Lieky na prevenciu a nápravu srdcového zlyhania

Problém udržiavania kontraktilnej aktivity srdca a do istej miery aj jej zvládania je kľúčový pri kardiogénnom šoku, ale často vzniká počas liečby šoku akéhokoľvek pôvodu u pacientov s chorým, oslabeným alebo „opotrebovaným“ srdcom, trpiacich ischemickou chorobou srdca, s masívnym uvoľňovaním mikrobiálnych toxínov, vystavením myokardu chemickým faktorom anafylaxie atď. Všeobecná stratégia prevencie a liečby akútneho srdcového zlyhania (ASZ) sa neobmedzuje len na dodatočné využitie srdcovej rezervy stimuláciou myokardu a zahŕňa:

1. vytvorenie podmienok, ktoré uľahčujú prácu srdca: pre- a/alebo afterload prijateľný pre daný stav hemodynamiky so znížením OPS, tlaku v cievach pľúcneho obehu, plniaceho tlaku komôr ľavého srdca, práce ľavej komory a celkovej spotreby O2 srdca;
2. použitie betablokátorov (beta-adrenergných blokátorov) na zníženie sympatickej hyperaktivácie, ktorá vedie k rýchlemu vyčerpaniu srdcových rezerv, prehlbovaniu hypoxie a poruchám rytmu;
3. užívanie liekov, ktoré zlepšujú dodávanie kyslíka (koronárne dilatátory, kyslíková terapia vrátane kyslíkovej hyperbaroterapie) a energetický stav myokardu (kreatínfosfát, repolarizačný roztok, riboxín);
4. použitie kardiotonických a srdcových stimulantov v prípade významného poklesu kontraktilnej práce ľavej komory, ktorému nemožno zabrániť inými prostriedkami.

Prvý prístup k prevencii a liečbe ASHF má prísne indikácie a realizuje sa pomocou vazodilatancií. Druhý prístup zahŕňa použitie beta-adrenolytík, najmä anaprilínu (inderal, obzidan, propranolol) v počiatočnom štádiu infarktu myokardu, keď v dôsledku psychoemocionálneho stresu a bolesti zvyčajne prudko rastie sympatoadrenálna aktivácia srdca (zvýšenie srdcovej frekvencie, spotreby kyslíka, prehlbovanie hypoxie myokardu v ischemickej zóne a hraničnej zóne, výskyt arytmií atď.). Hyperkinetický typ krvného obehu, neodôvodnený stavom hemodynamiky, sa často zisťuje v počiatočnej fáze infarktu myokardu, vytvára dodatočnú záťaž na postihnutú ľavú komoru, urýchľuje rozvoj a prehlbuje následné ASHF.

Za týchto podmienok skoré (v priebehu prvých 6 hodín po objavení sa príznakov infarktu myokardu) podanie anaprilínu (približná dávka 0,1 mg/kg intravenózne) znižuje srdcovú frekvenciu o 20 – 30 %, zmenšuje zónu nekrózy o 20 – 25 % (podľa klinických ukazovateľov), trojnásobne znižuje výskyt fibrilácie komôr v prvých 48 hodinách a následnú mortalitu u pacientov, ktorí prekonali akútnu fázu infarktu myokardu. Použitie beta-blokátorov (selektívne beta1-blokátory (AB) nemajú oproti anaprilinu žiadne zjavné výhody alebo sú mu dokonca horšie) je indikované pri krvnom tlaku najmenej 110 mm Hg a srdcovej frekvencii najmenej 60 úderov za minútu. Prítomnosť bradykardie, vodivostných blokov je kontraindikáciou; v takejto situácii môžu beta-AR blok zhoršiť a vyvolať slabosť sínusového uzla. Pri šoku iného pôvodu sa zdá, že neexistuje patofyziologické opodstatnenie pre použitie beta-AL. Navyše, ich podávanie môže skomplikovať priebeh procesu.

