujú absenciu orgazmu a ťažkosti počas pohlavného styku v dôsledku výrazného zníženia vaginálneho sekrétu. Môže sa pozorovať pokles aj nárast telesnej hmotnosti. Hirzutizmus je zvyčajne mierny. Zaznamenáva sa bledá pokožka, pastozita tváre, dolných končatín a sklon k bradykardii. Syndróm pretrvávajúcej galaktorey-amenorey sa môže kombinovať s inými neurometabolicko-endokrinnými syndrómami - cerebrálnou obezitou, diabetes insipidus, idiopatickým edémom.

V emocionálno-osobnej sfére prevládajú nevyjasnené úzkostno-depresívne poruchy. Choroba sa spravidla začína vo veku 20 až 48 rokov. Možné sú spontánne remisie.

Diferenciálna diagnostika

Je potrebné vylúčiť patológiu periférnych endokrinných žliaz, ktorá môže viesť k sekundárnej hyperprolaktinémii a symptómom charakteristickým pre syndróm pretrvávajúcej galaktorey-amenorey. Týka sa to ochorení, ako je primárna hypotyreóza, nádory produkujúce estrogény, Stein-Leventhalov syndróm (syndróm polycystických vaječníkov), vrodená dysfunkcia kôry nadobličiek. Malo by sa vylúčiť aj chronické zlyhanie obličiek. Je známe, že u 60 – 70 % ľudí s týmto ochorením sa zvyšuje hladina prolaktínu. Jeho zvýšenie sa pozoruje aj pri cirhóze pečene, najmä pri hepatálnej encefalopatii. Mali by sa vylúčiť nádory neendokrinných tkanív s ektopickou produkciou prolaktínu (pľúca, obličky). V prípade poškodenia miechy a hrudných stien (popáleniny, rezné rany, pásový opar), ak sú do procesu zapojené IV – VI medzirebrové nervy, môže sa vyvinúť galaktorea.

Liečba syndrómu perzistujúcej galaktorey-amenorey

Terapeutická taktika závisí od príčin hyperprolaktinémie. Pri overení nádoru sa používa chirurgický zákrok alebo rádioterapia. Pri absencii nádoru alebo zápalovo-infiltratívnych lézií centrálneho nervového systému nie je indikované použitie protizápalovej, resorpčnej, dehydratačnej terapie alebo rádioterapie. Hlavnými liekmi na liečbu syndrómu perzistujúcej galaktorey-amenorey sú deriváty námeľových alkaloidov: parlodel (bromokriptín), lisenil (lisurid), metergolín, ako aj L-DOPA, klomifén.

Parlodel je polosyntetický ergotový alkaloid, ktorý je špecifickým agonistom dopamínových receptorov. Vďaka stimulačnému účinku na hypotalamické dopamínové receptory má parlodel inhibičný účinok na sekréciu prolaktínu. Zvyčajne sa predpisuje v dávke 2,5 až 10 mg/deň, užíva sa denne počas 3 – 6 mesiacov. Lisenil sa predpisuje v dávke do 16 mg/deň. Používajú sa aj iné ergotové alkaloidy: ergometrín, metysergid, metergolín, avšak terapeutická taktika ich použitia je stále vo vývoji.

Terapeutický účinok L-DOPA je založený na princípe zvýšenia obsahu dopamínu v centrálnom nervovom systéme. L-DOPA sa používa v dennej dávke 1,5 až 2 g, liečebný cyklus je zvyčajne 2-3 mesiace. Existujú náznaky účinnosti lieku pri normoprolaktinemickej galaktoree. Predpokladá sa, že tento liek môže priamo ovplyvniť sekrečné bunky mliečnej žľazy a znížiť laktoreu. Ak sa počas prvých 2-3 mesiacov užívania neprejaví účinok, ďalšia terapia je nevhodná.

Klomifén (klomifén, klostilbegit) sa predpisuje v dávke 50 – 150 mg/deň od 5. do 14. dňa menštruačného cyklu vyvolaného predchádzajúcim podaním infekundínu. Vykonávajú sa 3 – 4 kúry liečby. Liek je menej účinný ako parlodel.

Na liečbu syndrómu pretrvávajúcej galaktorey-amenorey sa používa blokátor serotonínových receptorov - peritol (citroheptadín, desiril). Účinnosť lieku je kontroverzná: nepomáha všetkým pacientom a neboli vyvinuté jasné kritériá pre jeho použitie. Uprednostňuje sa liečebná taktika s použitím parlodelu alebo lizenilu.