Kardiotonické a srdcové stimulanciá sa používajú pri zníženom srdcovom výdaji, ak sa mu nedalo zabrániť inými prostriedkami, často v kombinácii s vazodilatanciami. V súvislosti s objavom a zavedením do praxe liečby ASHF radu nových kardiotropných liekov, ktoré zaujímajú medziľahlú pozíciu medzi typickými kardiotonickými (srdcové glykozidy) a srdcovými stimulantmi (izoproterenol, adrenalín), sa hranice medzi týmito skupinami stali menej jasnými. Hoci sa primárny mechanizmus účinku liekov v týchto skupinách výrazne líši, ich pozitívny inotropný účinok, pre ktorý sa v skutočnosti používajú na liečbu ASHF, je rovnaký a je v konečnom dôsledku určený zvýšením množstva vápnikových iónov vstupujúcich do kardiomyocytov zvonku (približne 10 – 15 %) a uvoľňovaných zo sarkoplazmatických depotov a mitochondrií (približne 85 – 90 %) vo fáze excitácie (depolarizácie) bunkovej membrány. Keďže tento proces ovplyvňuje mnoho kardiotropných látok, mediátorov a hormónov, má zmysel zvážiť ho trochu podrobnejšie.

Vápnikové ióny hrajú úlohu univerzálneho väzbového faktora, ktorý v rôznych tkanivách vrátane myokardu implementuje membránovú excitáciu do zodpovedajúcej bunkovej odpovede. Vstup Ca2+ do kardiomyocytov sa uskutočňuje cez pomaly vodivé („pomalé“) iónové kanály dvoch typov. Potenciálovo závislé vápnikové kanály (typ 1) sa otvárajú po šírení membránovej excitačnej vlny spôsobenej postupným „explozívnym“ otvorením rýchlo vodivých sodíkových kanálov a prichádzajúcim sodíkovým prúdom (fázy 0 a 1 elektrického cyklu). Zvýšenie koncentrácie sodíkových iónov v hrúbke membrány a v cytozole je zrejme hlavným stimulom otvárajúcim pomaly vodivé potenciálovo závislé vápnikové kanály; počiatočný vstup Ca2+ do cytozolu vedie k jeho masívnemu uvoľneniu z intracelulárnych depotov (fáza 2 elektrického cyklu). Predpokladá sa tiež, že inozíntrifosfát (ITP), chemický mediátor, ktorý otvára vápnikové kanály v sarkoplazmatickom retikule, sa môže odštiepiť od lipidov počas depolarizácie bunkovej membrány. V cytozole kardiomyocytov sa ióny vápnika (ich koncentrácia v oblasti myofibríl sa zvyšuje rádovo alebo viac) špecificky viažu na proteín aktomyozínového komplexu, troponín. Ten mení svoju konformáciu, v dôsledku čoho sa odstraňuje prekážka interakcie aktínu a myozínu, ATPázová aktivita myozínu a schopnosť komplexu premieňať energiu chemickej väzby ATP na mechanickú prácu srdca sa prudko zvyšujú z takmer nuly na vrchol.

Druhá fáza pomaly vodivých membránových kanálov pre vápnikové ióny sa nazýva hormonálne alebo mediátorovo závislá, pretože sú spojené s adrenergnými receptormi (možno s inými faktormi humorálnej regulácie) a sprostredkúvajú stimulačný účinok sympatoadrenálneho systému na činnosť srdca. Interakcia receptora s agonistom (norepinefrín, adrenalín a ich analógy) vedie k aktivácii adenylátcyklázy, tvorbe cAMP v kardiomyocytoch, ktorý sa viaže na inaktívnu proteínkinázu a premieňa ju na aktívnu formu. Tá fosforyluje jeden z proteínov vápnikového kanála, v dôsledku čoho sa kanál otvára a prepúšťa vápnikové ióny do cytozolu v súlade s koncentračným gradientom. Hormonálne závislé pomaly vodivé kanály v bunkovej membráne, sarkoplazmatických a mitochondriálnych membránach majú zosilňujúci, modulačný účinok na funkciu potenciálovo závislých kanálov a 2-4-krát zvyšujú vstup Ca2+ do srdcových vlákien. V sínusovom uzle to vedie k zvýšeniu automatizmu a srdcovej frekvencie, v cievnom systéme k zlepšeniu vodivosti (do určitej miery; preťaženie bunky Ca2+ zhoršuje vodivosť) a za prítomnosti predpokladov (napríklad hypoxia) k vzniku heterotropných excitačných ložísk, v kardiomyocytoch k zvýšeniu srdcových kontrakcií. Vagové vplyvy prostredníctvom M-cholinergných receptorov membrány inhibujú funkciu adenylátcyklázy a tým oneskorujú vstup Ca2+ cez hormonálne závislé kanály a následný reťazec reakcií.

Mnohé kardiotropné látky ovplyvňujú silu a frekvenciu srdcových kontrakcií, ďalšie vlastnosti myokardu (vodivosť, metabolické posuny, požiadavku na O2) zmenou vodivosti vápnikových kanálov a vstupom Ca+ do cytozolu. Tieto účinky môžu byť pozitívne - zvýšenie vstupu iónov (pozitívne inotropné a chronotropné účinky) a negatívne - inhibícia vstupu Ca+ (antiarytmické a kardioprotektívne účinky). Obe skupiny látok sa používajú v urgentnej kardiológii a resuscitácii. Mechanizmus účinku liekov na vodivosť vápnikových kanálov je odlišný, čo určuje ich vlastnosti.

Táto časť kapitoly skúma vlastnosti a všeobecné princípy používania liekov s pozitívnym inotropným účinkom na prevenciu a liečbu ASF pri šoku rôzneho pôvodu. Tieto lieky sa výrazne líšia v účinku na srdcovú funkciu a systémovú hemodynamiku. Pri ich klinickom hodnotení majú veľký význam nasledujúce kritériá:

1. rýchlosť nástupu a spoľahlivosť pozitívneho inotropného účinku, jeho závislosť od dávky (nastaviteľnosť);
2. stupeň zvýšenia dopytu myokardu po O2, čo je obzvlášť dôležité v prítomnosti ohniska ischémie;
3. vplyv na srdcovú frekvenciu v dávkach, ktoré poskytujú potrebný inotropný účinok;
4. povaha vplyvu na cievny tonus vo všeobecnosti (OPS) a v jednotlivých oblastiach (mezenterické, pľúcne, renálne, koronárne cievy);
5. vplyv na vedenie impulzov v srdci, najmä pri poruchách vedenia, arytmogénne nebezpečenstvo lieku.

Vplyv liekov na vodivosť vápnikových kanálov

Skupiny liekov	Mechanizmus účinku
Zlepšujú vstup vápenatých iónov do cytozolu
Srdcové glykozidy	Inhibujú Na++ K+-ATPázu membrán, zvyšujú výmenu Na+ za Ca +, vstup extracelulárneho Ca a jeho uvoľňovanie sarkoplazmatickým retikulom prevažne cez potenciálovo závislé kanály.
Beta-agonisty	Selektívne aktivujú hormonálne závislý vstup Ca2 +, spojený s funkciou adenylátcyklázy a cAMP; sú agonistami beta-AR v sínusovom uzle, vodivom a kontraktilnom tkanive srdca.
Inhibítory fosfodiesterázy	Oddialiť inaktiváciu cAMP v srdcových vláknach, zvýšiť a predlžiť jeho účinok na vedenie SA + cez hormonálne závislé kanály
Agonisty vápnika	Viažu sa na špecifické receptory vápnikových kanálov a otvárajú ich pre Ca +
Inhibujú vstup vápenatých iónov do cytozolu
Agonisty vápnika*	Interagujú s proteínovým receptorom vápnikových kanálov, čím zabraňujú ich otvoreniu a inhibujú vstup Ca + cez hormonálne závislé a (slabšie) potenciálne závislé kanály.
Beta-blokátory (beta-blokátory)	Selektívne blokujú synaptické a extrasynaptické beta-AR, čím zabraňujú aktivačnému účinku sympatoadrenálneho systému na vstup Ca + cez hormonálne závislé kanály.
M-cholinomimetiká, anticholinesterázové látky	Inhibujú adenylátcyklázu hormonálne závislých kanálov a tvorbu cAMP, ktorý aktivuje vstup Ca
Antiarytmiká chinidínovej skupiny, lokálne anestetiká, vysoké dávky barbiturátov	Inhibujú vstup Na+ cez „rýchle“ kanály a sekundárne otváranie vápnikových kanálov a majú slabší priamy inhibičný účinok na vstup Ca.
* - Sľubná skupina látok, intenzívne študovaná farmakológmi; liečivá s kardioselektívnym agonistickým účinkom na vodivosť vápnikových kanálov zatiaľ neboli identifikované.

Pri výbere a používaní liekov s pozitívnym inotropným účinkom pri šoku alebo hrozbe šoku rôzneho pôvodu je potrebné mať na pamäti vzťah medzi rôznymi aspektmi farmakodynamiky liekov. V každom prípade je inotropný účinok sprevádzaný dodatočným výdajom makroergov a v dôsledku toho zvýšením dopytu po O2 srdca, mobilizáciou (až do vyčerpania) jeho funkčných a biochemických rezerv. Stupeň rastu dopytu po O2 a pravdepodobnosť vyčerpania rezerv však _závisia vo väčšej miere od zvýšenia srdcovej frekvencie ako od inotropného účinku. Preto zvýšenie kontraktilnej práce srdca so súčasným znížením pôvodne vysokej srdcovej frekvencie môže byť sprevádzané relatívnym znížením spotreby O2 _ľavou komorou a účinnosť srdca sa zvýši. Zníženie _dopytu po O2 je uľahčené znížením záťaže, t. j. súčasným vazodilatačným účinkom lieku s inotropným účinkom (aktivácia vaskulárnych beta2-AR, kombinácia s vazodilatanciom), zatiaľ čo vazokonstrikčný účinok a zvýšenie OPS (aktivácia vaskulárnych alfa-AR) zabezpečia dodatočné zvýšenie spotreby O2 okrem inotropného účinku _. Pri kardiogénnom šoku a hrozbe jeho vzniku má veľký význam schopnosť inotropného činidla dilatovať koronárne cievy, zlepšovať prietok krvi v ischemických a hraničných zónach myokardu, znižovať koncový diastolický tlak v ľavej komore (LVEDP) a zaťaženie postihnutého srdca a minimálne arytmogénne riziko.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Rýchlo pôsobiace srdcové glykozidy

Tieto lieky sa tradične považujú za jedny z prvých liekov, ktoré lekár predpisuje pri akútnom srdcovom zlyhaní rôzneho pôvodu. Mechanizmus účinku sa zvyčajne vysvetľuje selektívnou inhibíciou membránovej Na+ + K+-ATPázy (glykozidový receptor, ako aj predpokladaný endogénny regulátor kontrakčnej sily), čo vedie k zvýšeniu intramembránovej výmeny Na+ za Ca2+ a zvýšeniu vstupu Ca2+ do bunky zvonku a z depa v sarkoplazmatickom retikule. Do klasickej teórie nezapadá množstvo faktorov, ale stále zostáva vedúcou. Srdcové glykozidy zvyšujú tok Ca2+ cez potenciálovo závislé kanály a zrejme majú malý vplyv na hormonálne závislé. Nemajú priamy vplyv na beta-AR, preto je ich vplyv na srdcovú frekvenciu sekundárny a nejednoznačný (reflexná aktivácia vagových vplyvov, uvoľňovanie NA zakončeniami sympatických vlákien). Pokles srdcovej frekvencie je typickejší, najmä pre digitalisové glykozidy. Malý terapeutický rozsah, negatívny vplyv na vedenie v atrioventrikulárnom uzle a v His-Purkyňových vláknach (ak sú na to predpoklady) sú dobre známe, rovnako ako vysoké arytmogénne nebezpečenstvo. Rôzne srdcové arytmie sú najčastejšou komplikáciou pri predávkovaní liekmi a zníženej tolerancii pacienta voči nim, ako aj pri ich kombinácii s viacerými liekmi.

Pozitívny inotropný účinok srdcových glykozidov nie je výrazný, neprejavuje sa okamžite a dosahuje svoj vrchol relatívne pomaly, ale pretrváva dlho a je prakticky nezávislý od dávky. Ich pozitívny vplyv na hemodynamiku a prežitie bol preukázaný pri traumatickom, popáleninovom a toxickom šoku v experimente. Vzhľadom na zvláštnosti farmakokinetiky by sa srdcové glykozidy mali vo väčšej miere považovať za prostriedok prevencie ASZ pri týchto typoch šoku než za liečbu, najmä v extrémne akútnych kritických situáciách.

Účinnosť glykozidov pri infarkte myokardu a kardiogénnom šoku je problematická, pretože existujú dôkazy o zväčšení nekróznej zóny pri ich použití a riziko arytmie a blokády vedenia vzruchov prudko stúpa. Podľa väčšiny klinických lekárov je použitie srdcových glykozidov pri kardiogénnom šoku a na jeho prevenciu u pacientov s infarktom myokardu nespoľahlivé a riskantné. Jedinou indikáciou je prítomnosť

Faktory, ktoré znižujú toleranciu na srdcové glykozidy a vyvolávajú rozvoj komplikácií

Patofyziologické

• Vysoký vek pacienta
• Hypokaliémia
• Hyperkalcémia
• Hypomagneziémia
• Respiračná a metabolická alkalóza
• Vysoká telesná teplota
• Hypoxémia
• Hypotyreóza
• Pľúcne srdce
• Infarkt myokardu

Lieky nebezpečné v kombinácii so srdcovými glykozidmi

• Beta-agonisty, aminofylín
• Cyklopropán, halogénované prípravky
• Celkové anestetiká
• Ditiline
• Doplnky vápnika
• Chinidín a analógy
• Amiodarón
• Antagonisty vápnika

Veroshpiron sínusová tachyarytmia a fibrilácia predsiení. V takýchto prípadoch sa uprednostňujú prípravky s digitalisom, hoci existujú experimentálne údaje o ich miernom koronárnom konstrikčnom účinku.

Pri rozhodovaní o podávaní srdcových glykozidov pri šoku iného pôvodu by sa mali vylúčiť faktory, ktoré znižujú toleranciu voči týmto látkam (častejšia je hypokaliémia) a fáza saturácie sa dosahuje intravenóznym podávaním frakčných dávok, čo do istej miery znižuje pravdepodobnosť komplikácií, ale nezaručuje ich predchádzanie. Na elimináciu možných arytmií by mal byť pripravený repolarizačný roztok alebo roztok panangínu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Adrenergné agonisty

Adrenomimetiká tvoria základ inotropnej terapie závažného ASHF pri šoku akéhokoľvek pôvodu. Ich účinok je primárne zameraný na hormonálne (mediátorovo) závislý vstup Ca2+ a je spojený so zapojením mechanizmu adenylátcyklázy do reakcie buniek. Pozitívne chrono-, dromo- a inotropné účinky adrenomimetík sú spôsobené ich interakciou s beta-AR. Predstavy o úlohe niekoľkých myokardiálnych alfa-AR sú protichodné a zrejme receptory tohto typu nehrajú významnú úlohu v regulácii sily a frekvencie srdcových kontrakcií.

Lieky s neselektívnym alfa-beta-adrenomimetickým účinkom (norepinefrín, metaraminol atď.) majú pozitívny inotropný účinok v dôsledku aktivácie beta-AR, ale je do značnej miery znehodnotený silnejším účinkom týchto liekov na alfa-AR ciev, čo vedie k prudkému zvýšeniu OPS a zvýšeniu zaťaženia srdca. V súčasnosti sa takmer nikdy nepoužívajú ako kardiotropné lieky, ale pri liečbe akútnej hypotenzie je ich inotropný účinok užitočný a mal by sa brať do úvahy, rovnako ako zvyčajne spôsobená reflexná bradykardia.

Hlavné miesto v terapii ASZ majú adreno- a dopamínové mimetiká s výrazným selektívnym účinkom na beta-AR. Pomer pozitívnych inotropných a chronotropných účinkov je určený stupňom aktivácie buniek sínusového uzla a kontraktilného tkaniva, ako aj podtypom beta-AR, na ktorý prevláda účinok lieku. Stupeň selektivity účinku adrenomimetík na beta1- a beta-2-AR je relatívny a so zvýšením rýchlosti infúzie (dávky, koncentrácie) liekov sa rozdiely medzi nimi môžu stierať. Vo všeobecnosti selektívne beta1-adrenomimetiká aktivujú silu srdcových kontrakcií vo väčšej miere ako ich frekvenciu a majú ekonomickejší kardiostimulačný účinok v porovnaní s beta2- a neselektívnymi beta1-beta2-adrenomimetikami.

Vplyv adrenomimetík na srdcovú funkciu a hlavné hemodynamické ukazovatele

Indikátor	Alfa-beta-AM		Neselektívna beta-AM	Selektívny beta1-AM	Selektívny beta2-AM	Dopamínové mimetiká
	NA, metaraminol	A	Izoproterenol, orciprenalín	Dobutamín, prenalterol atď.	Salbutamol, terbutalín atď.	Dopamín, ibopamín atď.
Srdcová frekvencia	-+	+++	++++	0+	++	0+
Index systolického objemu srdca	+	++	++++	+++	++	+++
Index srdcového výdaja	+	+++	+++	+++	++	+++
Spotreba O2 myokardom	++	+++	++++	0+	+	+
Koronárne prietok krvi	-+	++	++	+	++	+
Vodivosť v AV uzle	+	+	++	+	+	0+
Arytmogénne nebezpečenstvo	+++	+++	++++	0+	+	+
Systolický krvný tlak	+	+++	+++	++	+	++
Diastolický krvný tlak	+++	-	—	0+	—	-0++
Pľúcny kapilárny tlak	+++	++	-	-0+	—	-+
Plniaci tlak ľavej komory	++	++		0-		-+
Tlak na konci diastoly v ľavej komore	-+
Prietok krvi obličkami	---	---	+	0+	0-	+++
Prietok krvi vo vnútorných orgánoch	---	---	++	0	++	++-
Celkový cievny odpor	+++	+	—	-	—	-0+
* Smer účinku viacerých adrenomimetík sa môže meniť so zvýšením rýchlosti infúzie (dávky).

V súlade s prevahou účinku na jeden alebo druhý podtyp beta-AR sa adrenomimetiká delia do nasledujúcich podskupín.

Neselektívne beta1-beta2-adrenergné agonisty - izoproterenol (isadrín), orciprenalín (alupent), adrenalín (navyše aktivuje alfa-AR). Majú výrazný kardiostimulačný účinok s pozitívnym chronotropným (mierne prevládajúcim), inotropným a dromotropným účinkom, významne zvyšujú dopyt myokardu po O2, ľahko vyvolávajú alebo zvyšujú poruchy rytmu a zväčšujú zónu nekrózy pri ischémii myokardu. Líšia sa svojím účinkom na cievny tonus: prvé dva lieky, v dôsledku aktivácie vazodilatátorov beta2-AR, znižujú cievny tonus a TPR, môžu tiež znížiť stredný a diastolický krvný tlak a sekundárne - koronárny prietok krvi. Lieky rozširujú priedušky a znižujú „tlak v kline“ v pľúcnych kapilárach. Vo všeobecnosti sa vyznačujú vysokou spoľahlivosťou inotropného účinku, ale aj maximálnymi nákladmi na srdce a majú pomerne krátkodobý (kontrolovaný) účinok. Adrenalín zostáva liekom voľby na začiatku liečby anafylaktického šoku; po ňom sa intravenózne podávajú masívne dávky glukokortikoidov.

Selektívne beta1-adrenergné agonisty - dobutamín, prenalterol, xamoterol atď. Pozitívna inotropná odpoveď (zvýšenie CI, dp/dt ľavej komory, zníženie end-diastolického tlaku v ľavej komore - LVEDP) nie je sprevádzaná významným zvýšením srdcovej frekvencie a srdcového výdaja; riziko arytmie je menšie ako pri liekoch predchádzajúcej skupiny. Dobutamín bol experimentálne a klinicky lepšie študovaný; má tiež slabý aktivačný účinok na vaskulárny alfa-AP, a preto neznižuje krvný tlak; naopak, pomáha ho obnoviť a udržiavať bez významného zvýšenia TPR. Pôsobí dlhšie ako izoproterenol a účinok je menej kontrolovateľný. Ako bolo zdôraznené, selektivita účinku liekov v tejto skupine je relatívna: pomer účinku beta1-/beta-2-adrenergných agonistov je 1/2. So zvýšením rýchlosti infúzie (dávky) sa zvyšuje srdcová frekvencia a krvný tlak.

Selektívne beta2-adrenergné agonisty - salbutamol, terbutalín, fenoterol atď. Pomer beta2/beta1-mimetickej aktivity je 1/3. Zdá sa, že kvôli menšiemu zastúpeniu beta2-AR v predsieňach a komorách ľudského srdca (približne 1/3 z celkového počtu beta-AR) majú lieky tejto podskupiny menej výrazný pozitívny inotropný účinok, ktorý je sprevádzaný aj výrazným zvýšením srdcovej frekvencie. V dôsledku aktivácie beta2-AR tieto lieky spôsobujú vazodilatáciu so znížením TPR a krvného tlaku. Vo výrazne menších dávkach (10-20-krát menších ako kardiotropné) majú silný bronchodilatačný účinok (preferovaný pri astmatickom stave, pri anafylaktickom šoku s bronchospazmom). V súčasnosti sa používajú zriedkavo na korekciu akútneho srdcového zlyhania v dôsledku tachykardie a možnosti porúch rytmu.

Dopamínové mimetiká - dopamín (dopamín), ibopamín atď. Pozitívny inotropný účinok nie je spôsobený ani tak aktiváciou DA-R, ako skôr priamym účinkom na beta1-AR a uvoľňovaním NA z nervových zakončení so zvýšením rýchlosti infúzie (dávka, koncentrácia). Účinok na beta2-AR je slabý (pri testovaní na prieduškách 2000-krát slabší ako adrenalín). Dopamín je dnes pravdepodobne najpoužívanejším činidlom v liečbe akútneho srdcového zlyhania pri šoku rôzneho pôvodu. Možnosť postupnej aktivácie dopamínu, beta1-AR srdca a vaskulárneho alfa-AR so zvýšením rýchlosti infúzie umožňuje jednému lieku dosiahnuť relatívne selektívny účinok na požadované typy receptorov alebo ich celkovú excitáciu so zodpovedajúcimi farmakologickými odpoveďami. Pozitívny inotropný účinok je podobný účinku pri zavedení beta1-adrenergných agonistov v kombinácii s dopamínomimetickým účinkom na cievy (dilatácia renálnych a mezenterických ciev, zúženie kožných a svalových ciev) a s ďalším zrýchlením infúzie - s účinkom podobným norepinefrínu. Zvýšenie srdcovej frekvencie je malé, ale zvyšuje sa so zvyšujúcou sa dávkou, rovnako ako arytmogénne riziko (spojené s uvoľňovaním NA); v tomto ohľade je dopamín horší ako dobutamín. Pri použití vazopresorických dávok sa zvyšuje TPR a môže sa zvýšiť „tlak v kline“ v pľúcnych kapilárach. Okrem liečby ASF sa dopamín používa na zlepšenie funkcie obličiek, najmä v kombinácii s furosemidom. Účinok dopamínu je pomerne dobre kontrolovaný. Ibofamín, užívaný perorálne, sa dobre vstrebáva a má predĺžený účinok. Môže sa použiť na udržiavaciu liečbu v období po šoku, ale klinické skúsenosti s jeho používaním sú stále obmedzené.

Farmakológia má teda pomerne veľký arzenál liekov rôznych typov, ktorých použitie tvorí základ srdcovej stimulačnej terapie pri akútnom srdcovom zlyhaní v obzvlášť kritických situáciách.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]